Efeitos Adversos após Preenchimento Labial com Ácido Hialurônico

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. NAYANA LIS COSTA SURLEMONT. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. INTRODUÇÃO

Os procedimentos minimamente invasivos com materiais preenchedores semipermanentes estão mais populares do que nunca, pois avanços tecnológicos aumentaram a longevidade e diminuíram a alergenicidade, tornando-os mais previsíveis. Entre os materiais de escolha está o preenchedor de Ácido Hialurônico (AH), devido sua eficácia e versatilidade, além de seu perfil de segurança favorável.

O AH endógeno é um componente da matriz extracelular, que se encontra no líquido sinovial das articulações, no líquido vítreo dos olhos, nas cartilagens e na pele. Um homem com 70kg tem em média 15g de ácido hialurônico em seu corpo, sendo que cerca de 50% estão localizados na pele. Em seu estado natural o AH exibe propriedade biomecânica pobre como preenchedor dérmico, por ser um polímero solúvel rapidamente degradado pelo organismo. Portanto para melhorar suas propriedades, duração no local de implantação, e atuar como preenchedor, o material passa por uma modificação química (Crosslinking).

A modificação química visa transformar o líquido viscoso em um gel, adicionando agentes reticuladores à formulação, o que favorece a ligação entre polímeros de AH, criando uma rede polimérica. O gel de AH resultante atua impondo uma barreira físico-química às enzimas que estão naturalmente presentes na pele, como hialuronidase e radicais livres, que degradam constantemente o ácido hialurônico não reticulado presente no organismo.

O preenchedor dérmico de AH possui propriedade hidrofílica, proporcionando um aumento de volume considerável após a injeção. O efeito de preenchimento inicial é obtido principalmente de forma direta ao atrair água, mas também pode ocorrer de forma indireta, uma vez que provoca o estiramento dos fibroblastos após sua deposição na derme 5. Este estiramento estimula a produção de colágeno do tipo I, que é a principal proteína que oferece suporte estrutural para a pele, mas que diminui com o envelhecimento.

Com o passar do tempo, por causa da exposição ao sol, hábitos nutricionais e padrões genéticos, além de outros fatores, a pele começa a mostrar uma perda de qualidade especialmente no rosto. Os sinais estéticos mais comuns de envelhecimento facial incluem a perda de sustentação, rugas na pele, sulcos profundos, proeminência das dobras nasolabiais, rítides verticais periorais, ptose das comissuras orais e afinamento dos lábios. Com isso, os preenchedores injetáveis de tecido mole estão sendo vistos cada vez mais como uma opção aceitável.

É essencial compreender sobre as características relevantes do produto, devido a quantidade de preenchedores dérmicos disponíveis, assim como ter domínio sólido da anatomia facial e técnicas de injeção 8. Na maioria dos casos a artéria labial pode encontrar-se superior à borda do vermelhão, sob o músculo orbicular da boca, com profundidade mínima de 3 mm, onde o preenchimento dérmico nesta profundidade evitaria as complicações críticas relacionadas ao procedimento de aumento labial.

No entanto, as artérias labiais, superior e inferior, podem apresentar um padrão de curso variável em três posições diferentes. A posição mais frequente encontrada é a posição submucosa (78,1%), seguida pela posição intramuscular (17,5%) e pela posição subcutânea (2,1%). Sendo assim, o local mais seguro para a aplicação do material preenchedor o plano subcutâneo lateralmente a linha mediana, tanto no lábio superior quanto no lábio inferior. Já na região do arco de cupido, os injetores devem estar atentos às variações anatômicas, pois a artéria labial superior pode mudar de plano e se encontrar mais superficial.

Todo preenchimento dérmico está associado a um risco de complicação, pode surgir imediatamente após o tratamento ou ter início tardio, geralmente leve e transitório. Entretanto, eventos adversos mais graves podem ocorrer, deixando o paciente com déficit funcional e estético permanente 11. Uma compreensão completa das complicações e sequelas deste tratamento é fundamental para a prática de injeção segura e gerenciamento pós-procedimento.

Os efeitos adversos após o preenchimento labial com AH podem ser classificados de acordo com a gravidade (leve, moderada, grave), natureza (complicações isquêmicas e não isquêmicas) ou de acordo com seu início (imediato, precoce ou tardio).

As complicações imediatas (até 24 horas após a injeção) e precoces (até 4 semanas) incluem equimoses, edemas, infecções, surtos herpéticos, nódulos e comprometimento vascular. Já os eventos tardios (mais de 4 semanas após a injeção) são semelhantes aos observados na fase inicial e imediata, mas frequentemente representam um curso mais crônico e prolongado, necessitando às vezes de uma intervenção mais invasiva, e incluem equimoses, edemas, descoloração da pele, hiperpigmentação, infecção e formação de nódulos.

2. MATERIAIS E MÉTODO

Para desenvolvimento deste estudo foi realizada uma revisão integrativa da literatura, visando identificar e caracterizar os efeitos adversos mais comuns após procedimento de preenchimento labial com uso de AH em um determinado grupo de estudo, e teve como desenho metodológico as seguintes etapas (figura1):

Etapa 1- Identificação de periódicos sobre o tema geral: foi realizada nas plataformas eletrônicas, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e PUBMED. A seguinte estratégia foi estabelecida para os locais de busca: “adverse effects AND lip AND filler”. Além disso, foram utilizados como filtro o período de 2011 a 2021 e os idiomas inglês e português. Nesta etapa 118 artigos foram escolhidos para serem triados.

Etapa 2 – Triagem de periódicos: foi rastreado nos títulos e nos resumos das publicações científicas os descritores elegidos ou termos compatíveis com o tema, com o objetivo de identificar as publicações nas quais estava claro que se tratava de uma pesquisa com AH ou preenchedores dérmicos. Foram selecionados para a próxima etapa 37 artigos encontrados na plataforma eletrônica BVS e 52 na plataforma PUBMED.

Etapa 3 – Identificação de elegibilidade: As publicações foram analisadas na íntegra, utilizando critérios de inclusão: artigos originais, pesquisas com seres humanos adultos de ambos os sexos, como temática os efeitos adversos após preenchimento labial com AH, e a agulha ou a cânula os dispositivos de escolha para a aplicação do preenchedor de forma convencional.
Excluindo trabalhos com outra metodologia de pesquisa, que abordassem a aplicação da substância em outra parte do corpo, em cobaias ou cadáveres, assim como a ausência de avaliação clínica dos efeitos adversos e aplicação com outro tipo de dispositivo. Foi possível identificar que apenas 7 artigos da plataforma BVS e 9 da plataforma PUBMED continham todos os critérios necessários.

Etapa 4 – Síntese qualitativa: Nesta etapa, após exclusão de pesquisas iguais, nove artigos atenderam aos critérios de seleção, suas informações pertinentes foram registradas em um banco de dados com os seguintes parâmetros: identificação bibliográfica do estudo (autor (es), título, fonte, ano); características do estudo (tipo de pesquisa); características da amostra(sexo e faixa etária); principais efeitos adversos identificados após-procedimento; classificação do efeito adverso; procedimentos clínicos reparadores ou de reabilitação utilizados.

3. RESULTADO

Através dos artigos selecionados, foi possível identificar e classificar os efeitos indesejáveis que acometem de forma negativa o procedimento de preenchimento labial com AH (figura 2). Artigos adicionais que abordassem individualmente os efeitos adversos encontrados, também foram incorporados a esta pesquisa.

Os estudos analisados na íntegra eram no geral do tipo prospectivo ou caso clínico. Esta abordagem metodológica favoreceu o acompanhamento dos pacientes durante as etapas de pré, trans e pós-intervenção estética. Os indivíduos submetidos ao preenchimento labial eram principalmente do sexo feminino, na faixa etária mínima de 18 anos.

Os efeitos adversos predominantes foram: edema, hematoma, dor, nódulos, reação granulomatosa e injeção intravascular. Na sua maioria classificados como eventos de início imediato ou precoce, pois iniciaram logo após a aplicação do preenchedor ou com até 4 semanas, quanto a gravidade em leves ou moderados, com a exceção de um caso de processo isquêmico.

Tratamentos preconizados se resumiram em intervenções medicamentosas para melhorar o sintoma doloroso e edema. Entretanto, houve também a aplicação de hialuronidase intralesional como protocolo de escolha em um caso de lesão granulomatosa. Já no caso que apresentava características clínicas de oclusão de vaso por embolização, foi necessário incisão local, para remoção do produto na região labial, somado ao uso de pomada tópica com dexpantenol.

Os efeitos adversos foram identificados e dispostos em um gráfico para análise quantitativa da recorrência dos eventos citados. Observou-se que o hematoma seguido pelo edema foram os mais relatados nas pesquisas, delimitando esses eventos adversos como os de maior prevalência após o preenchimento labial com ácido hialurônico (figura 3).

4. DISCUSSÃO

Quando comparado à uma intervenção invasiva, o preenchedor dérmico é positivamente avaliado, devido ao seu grau de segurança aceitável e resultado estético satisfatório relevante, porém, os efeitos adversos ainda podem acontecer. É importante ter uma abordagem objetiva na avaliação dos fatores que podem influenciar o desempenho e serem predisponentes às reações adversas. Conhecimento sobre a técnica, material e plano de aplicação, podem minimizar as reações de início imediato.

A agulha é o dispositivo utilizado para facilitar o acesso da cânula nos tecidos subcutâneos, ou para a deposição direta do material preenchedor, devido à sua ponta perfuro cortante. Portanto, o trauma causado, é responsável pela sensação dolorosa durante a deposição do preenchedor dérmico.
Entre os meios comumente utilizados para amenizar este desconforto inicial, está o uso de anestésico tópico e sistemas de resfriamento, que frequentemente são insuficientes para eliminar completamente a dor. Há também técnicas anestésicas e associação de lidocaína a formulação do gel preenchedor. O bloqueio nervoso e a técnica infiltrativa, são os métodos mais indicados e eficazes, entretanto este tipo de técnica não é tão bem aceito pelos pacientes, devido sua duração prolongada com diminuição funcional transitória.

Embora os produtos à base de AH mais usados tenham um perfil de segurança favorável, devido a tecnologia de reticulação, baixo teor alergênico e biocompatibilidade, não há preenchimento universal apropriado para todos os casos. Deve-se ter o entendimento das propriedades físico-químicas do preenchedor, para garantir respostas significativas sobre o resultado clínico esperado. Complicações leves são relativamente comuns, como edemas e hematomas de início imediato, que podem ser amenizados e resolvidos rapidamente com medicação tópica, sistêmica e métodos hemostáticos locais.

Além da dor, o trauma mecânico também está intimamente relacionado com os efeitos adversos de início imediato, como o hematoma, que ocorre devido ao extravasamento de sangue pelo tecido durante o procedimento, e que pode ser exacerbado devido a técnica utilizada e condição clínica do paciente.

Todo tratamento com preenchedor têm o potencial de causar hematomas, que podem ser observados com maior frequência após a injeção nos planos dérmico e subdérmico, na aplicação em forma de leque ou devido á várias injeções. Já em técnicas de aplicação ao nível supraperiosteo os hematomas são menos frequentes. Para minimizar seu aparecimento, deve-se interromper o uso de substâncias associadas à anticoagulação de 7 a 10 dias antes o procedimento, incluindo medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, suplementos vitamínicos, fitoterápicos e antiplaquetários (aspirina, óleo de peixe, suplementos de vitamina, comprimidos de alho, gingko biloba e ginseng).

Entretanto o profissional injetor deve levar em consideração que o uso de anticoagulantes tem o objetivo de afinar o sangue, e a taxa de razão normalizada internacional (INR), que padroniza a coagulação com o valor normal em 1, é aumentada. Porém essa necessidade está relacionada à algum tipo de enfermidade, sendo necessário consentimento médico por escrito para a interrupção do tratamento.

Existem diferentes tipos de anticoagulantes de sangue, um dos mais usados é a aspirina, que não proporciona uma maior elevação do INR, já a cumarina assim como a varfarina garantem que o sangue demore mais tempo a coagular. Se as taxas de INR for alta e se o sangue ficar muito fino, o usuário de anticoagulante corre um elevado risco de hemorragia 15. Portanto, deve-se analisar através de exame de coagulograma a real necessidade de interrupção no uso da medicação para a realização de um procedimento minimamente invasivo, como o preenchimento labial com AH.
Estudos mostram que o risco de sangramento em pacientes que tomam anticoagulantes via oral com a taxa INR na faixa terapêutica 2-4 é muito pequeno, e sua descontinuação pode aumentar o risco de trombose 16. Sendo possível realizar o procedimento sem a interrupção de anticoagulantes, através do uso de métodos hemostáticos locais de forma eficaz.

Preenchedores que incorporam lidocaína à sua formulação, aplicação direta de pressão digital ao local da lesão, assim como fazer uso de compressas frias nas primeiras horas para causar vasoconstrição, somados ao uso de creme com vitamina K, podem reduzir a quantidade de hematomas pós-injeção.

O edema também é um efeito colateral muito comum durante a realização de preenchimento dérmico, geralmente leve e autolimitante. Seu desenvolvimento é dependente de fatores relacionados ao paciente: como idade, estilo de vida e condições de saúde, assim como ao produto utilizado e técnica de aplicação. Este, pode perdurar por 4 a 7 dias, e muitas vezes pode estar relacionado ao uso de medicação assim como o hematoma.

A técnica anestésica de escolha pode influenciar no edema inicial, pois o anestésico estimula a liberação de histamina, responsável pelos sinais de inchaço e vasodilatação, principalmente se for depositado de forma infiltrativa. Portanto, o uso do preenchedor com lidocaína, irá garantir que haja uma concentração mais baixa de sal anestésico no local durante a aplicação.

Irregularidades logo após a injeção ocasionam assimetria nos lábios, o que poderá interferir no julgamento clínico quanto à quantidade ideal de produto, sendo assim a correção só deverá ser realizada após o desaparecimento do edema.

As propriedades hidrofílicas do AH, também contribuem com o aumento de volume local após a injeção 23. A capacidade de um gel de AH de aumentar de tamanho varia de produto para produto e depende da concentração, da densidade e da reticulação 24. Este volume após alguns dias irá diminuir, permitindo ao lábio um aspecto mais natural e hidratado.

Já os nódulos e granulomas se assemelham em diversos fatores. São caracterizados como nodulações de início tardio e de gravidade moderada, descrito como elevações palpáveis, que podem ser identificadas algumas vezes através do exame intraoral, sendo necessário avaliação criteriosa, história clínica do paciente e realização de exame histopatológico em alguns casos para se escolher forma de intervenção mais indicada.

Manifestações orais como nódulos e massas difusas podem clinicamente se assemelhar a outras condições, entre elas a mucocele, glândula salivar, neoplasias e outros tumores benignos de tecidos moles. A história médica do paciente pode ser essencial e muito importante para estabelecer o diagnóstico quando houver um longo período entre o procedimento estético e o desenvolvimento de lesões orais.

Clinicamente o granuloma de corpo estranho causado por ácidos hialurônico apresenta- se principalmente como um granuloma cístico. Ocorre um processo de encapsulamento que impede a absorção do material injetado nos tecidos circundantes, resultando no desenvolvimento de um abscesso estéril. A excisão de granulomas de corpo estranho nem sempre é uma terapia de primeira escolha, principalmente em casos em que podem ser mais invasivos tornando a difícil a remoção completa.

As opções de tratamento para essas reações adversas variam de acordo com o diagnóstico e pode ser tratada através de injeção intralesional de hialuronidase, com antibiótico, corticoide, anti-inflamatório, tratamento com laser, bem como excisão cirúrgica.

Embora a maioria dos casos relatados na literatura sejam de gravidade leve a moderada, também há casos de efeitos adversos mais graves, que podem acarretar problemas devastadores. Quando há comprometimento vascular a manifestação local ocorre durante ou logo após o procedimento com material preenchedor, como a embolização por aplicação intravascular ou a interrupção normal do fluxo sanguíneo por compressão devido ao excesso de material local. Se diagnosticado precocemente o quadro pode ser revertido com o uso de hialuronidase intralesional, incisão para remoção do material e através de tratamento sistêmico, diminuindo a probabilidade da instalação de um processo infecioso grave com comprometimento tecidual.

O ácido hialurônico tem uma vantagem sobre outros preenchedores dérmicos, pois o material implantado pode ser revertido com infiltração local de hialuronidase, que pode facilitar o tratamento em caso de complicação. A hialuronidase injetada nos tecidos afetados pode ajudar a aliviar e evitar os sintomas, facilitando a dispersão do preenchedor no tecido. Porém, nossa capacidade de influenciar o resultado do infarto capilar após a injeção de preenchimento intra- arterial parece ser muito limitada, portanto a prevenção é de fundamental importância.

5. CONCLUSÃO

O preenchimento labial com ácido hialurônico pode ser visto como um procedimento de segurança relativamente favorável, técnicas mesmo que minimamente invasivas, podem acarretar efeitos adversos indesejáveis que só serão amenizados caso o profissional injetor tenha perfeito domínio sobre anatomia facial e suas áreas de risco, reologia do material utilizado, técnicas de aplicação, e ser apto a identificar possíveis intercorrência no seu estágio inicial, para intervir da melhor forma possível, com o objetivo de eliminar ou atenuar a possibilidade de sequelas.