A importância da Coleta e do Processamento do Sangue nos Agregados Plaquetários

Na resolução CFO 158/2015 de 8 de julho de 2015, que regulamenta o uso de Agregados Plaquetários Autólogos para fins não transfusionais no âmbito da Odontologia, no 3º parágrafo fala isso:

O processamento do sangue humano para obtenção do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) em sistema fechado e a manipulação do sangue para a obtenção da Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) podem ser realizados em centro cirúrgico ou consultório odontológico por cirurgião-dentista devidamente habilitado, em conformidade com a RDC/Anvisa – 63/2011 ou a que vier a substituí-la ou complementá-la.

Neste ponto, é importante entender que por “sistema fechado”, a idéia é utilizar um sistema de COLETA de sangue que diminua ao máximo a possibilidade de contaminação do material, ou do sangue.

Importante lembrar da importância disso, afinal nós coletamos o sangue e este será reintroduzido em nosso paciente, portanto a preservação de sua esterilidade é condição sine qua non para não comprometer nem o tratamento nem a saúde de nosso cliente.

Para este sistema fechado, os dispositivos permitem a aspiração do sangue diretamente da veia através de vácuo. E para isso utiliza uma agulha de duas pontas: uma se conectava diretamente ao tubo de coleta a vácuo (ou ao vacutainer, como é o nome oficial) e outra ao vaso recém puncionado.

Como (GRANDE) vantagem é que este sistema a vácuo permite a coleta de vários tubos de forma rápida e segura. E com uma única punção já que uma das pontas da agulha sempre estará dentro do vaso sanguíneo.

Quando comparado a um Sistema Aberto, que essencialmente é a coleta do sangue com agulha e seringa, são muitas e muitas vantagens, concordam? Fora que evitamos acidentes com perfuro-cortantes sendo manipulados o tempo todo, com a contaminação do material coletado, etc…

E digo mais: todo o processamento do sangue precisa ser feito, na maioria das vezes, usando os próprios vacutainers. Então imagine só: coleto com agulha e seringa, depois injeto este material coletado no vacutainer para que aconteça a centrifugação…

Meio estúpido, né?

Além de precisar de uma picadinha de agulha para cada seringa de sangue que é preciso coletar.

Se considerar que usamos de 4 a 8 tubos por sessão, o paciente não ficará muito contente, além de precisar de uma habilidade grande para achar os vasos, porque não dá pra acessar sempre o mesmo ponto.

Dai vc fala: ah, Rogério, você é tonto, nunca usou um scalp para tirar sangue? Sim, querido padawan, você tem razão. Este dispositivo resolve isso, mas só em parte.

Mesmo usando um scalp e seringas, tem chance de formação de trombos no tubinho do equipamento e você ter que acessar de novo com um novo scalp. Definitivamente não é a opção mais inteligente…

O que é o Vacutainer®?

Em parte baseado no Keidel Vacuum Bleeding Tube  (ou em tradução livre: Tubo de coleta de sangue a Vácuo Keidel) que surgiu no começo do século XX como uma alternativa para coleta do sangue, a tecnologia  que utilizada hoje, o Vacutainer®,  foi desenvolvida em 1947 por Joseph Kleiner que hoje é uma marca da Becton Dickinson® (vulgo BD®, conhece?).

Em uma descrição perfeita, a Wikipedia explicou como funciona: Um tubo de coleta de sangue a vácuo é um tubo de ensaio de vidro ou plástico estéril com uma rolha de borracha colorida criando uma vedação a vácuo dentro do tubo, facilitando a extração de um volume predeterminado de líquido

E a sua última atualização, chamada de Vacultainer PLUS® desenvolvida em meados dos anos 90, conseguiu calibrar a quantidade de vácuo com a quantidade ideal de sangue a ser coletada por tubo. OU seja, se preciso coletar um tubo de 9ml de sangue, este apresente pressão negativa suficiente para aspirar os 9ml.

É muito prático!

Além disso, os Vacutainers® têm a enorme vantagem de virem com aditivos que pode permitir alguma ação no sangue, como por exemplo um agente anticoagulante, permitindo extração de múltiplos tubos sem que os primeiros coletados sofram com a coagulação ou mesmo hemólise.

Apesar de não serem os “originais”, várias empresas hoje fabricam os vacutainers, ou melhor, tubos de coleta a vácuo como seria o correto chamar estes “genéricos”. E todas mantem uma padronização das suas tampas e aditivos.

Explico:

Os Vacutainers e as suas tampas

Uma das padronizações universais mais importantes dos vacutainers foi identificar o aditivo interno baseado na cor das tampas. São algumas dezenas de cores e aditivos, mas vou me ater em 5 em especial:

Branco, de plástico. Sem nenhum aditivo ou catalizador. Funciona para o PRF que é uma belezinha.

Vermelho liso, sem aditivo. É revestido com silicone que cataliza o processo de coagulação. Serve para L-PRF, A-PRF e para análises clinicas de crioglobulinas, por exemplo.

Azul claro. Citrato de sódio (anticoagulante) e pode ser usado para o PRP, além dos testes de coagulação como tempo de protrombina (PT) e tempo de tromboplastina parcial (PTT) e tempo de trombina (TT). O tubo deve ser preenchido 100%.

Lavanda. EDTA-K (quelante/anticoagulante) também usado para o PRP e Tipagem sanguínea e comparação cruzada , teste de Coombs direto, carga viral do HIV.

Verde escuro. Heparina sódica (anticoagulante) também usado para o PRP  e Teste cromossômico, tipagem HLA , amônia , lactato

Praticidade e segurança

Flebotomia é uma arte, acredite. Não é tão simples e é essencial para quem trabalha com agregados plaquetários autólogos.

E esta ciência ficou cada vez mais precisa e segura usando os sistemas fechados, o que justifica plenamente a regulamentação sobre o uso dos agregados plaquetários indicando o uso dos sistemas a vácuo.

Já coletou o sangue, agora é hora de criar seu agregado plquetário! Mas você sabia que existem duas formas para obtenção destes agregados?

Como assim? Explicamos:

Sistemas Manuais de Processamento do PRP/PRF

Tenho certeza que 95% dos profissionais, da saúde se não mais, utilizam os derivados plaquetários desta forma. Por manual, entenda que todos os passos são feitos em estágios que demandam uma ação sequencial do profissional. Como assim?

Primeiro determina-se o derivado que você deseja: PRP? PRF? L-PRF? i-PRF? Cada um tem sua programação específica e a centrifuga deve ser configurada com este objetivo.

Próximo passo, é a coleta. Já falamos sobre as formas de coleta em outro artigo, mas vamos supor que o profissional inteligentemente optou por um sistema fechado (ou seja, o uso de vacutainers). E a coleta vai acontecer com quantos tubos? 2? 4? 8 tubos? Muito bem. Manda bala.

Uma vez alojados na centrífuga, são processados conforme a programação. E uma vez terminado o ciclo, é hora da pipetagem: coletar de todos os tubos as frações do sobrenadante que interessam ao tratamento proposto e partimos para a aplicação.

Este é o método de trabalho que é mais conhecida e divulgado.

E como é um Sistema Automatizado para o Processamento do PRP/PRF ?

Em linhas gerais, o processamento deve ser o mesmo, não há como criar muitas variações em cima dos agregados plaquetários, né?

Mas em um sistema automatizado, o passo a passo é mais simples: coleta do material em um recipiente especifico (por exemplo sistema o Arthrex usa uma dupla seringa especial e o sistema Regenlab tem vacutainers específicos com um gel separador), coloca-se em uma centrífuga que é pré-ajustada para os padrões desejados (ou seja, aperta-se só um “ligar” e pronto…), e no final aspira-se o sobrenadante conforme o protocolo.

É mais simples e rápido, com certeza, mas penso que a grande vantagem está na qualidade do material que será utilizado para o agregado plaquetários.

Degradação Plaquetária na produção dos agregados plaquetários

Este é o maior problema quando usamos os agregados. Hoje, é quase um consenso, que precisamos manter as plaquetas “viáveis” após o processamento, e os sistemas manuais ou “abertos” não permite uma aferição ou mesmo uma padronização de resultados.

Existem “estimativas” de quantas plaquetas são isoladas e estão viáveis para promover o processo regenerativo, porém não é um dado com comprovação técnica muito menos publicações comparáveis, devido às características tanto das centrífugas como das formas de coleta.

Em um sistema automatizado, ele é aferido e os resultados são replicáveis. Ou seja, tem-se uma garantia de que a qualidade plaquetária atende a padrões pré-determinados.

Não vejo como um problema em si, mas é uma dificuldade que toda a ciência de desenvolvimento dos diversos derivados plaquetários enfrenta. Os diversos protocolos clínicos podem oferecer variações importantes e poderão, por exemplo, não permitir uma revisão sistemática ou meta-análise, reduzindo muito os artigos que apresentam relevância científica.

Com os sistemas fechados, que tem um protocolo de obtenção-processamento rígido e pouco versátil, estas comparações são mais viáveis porque reduz-se as variabilidades técnicas.

Há de se considerar ainda que o custo por paciente do uso de um sistema automatizado é bem maior que dos sistemas abertos, e isso pode ser algo relevante conforme seu público e forma de trabalho.

Como escolher o Agregado Plaquetário para seu caso clínico?

Ficou confuso com tanta nomenclatura que mais parece a língua do “P”? Plasma Rico em Plaquetas (PRP)? Fibrina Rica em Plaquetas? PRF, L-PRF, A-PRF, i-PRF? Plasmagel? Uma sopa de letrinhas, sabemos. Um video rápido explicando estas diferenças:

Mas é importante conhecer

Entender estas variações todas são aspectos muito importantes até para a escolha de qual ferramenta te atende melhor, da coleta ao processamento do sangue até a produção do agregado plaquetário que mais te atende. Em nosso Credenciamento em Agregados Plaquetários Autólogos você aprende absolutamente tudo desde a coleta até o processamento dos muitos tipos de derivados utilizados em odontologia e harmonização facial. Já viu nosso programa? 

Até a próxima!!