A Importância dos Agregados Plaquetários no Rejuvenescimento Facial

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Renata Gonçalves do Lago. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. Introdução

O envelhecimento da pele é um processo inevitável. Diversos fatores, tanto genéticos como ambientais, afetam a pele. Uma degeneração do tecido conjuntivo e diminuição em polímeros de ácido hialurônico, pode ocorrer devido a fatores intrínsecos e extrínsecos. Há alterações celulares, alterações na dérmica matriz extracelular proteica (ECM), atrofia dérmica e diminuição dos fibroblastos. Ativação de fibroblastos dérmicos, remodelagem do ECM e síntese de colágeno é essencial para o rejuvenescimento da pele envelhecida. Uma vez que os agregados plaquetários contêm vários fatores de crescimento e várias citocinas, foi colocada a hipótese de que o PRP desempenha um papel na ativação de fibroblastos humanos e produção de colágeno do tipo I.

Os Fatores de Crescimento aumentam a permeabilidade vascular e ativam a angiogênese, melhorando a vascularização do tecido que é reduzida com o avanço da idade. Induzem a síntese de colágeno através da estimulação dos fibroblastos. A injeção de PRP permite a entrega direta de Fatores de Crescimento à derme e para a hipoderme se desejado. À medida que o estrato córneo é ignorado, a eficácia não depende da penetração transepidérmica dos ativos, como acontece com os Fatores de crescimento tópicos.

2. Proposição

O objetivo desse estudo é mostrar a importância dos agregados plaquetários no rejuvenescimento facial, através de pesquisas em artigos científicos recentes, mostrando o seu mecanismo de ação e mesmo com a falta de padronização de técnicas para obter o PRP ou PRF, podemos alcançar bons resultados.

3. Revisão da Literatura

Este trabalho foi realizado através de um levantamento em artigos científicos recentes, usando como fontes PubMed, Scielo, Lilacs e o livro Fibrina rica em plaquetas na odontologia e medicina regenerativa e estética editado por Richard J.Miron, Joseph Choukroun, 2018.

A maioria dos artigos pesquisados concluem a eficácia dos agregados plaquetários auxiliando no rejuvenescimento facial.

Na Itália, Readelli; Romano; Marciano (2010)1, usou PRP na revitalização da face e pescoço e observou melhora na micropigmentação, na textura e homogeneidade da pele, com redução de pequenas rugas.

Monteiro (2013)2,relatou estudos onde a combinação do PRP ao laser fracionado proporcionou rápida recuperação do eritema e edema pós-laser e melhor resultado final na redução de cicatrizes faciais, com superioridade evidente ao método isolado.

No Egito, Mikhael; El-Esawy (2014)3, observaram que o PRP autólogo apresentou porcentagem média de melhora de 58,3% para o rejuvenescimento facial, com boa satisfação na autoavaliação das pacientes.

Yuksel et al (2014)4 avaliou a firmeza e flacidez da pele, rugas e problemas de pigmentações. Com 3 aplicações de PRP em intervalos de 2 semanas, demonstrou uma melhora na flacidez e rugas da pele da face e diminuição de cicatrizes.

Fabi Sabrina, Sundaram Hema (2014)5, explicam no seu artigo a importância de compreender o processo de cicatrização da ferida e a sua ligação com o processo de envelhecimento. Como o conhecimento dos Fatores de Crescimento tanto injetáveis como tópicos, puderam realizar uma remodelação dérmica, revertendo a colagenase, aumentando a formação de colágeno, estimulando espessamento epidérmico e diminuindo a inflamação dos tecidos. Compõem um grande grupo de proteínas reguladoras que se ligam aos receptores de superfície celular e servem como mediadores químicos. Por meio dessa interação, eles mediam vias de sinalização celular para controlar o seu crescimento, proliferação e a diferenciação. Na pele, eles são sintetizados por fibroblastos, queratinócitos, plaquetas, linfócitos e mastócitos. Os Fatores de Crescimento específicos regulam as atividades celulares vitais, incluindo a mitogênese, angiogênese, quimiotaxia, formação da matriz extracelular (ECM). As tabelas I e II mostram alguns mecanismos de ação que foram identificados para Fatores de Crescimento.

Tabela I – Principais fatores de crescimento e citocinas. Fonte: Adaptado de Sundaram et al., (2014)5

Tabela II – Fatores de crescimento suplementar Fonte: Adaptado de Sundaram et al., (2014).

Outro artigo realizado em 2015 pelos autores Michael S Leo et al6, utilizando pesquisas de outros autores e 3 aplicações mensais de PRP na face e pescoço, fizeram avaliações por médicos, fotografias de um dermoscópio, câmera digital e sistema de imagem fotográfica. O resultado foi uma melhora de 24% para as rugas naso-labiais, 28% para as rugas horizontais do pescoço, 33% homogeneidade da pele, 22,5% para a tonicidade da pele, 30% para rugas perioculares. Nesse mesmo artigo usaram PRP tópico com tratamento de laser e comparou com um grupo que não utilizou. A biópsia mostrou um aumento de na junção dermo-epidermica de 67%, aumento de 65,4% de fibroblastos. A conclusão é que o PRP beneficia o tratamento estético e cicatrizes, que possuem um grande potencial quando associado com outras técnicas, como lasers, radiofrequência. Contudo são necessários mais estudos para controle de técnicas, para melhor compreensão e eficácia do tratamento.

Elghbawi E et al (2017)7, observaram que o PRP pode produzir um efeito notável sobre a pele, uma vez que estimula a proliferação de fibroblastos dérmicos, melhorando a cor e textura da pele e diminuindo a profundidade das rugas. Outra capacidade do PRP é de estimular a síntese de ácido hialurônico e por essa razão é possível contribuir com o rejuvenescimento da pele. O ácido hialurônico melhora a hidratação da pele por ligação e a manutenção da capacidade das moléculas de água, que causam inchaço e dão volume e turgidez da pele. Assim, o aumento do nível de ácido hialurônico vai melhorar o aspecto da pele e o PRP ajuda nesse processo.

Segundo Samadi P, Sheykhhasan M, Khoshinani HM (2018)8. à medida que envelhecemos ocorre uma redução de células na epiderme da face que resulta em flacidez e pele enrugada, principalmente pela baixa produção de colágeno dos fibroblastos. Fatores de crescimento e citocinas são essenciais no processo de regeneração de células da pele, como o PRP tem essas propriedades e outras biologicamente ativas, é uma fonte segura e eficaz para o rejuvenescimento da face. Isso ocorre devido ao aumento da expressão da matriz proteínas metaloproteinase (MMP), que funciona na degradação de componentes da matriz extracelular danificada e faz remodelação de (ECM) e uma melhora significativa da proliferação e diferenciação celular. O PRP ainda aumenta a secreção de ácido hialurônico melhorando a hidratação e elasticidade da pele.

Miron RJ ,Choukroun J (2018)9, descrevem que ao pensarem em regeneração tecidual, quatro aspectos são importantes para cicatrização das feridas: hemostasia, inflamação, proliferação e maturação. As fases desses processos se sobrepõem e cada fase envolve diversos tipos celulares. Eles indicam as proteínas do sangue humano, como fonte de fatores de crescimento capazes de sustentar a angiogênese e a invaginação tecidual. As plaquetas são relatadas como o componente responsável pela ativação e liberação de fatores de crescimento cruciais, incluindo fator de crescimento derivados de plaquetas (PDGF),fator de crescimento endotelial vascular(VEGF), fatores de coagulação, moléculas de adesão, citocinas/ quimiocinas e uma variedade de outros fatores angiogênicos, que possibilitam o recrutamento e a atividade de fibroblasto, leucócitos, macrófagos, e células-troncos mesenquimais (MSC). Também tem sido descrita como componente- chave na fase inicial de regeneração tecidual e são importantes na hemostasia e formação do coagulo de fibrina. Os fibroblastos começam a produzir colágeno aleatoriamente e assim a angiogênese ocorre ao mesmo tempo que a ferida começa gradualmente a ganhar estabilidade inicial. Na fase final de remodelação, o colágeno é substituído pelas fibrilas colágenas organizadas que dão resistência melhorada ao local danificado.

Murad et al, (2018) 10realizou um ensaio clinico para comparar a eficácia do PRP. Então selecionou 27 pacientes e aplicou 3ml de injeções de PRP em um dos lados da bochecha e na do outro lado uma solução de soro estéril, não deixando os pacientes saberem qual o lado que cada produto foi aplicado. Numa única aplicação os resultados foram avaliados em 2 semanas, 3 meses, 6 meses. A maioria dos pacientes observaram melhora no lado que o PRP foi aplicado e a conclusão desse artigo foi que pelo menos temporariamente, ocorreu melhoras na aparência visual da pele fotoenvelhecida.

Z-Hye Lee et al,(2018)11 também realizou aplicações de PRP em 31 pacientes, em 6 pontos em cada lado da face. Concluiu que os resultados mostram que mesmo um método simplificado de preparação PRP, 14 pacientes ficaram satisfeitos com o resultado. Aplicações para o envelhecimento da pele facial tem resultados mínimos e várias sessões são consideradas como necessárias para benefício duradouro. Estudos futuros devem basear-se nos resultados deste ensaio, alterando seletivamente os métodos de preparação e aplicação. Os resultados devem ser avaliados utilizando ambas as medidas de resultados objetivos e avaliações relatadas pelos pacientes. Com estes passos, a eficácia clínica do PRP para os tratamentos do envelhecimento da pele facial podem ser restabelecidos e com isso otimizarem melhores resultados.

Peter A Everts, Pedro Contreias Pinto, Leonor Girão, (2018)12 aplicaram 3 injeções mensais em 11 pacientes e observaram melhoras nas manchas acastanhadas, mudanças e melhoras nas áreas de suco nasolabial. firmeza da pele na região de malar. Eles concluíram que o PRP teve um impacto reprodutível, positivo significativo sobre rejuvenescimento facial biológico, o que foi confirmado por avaliações do paciente.

Quando os pesquisadores, Cho EB, Park GS, Park SS, et al( 2018) 13estudaram os efeitos do PRP na proliferação e migração de fibroblastos, já sabiam que o colágeno constitui a maioria das estruturas fibrosas, proporcionando assim resistência à tração do tecido e o componente de colágeno mais proeminente da derme é o colágeno tipo I. Enzimas como metaloproteinases de matriz (MMPs), que degradam as proteínas da matriz dérmica, são produzidas por fibroblastos dérmicos e queratinócitos epidérmicos. Existem vários tipos diferentes de MMPs, e cada um é capaz de quebrar diferentes proteínas. Especificamente, a degradação do colágeno tipo I é principalmente mediada por MMP – 1 (Collagenase) e MMP – 2 (gelatinase). O plasma rico em plaquetas ativa os fibroblastos através de vários fatores de crescimento intrínsecos, sintetiza o colágeno e outros componentes da membrana extracelular (ECM) e vários fatores de crescimento que contribuem para o processo de cicatrização da ferida. Portanto, espera-se que o mecanismo de PRP esteja associado a diferentes vias de sinalização intracelular. Este estudo buscou confirmar a proliferação e migração de Fibroblasto (HDFs) tratados com PRP, além da expressão de colágeno, elastina, MMP – 1 e MMP – 2. Os fibroblastos ativados podem induzir a reconstituição do ambiente fisiológico ideal e melhorar a atividade celular, a hidratação e a síntese de colágeno, elastina e Ácido Hialurônico (HA). Os fibroblastos na pele envelhecida têm uma capacidade marcadamente reduzida para produzir nova elastina. A integridade estrutural do ECM é melhorada pelo colágeno recentemente sintetizado. Neste estudo, confirmaram não apenas os níveis aumentados de colágeno e elastina — que são componentes de ECM — mas também a expressão de MMP – 1 e MMP – 2 em fibroblastos tratados com PRP. Destes resultados, eles confirmaram o PRP como um mecanismo terapêutico antienvelhecimento e pela primeira vez, o papel e a importância direta da elastina em manter a macies da pele e do fibroblasto em dar elasticidade para a pele contribuindo assim no rejuvenescimento.

Xiaoxuan Lei, Pengcheng Xu, Biao Cheng (2018)14 fizeram uma revisão sistemática com 108 artigos, sobre o PRP e concluíram que os numerosos fatores de crescimento em PRP podem apresentar efeitos observados em rejuvenescimento facial. PDGF recruta macrófagos e fibroblastos e estimula os macrófagos segregam fatores de crescimento, tais como TGF-β. Através de tabelas eles divulgaram as pesquisas de artigos dos autores pesquisados. Na sequência irei reproduzir nas tabelas III e IV.

Tabela III – Os efeitos de PRP em vários tipos de células in vitro. Fonte: Adaptada Xiaoxuan Lei et al., (2018)14

Tabela IV – Os efeitos de PRP em vários tipos de células in vitro. Fonte: Adaptada Xiaoxuan Lei et al., (2018)14.

4. Discussão

Os métodos existentes na literatura não alcançam as mesmas concentrações plaquetárias, sendo algumas insuficientes para melhorar a cicatrização. Estes fatores podem justificar muito do criticismo a respeito da eficácia do plasma rico em plaquetas. Em encontros específicos sobre o assunto na área da Saúde, foram divulgados os benefícios e métodos aparentemente simples de preparo do plasma rico em plaquetas. Isto levou muitos profissionais a anotar velocidade e tempo de centrifugação do sangue para venderem seus serviços, banalizando seu preparo. Assim, produtos com baixa qualidade foram utilizados, sem alcançar os benefícios pretendidos. É fácil centrifugar um sangue, juntar o plasma com plaquetas ao cálcio e obter um gel. Porém, qual a quantidade de plaquetas presente? Ou seja, qual a qualidade deste gel de plasma rico em plaquetas? Além disto, alguns métodos parecem ser pouco reprodutíveis

Há vários protocolos de centrifugação que concentram e capturam as plaquetas, visando a obtenção do PRP, estes diferem em número, tempo e velocidades de centrifugação a que o sangue total é submetido, volume da amostra inicial de sangue e os tipos de tubos coletores e anticoagulantes utilizados Monteiro, (2013)2. Em geral a técnica consiste em submeter o sangue coletado com anticoagulante EDTA ou Citrato de Sódio uma centrifugação que separa e concentra os eritrócitos, obtendo-se três camadas distintas de acordo com a densidade. A camada inferior (densidade 1,09) é composta por células vermelhas; a camada média (densidade 1,06) é composta por glóbulos brancos e plaquetas e a camada superior (densidade 1,03) composta por plasma pobre em plaquetas (PPP). Algumas técnicas simplesmente separam a camada superior das demais obtendo um plasma rico em plaquetas; enquanto em outros métodos, retira-se a camada superior, e a retorna a outro tubo para centrifugação para a separação precisa do PRP dos eritrócitos restantes, cuidando para evitar a fragmentação das plaquetas durante o processo, o que poderia causar sua ativação precoce. Em seguida, a fração sobrenadante que é rica em plaquetas é coletada e transferida para outro tubo, onde na maioria dos métodos é realizada a ativação plaquetária com cloreto ou gluconato de cálcio a 10%. Algumas vezes acrescenta se trombina (Fabi; Sundaram, (2014)5; Mikhael; El- Esawye,( 2014)3.

Tanto o PRP como o PRF, contém muitas plaquetas, e modificações no tempo e processo de centrifugação aumentam o número de macrófago, leucócitos e um grande número de fatores de crescimento: fator de crescimento transformador-β1 (TGF-β1), o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e o fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1), capaz de promover a migração , proliferação e diferenciação celular de maneira totalmente biológica e natural.

Segundo Vendramin FS, Franco D, Franco TR (2009)15. três variáveis importantes que influenciam na qualidade do plasma rico em plaquetas são: força de centrifugação, tempo de centrifugação e redução do volume plasmático. Por isso, estudaram-se estas variáveis para definir o método que alcança maiores concentrações de plaquetas, sem prolongar muito o tempo de preparo do produto e conseguindo volumes finais de plasma rico em plaquetas que pudessem ser previstos antes do procedimento. A força de centrifugação, que é fator importante para a separação dos componentes sanguíneos, devido sua densidade específica, depende da velocidade de centrifugação e do raio da centrífuga e tem como unidade de medida a força da gravidade (g).

Por isso, trabalhos que relatam apenas a velocidade de centrifugação, sem mencionar a centrífuga utilizada ou seu raio, fornecem informações incompletas para reprodução da metodologia. Realizaram 63 testes por meio de centrifugação para saber qual produziria mais plaquetas. A força de centrifugação que mais concentrou plaquetas no seu experimento foi de 400 g na primeira centrifugação e 800 g na segunda, alcançando um aumento em média de 438%. Ao aumentarmos o tempo da segunda centrifugação de 10 para 15 minutos, houve menor aumento na concentração plaquetária (de 438% para 397%), mas sem significância estatística, levando à conclusão de que os valores são similares.

Porém, o tempo de preparo do produto deve ser o menor possível, uma vez que é preparado imediatamente antes da cirurgia, ou até mesmo enquanto a cirurgia se inicia. Por isso adotaram no protocolo o tempo de 10 minutos em cada centrifugação. A preparação por meio de duas centrifugações, sendo a primeira a 400g por 10 minutos e a segunda a 800g por 10 minutos, com redução de 90% do plasma, obtém um plasma rico em plaquetas com aumento, em média, de 570% na concentração plaquetária em relação ao sangue. Comparou seu resultado com outros autores (tabela V).

Tabela V – Aumento porcentual da concentração plaquetária no PRP em diferentes métodos de preparação. Fonte: Adaptada Vendramin, F. S., (2009)15.

Landesberg et al(2000)16. relataram aumento da concentração plaquetária com o aumento da força de centrifugação até 200 g. Após este valor, ocorreu diminuição na concentração plaquetária de 205,7% para 185% ao aumentar a força de centrifugação de 200 g para 250 g. Contrariamente a isso, o aumento da força de centrifugação sempre levou ao aumento na concentração plaquetária. Porém, quando utilizamos uma força de 1600 g, muitos tubos quebraram durante o processo de centrifugação e abandonamos esta técnica.

Cho EB, Park GS, Park SS, et al(2018)13.utilizaram um Kit de Bio PROSYS (PRODIXEN Inc,Republico f Korea). O sangue é colhido em tubos com anticoagulantes e submetido há 2 centrifugações; a primeira 3 minutos a 1200xg e a segunda 3 minutos a 1500xg.
Samadi P, Sheykhhasan M, Khoshinani HM (2018)8, fizeram uma tabela, reproduzida logo abaixo (tabela VI), para mostrar diferentes métodos para realizar o PRP.

Tabela VI – Fonte: Adaptado Samadi et al., (2018.) 8

Embora, a maioria dos artigos relate bons efeitos clínicos dos agregados plaquetários para fins estéticos, tiveram alguns que não acharam os efeitos do PRP tão significativos. Porém, nenhum artigo deixou de mostrar algum resultado clínico. A falta de padronização do PRP foi relatada em todos os artigos como um fator relevante nos tratamentos. Ainda não chegaram à conclusão de qual seria o melhor protocolo de centrifugação e tratamento. Esse fato também dificulta a avaliação dos reais benefícios do PRP. Há muitos fatores que poderiam influenciar a eficácia do PRP, por exemplo, a força de centrifugação, o método da ativação, a idade do doador, alimentação, sexo, o número de plaquetas e se o PRP contém glóbulos brancos. O número de injeções aplicadas e intervalos entre elas, também podem afetar no resultado final do tratamento.

Os artigos mais recentes conseguiram mostrar que o PRP consegue ativar os fibroblastos para produção de colágeno tipo I, além dos fatores de crescimento contribuírem com a cicatrização. Por ser um produto natural, tem baixo risco, e sua disponibilidade sua utilização é fácil. A cada ano aumentam o uso do PRP para fins estéticos e surgem maiores evidências de sua eficácia.

5. Conclusão

Os agregados plaquetários possuem grandes variedades de proteínas, fatores de crescimento que podem ajudar no rejuvenescimento facial, melhorando muito a síntese de colágeno e alcançando bons resultados. Ajudam a reverter o processo natural de envelhecimento. Embora seu uso ainda seja considerado recente e sem padronização, muitas pesquisas estão sendo feitas para comprovar os seus benefícios e os ganhos quando aplicados junto com outros tratamentos estéticos faciais.

Qual a real Efetividade dos Agregados  Plaquetários na Harmonização Facial?

Como um complemento a este TCC, sugerimos assistir uma aula que tenta responder, talvez, a pergunta mais comum para quem se inicia na Harmonização Orofacial: usar agregados plaquetários, PRP, PRF realmente oferecem resultados clínicos estéticos?

Fizemos um levantamento para explicar exatamente o que esperar nos tratamentos.