Ácido poli-l-láctico, sculptra, bioestimuladores de colágeno, harmonização orofacial

Ácido poli-l-láctico (Sculptra®): uma revisão de literatura

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Nathalie Canhedo de Camargo. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

RESUMO

O conceito de rejuvenescimento facial para área de odontologia é extremamente novo e muito mais ainda o termo “volumização global da face”. Com isto em mente, o objetivo deste trabalho foi apresentar aos profissionais que atuam na área de harmonização orofacial estético-funcional o presente trabalho que descreve sobre o uso do àcido poli-l-láctico (PLLA) no tratamento facial. Para isto, foi realizado uma minuciosa revisão de literatura procurando pontuar certas características e principalmente mecanismo de ação do produto que pudessem nortear o profissional e o fizesse se sentir seguro na utilização deste produto em sua prática diária. Apesar de uma imensa gama de produtos injetáveis para o aumento de volume facial, incluindo o ácido hialurônico em diversas apresentações, hidroxiapatita de cálcio e polimetilmetacrilato, o PLLA é único, em função de seu mecanismo de ação, que promove uma reação tecidual local e gradual, resultando em neocolagênase. O uso deste bioestimulador de colágeno com as técnicas atuais, que consideram as alterações das diferentes estruturas faciais no processo de envelhecimento, permite uma abordagem mais globalizada, levando a efeitos duradouros de melhora dos contornos e da flacidez teciduais. O ácido poli-l-láctico (PLLA) representa em termos de preenchedores um do mais moderno tratamento de combate às rugas e linhas de expressão quando aplicado às regiões flácidas do rosto que promovem a produção das fibras de colágeno, aumentam a espessura dérmica e dão uma perfeita sustentação à pele. PLLA mostrou-se um tratamento seguro, eficaz e satisfatório para a reestruturação do tecido, contorno facial e combate a flacidez proporcionando um tratamento tridimensional.

Palavras chave: Ácido poli-l-láctico, neocolagenase, rejuvenescimento.

1. Introdução

A pele é capaz de indicar a idade e a saúde de um indivíduo, por isso, a busca pela reversão dos sinais do tempo tem sido tão intensa.

Fatores intrínsecos e extrínsecos (como genética e exposição solar respectivamente), contribuem para o envelhecimento.

Até a década de 90, o conceito de rejuvenescimento baseava-se a um plano bidimensional, em que o foco eram as rugas presentes na face. Com os anos nossa compreensão das mudanças associadas ao envelhecimento tem aumentado drasticamente e com ela o espectro de tratamentos não cirúrgicos, fazendo surgir uma visão tridimensional que reconhece o envelhecimento como o conjunto de perda da qualidade cutânea, aparecimento de rugas, perdas volumétricas secundárias, remodelação óssea e redistribuição dos coxins gordurosos da face.

Em adição ao reposicionamento de volume superficial, imediato e paliativo proposto por substâncias como o ácido hialurônico, dentre outros surgem opções como o ácido poli-l-lático (PLLA) para tratamento da qualidade da pele para proporcionar um aumento suave do volume tecidual perdido e mascarar as deficiências esqueléticas devolvendo a função e a estética que são fatores essenciais para a harmonização orofacial

Apesar de existir inúmeros preenchedores disponíveis no mercado que exercem esta função, o ácido poli-l-láctico em razão de sua eficácia, mecanismo de ação e por realizar uma volumização global vem tendo um aumento crescente no seu uso.

2. Proposição

O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma revisão de literatura sobre o ácido poli-l-láctico para rejuvenescimento facial harmônico.

3. Revisão da Literatura

Esta revisão da literatura foi realizada com base em um levantamento em artigos científicos recentes usando como fonte a base de dados PubMed. Foi feito uma busca de publicações referentes ao ácido poli-l-láctico e selecionado para leitura e discussão o que foi considerado mais relevantes para apresentar uma síntese do que se conhece atualmente sobre o produto e seu uso para rejuvenescimento facial harmônico.

Histórico

Os países Europeus foram os pioneiros (1999) na aprovação do ácido poli-l-láctico para ser utilizado como preenchedor, com o nome comercial de New- Fill® (Biotech Industry SA) (GOLDMAN M. P., 2011). Em sequência no ano de 2004, foi aprovado pela agência Food and Drug Administration para tratamento da lipoatrofia associada ao HIV, com o nome de Sculptra® (Dermik Laborato-ries, Sanofi Aventis, USA); em 2009, a indicação foi expandida para tratamentos com finalidade estética em pacientes imuno-competentes (BASSICHIS et al., 2012).

Até 2006, mais de 150.000 pacientes já haviam sido tratados com o ácido poli-l-láctico em mais de 30 países.14 O produto está disponível no Brasil há cerca de 12 anos. Danny Vleggaar reportou em 2006 sua experiência no tratamento de mais de 2.000 pacientes (FITZGERALD R., 2011). Desde então, numerosos estudos têm sido publicados atestando a segurança, eficácia e longevidade dos resultados obtidos com o ácido poli-l-láctico (LACOMBE V., 2009).

Propriedades físico-químicas

O ácido poli-l-láctico que é a forma cristalina do ácido poliláctico, é um polímero sintético injetável da família dos alfa-hidro-xiácidos, de natureza anfifílica, biocompatível e biodegradável, com propriedade de auto-organização e formação de micelas coloidais em meio aquoso; este polímero é utilizado há muitos anos em fios de sutura absorvíveis e em nanopartículas para controle de liberação de fármacos (LACOMBE V., 2009; GRIFFITH L. G., 2000).

Ele é apresentado como pó liofilizado em frasco estéril contendo manitol não pirogênico, que tem a propriedade de melhorar a liofilização das partículas, croscarmelose, um agente emulsificante que mantém a distribuição das partículas após a reconstituição, e micropartículas de ácido poli-l-láctico (LAM S. M., 2006). O tamanho das partículas é grande o bastante para evitar a fagocitose pelos macrófagos ou a passagem através das paredes capilares, porém, pequeno o suficiente para permitir sua aplicação por agulhas de calibre 26 G (GRIFFITH L. G., 2000).

Mecanismo de ação

O ácido poli-l-láctico é um bioestimulador de colágeno, seus efeitos clínicos se devem ao estímulo de uma resposta inflamatória controlada desejada, que leva à lenta degradação do material e culmina com a deposição de colágeno no tecido (Lacombe V., 2009). Uma vez injetado na pele, ocorre resposta inflamatória local subclínica, com consequente chegada de monócitos, macrófagos e fibroblastos. Uma cápsula é formada em torno de cada microesfera individualmente.

À medida que o ácido poli-l-láctico é metabolizado, permanece a deposição aumentada de colágeno produzida pelo fibroblasto, com consequente aumento da espessura dérmica (SCHIERLE et al., 2011; FITZGERALD et al., 2011). A fibroplasia é, portanto, determinante dos resultados cosméticos, mas não há evidência de fibrose residual (FITZGERALD et al., 2011; LACOMBE V., 2009; LOWE N. J., 2008). A produção de colágeno do tipo I começa cerca de 10 dias após a aplicação e continua durante período que varia de 08 a 24 meses, enquanto o produto é degradado e a resposta inflamatória subclínica esmaecer (BAUER et al., 2011; RHODA et al., 2008).

O ácido poli-l-láctico é degradado por hidrólise, seguida pelo processo de oxidação do ácido láctico, que por sua vez é convertido em ácido pirúvico. Na presença da acetil-coenzima A, ocorre liberação de CO2 e, consequentemente, decomposição em citrato, que é incorporado ao ciclo de Krebs e resulta na formação de CO2 e água, podendo sua eliminação ser feita através da urina, fezes e respiração. Segundo pesquisas, não é encontrada quantidades significativas de resíduos da degradação em órgãos vitais, e o produto é completamente eliminado em cerca de 18 meses (LACOMBE V., 2009; GUPTA et al. 2007).

Estudos em animais demonstraram que a implantação de partículas sólidas de ácido poli-l-láctico produz uma sequência de eventos que resulta na formação de novo tecido (LOWE N. J., 2008). Após a injeção de ácido poli-l-láctico reconstituído em uma porção do antebraço de seres humanos, foi observada resposta celular envolvendo macrófagos, linfócitos e células gigantes, similar à observada em estudo realizado em camundongos (LEMPERLE et al., 2004).

Goldberg et al., em 2013, realizaram um estudo onde investigaram a resposta de tecido humano ao ácido poli-l-láctico injetável, por meio da avaliação da formação de colágeno e da reação inflamatória em 14 voluntários. Foram realizadas três sessões de injeção de ácido poli-l-láctico na região retroauricular, respeitando o intervalo de quatro semanas.

Foram realizadas biópsias da pele nos períodos: antes da primeira aplicação, 03, 06 e 12 meses após a primeira injeção, para a análise qualitativa e quantitativa dos níveis de colágeno do tipo I e III, além das medidas para avaliar as respostas inflamatórias. O nível médio de colágeno do tipo I aumentou significativamente aos seis meses em relação ao tecido removido antes da primeira aplicação. A avaliação histológica da inflamação indicou que nenhum voluntário apresentou inflamação moderada ou grave nas análises de três, seis e 12 meses.

Reconstituição e hidratação

Antes da utilização o produto deve ser hidratado e para isso o conteúdo do frasco deve ser reconstituído com 8 ml de água estéril para injeção. Não se deve agitar o frasco imediatamente após a reconstituição, para evitar o depósito de partículas ainda não hidratadas na parede do mesmo.

Após a reconstituição, o produto deve ser deixado em repouso por um período de 24 a 72 horas antes da aplicação e seu armazenamento deve ser feito preferencialmente em temperatura ambiente de até 30°C ou sob refrigeração de 2 a 8°C durante até 72 horas. Quanto maior o tempo de repouso, maior é a hidratação e, consequentemente, mais fácil é a aplicação do produto diminuindo os episódios de obstrução da agulha, no momento da sua utilização, o produto deve ser gentilmente agitado para melhor homogeneização (GOLDMAN M. P., 2011).

Técnica de aplicação

Utiliza-se seringas de 1 ou 3ml e agulhas e/ou cânulas de acordo com o plano de aplicação para a injeção do produto, podem ser utilizadas agulhas de calibre 24 G, 25 G ou 26 G e/ou cânulas de calibre 21 G, 22 G ou 23 G e para minimizar o risco de obstrução da agulha, é aconselhável que a solução esteja em temperatura ambiente no momento da aplicação.

O ácido poli-l-láctico deve ser injetado no plano supra-periostal em áreas com suporte ósseo (0,1 a 0,3ml/cm2), ou no subcutâneo onde não houver arcabouço ósseo (0,2ml/cm2), devem ser evitadas injeções intradérmicas, pelo maior risco de formação de pápulas e nódulos. No plano supraperiostal, a técnica de aplicação em depósito é a mais apropriada. O produto é injetado na forma de pequenos bólus, com a utilização de agulhas de calibre 24 G 3⁄4.

A agulha deve ser introduzida na pele no ângulo de 90°, até o momento em que a mesma toque o periósteo; em seguida, deve-se realizar a técnica de refluxo (aspirar), para evitar o risco de uma injeção intravascular e injetar um volume que varia de 0,1 a 0,3ml/bólus. No plano subcutâneo, recomenda-se a utilização de cânulas de calibre 22 G, com realização de pertuito prévio com agulha de calibre maior, utilizando-se a técnica de retroinjeção em leque, que consiste em injeção retrógrada a partir de um único ponto de entrada para cobrir áreas mais extensas, como a região pré-auricular e malar, depositando lentamente 0,2ml/cm2 ou 0,2ml/retroinjeção.

Deve-se interromper a injeção quando três quartos da cânula estiverem aparentes, a fim de evitar superficialização do produto, o que poderia provocar o surgimento de pápulas e nódulos. A aplicação deve ser feita em ritmo contínuo durante a retroinjeção, para evitar o depósito de bólus que, conforme a profundidade, pode levar ao aparecimento de pápulas ou nódulos. A seringa deve ser mantida paralela à superfície da pele durante a aplicação, o que mantém a agulha pérvia durante o procedimento. O produto deve ser agitado intermitentemente na seringa durante o procedimento (HADDAD et al., 2017).

Frequência e número de aplicações

Existe uma variação para cada paciente e a superfície da área a ser tratada é o único fator determinante da quantidade de ácido poli-l-láctico a ser aplicada durante uma sessão, e a correção volumétrica obtida ao final do tratamento é determinada pelo número de sessões (VLEGGAAR et al., 2014). A quantidade de produto utilizada depende da necessidade de cada paciente, de acordo com o grau de envelhecimento.

Pacientes mais novas ou com rostos mais volumétricos geralmente precisam de menos sessões e menor quantidade de produto. De forma prática, para o planejamento do número de frascos necessários para o tratamento inteiro em média três sessões, sugerimos considerar um frasco por década de vida, a partir de 30 anos, desta forma, um paciente de 30 anos necessitará de três frascos, um de 40 anos, de quatro frascos, e assim sucessivamente. Por sessão, a maioria dos pacientes deverá receber o conteúdo de um a dois frascos, sendo de meio a um frasco para cada lado.

É importante assegurar a distribuição uniforme do produto em cada região tratada; a injeção não deve ser concentrada num foco em particular ou variar conforme defeitos cosméticos específicos. O tratamento pode continuar até que o paciente esteja satisfeito com os resultados, algo que ocorre em geral depois de três a cinco sessões. A regra “tratar, esperar e avaliar” deve ser usada para guiar as injeções subsequentes (ALESSIO et al., 2014). A recomendação usual é programar uma reavaliação para possível novo tratamento entre quatro e seis semanas após a primeira aplicação.

O tratamento de manutenção é realizado normalmente um ano após o término do tratamento inicial. Nessas sessões, menor quantidade de ácido poli-l-láctico e menos sessões, normalmente uma ou duas são geralmente necessárias (FITZGERALD, 2009).

Locais de aplicação

Devemos levar em consideração para a correta seleção dos locais de aplicação, com espessura dérmica suficiente para permitir profundidade apropriada de injeção, pode ajudar na obtenção de resultados mais favoráveis. No terço superior da face, o ácido poli-l-láctico não deve ser aplicado nas regiões frontal e periorbital, por serem áreas de musculatura hiperdinâmica (VLEGGAAR et al., 2014). Na fossa temporal, devemos nos atentar para a artéria temporal superficial, que se encontra no nível da fáscia temporal. A aplicação nessa área deve ser preferencialmente supraperiostal, por ser um plano mais seguro, em bólus de 0,3ml (FITZGERALD et al. 2011).

O terço médio da face é área comum de perda de projeção e volume. A projeção da face é dada principalmente pelo suporte ósseo do maxilar e do arco zigomático. No envelhecimento, a reabsorção dessas estruturas ósseas pode ser corrigida com aplicação do ácido poli-l-láctico no plano supra- periostal. Podem ser realizados de 01 a 04 bólus, de acordo com a necessidade de cada caso e com distância de meio a 1cm entre eles. A reabsorção da fossa piriforme durante o envelhecimento tem como consequência a acentuação do sulco nasolabial, o aumento da distância entre a columela e o lábio superior, e a queda da ponta nasal.

O restabelecimento desse suporte é feito com aplicação do ácido poli-l- láctico em bólus (0,3 a 0,5ml/bólus) no plano supra-periostal, que é o mais seguro para a fossa piriforme, uma vez que a artéria angular se torna mais superficial nessa região. Os compartimentos superficiais de gordura do terço médio da face são o coxim naso- labial e três compartimentos distintos de gordura malar: coxim malar medial, coxim malar central e coxim temporolateral.

A atrofia dos coxins da região submalar é tratada com aplicação no plano subcutâneo, utilizando-se cânula, com retroinjeção em leque (0,2ml/cm2 ou 0,2ml por retroinjeção). O coxim temporolateral conecta a gordura temporal à gordura cervical, situando-se superficialmente à glândula parótida. A perda de volume nessa área cria as concavidades nas regiões temporal e pré-auricular, aumentando a demarcação do arco zigomático.

A restauração do contorno lateral da face é obtida pela aplicação do ácido poli-l-láctico ao longo do coxim temporolateral. Na região pré-auricular, que se estende do ângulo da mandíbula ao arco zigomático, a aplicação é feita preferencialmente com cânula, no plano subcutâneo superficial, anteriormente à glândula parótida e ao músculo masseter, utilizando-se a técnica de retroinjeção em leque.

A aplicação em regiões anatômicas apropriadas do terço inferior da face restaura o contorno do mento e da mandíbula, que sofrem remodelação durante o envelhecimento. As irregularidades do contorno inferior da face podem ser tratadas mediante aplicações em bólus no plano supraperiostal (0,1 a 0,3ml/cm2), ao longo da borda do mento, para promover o aumento de sua projeção anterior; na região lateral ao mento e ao longo do corpo e ângulo da mandíbula, para reestabelecer o suporte mandibular e redefinir o contorno facial.

Para o tratamento de flacidez da região lateral da face, resultante de atrofia dérmica por degeneração de fibras colágenas e elásticas, recomenda-se a aplicação de ácido poli-l-láctico em retroinjeção linear com agulha, no plano subdérmico, fazendo-se várias traves paralelas de 0,02 a 0,05ml/trave. (FITZGERALD et al. 2011). Dessa forma, um vetor de tração é criado através da neocolagênese, contribuindo para o efeito lifting na região lateral da face. A aplicação não deve ser realizada na região perioral, por ser área de musculatura hiperdinâmica (VLEGGAAR et al., 2014).

Indicações Do Ácido Poli-L-Láctico

A principal indicação para uso do ácido poli-l-láctico é para a melhora da flacidez da pele que ocorre devido ao processo de envelhecimento, correção volumétrica de áreas afetadas como: sulcos, rugas, depressões cutâneas, cicatrizes atróficas e alterações decorrentes de lipoatrofia ou remodelação óssea da área tratada. Na clínica, isso é evidenciado pela melhoria da qualidade e enrijecimento da pele, melhoria da flacidez e do contorno facial, levando ao rejuvenescimento da face como um todo.

O ácido poli-l-láctico é usado para tratar alterações decorrentes da perda volumétrica, secundária a reabsorção óssea, lipoatrofia e do envelhecimento da pele, as recomendações atuais são para aplicação do produto em diferentes planos, como o supraperiostal, subcutâneo e subdérmico. É importante observar que a aplicação não é feita diretamente em rugas, linhas e sulcos (aplicação bidimensional), mas em áreas flácidas e atróficas da face, na tentativa de tratar a perda de volume subjacente (VLEGGAAR et al., 2014).

Com a vivência clínica é possível observar que essa abordagem é capaz de fornecer resultados harmônicos e naturais desejados pelos pacientes. O ácido poli-l-láctico deve ser evitado em áreas dinâmicas e esfincterianas da face, como os lábios e a região periorbital, pois o movimento repetitivo pode levar a acúmulo do produto e posterior aparecimento de nódulos, com resolução por vezes demorada (VLEGGAAR et al., 2014).

Além de suas indicações para tratamento facial, o ácido poli-l-láctico pode ser usado em outras regiões do corpo, como, face medial dos braços, pescoço, região peitoral, abdômen e nádegas como uma opção versátil para tratar a flacidez da pele, perda de volume e contorno de muitas áreas do corpo sendo mais direcionado para a melhoria da qualidade da pele do que para a perda de volume. (VLEGGAAR et al., 2014).

Contra-indicações Do Ácido Poli-L-Láctico

A utilização do ácido poli-l-láctico é contraindicada em casos de infecção; processo inflamatório local; doenças autoimunes em atividade; colagenases como: artrite reumatoide e suas variantes, lúpus, esclerodermia, síndrome de Sjögren, polimiosite/ dermatomiosite; gravidez e na presença de preenchedores definitivos ou quando existe histórico de queloides ou cicatrizes hipertróficas. Além disso, o produto não deve ser utilizado em pessoas que apresentem hipersensibilidade a qualquer um de seus componentes (VLEGGAAR et al., 2014).

Efeitos adversos

Procedimentos injetáveis frequentemente causam algum tipo de desconforto, eritema, edema ou hematoma, que são transitórios e se resolvem espontaneamente, entretanto, existem efeitos potencialmente mais sérios que em geral são pouco comuns. Trata-se das complicações causadas pelo uso de diferentes produtos injetados na face, causando pápulas, nódulos não inflamatórios e granulomas, infecções e fenômenos vasculares, como necrose cutânea e até cegueira. Muito embora tenha sido usado durante décadas de maneira geralmente segura, o ácido poli-l-láctico pode causar efeitos adversos, como:

Pápulas, nódulos e granulomas

Pápulas e nódulos não inflamatórios são de bom prognóstico e fácil solução, enquanto nódulos inflamatórios e granulomas podem ser crônicos e de difícil resolução. Em função das micropartículas cristaloides do ácido-poli-l-lático, o efeito adverso mais comum diz respeito a pápulas e nódulos causados por acúmulo de material, em geral causado por reconstituição inadequada. As pápulas subcutâneas são palpáveis, porém invisíveis (< 5mm), enquanto os nódulos não inflamatórios são protrusos. Ambos podem se desenvolver algumas semanas após a injeção do ácido poli-l-láctico, sendo assintomáticos. Sua frequência pode ser minimizada pela atenção à técnica de aplicação preconizada (HANEKE E., 2014).

Os granulomas tardios são caracterizados clinicamente por nódulos inflamatórios que surgem meses ou anos após a injeção, persistindo e aumentando ao longo do tempo. Embora inicialmente tenham sido atribuídos a fenômenos de hipersensibilidade ao material, atualmente se sabe que podem albergar infecções crônicas. Essa complicação é rara (< 0,1%) e parece ser um processo de natureza sistêmica composto por uma resposta exagerada do hospedeiro aos materiais injetados, por infecções por bactérias de crescimento lento e pela formação de biofilmes. Biofilmes são comunidades bacterianas sésseis, onde microrganismos são fortemente aderidos a um substrato constituído por matriz extracelular de exopolissacárides.

Essa aderência dificulta a penetração de antibióticos, explicando a longa evolução dessas lesões e a dificuldade em tratá-las. O biofilme pode existir em forma latente por longos períodos e ser ativado por traumas, manipulações e injeções. Sua confirmação laboratorial é bastante difícil, sendo em geral necessárias biópsias para correta identificação histológica e coleta de material para culturas para bactérias, micobactérias e fungos. (HANEKE E., 2014).

Na ausência de resultado, podem ser realizadas pesquisas com técnicas moleculares. O tratamento dos nódulos inflamatórios tardios é voltado para a tentativa de deter a secreção aumentada de substâncias intersticiais e a invasão de células inflamatórias na lesão. Isso inclui o uso de corticosteroi-des, de antibióticos (sistêmicos e/ou intralesionais) e de antime-tabólitos como o 5-fluorouracil, que tem ação contra bactérias gram- negativas. (VLEGGAAR et al., 2014). A hialuronidase pode ajudar a desfazer a matriz do biofilme (HANEKE E., 2014).

Infecções

O risco de infecções agudas ou tardias pode ser minimizado por assepsia e antissepsia rigorosas por ocasião da aplicação. As infecções agudas são caracterizadas clinicamente por nódulos inflamatórios nos primeiros dias após o procedimento, sendo diagnosticadas por meio de ultrassonografia, exame bacteriológico e cultura. O tratamento deve ser conduzido com antibioticoterapia sistêmica e drenagem do material, caso haja ponto de flutuação (HADDAD et al., 2017).

Fenômenos vasculares

A necrose cutânea pode ser causada por injeção intravascular, vasoespasmo ou compressão extrínseca pela injeção de qualquer produto. Os sintomas da isquemia são dor, branqueamento e eritema reticulado, acompanhados de exulceração e necrose cutânea nos dias subsequentes (HADDAD et al., 2017).

Cegueira

A cegueira já foi descrita por injeções de gordura autóloga, ácido hialurônico e colágeno, sendo relacionada ao comprometimento das artérias central retiniana e oftálmica. O material pode ser acidentalmente injetado em um ramo distal da artéria oftálmica, tal como a artéria supratroclear, caminhar em fluxo retrógrado por ramos periféricos extraorbitais e ser propelido em direção ao tronco principal da artéria oftálmica, podendo assim causar a cegueira. A baixa viscosidade das soluções de ácido poli-l-láctico permite a aspiração para garantia de que a agulha não está dentro de um vaso, assim como também previne a compressão vascular na região, o que representa uma vantagem em relação a outros materiais mais viscosos (HADDAD et al., 2017).

Pós-procedimento

Uma técnica imprescindível pós aplicação do ácido poli-l-láctico é necessário massagear a área tratada para garantir uma distribuição uniforme do produto e um resultado melhor. Recomenda-se a utilização de clorexidine a 2% degermante, pelo efeito antisséptico e maior facilidade da massagem. O paciente deve ser orientado a lavar bem as mãos e a face, e massagear a área de aplicação duas a três vezes ao dia, durante cinco minutos durante 7 dias consecutivos, para tal a utilização de cremes emolientes para minimizar o atrito durante a massagem é recomendado (HADDAD et al., 2017).

Eficácia

O ácido poli-l-láctico demonstrou sua eficácia e segurança em pacientes com infecção por HIV, (MOYLE et al., 2004; RENDON M. I., 2012 e GUARALDI et al., 2005), mesmo no longo prazo, (MOYLE et al., 2006; CAREY et al., 2009), o ácido poli-l-láctico foi submetido a estudos randomizados em pacientes imunocomprometidos.

O ácido poli-l-láctico foi mais eficaz que o colágeno humano para tratamento de sulco naso-labial em estudo randomizado, multicêntrico e duplo cego realizado nos Estados Unidos, levando também a maior índice de satisfação global pelos pacientes (BROWN et al., 2011) A melhora global foi de 100% três semanas após a terceira sessão de tratamento, permanecendo acima de 85% 25 meses após a primeira injeção do ácido poli-l-láctico. Esses resultados levaram à aprovação do produto nos EUA e em diversos outros países.

Da mesma forma, o produto foi avaliado em estudo randomizado na Coreia do Sul, tendo resultado considerado semelhante e não inferior ao ácido hialurônico no tratamento de sulcos na prega nasolabial de intensidade moderada a severa ((HYUN et al., 2015).

4. Discussão

O conceito de rejuvenescimento facial era limitado a uma visão bidimensional, e a abordagem era focada principalmente em reduzir rugas. Com o avanço das técnicas e com aprimoramento do conhecimento, esse conceito foi expandido e agora abrange uma visão tridimensional e reconhece não só a perda da textura cutânea e as rugas de expressão, mas desde as perdas volumétricas secundárias à remodelação óssea e a redistribuição da gordura facial, como sinais de envelhecimento (THIOLY-BENSOUSSAN D., 2006).

Dessa forma é necessária uma abordagem que reconheça o equilíbrio entre as estruturas faciais e respeite a etnia, o sexo e o objetivo de cada paciente, o que levaria a resultados mais naturais e harmoniosos no tratamento.

Atualmente, estão disponíveis diversos produtos e estratégias terapêuticas para rejuvenescimento facial e o ácido poli-l-láctico vem sendo usado com frequência, o que gera a necessidade de aprofundar o conhecimento sobre suas propriedades, manuseio, técnicas, frequência, locais de aplicação, indicações, contraindicações, possíveis efeitos adversos, cuidados pós-procedimento e sua eficácia.

Como implicações práticas do mecanismo de ação do ácido poli-l-láctico podemos incluir a forma de aplicação, a otimização dos resultados e a minimização dos efeitos adversos do produto (RHODA S, NARINS M. D., 2008).

Segundo Lam et al., 2006; Lowe, N. l., 2008; Fitzgerald et al., 2011 e Schierle at al., 2011, as diferenças técnicas entre o uso do Sculptra® como bioestimulador e o uso dos preenchedores faciais são pequenas, porém cruciais para a segurança e o sucesso nos resultados. Após aplicação do ácido poli-l-láctico, o volume injetado promove mudança prontamente observável que permanece durante dois ou três dias, até a completa absorção do diluente, o que permite avaliação prévia dos resultados futuros (RHODA S, NARINS M. D., 2008), isso ocorre devido ao seu o mecanismo de ação que permite a correção de sulcos faciais e rugas, através da produção de colágeno, com aumento gradual do volume tecidual e os resultados só serão evidentes após a resposta biológica que acontece entre as aplicações (Lacombe V., 2009).

O tempo de resposta e o grau de correção dependem basicamente de características de cada paciente e variam de acordo com a idade, o sexo, a qualidade da pele, o fototipo e a alimentação. Cada tratamento com ácido poli-l- láctico levará à formação de colágeno, e a eficácia também dependerá da concentração e do volume utilizado. As injeções subsequentes promovem a estimulação contínua da resposta tecidual, com deposição de nova matriz extracelular e de colágeno, resultando na restauração do volume e na melhora do contorno facial.

Moyle et al., em 2004, utilizaram ultrassonografias de pele e demonstraram um aumento de quatro a 6mm na espessura dérmica da região nasolabial e regiões mandibulares com injeções bilaterais de ácido poli-l-láctico em pacientes com HIV que apresentavam lipoatrofia pelo tratamento antirretroviral. Além disso, foi demonstrado que os resultados se mantêm durante dois anos ou mais, corroborando com os resultados de Lacombe V., 2009 e Schierle et al., 2011 e também com estudo ultrassonográfico de Rendon M. I., 2012, o qual mensurou a espessura dérmica em 33 pacientes com lipoatrofia associada ao HIV, e o tratamento com ácido poli-l-láctico por quatro sessões levou ao aumento de 151% da espessura dérmica aos 12 meses, e de 196% aos 24 meses, confirmando que o efeito de neocolagênese continua muitos meses após a injeção do produto.

Por isso é importante orientar os pacientes sobre o mecanismo de ação para facilitar a compreensão da necessidade de esperar um intervalo para aparecimento de resultados e da necessidade de se fazer, no mínimo, três aplicações com intervalo mensal. Já em relação à duração dos resultados é importante esclarecer que pode o mesmo pode variar dependendo dos produtos utilizados, dos procedimentos realizados, da saúde geral e do estilo de vida do paciente (Werschler et al., 2005).

Nos trabalhos de Moyle et al., 2004; Rendon M. I., 2012 e Guaraldi et al., 2005 foi possível verificar a eficácia e segurança do ácido poli-l-láctico em pacientes com infecção por HIV, assim como os trabalhos Moyle et al., 2006; Carey et al., 2009; e Narciso et al., 2009, mesmo quando avaliados a longo prazo.

Vleggaar D., em 2006, mostrou em seu trabalho que 95% dos pacientes ficaram satisfeitos com seus resultados estéticos quando utilizaram o Sculptra®, enquanto Hanke e cols. e Salles reportaram 89,5% e 60% de satisfação dos pacientes, respectivamente (PALM et al., 2012).

O ácido poli-L-Lático também foi avaliado na Coreia do Sul, e apresentou resultados semelhante e não inferior ao ácido hialurônico no tratamento de sulcos na prega nasolabial de intensidade moderada a severa (HYUN et al., 2015).

Diversos autores relatam que a utilização da técnica adequada de preparo e aplicação do ácido poli-l-láctico é de fundamental importância para a otimização dos resultados, isso inclui a correta reconstituição e hidratação do produto, a aplicação nas áreas específicas sob anestesia local e a massagem de toda a área injetada após o procedimento, garantindo correta dispersão do produto (BARTUS et al., 2013; LAM et al., 2006; LACOMBE V., 2009; VLEGGAAR et al., 2014).

No quadro abaixo (quadro 1) está demonstrado o passo a passo do processo de reconstituição e hidratação do ácido poli-l-láctico.

QUADRO 1 – Processo de reconstituição e hidratação do ácido poli-l-láctico

Na tabela I está descrito um resumo do uso do ácido poli-l-láctico desde sua diluição até sua aplicação.

TABELA I – Resumo para o uso do ácido poli-l-láctico

Vale ressaltar que assim que o produto foi aprovado na Europa, em 1999, recomendava-se aplicação do ácido poli-l-láctico após reconstituição em volume ≤ 3ml, duas horas antes da aplicação e as sessões eram feitas com intervalo de tempo muito curto, de sete a dez dias. Além disso, as aplicações eram muito superficiais e feitas também em áreas hiperdinâmicas.

Com isso, a incidência de pápulas e nódulos era muito alta (APIKIAN et al., 2007). No entanto a frequência reportada desses efeitos adversos diminuiu para próximo de 1%, em função de modificações na reconstituição do produto em maior volume de água estéril para injetáveis, entre outras recomendações técnicas (BARTUS et al., 2013). Muitos nódulos ou pápulas não são visíveis, não causam impacto estético ou funcional e podem se resolver espontaneamente. No caso de lesões visíveis ou persistentes, podem ser opções a massagem vigorosa, injeção intralesional de corticosteroides ou excisão cirúrgica. (ALESSIO et al., 2014).

Vários autores relatam a importância da massagem após cada tratamento, o paciente deve ser orientado a massagear a área cinco vezes ao dia, por cinco minutos durante cinco dias (LOWE et al., 2009; GOLDMAN M. P., 2011; PALM et al., 2012) com a utilização de cremes emolientes para minimizar o atrito durante a massagem, procedimento que pode ser por até um mês. A massagem garante a distribuição do produto e previne a formação de pápulas e nódulos (PALM et al., 2012).

5. Conclusão

Baseado na revisão de literatura segue algumas considerações que julgamos ser importantes no uso e manuseio do ácido poli-l-láctico no tratamento de rejuvenescimento facial:

  • O Sculptra® representa em termos de preenchedores um dos mais modernos tratamentos de combate às rugas e linhas de expressão quando aplicado nas regiões flácidas do rosto e que promovem a produção das fibras de colágeno, aumentam a espessura dérmica e dão uma perfeita sustentação à pele.
  • Em função do seu mecanismo de ação, promove uma reação tecidual local e gradual, resultando em neocolagênese.
  • O uso desse bioestimulador de colágeno com as técnicas atuais, leva a efeitos duradouros de melhora dos contornos e da flacidez facial.
  • Apesar de poder apresentar efeitos adversos como nódulos e granulomas, a eficácia do produto foi avaliada como satisfatória por 95% dos pacientes e profissionais e concluiu-se que em condições reais e em grande amostra as injeções de PLLA eram viáveis, eficiente e seguro.
  • Para maximizar a segurança do paciente, o mecanismo de ação, técnica de injeção e características do produto de PLLA deve ser minuciosamente entendido antes do seu uso pelo profissional.
  • É importante ressaltar que o resultado final do tratamento com o ácido poli-l-láctico depende da adequada indicação do tratamento, do emprego da técnica correta de preparo e aplicação do produto.
Download do TCC
Você pode ter acesso a este TCC no formato PDF com todas as imagens, gráficos, ilustrações e referencias bibliográficas. Clique aqui e baixe o arquivo.

Publicado por:
Mestre em Medicina/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese Dentária, Prótese Bucomaxilofacial e em Harmonização Orofacial. Coordenador de cursos em Implantodontia e Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, Diretor do Hospital da Face