As Suturas Serdev® são um conjunto de técnicas minimamente invasivas utilizadas na face e em outras áreas do corpo onde as técnicas cirúrgicas abertas não podem ser aplicadas diretamente. Elas seguem princípios estéticos de embelezamento, adaptação de proporções, volumes e ângulos, com o objetivo de não só elevar tecidos moles ptosados pelo envelhecimento facial, mas também para reposicionar tecidos moles de faces jovens, corrigindo as proporções faciais, cujo equilíbrio é considerado indicador de beleza desde a Grécia Antiga.
Na têmpora, o uso das “Suturas Serdev®” são isentas de cicatrizes visíveis e ocasionam poucas complicações no pós-operatório. Essa técnica usa agulhas curvas semi-rombas e semi-elásticas, desenvolvidas pelo Dr. Serdev nos anos 90, e fios de sutura cirúrgica de longa duração, os fios de policaproamida Polycon, USP 2 ou 4, absorvíveis em 2-3 anos, semi-elásticos para evitar a ruptura do tecido mobilizado, trançados e antimicrobianos. É mais comumente conhecida no Brasil como “Técnica do Fio Búlgaro”.
Princípios da Técnica Lifting Temporal Não Cirúrgico
O conceito principal das Suturas Serdev é a sutura e fixação estáveis de fáscias e septos móveis ao periósteo, tendões e/ou fáscias imóveis, resultando em suspensão e reposicionamento dos tecidos.
O tecido facial “móvel” que é fixado usando Suturas Serdev® é o SMAS, presente em várias as áreas da face. Em especial, no lifting Temporal, é fixada por uma sutura transcutânea do periósteo e gálea aponeurótica (as tais “fáscias imóveis”) ao septo temporal inferior, este sendo “móvel”.
Além da possibilidade de lifting do SMAS temporal, as Suturas Serdev® seguem princípios estéticos de embelezamento: adaptação de proporções, volumes e ângulos estéticos. Na arte e no teatro, máscaras chamadas “máscara da tragédia” e “máscara da comédia” são bem conhecidas e usadas para expressar idade, status e emoções.
O conceito do lifting de sutura sem cicatriz na face é converter a “máscara da tragédia” em uma “máscara da comédia”, ou seja, elevar a máscara facial subcutânea – o SMAS. Como o tecido mole e a pele estão fixados ao SMAS por um sistema trabecular, uma consequência intrínseca da elevação do SMAS é refletida na elevação da face e de seus elementos mais importantes na mesma direção.
A estruturação e o posicionamento de diferentes elementos da face não se limitam à ptose facial e casos em pacientes idosos. Ângulos, volumes e proporções faciais não estéticos são responsáveis pela falta de beleza também em pacientes jovens. O embelezamento é mais importante na juventude e o rejuvenescimento nos idosos. A mudança da posição do SMAS por suturas de Serdev pode restaurar ângulos estéticos, forma, volume e proporções como base para embelezamento e rejuvenescimento, conferindo uma aparência feliz e jovial.
Anatomia da Região Temporal e SMAS
Durante o processo de envelhecimento, a base óssea sofre reabsorções e remodelações pontuais e o volume de gordura facial muda (a camada profunda diminui enquanto a camada superficial aumenta), ocorre ptose (dos ligamentos, septos incluindo do SMAS), juntamente com flacidez e não elasticidade da pele. Esses fatores mudam a expressão facial para uma aparência triste e cansada.
A elevação do SMAS e sua fixação em uma posição superior permite o reposicionamento de outras estruturas faciais de tecidos moles que estão fixas ao SMAS. Ângulos e proporções faciais alteradas fazem com que pessoas jovens pareçam “tristes”, portanto, o objetivo do lifting temporal do SMAS nessa população jovem é simplesmente o embelezamento, com base na estética facial.
O SMAS se estende do crânio aos músculos platisma. Ele fica superficialmente em relação aos nervos faciais. O SMAS atua como uma suspensão para a pele facial sobrejacente e distribui as forças musculares, ajudando em toda a mímica facial.
A gálea aponeurótica móvel, ou também chamado de tecido conjuntivo frouxo, representa a parte superior do SMAS. Este, é um tecido musculoaponeurótico e se estende do contorno mandibular até a sobrancelha e o arco zigomático. Acima do arco zigomático, pode ser chamado de fáscia temporal superficial.
A região temporal ou “fossa temporal” está localizada sobre o músculo temporal, limitada superiormente pela linha temporal superior, medialmente pela borda orbital lateral e inferiormente pelo arco zigomático. A camada imóvel, é uma aponeurose espessa chamada Fáscia Temporal, também conhecida como “fáscia temporal profunda”.
No nível da borda orbital superior, a fáscia temporal profunda se divide em duas camadas, ambas imóveis: camada superficial e profunda da fáscia temporal. Essas duas camadas fasciais encerram gordura intermediária, incluindo um nervo facial e vasos sanguíneos.
Abaixo desta encontramos outra camada de gordura, o compartimento buco temporal, e, finalmente, a fáscia do músculo temporal.
Tanto a gálea aponeurótica móvel quanto a fáscia temporal profunda são descritas com nomes diferentes que podem causar confusão no entendimento da diferença entre a fáscia temporal superficial móvel (continuidade da gálea aponeurótica) que deve ser elevada e a camada superficial imóvel da fáscia temporal que é perigosa de perfurar, por causa do feixe neurovascular subjacente.
Área de Riscos e Perigo
Serdev indica que a área que cobre a camada superficial imóvel da fáscia temporal e o feixe neurovascular subjacente (ou seja, a área de 3×3 cm na frente do tragus e acima do osso zigomático) uma “Área de Perigo” para a perfuração da agulha.
Nessa área, a agulha usada para o lifting deve ser inserida superficialmente logo abaixo da pele e da fáscia temporal superficial. A penetração mais profunda deve ser evitada para impedir a perfuração da lamina superficial subjacente da fáscia temporal e consequentemente do feixe neurovascular. A aplicação de pressão por pelo menos 10 min é descrita por alguns autores como útil em casos de trauma e sangramento nessa área.
Um marco importante na região temporal é a artéria temporal superficial que pode ser facilmente palpada ao longo da linha do cabelo – a veia segue na mesma direção. O ramo frontal do nervo facial, que inerva o músculo frontal, o orbicular do olho e o corrugador superciliar, fica na gordura intermediária interposta entre a extensão suprazigomática do SMAS abaixo e as camadas profunda e superficial da fáscia temporal (ou fáscia temporal profunda). O nervo percorre uma linha imaginária que conecta a base do tragus a um ponto 1,5 cm acima da sobrancelha.
Tendo em mente a posição topográfica neurovascular, o lifting de sutura temporal deve ser realizado dentro da linha do cabelo. A área segura para entrar na fáscia temporal superficial e elevá-la fica dentro da linha do cabelo e acima da área de perigo (vide imagem anterior)
O Procedimento de Lifting Temporal Não Cirúrgico
O conceito do lifting de sutura temporal transcutâneo de abordagem fechada e “sem cicatrizes” é elevar a fáscia temporal superficial e fixá-la à linha temporal superior, esta sendo estável, ao periósteo e à fáscia temporal profunda. A pele aderida à gálea acompanha esse reposicionamento em uma direção temporal, criando assim um efeito de lifting facial.
Para obter esse lifting, as agulhas proprietárias do Dr. Nikolay Serdev tem se mostrado os dispositivos mais eficases para o procedimento. Junto a isso, devemos apontar também a superioridade das suturas de policaproamida (Polycon) por suas características: semi-elásticas, trançadas e antimicrobianas USP 2 ou 4 com tempo de absorção de dois anos (após a formação final da fibrose).
Devido ao movimento facial, a elasticidade limitada das suturas cirúrgicas de policaproamida reduz o trauma nos tecidos elevados. Uma sutura mais rígida e mais fina, como a USP 2-0, pode atuar como um bisturi e, quando sob tensão, pode cortar o tecido levantado, causando perda do efeito de lifting.
Há uma questão de que este material não possui representantes no Brasil, e por conseguinte também são produtos sem ANVISA, deste modo, como alternativa, podem ser utilizados fios de nylon trançados, de USP 2 ou 4, ainda que estas não tenham a elaticidade da policaproamida.
Procedimento clínico do Lifting Temporal na Técnica de Serdev®
O procedimento inicia-se com a marcação de duas linhas, A-B e A1-B1, formando parte de um losango na área temporal. A linha A-B representa o trajeto subperiosteal (linha temporal superior) e subtemporal da sutura. O ponto A é localizado acima da intersecção da linha temporal superior com a linha coronal, enquanto o ponto B é marcado cerca de 3-4 cm abaixo, na linha coronal.
Partindo do ponto A, traça-se uma linha A-A1 em um ângulo de 45 graus em relação à linha A-B, direcionada para a cauda da sobrancelha. O ponto A1 é posicionado no final desta linha, a uma distância de A que varia de acordo com a flacidez da pele, geralmente entre 3 a 5 cm.
A linha A1-B1 marca o local de fixação supragaleal do SMAS. As linhas A-A1 e B-B1 representam as passagens na fáscia temporal superficial da sutura, conectando as duas linhas de fixação. Elas indicam a direção do movimento da gálea em relação à fáscia temporal profunda.
É importante notar que uma fixação temporal muito ampla (na fáscia temporal) não é aconselhável, pois as fibras da fáscia temporal são perpendiculares e não conseguem sustentar uma fixação de sutura com tensão na direção distal. Isso pode resultar no deslizamento da sutura para baixo, comprometendo a durabilidade da elevação.
Em casos de SMAS muito flácido, principalmente em pacientes idosos, é recomendável realizar uma segunda sutura, posicionada abaixo da primeira, para elevar o SMAS facial médio e inferior, bem como os tecidos moles, como veeremos a seguir.
Segunda Sutura (Inferior) para Elevação Temporal
Em casos onde ainda há flacidez na parte inferior do rosto após a primeira sutura, especialmente em pacientes idosos, marca-se uma segunda linha de fixação da gálea, A2-B2 (abaixo de A1-B1) , e realiza-se uma segunda sutura. A agulha e o fio cirúrgico são introduzidos da seguinte forma:
– A-B: subperiostealmente/subtemporalmente na linha temporal superior
– A2-B2: na fáscia temporal superficial
– A-A2 e B-B2: adjacente à fáscia temporal superficial
O passo a passo clínico
O procedimento inicia-se com a aplicação de anestesia local. Em seguida, utiliza-se uma lâmina de bisturi nº 11 para fazer perfurações na pele nos pontos A, B, A1 e B1. A ordem de entrada da agulha pode variar de acordo com a preferência do cirurgião (destro ou canhoto), mas geralmente segue-se esta sequência:
1. A agulha é introduzida na fáscia temporal superficial na linha A1-B1, logo abaixo da pele (entre a pele e a fáscia, onde uma fina camada de gordura subdérmica permite a passagem sem resistência).
2. Após a passagem da agulha, o fio cirúrgico é introduzido no plano da fáscia temporal superficial A1-B1.
3. As próximas passagens subgaleais são direcionadas de A para A1 e de B para B1 para pegar as extremidades do fio.
4. A passagem final A-B é feita através do osso da linha temporal superior, subperiostealmente e subtemporalmente.
Assim, temos 3 níveis de passagem da agulha, ou seja, 3 níveis de posicionamento do fio cirúrgico no tecido:
– A1-B1: fascial superficial/subdérmico (fixação móvel)
– A-A1 e B-B1: fascial superficial
– A-B: subperiosteal e subtemporal (fixação imóvel)
É crucial evitar a com que fios de cabelo seja inadvertidamente inseridos no plano subdérmico durante a sutura, a fim de prevenir reações de corpo estranho e infecções. Ao apertar a sutura, o fio deve mergulhar no tecido subdérmico, sem envolver a pele, ou seja, sem pregas visíveis. Após o nó ser apertado, utiliza-se uma pinça mosquito para afastar as perfurações da pele da sutura, liberando a pele e reduzindo depressões nos pontos de perfuração.
Incisão mínima e oculta na linha coronal
Uma incisão temporal de 3 cm na linha coronal A-B, o que proporciona um controle visual mais confortável para iniciantes na realização da fixação subperiosteal e subtemporal. Nesta técnica:
1. Inicia-se com anestesia e faz-se uma incisão A-B de 2-3 cm ao longo da linha coronal.
2. A pele e a gordura subdérmica são abertas, revelando a gálea vascularizada vermelha abaixo.
3. Após a abertura da gálea com um instrumento mosquito, a fáscia temporal, com aspecto branco e brilhante é exposto
4. Segue-se uma dissecção subgaleal romba até a linha do cabelo, que deve ser fácil devido à ausência de fixação estável entre a gálea e a fáscia temporal.
5. A técnica cirúrgica prossegue como descrito anteriormente, com as linhas A-A1 e B-B1 sendo passagens subfasciais profundas da sutura, feitas sob controle visual, A1-B1 sendo uma passagem na fascia temporal superficial (subdérmica), e A-B uma passagem subperiosteal e subtemporal, também sob controle visual.
A fascia temporal superficial, que se alinha ao SMAS, é puxada para cima e fixada mais alto na linha temporal superior com uma ou duas suturas em cada lado, sob tensão elástica. Isso resulta na elevação de todo o SMAS na direção têmporo-occipital. Por fim, a pele é fechada com pontos simples, sem necessidade de curativo. Recomenda-se lavar o cabelo no dia seguinte para remover qualquer resíduo de sangue. Os pontos da ferida são removidos após 7 dias.
Resultados Clínicos
Na revisão de literatura apresentada, entre 1993 e 2001, essa técnica de sutura de lifting temporal foi realizada em 1427 pacientes, com idades entre 19 e 68 anos. Esses pacientes foram acompanhados por 3 anos ou mais.
Nos primeiros 20 casos, foi usada a técnica aberta por uma pequena incisão na linha coronal. Mais tarde, com a introdução das agulhas Serdev®, a técnica de sutura temporal através de pequenos pontos de perfuração da pele (técnica de abordagem fechada) tornou-se o método preferido.
Essas operações são ambulatoriais. Depois de lavar os cabelos, a maioria dos pacientes retomou suas atividades sociais normais no mesmo dia ou no dia seguinte.
O lifting do SMAS temporal tem efeitos estáveis na área suprazigomática: reduz as rugas dos pés de galinha, eleva as caudas das sobrancelhas e o canto lateral dos olhos, eleva os ossos da bochecha e estica a pele. Os efeitos na face inferior são menos expressos. O SMAS eleva a comissura oral também; melhora a textura da pele; reduz a flacidez da bochecha; dá um contorno mais claro da mandíbula.
Geralmente, o método dá excelentes resultados em pacientes mais jovens e de meia-idade cuja flacidez da face inferior é mínima a média. Os tecidos faciais são reposicionados para a posição jovem desejada mais alta. O cabelo temporal é preservado. Não há cicatrizes visíveis, nenhum sinal de intervenção operatória e nenhuma aparência de “operada”. Uma sensação moderada de tensão pode estar presente por algumas horas a alguns dias.
O fator mais importante no lifting facial é sua longevidade. Numerosos fatores atuam contra a estabilidade da face, como a gravidade e os movimentos faciais. A longevidade do resultado no método de sutura de abordagem fechada é garantida devido à fixação estável do SMAS ao periósteo. Isso é melhor visto anos após a cirurgia em casos de lifting unilateral do SMAS temporal em paralisia facial, anormalidades do canto pós-traumáticas e pós-operatórias, etc.
Riscos e Complicações do Lifting Temporal
Apenas 7 pacientes descreveram a tensão como desconfortável por um ou dois dias. Durante a primeira semana, 12 pacientes relataram dor de cabeça. Inchaço da pálpebra inferior pode aparecer no terceiro dia após a cirurgia devido à gravidade e pode ser evitado repousando em posição supina durante os dois primeiros dias.
Cinco pacientes tiveram hematoma unilateral da pálpebra inferior e outros quatro pacientes – bilateral. Algum abaulamento invisível na área temporal poderia ser palpado por algumas semanas.
Sete pacientes relataram formação unilateral de líquido e crosta nos pontos de perfuração. A razão foi a inserção subdérmica de cabelo pela alça da sutura. Após a remoção do cabelo, as feridas cicatrizaram em aproximadamente dois a quatro dias.
Com os cuidados cirúrgicos adequados, não foram observadas infecções, hematomas ou danos no nervo facial.
Atualmente, existem muitas técnicas da cirurgia plásticam são usadas para liftings faciais, mas nenhuma delas pode responder à necessidade de embelezamento em pessoas jovens. Tais técnicas são: ritidectomia convencional, lifting facial composto, ritidectomia de camada profunda, sub-SMAS, lifting facial estendido, lifting temporofacial subcutâneo combinado com suspensão do SMAS, lifting medial do SMAS com remoção agressiva da pele temporal, lifting temporal via abordagem de blefaroplastia.
Esticar apenas a pele é obsoleto. Novas técnicas foram propostas, como endoscópicas, subperiosteais, liftings faciais estendidos, etc. Não há um acordo geral e nenhuma resposta definitiva sobre qual técnica operatória é mais eficaz ou preferível para cada caso específico. Isso se deve à natureza subjetiva da estética, aspirações e à variabilidade de habilidades e anatomia.
Nos últimos anos, a demanda por cirurgia não invasiva ou minimamente invasiva para embelezamento ou rejuvenescimento, trauma mínimo e curto tempo de recuperação, correspondendo ao estilo de vida moderno, tem aumentado. O método de sutura para lifting temporal do SMAS descrito neste artigo é a opção mais preferida por nossos pacientes como uma solução ideal para o embelezamento facial e rejuvenescimento que preserva a aparência natural.
Pode ser especialmente interessante em pacientes de origem asiática ou africana, que tem maior probabilidade na formação de cicatrizes hipertróficas e quelóides.
Conclusões
O lifting temporal do SMAS é um procedimento ambulatorial, que proporciona um rejuvenescimento global da face através da tração canial da pele, olhos, sobrancelhas e região malar.
A taxa de complicação é muito baixa e os métodos para prevenir e resolver essas complicações são facilmente administrados. Em pacientes jovens, geralmente apenas uma sutura de cada lado é suficiente para elevar o canto lateral do olho, a sobrancelha e tracionar gordura malar ptótica para “o lugar certo”, o que forma um contorno facial mais harmônico.
Também é possível combinar o lifting temporal por sutura com outros procedimentos: lifting da sobrancelha, terço médio da face, região malar e lifting inferior do SMAS, rinoplastia simultânea, aumento do queixo e lábios, redução e/ou aumento de gordura, resurfacing da pele, blefaroplastia para obter resultados ainda mais interessantes.
O método de sutura de abordagem fechada Serdev® para lifting temporal do SMAS fornece uma técnica segura e eficaz de embelezamento e rejuvenescimento com um tempo de inatividade muito curto e retorno imediato à vida social.
É importante ressaltar que, embora a técnica de lifting temporal com Suturas Serdev não seja uma novidade, ela tem se mostrado razoavelmente segura e previsível ao longo dos anos. No entanto, por envolver múltiplos planos de sutura e pontos de fixação específicos, é considerada uma técnica sensível, que demanda habilidade e precisão do cirurgião.
Para obter melhores resultados e evitar complicações, é fundamental que o profissional tenha um conhecimento aprofundado da anatomia da região temporal, dominando as referências e os planos anatômicos envolvidos no procedimento. O treinamento adequado e a experiência prática são essenciais para o sucesso desta técnica minimamente invasiva de rejuvenescimento e embelezamento facial.
Referências
1. Serdev NP. Temporal SMAS lift using Serdev sutures. Adv Stud Med Sci. 2014;2(2):53-77.
2. Serdev NP. Ambulatory temporal SMAS lift by minimal hidden incisions. Int J Cosm Surg. 2001;1(2):20-27.
3. Serdev N. Serdev Sutures® in Middle Face. In: Miniinvasive Face and Body Lifts – Closed Suture Lifts or Barbed Thread Lifts. 2013. p. 44-64.
4. Serdev N. Serdev Sutures® in Upper Face: Brow and Temporal Lift; Glabella Muscle Ligation [Internet]. Miniinvasive Face and Body Lifts – Closed Suture Lifts or Barbed Thread Lifts. InTech; 2013.