Hialuronidase, degradação ácido hialurônico, intercorrência, complicação harmonização facial

Análise das Diferentes Marcas de Ácido Hialurônico frente à enzima Hialuronidase

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dr. Rafael Prudente. Orientador: Professora Roberta Zaideman Azar


Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.


1. INTRODUÇÃO

Ano após ano, as estatísticas têm demonstrado uma crescente procura por procedimentos estéticos e cosméticos na face. Com a alteração na exigência dos padrões de beleza e o aumento do interesse por parte dos pacientes, foi impulsionada a demanda pelo desenvolvimento de novas técnicas e materiais. A procura por intervenções estéticas e procedimentos menos invasivos estimulou o desenvolvimento de preenchedores faciais em virtude das características conservadoras dessas intervenções. Preenchedores são implantes utilizados em diferentes planos do tecido com a finalidade de devolver o volume perdido, harmonizar proporções ou suavizar marcas e sulcos.

O preenchedor ideal deve oferecer bom resultado cosmético, ser biocompatível, ter longa duração, ser estável, apresentar mínimos efeitos colaterais e, principalmente, ser seguro. Das substâncias comumente utilizadas, como PMMA, PAAG, PCL e PLLA, o ácido hialurônico (HA) é o que mais se aproxima das características desejáveis e com benefícios adicionais de promover hidratação e estímulo de colágeno.

Entretanto, dentre tantas características superiores do HA em detrimento aos outros preenchedores, a principal e a que o fez ser o material de escolha para fins estéticos e terapêuticos na harmonização facial (o HA é o preenchimento de tecidos moles usado em em mais de 80% do mercado desde que a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou o Restylane em 2003) é a segurança pela possibilidade de reversão significativa em casos de intercorrências. Entenda-se por intercorrências:10 variação, evento inesperado, situação clínica que ocorre (como complicação de um procedimento) aparecendo durante o tratamento ou no curso da sua evolução.

Para o controle da ação do AH, reversão dos efeitos adversos e tratamento das intercorrências oriundas do uso de preenchedores é utilizada a enzima hialuronidase. Essa enzima teve seu uso médico aprovado pela FDA para outras três diferentes indicações e o seu uso como antídoto no tratamento de intercorrências e complicações com preenchedores de AH, apesar de largamente difundido, ainda é off-label. A hialuronidase (HIAL) realiza uma hidrólise nos dissacarídeos que compõem o AH, especificamente na ligação hexosamina beta 1-4 que resulta tanto na formação de oligossacarídeos ou até mesmo de outros polímeros.

Neste contexto, objetiva-se através deste estudo apresentar experimento científico (que utilizou diferentes marcas de AH submetidos a um só tipo de hialuronidase) e juntamente com uma revisão de literatura, sem esgotar o tema, observando a posição de autores embasados, trazer à discussão a real susceptibilidade de degradação das diferentes marcas de AH do mercado frente à HIAL e os motivos pelos quais são obtidos diferentes resultados

2. MÉTODOS

O presente artigo optou por associar uma investigação experimental, conduzida pelo próprio autor, a uma observação de experimentos análogos já descritos na literatura, utilizados neste trabalho como fonte de pesquisa secundária. Este método foi empregado no intuito de incorporar evidências, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado, com a finalidade de reunir subsídios e sintetizar resultados que permitam reflexões para a elaboração de possíveis conclusões acerca da porcentagem de degradação das diferentes marcas de HA do mercadofrente ao tempo de exposição à enzima hialuronidase.

Consequentemente, é preciso analisar a segurança dos mesmos, quando houver necessidade de reversão em casos de intercorrências. Na pesquisa experimental foram utilizados 7 tipos de preenchedores de 5 marcas, todos registrados no mercado brasileiro pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). O total de 35ml de preenchedores foi dividido em 5ml de cada tipo de preenchedor, sendo que 1ml fez parte do grupo controle e 4ml foram testados em contato com um mesmo tipo de enzima hialuronidase.

Fizeram parte do experimento os seguintes preenchedores: 1- Restyane Kisse (Galderma); 2- Restylane Lyft (Galderma); 3- Juvéderm Ultra Plus XC (Alergan); 4- Juvederm Voluma (Alergan); 5-Subskin (Perfectha); 6-Belotero Volume (Merz); 7Saypha Volume Plus (Croma), todos com lidocaína.

A enzima utilizada em todos os testes foi a hialuronidase da ASPEN, comercializada no Brasil como parte do medicamento Oto-Xilodase (Figura 2). No experimento foi diluído 800UTR (conteúdo total da ampola) da hialuronidase em 0,8ml de solução salina em uma seringa de 3ml e, posteriormente, misturado apenas 0,1ml da mistura a 1ml do preenchedor por uma torneira de duas vias.

Portanto, foi misturado 0,1ml contendo solução salina e 100UTR da hialuronidase. Durante a mistura foram realizados 10 movimentos no tempo de 20 segundos. Imediatamente após a mistura, o conteúdo foi colocado sobre uma peneira granulométrica de inox com abertura de 1,0mm padrão (previamente esterilizada em autoclave) e abaixo dela foi colocada uma tigela de porcelana usada para coletar a quantidade de material que fosse capaz de passar pela peneira.

Foi utilizado como grupo controle a mistura de 1ml do mesmo tipo de preenchedor misturado da mesma forma a 0,1ml de solução salina sem hialuronidase e colocado semelhantemente sobre a peneira.
O intuito seria avaliar a capacidade de degradação e dissolução do gel de AH quando em contato com a hialuronidase, comparando o volume coletado, ou seja, de 1,1ml colocados sobre a peneira quanto seria capaz de atravessá-la, e comparar o resultado com o grupo controle.

Para trazer maior precisão e facilitar a coleta foram utilizados na mistura traços do corante violeta Genciana da marca Needs de volume insignificante. A coleta foi realizada e aferido o seu volume no grupo controle (sem hialuronidase) de cada tipo de preenchedor após 20 horas sobre a peneira. Em todos os tipos de preenchedores pertencentes ao grupo controle, o volume de material coletado foi nulo, ou seja, não passou quantidade significativa de AH pela peneira após 20h de efeito gravitacional.

Nos preenchedores misturados com a enzima, foram coletados e aferidos os respectivos volumes de todos os tipos e marcas citados após 1h; 5h; 10h e 20h de contato com a enzima.

Na revisão bibliográfica utilizada neste artigo como pesquisa secundária complementar, com a intenção de trazer informações suplementares ao escopo deste estudo, foi realizado um estudo exploratório contendo informações coletadas em material bibliográfico técnico científico nas bases de dados da Pubmed, Bireme e Google Scholar. Foram selecionados 100 artigos publicados de 2016 até 2020 e excepcionalmente artigos anteriores e citações de livros que trazem conceitos valiosos para o tema.

3. RESULTADO

O experimento proposto revelou resultados discrepantes entre os diferentes tipos de AH analisados. Sequencialmente, será visto o comportamento de cada um frente ao tempo de exposição à hialuronidase:

3.1 JUVEDÉRM ULTRA PLUS XC

Após uma hora do experimento, foi possível coletar 0.1ml do produto na tigela de porcelana. 1ml do produto ainda não havia transposto a barreira da peneira. Após 5h foi possível coletar 0,4ml na tigela (Figuras 4 e 5), enquanto que 0,7ml do gel mantinha sua coesão impedindo a passagem pela peneira. Após 10 horas, chegouse à marca de 0,5ml de produto recolhido. Quando se estendeu o teste por 20h, não houve mais alteração, permanecendo 0,5ml de material colhido na tigela de porcelana e 0,6ml do produto não conseguiu transpor a barreira da peneira.

3.2 JUVÉDERM VOLUMA

Em uma hora de contato com a enzima foi recolhido 0,18ml do produto, em 5h 0,32ml, em 10h e 20h não ocorreu nenhuma alteração, permanecendo 0,32ml de material na tigela de porcelana e 0,78ml ainda sem conseguir passar a barreira da peneira.

3.3 SAYPHA VOLUME PLUS

O teste com o preenchedor SAYPHA VOLUME PLUS obteve os seguintes resultados: em1h, 0,26ml de material coletado; em 5h, 0,39ml de material coletado; em10h, 0,49ml e 20h 0,52ml de material coletados na tigela, restando, portanto, 0,58ml do material retido na peneira (Figura 6).

3.4 RESTYLANE KYSSE

Na mistura com RESTYLANE KYSSE foi possível coletar 1,8ml em 1h de experimento; 0,38ml em 5h; 0,57ml em 10h e 0,78ml após 20h. No experimento com este preenchedor ficaram, portanto, 0,32ml retidos na peneira.

3.5 BELOTERO VOLUME

Os resultados recolhidos da tigela quando utilizado este preenchedor da marca MERZ foram respectivamente: 0,27ml; 0,4ml; 0,79ml; 0,89ml para 1h; 5h; 10h e 20h. O resíduo final da peneira ficou em apenas 0,21ml.

3.6 RESTYLANE LYFT

Dentre todos os preenchedores testados, o que sofreu maior degradação enzimática quando colocado em contato com a enzima hialuronidase foi este (Figura 7). Em uma hora, pode-se coletar 0,26ml. Em 5h, 0,55ml. Em 10h, 0,83ml e em 20h, 0,98ml.

3.7 Perfectha SUBSKIN

Em uma hora de teste com SUBSKIN foi recolhido 0,18ml; em 5h, 0,43ml; em 10h, 0,75ml e em 20h, 0,87ml da mistura. Restaram na peneira, portanto, 0,23ml conforme (figura 7).

4. Revisão da Literatura

Durante a pesquisa literária, foi observado que vários fatores fisico-químicos podem influenciar no comportamento de degradação dos géis frente à hialuronidase. Estes fatores podem ser: tipo e grau de reticulação, dureza, consistência, viscosidade, força de extrusão, concentração de AH, porcentagem de AH não reticulado, quantidade de Cross linking2 verdadeiro, porcentagem de pseudoreticulacões, peso molecular das cadeias de AH (quanto menor o peso molecular de AH mais reticulação é possível com a mesma quantidade de BDDE)3, tamanho das partículas e forma de fabricação dos géis de AH (monofásicos ou bifásicos), taxa de inchamento4 do gel e diferentes tecnologias de manufatura patenteadas.

Uma das problemáticas deste trabalho é se as características físicas iniciais dos preenchedores fazem alguma diferença nas características físicas finais do produto após a reação com a enzima HIAL. O AH tem características de fluidos viscoelásticos, ou seja, tem comportamento de sólido e líquido simultaneamente.

A reologia é um método objetivo para avaliar as propriedades físicas de um preenchedor. Ela estuda, dentre outras coisas, o fluxo do material (elasticidade, plasticidade, tixotropia, e coesão). Com relação à reologia do AH o comportamento viscoso pode variar por diversos fatores como: massa molar, concentração, temperartura, pressão, taxa decisalhamento.

Uma das características importantes de um produto é a viscosidade. A viscosidade é a resistência ao deslocamento que um material apresenta quando lhe é aplicado uma força. Ao índice que mede a perda dessa resistência chama-se Módulo viscoso ou módulo de perda (G”). Outros parâmetros importantes são: Módulo elástico (G’) que mede a resistência à deformação; Viscosidade complexa que avalia a dinâmica de viscosidade; Altos valores de Viscosidade Complexa (η*) indicam que o preenchedor tende a não se espalhar no local injetado; e Tangente delta (δ) que é G”/G’ e indica se um material de preenchimento é sólido ou líquido. Tan δ > 1 indica que provavelmente seja um líquido.

Em pesquisa desenvolvida por Sundaram et al. (2010) 7 foram avaliados comportamentos reológicos de diferentes preenchedores, dentre eles alguns de AH. Os resultados obtidos mostraram diferentes comportamentos.

Koh e Lee (2020) 6 avaliaram as propriedades reológicas de algumas marcas e obteve os seguintes resultados.

Em outro estudo foi analisada a interação de três preenchedores, Belotero Balance (Merz), EmervelClassic (atual Restylane sistema OBT da Galderma) e Juvéderm Ultra 3 (Alergan). Os três preenchedores foram incubados com um corante fluorescente. Posteriormente, foram misturados à hialuronidase bovina. Mediu-se então a degradação pela diminuição da fluorescência. Essa diminuição de fluorescência foi mensurada por tecnologia de videomicroscopia de lapso de tempo. Os resultados se assemelharam aos achados pelo experimento deste artigo, indicando o preenchedor Juvéderm como menos susceptível à degradação, com índices muito diferentes das outras duas marcas.

Um estudo realizado na Universidade de Seul em 2014 4 com o objetivo de determinar fatores que afetam a degradação do AH decorrentes de radicais e enzimas, serviu como contraponto aos outros, indicando o Juvéderm Ultra Plus como menos resistente à degradação enzimática. Neste estudo, utilizaram-se 3 tipos de AH: Juvéderm Ultra Plus, Restylane Perlane e Cleviel. Estes preenchedores foram testados com carbazole usando hialuronidase como enzima e com H2O2. Em ambos os testes, o preenchedor Juvéderm apresentou mais potencial de degradação.

Em 2016 foi realizada uma pesquisa laboratorial por Micheels et al. (2016) 5 que avaliou 7 tecnologias de reticulação: NASHA (Restylane), 3D Matrix (Sugiderm), CPM (Belotero Balance), IPN-like (Stylagel), Vycross (Juvedérm Volbella), OBT (Emervel, atual linha Restylane), RHA (Teosyal Global Action). Os géis foram submetidos a testes de coesão, mostrando a variação para os 7 géis, sendo o NASHA o de menor coesividade e o CPM de maior coesividade. O exame de microscópio revelou variáveis de tamanho e distribuição de partículas de AH dos 7 géis, sendo o CPM não apresentou partículas visíveis ao microscópio.

5. DISCUSSÃO

A importância de trazer à discussão a real susceptibilidade de degradação dos diferentes preenchedores de HA frente à HIAL está diretamente relacionada à segurança dos mesmos em caso de intercorrências. Como a intenção deste estudo é atentar unicamente para este aspecto, não será discorrido sobre outras características desejáveis dos preenchedores, até mesmo porque muitas propriedades fisico- químicas de interesse para o sucesso do preenchimento muitas vezes podem levá-lo a ser menos seguro. Tampouco será discorrido sobre o equilíbrio entre propriedades desejáveis e segurança de um preenchedor ideal.

Definindo a segurança como único fator a ser pesquisado, a parte experimental deste estudo tentou avaliar a capacidade de dissolução de um volume de gel de AH quando em contato com a HIAL, ou seja, a capacidade de liquidificar o gel, o que seria desejável em caso de obstrução vascular. A perda de coesão (N) do gel e aumento da tangente delta δ para parâmetros superiores a 1 trariam a dissipação do trombo, permitindo o retorno do fluxo de sangue no interior do vaso sanguíneo. Para testar a capacidade de liquefação do AH, foi utilizada uma barreira (peneira granulométrica de 1,0mm) capaz de conter o AH em estado geleificado (grupo controle), porém, permitindo sua passagem em estado líquido.

Os resultados obtidos na comparação entre os preenchedores foram compatíveis com a maioria dos estudos análogos. Entretanto, foi encontrado um estudo contrário. Na avaliação comparativa de quaisquer produtos comercializados, deve-se levar em consideração a possibilidade de direcionamento nos parâmetros de pesquisa.

5.1 Os preenchedores e a obtenção de resultados diferenciados diante do teste de degradação enzimática

Na estrutura química do AH há quantidades significativas de grupamentos hidroxila e carboxila, que podem atribuir diferentes propriedades como, por exemplo, a solubilidade. Polissacarídeos como o AH, que por conterem partes hidrofílicas podem se ligar à água formando dispersões ou soluções aquosas e viscosas, são denominados hidrocolóides. Apesar das diferenças básicas de peso molecular do AH humano (5.000.000 a 10.000.000 Da), para o animal (4.000000 a 6.000000 Da) e bacteriano (1.500.000 a 2.500.000 Da) não é isso que difere os géis. Basicamente, não se usa mais outra fonte de AH a não ser a bacteriana. Raras exceções utilizam AH animal da crista de galo. E essa diferença não é o mais importante porque para o AH se comportar como preenchedor precisa passar por um processo químico em função de sua alta solubilidade, e da sua rápida degradação pelas hialuronidases endógenas e radicais livres. Estes fatores fazem sua meia vida na forma natural muito curta.

A solução por parte das empresas foi buscar a incorporação de estabilizadores. Entre os diferentes tipos de estabilizadores existentes no mercado, os mais comuns são BDDE (1,4-butanodiol diclicil éter); DVS (divinil sulfona) e DEO (1, 2, 7, 8 diepoxioctano). Devido a menor risco com resíduos o mais usado é o BDDE.
Quando os hidrocolóides são combinados com outras substâncias (no processo de fabricação reagem com diversas substâncias, como NaOH, BDDE, H2O em quantidade e temperaturas diferentes, podendo em alguns produtos ainda ser feita a adição final de AH não reticulado) a mistura tende a apresentar diferente comportamento em relação aos hidrocolóides isolados. Este fator pode oferecer novas características para esse novo produto.

No processo de fabricação dos géis de AH é preciso formar um produto com características específicas, propriedades físicas desejáveis, estabilidade e durabilidade. Com isso, a forma básica de manufatura do preenchedor (degradação de AH bruto por NaOH formando uma ligação éter que se liga ao BDDE) forma um gel. Este, posteriormente é cortado em tamanho apropriado e enxaguado para lavar o NaOH restante, o resíduo de BDDE e impurezas. Em seguida, é tamizado para o tamanho apropriado, colocado na seringa e autoclavado e, inicialmente, foi se diferenciando pela temperatura das reações, concentração de AH bruto, tempo das reações, processo de lavagem (+ ou – hidratados, desidratados ou reexpandidos), quantidade de reticulador e soda cáustica, tamanho das partículas (monofásicos e bifásicos) e adição ou não de AH não reticulado ao final.

Com a necessidade de evolução dos produtos algumas empresas começaram a adicionar novas reações, fazendo a reticulação em mais de uma etapa. As diferenças não pararam por aí. Com o intuito de diminuir a quantidade do BDDE e, consequentemente, a toxicidade, a Galderma utilizou uma tecnologia molecular patenteada (NASHA) capaz de promover o entrelaçamento natural das cadeias poliméricas, (cross linking natural) atingindo um gelestável com menor necessidade de reticulador (crosslinking sintético).

A Alergan, que já havia introduzido os géis monofásicos no mercado, lançou uma tecnologia (VYCROSS) baseada em 90% de AH de baixo peso molecular. Isso permitia a diminuição da quantidade de AH por ml, diminuindo a captação de água e o edema pós- operatório. Além disso, quanto menor for o peso molecular das cadeias de AH, mais reticulação é possível com a mesma quantidade de BDDE.

A Merz patenteou a tecnologia CPM que leva a formação de uma matriz coesiva por incluir fases adicionais de reticulação. Hoje existem várias tecnologias patenteadas no mercado, como a OBT (Galderma), Hylacross (Alergan) e outras, aumentando ainda mais a diferenciação entre os preenchedores. Algumas empresas, com o intuito de reduzir os custos, adicionam ao AH outros polissacarídeos como a Manose e a Galactose, formando bioativas mistas.

Todos esses fatores que diferenciam a fabricação de preenchedores de cada marca tornaram essas “misturas de HA“ compostos químicos diferentes, com características químicas e físicas muito distintas. Na reação química com solução salina e hialuronidade esse comportamento ficou evidente obtendo materiais com características reológicas bem diferentes. Nenhuma mistura (Preenchedor + HYAL + solução salina) chegou a se liquefazer totalmente. Portanto passando a ter subprodutos diferentes com características reológicas de materiais distintos (uma parte liquida e outra viscosa).

5.2 A influência dos parâmetros reológicos iniciais dos preenchedores na reologia do produto final

A reologia é o ramo da física que estuda as deformações e escoamento da matéria. Ao observar as características reológicas dos preenchedores isoladamente, ou seja, antes de se adicionar a enzima HIAL e soro pode-se observar:

  • O preenchedor que teve maior resposta de liquefação no teste (Restylane Lyft) é o que isoladamente apresenta maior Tangente 𝛿 (04849) 6.
  • O preenchedor que ao ser misturado com a enzima obteve o pior comportamento, obtendo mínima dissolução (Juvedérm Voluma) é o que isoladamente possui menor Tangente 𝛿 (0,2066) 6.
  • A Tangente 𝜹 é o parâmetro que indica se é provável que um material de preenchimento seja sólido ou líquido. Um valor de tan 𝜹>1 indica que provavelmente seja um líquido 6.
  • O Restylane (NAHSA) com menor coesividade dentre as tecnologias de reticulação testadas5.
    Na investigação de tais dados permanece a incógnita, pois pela simples análise
    reológica do preenchedor a ser submetido ao teste de degradação enzimática não se sabe qual a melhor performance. Entretanto, as reações químicas de polissacarídeos hidrocolóides com outras substâncias, como enzimas, produzem uma nova substância com características físico-químicas únicas.

O mesmo estudo que avaliou o Restylane com menor coesividade mostrou que o preenchedor Belotero (CPM) obteve maior coesividade dentre as 7 tecnologias testadas. Mesmo assim, no experimento de degradação enzimática, este foi o segundo preenchedor que mais conseguiu passar pela barreira da peneira e separar-se da parte residual. Portanto, este autor não consegue através deste experimento propor um padrão de comportamento de degradação enzimática dos preenchedores apenas pelos dados reológicos dos preenchedores.

5.3 Influência do Grau de Modificação (MOD) reticulado e pendente

A taxa de reticulação ou grau de modificação (MOD) mensura o grau de cross linking sintético. Esta ligação pode ser verdadeira, MOD reticulado (cMOD) quando o estabilizador (BDDE) se liga em duas cadeias de AH ou uma pseudo-reticulacão, também chamada de reticulação pendente ou tipo de oscilação (pMOD), quando se liga apenas a uma cadeia. Essa segunda sendo inútil para preenchimentos com AH.

O Grau de modificação MOD é a soma do cMOD e pMOD. O exame de ressonância magnética nuclear pode fornecer o valor do MOD. Para se detectar cada molécula separadamente, usa-se a cromatografia de exclusão de tamanho combinada com espectrometria de massa. Com esses exames se conseguirá chegar ao valor especifico de cMOD e pMOD de cada preenchedor.

O Restylane Lyft, nos testes aqui apresentados, foi o que obteve melhor resposta de degradação enzimática. Na comparação com os outros preenchedores ele tem um MOD relatado baixo (0,8), mas possui um cMOD semelhante à dos outros produtos8. Isso significa que tem um tipo pendente relativamente baixo.

A busca por preenchedores com pMOD baixo6 é devido à possibilidade de hipersensibilidade induzida por preenchimento. É plausível a hipótese de que um MOD baixo e um pMOD baixo favoreça a ação da Hialuronidase. Entretanto, este autor não acredita que este seja o único e principal fator, visto que preenchedores sabidamente com MOD alto (Belotero) obtiveram uma boa resposta à degradação enzimática.

5.4 Influência da concentração de HA

Teoricamente, quanto maior a concentração de HA por ml de preenchedor, maior seria a efetividade da enzima hialuronidase. Contudo, essa teoria não se comprovou no experimento. Géis como o Juvéderm Voluma, que apresentam 20mg/ml de AH e Juvedérm Ultra Plus XC, que apresentam 24mg/ml, obtiveram pouca resposta de degradação enzimática frente à hialuronidase. Por outro lado géis como Restylane kisse e Restylane Lyft que apresentam 20mg mantiveram intensa degradação frente à enzima.

5.5 Peso molecular ou o tamanho das partículas, resultado da degradação

O comportamento diferenciado do preenchedor Juvedérm Voluma frente ao teste de degradação enzimática (pouca resposta e o fato dele reconhecidamente se diferenciar dos demais por utilizar em sua formulação 90% de AH de baixo peso molecular), leva a acreditar que esse aspecto influenciou no resultado do teste. Os produtos que utilizam HA de alto peso molecular obtiveram boa resposta. Além disso, teoricamente produtos com AH de baixo peso molecular resultam em géis com forte reticulação sintética10, o que, em tese, atrapalha a ação da enzima.

O experimento não conseguiu estabelecer lastro do potencial de degradação enzimática com o tamanho das partículas. Apesar de géis com partículas maiores como Restylane Lyft e Subskin (Bifásicos) terem obtido boa resposta, o preenchedor Belotero Volume, que sequer tem partículas visíveis ao microscópio óptico, obteve.

5.6 Existência de um processo de fabricação que torna o preenchedor mais seguro e os achados sobre as tecnologias patenteadas e suas influências na segurança

A diferença entre os géis está exatamente no processo de fabricação. Cabe à evolução na segurança dos produtos conseguir buscar fatores que tragam mais segurança na reversibilidade sem afetar a estabilidade do produto e outras características desejáveis. Através do experimento pode-se observar os itens a seguir:

  • Que preenchedores Bifásicos (Restylane e Subskin) obtiveram bons resultados de degradação. Isso era de se esperar, pois esse processo de fabricação utiliza AH não reticulado como veículo do preenchedor, o que favorece a ação da enzima;
  • A tecnologia patenteada Vycross do preenchedor Juvedérm Voluma, notável por utilizar alto índice de AH de baixo peso molecular (o que gera grandes vantagens para outras características desejáveis dos géis de preenchedores), apresenta deficiência quando se trata de uma hipotética situação de intercorrência onde se necessite reverter o preenchimento
  • A tecnologia NASHA, que utiliza o entrelaçamento natural das moléculas de AH diminuindo a reticulação sintética, favorece a segurança em uma possível necessidade de reversão;

5.7 Combinação dos fatores que hipoteticamente criariam preenchedores mais seguros

A partir desses resultados pode-se combinar fatores que deixariam os preenchedores mais seguros, como aumentar o cross Liking natural, diminuir o MOD, misturar AH não reticulado. Isso, todavia, pode acarretar alguns efeitos indesejados como: o uso de AH não reticulado leva a uma rápida perda de volume do preenchedor injetado, o que faz com que o profissional precise utilizar uma sobre correção ou fazer a infiltração em mais etapas.

Além disso, um problema é o edema pós-operatório devido ao aumento da capacidade de retenção de água. Ainda pode ser citado que a diminuição cMOD está diretamente relacionada à diminuição da durabilidade, estabilidade de outras propriedades físicas desejáveis.

5.8 Avaliação, a partir do experimento, de uma dose de hialuronidade para ser usada em caso de embolia por preenchedor de AH

Este experimento não simula as condições do preenchedor no tecido. No teste a hialuronidase é misturada diretamente ao preenchedor através de 2 seringas e uma torneira de duas vias em 10 movimentos vigorosos. O contato da hialuronidase com o preenchedor quando este está no tecido, em um caso de complicações clínicas, é muito menor.

Koh e Lee (2020)6 recomendam uma sobredosagem em caso de complicações graves, com pelo menos 750UTR por ml de preenchedor.

5.9 Avaliação das 7 marcas de preenchedores e a segurança em caso de necessidade de reversão

Dentre as 7 marcas de preenchedores testadas pode-se citar que o Restylane Lift, Belotero Volume, Subskin e Restylane Kysse seriam os mais seguros em caso de necessidade de reversão, enquanto que Saypha Volume Plus e Juvéderm Ultra Plus XC tiveram resultados inferiores, demonstrando ser menos seguros que os do primeiro grupo. O Juvéderm Voluma foi o que apresentou menor segurança para casos que necessitem de reversão.

6. CONCLUSÃO

O objetivo deste estudo foi apresentar experimento científico, submetendo 7 tipos de preenchedores de AH do mercado, de marcas consagradas, a um teste de degradação enzimática, utilizando a enzima hialuronidase em solução salina. Analisou-se ainda a reologia do material resultante da degradação, utilizando uma peneira granulométrica como barreira. Juntamente com o experimento, apresentouse revisão de literatura para embasar a discussão sobre a real susceptibilidade de degradação dos diferentes géis de AH, sua segurança em casos de complicações em preenchimentos e os motivos de resultados tão discrepantes.

Por meio dos dados levantados neste estudo, pode-se constatar que os preenchedores Restylane Lift, Belotero Volume, Subskin e Restylane kysse possuem boa reversibilidade sendo mais seguros em caso de complicações. Os preenchedores Saypha Volume Plus e Juvéderm Ultra Plus XC são menos sucetíveis à degradação enzimática, e o preenchedor Juvedérm Voluma se apresentou o menos seguro em caso de complicações que necessitem reversão da geleificação. O motivo da discrepância na performance dos preenchedores são as diferenças do processo de fabricação de cada produto.

 



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Instituto Velasco PLAY


Publicado por:
Mestranda em Harmonização Orofacial, Especialista em Harmonização Orofacial e Ortodontia, é coordenadora clinica dos cursos presenciais do Instituto Velasco, atuando em várias áreas dentro da Harmonização Facial. Atua na área desde 2011.