Novos Usos Da Toxina Botulínica E Seus Derivados Na HOF

Na minha opinião sincera, este é de longe o melhor e mais completo TCC para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial no assunto Toxina Botulínica que você vai ler. Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, pela Dra. Patricia Martins Costa.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. INTRODUÇÃO

O tratamento com toxina botulínica moderna foi iniciado por Alan B. Scott e Edward J. Schantz no início da década de 1970, aprovado pela FDA em 1989 quando o sorotipo A foi utilizado na medicina para corrigir o estrabismo. Em 1989, o BoNT-A (onabotulinumtoxin-A), foi inicialmente aprovado para o tratamento de estrabismo e blefarospasmo pela Food and Drug Administration dos EUA (FDA).

A seguir, Toxina Botulínica tipo A (BTX-A) começou a ser utilizada pelos neurologistas como tratamento para doenças neuromusculares tais como distonias e espasticidades sendo a mesma liberada pela FDA em 2002 para o tratamento de rugas faciais.4

A característica que torna a Toxina Botulínica tipo-A útil para esses várias condições é a inibição da liberação de acetilcolina na junção neuromuscular. 1

Como a técnica de aplicação da BTX-A não gera efeitos colaterais sistemicos, o estudo para seu uso tem se desenvolvido, surgindo várias novas indicações.

Embora novos usos da Toxina Botulínica tipos A e B (BTX-A e BTX-B) continuem sendo estudados em condições neuromusculares (tiques, tremor, gagueira, marcas causadas pela acne, dores musculares cronicas) que envolvem o sistema nervoso somático, também se reconheceu que os efeitos desses medicamentos não estão confinados a neurônios colinérgicos na junção neuromuscular.2,3 Receptores para BTX-A e O BTX-B também são encontrados nos terminais nervosos autonômicos, onde inibem a liberação de acetilcolina. Esta observação levou a estudos com a Toxina Botulínica em várias condições que envolvem a inervação autonômica como distúrbios híper-secretores (hiperidroses), rosácea, psoríase, doenças de pele raras como Fox-fordyce, Hailey-Hailey, dermatose bolhosa e pachyonichia congenita.

Os receptores BoNT-A e os alvos intra-celulares não são exclusivos para a neurotransmissão. Eles foram encontrados em células neuronais e não neuronais, mas existem diferenças na forma como o BoNT-A se liga e atua sobre células neuronais e não neuronais.

As células não neuronais que expressam uma ou mais proteínas de ligação a BoNT-A e ou a proteina Snap-25 associada ao sinaptossoma alvo da clivagem, inclui: queratinócitos epidérmicos; células estaminais mesenquimais do tecido adiposo subcutâneo; células da mucosa nasal; células uroteliais; células epiteliais intestinais, da próstata e alveolares; linhas de células da mama; neutrófilos; e macrófagos. O sorotipo BoNT-A também pode provocar efeitos biológicos específicos efeitos em fibroblastos dérmicos, sebócitos e células endoteliais vasculares.

A down-regulation da reação inflamatória também tem sido usada para o controle de diversos quadros como melhoria do processo cicatricial e da aparência de cicatrizes e queloides7. Como amplamente conhecida, a pele interage com o sistema nervoso e há evidências crescentes de que o sistema neurológico participa diretamente da inflamação cutânea e da cicatrização de feridas1,2. A Toxina Botulina leva a supressão da atividade dos mastócitos .

Já no controle da dor cronica como a fibromialgia, dores neuropáticas continuas e intermitentes, dores na ATM cronicas não remissíveis com os tratamentos convencinais enxaquecas cronicas, dor devido a artrite reumatoide e esclerose múltipla, a Toxina Botulinica trabalhará no Sistema Nervoso inibindo a sensibilização do mesmo, tanto a nível periférico como a nível central através de vários mecanismos como a inibição de substância P, do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), do receptor vanilóide transitório 1 (TRPV1) e a liberação de glutamato.3

A Toxina Botulinica também aparece com inovações em seu uso hiperdiluido (microbotox) assim como em associação com o Acido Hialurônico nas chamadas terapias combinadas.7

O controle da oleosidade da pele também se dá pela paralisação dos tono- filamentos que se encontram em torno do folículo piloso, levando a atrofia das glândulas sebáceas.7

Foi documentado que a BoNT – A inibe o crescimento de células cancerígenas da próstata humana LNCaP in vitro e in vivo 78 e também aumenta a forma fosforilada da fosfolipase-A2, o que pode representar um mecanismo que explica como o toxina reduz o crescimento e a proliferação celular. 71

Para o desenvolvimento deste trabalho foram utilizadas pesquisas de artigos indexados na Pub-med e Scielo e livros técnicos .

2. NEUROTRANSMISSORES, NEUROMODULAÇAO E DOWN-REGULATION

Para um maior entendimento da ação da BTX-A, é preciso ter em mente o que são os neurotransmissores, a neuromodulação e a down-regulation .

2.1 NEUROTRANSMISSORES

São os neuroquímicos que são liberados pelos neurônios pré-sinápticos na fenda sináptica e ativam canais iônicos, são chamados de neurotransmissores. Eles são liberados tanto a nível de SNP como a nível de SNC.

Os Neurotransmissores podem ser de duas classes: moléculas pequenas, sendo de ação rápida, ou moléculas grandes, que são moléculas caracteristicamente de ação lenta.6

As moléculas pequenas, de ação rápida são aquelas que em sua maioria causam respostas agudas no sistema nervoso, como respostas sensórias dentro e para o SNC e sinais descendentes motores para os músculos.6

As moléculas grandes são os neuropeptídios e representam um grupo diferente de substâncias químicas. Eles não são fabricadas no terminal pré-sináptico, mas nos ribossomas do corpo neuronal e depois são transportadas para as sinapses e liberadas na fenda sináptica.

Sua ação é lenta, mas ,quando liberados, possuem ação muito mais longa nos neurônios pós- sinápticos.6

Há evidências crescentes de que a inervação cutânea é capaz de modular uma variedade de fenômenos cutâneos agudos e crônicos, interagindo com as células da pele e seus componentes imunes. Essa forma de sinalização local entre tecido nervoso e tecido cutâneo ocorre especialmente por meio dos neuropeptídeos, uma numerosa família de neurotransmissores de natureza química comum e nomenclatura heterogênea presentes em todo o sistema nervoso e secretados pelas fibras nervosas cutâneas.

2.1.1 NEUROTRANSMISSORES DE AÇÃO RÁPIDA

As pesquisas atuais revelam a neuromodulação da BTX-A sobre os seguintes neurotransmissores de ação rápida:

2.1.1.1 ACETILCONINA (ACH)

É o neurotransmissor mais comum encontrado nos seres humanos. É secretada por vários neurônios em muitas áreas do cérebro, mais especificamente no córtex motor, gânglios da base, e neurônios motores que inervam os músculos esqueléticos6.
Em quase todas as situações, a acetilcolina tem um efeito excitatório pós – sináptico. Ela também é considerada um neurotransmissor que possui intensa ação vasodilatadora.

2.1.1.2 GLUTAMATO

É um aminoácido secretado nos terminais pré-sinapticos em muitas vias sensitivas, assim como em muitas áreas do córtex cerebral.
Seu efeito será sempre excitatório.

2.1.2 NEUROTRANSMISSORES DE AÇÃO LENTA

2.1.2.2 SUBSTANCIA P

É um neurotransmissor neuropeptídeo, composto por uma cadeia de 11 resíduos de aminoácidos que atua como neuromodulador. A substância P facilita processos inflamatórios, vômito, ansiedade e nocicepção (resposta a dor). Pode ser encontrado tanto no sistema nervoso central quanto no periférico.

A SP é secretada pelos nervos sensitivos específicos e células com função inflamatória como macrófagos, eosinófilos, linfócitos e células dendríticas e atua ligando-se ao receptor da neuroquinina-1 (NK-1R).

2.1.2.3 CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina)

O CGRP pode ser produzido em neurônios periféricos ou centrais. É um potente vasodilatador peptídico e pode atuar na transmissão da nocicepção (envio de sinais de dor ao cérebro). Na medula espinhal, a função e a expressão do CGRP podem diferir dependendo de onde ele é sintetizado. O CGRP produzido por neurônios motores no corno anterior da medula espinhal pode contribuir para a regeneração do tecido nervoso após a lesão. Por outro lado, CGRP derivado do gânglio da raiz dorsal no corno dorsal da medula espinhal pode estar ligado à transmissão da dor. No sistema vascular do trigêmeo, os corpos celulares no gânglio trigêmeo são a principal fonte de CGRP. Acredita-se que o CGRP desempenhe um papel na homeostase cardiovascular e na nocicepção.7

O CGRP estimula, ainda, a proliferação de células endoteliais8,9 e de melanócitos in vitro.9 Como anti-inflamatório, entretanto, o CGRP é capaz de inibir muitas funções das células de Langerhans.

2.1.2.4 METALOPROTEINASES

As metaloproteinases, também chamadas de matrixinas, são endopeptidases dependentes do Zinco. Promovem a degradação da matriz extra-celular (de macromoléculas). No geral, a maioria das metaloproteinases de matriz se relaciona à enzima colagenase, incluindo MMP-1, MMP-8, MMP-13 e MMP-18. Porém, as metaloproteinases podem ser subdivididas em 4 categorias, de acordo com a sua preferência em um determinado substrato: colagenase (MMP-1, -8, -13 e-18); gelatinase (MMP-2 e -9); estromelisina (MMP-3 e -10) e metaloproteinases tipo de membrana (MMP-14, -15, -16 e -17).

As fibras elásticas são facilmente decompostas pela secreção e ativação das elastases através da exposição à radiação UV ou ROS (espécies reativas de oxigênio).

2.1.2.5 CITOCINAS

Citocinas são polipeptídeos ou glicoproteínas produzidas por diversos tipos celulares e capazes de modular a resposta celular de diversas células, incluindo dela própria. São moléculas hidrossolúveis e de tamanho variado. Podem ser divididas no grupos: interleucinas (IL), fatores estimuladores de colônias (CSF), fator de necrose tumoral (TNF), interferons (IFN) e fatores de crescimento (TGF).

Estão relacionadas a respostas imunes, regulando sua duração e intensidade. Recrutam células efetoras como Monócitos, macrófagos e linfócitos

2.2 NEUROMODULAÇÃO

Neuromodulação é uma tecnologia que atua diretamente sobre os nervos. É a alteração – ou modulação – da atividade nervosa, fornecendo agentes elétricos ou farmacêuticos diretamente a uma área-alvo.
Logo, o uso da BTX-A implica na neuromodulação controlada. Seja no intuito de controle da dor, do processo inflamatório, inibição de substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e liberação de glutamato.3

2.3 DOWN-REGULATION

A down- regulation ou regulação negativa é a diminuição na expressão celular de um receptor específico em resposta ao aumento da ativação por uma molécula, como um hormônio ou neurotransmissor, que reduz a sensibilidade da célula à molécula. Este é um exemplo de mecanismo de ação local (feedback negativo).

Com relação a ação da BTX-A seu efeito será de down-regulation (parcial) ou de bloqueio neuromuscular pré-sináptico (total) nas junções neuromusculares.

3. CICATRIZAÇAO DE FERIDAS

A cicatrização de feridas é um processo complexo e dinâmico que é dependente das atividades coordenadas de múltiplos tipos de célula no epitélio, tecido conjuntivo e vascular. 10
Além disto, o processo é imperfeito causando muitas vezes desfigurações e alteraçoes na qualidade da cicatriz, ela sofre a influencia da região da lesão sendo processo inflamatorio prolongado. Pode haver atraso na epitelização e sofre a influencia da tensão causada por músculos adjacentes perpendicular a lesão que pode estar gerando: 101,12,14

Microtraumas;
Exarcebação da reação inflamatória;
Superprodução de colágeno e glicosaminoglicanos;
Reparação tecidual com com atraso;
Hiper-pigmentação da cicatriz;

3.1 Três Fases da Cicatrização

3.1.0 FASE INFLAMATÓRIA (OU MIGRATÓRIA)

Duração de alguns dias;
Citocinas e fatores de crescimento presentes;
Celulas inflamatorias macrófagos, neutrófilos e fibroblastos;

3.1.1 FASE PROLIFERATIVA (OU MITÓTICA)

Dura semanas
Formação de tecido de granulação. Os fibroblastos produzem a matriz extracelular (MEC), para fechamento da ferida e crescimento vascular.
Miofibroblastos ajudam a iniciar a contração da ferida.

3.1.2 FASE FINAL (MATURAÇÃO)

Ferida é fechada e normalmente dura por 7 meses;
Cicatriz começa a diminuir;
Diminuição do edema;
Diminuição de células inflamatórias;
A MEC é degradada;
Angiogênese e fibroplasia;
Colágeno tipo III imaturo é substituido pelo colágeno maduro tipo I;

3.2 CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE

Existe uma diferença de classificação em cicatrizes hipertróficas e queloides.

3.2.1- CICATRIZ HIPERTRÓFICA

Cicatrizes elevadas que permanecem dentro dos limites originais da ferida são conhecidos como cicatriz hipertrófica.

3.2.2. QUELÓIDE

Quando o tecido cicatricial se expande além dos limites da ferida original como um resultado da atividade contínua de fibroblastos, a cicatriz é passa a se chamar quelóide. 15

Cicatrizes hipertróficas e quelóides faciais são desfigurantes e são frequentemente associados a sintomas clínicos como prurido, dor , amplitude restrita de movimento
e contratura. 11

3.3 FISIOPATOLOGIA

Quelóides e cicatrizes hipertróficas são condições fibróticas da pele caracterizada por hiperproliferação de fibroblastos e excesso de deposição de colágeno.
Quelóides e cicatrizes hipertróficas estão associados com atividade desregulada da metaloproteinase (MMP). Estudos recentes indicam que a atividade da MMP-2 pode estar patologicamente aumentada em quelóides e cicatrizes hipertróficas, levando a uma produção elevada de colágeno.

A patogênese da cicatriz quelóide e hipertrófica ocorre devido disfunção na granulação da ferida, causada pelo fator de crescimento transformador hiperativo-b (TGF-b) e atividade da Proteinas Smad disfuncionais. 26,27 O TGF-b fator de crescimento transformador hiperativo-b (TGF-b) que regulam a produção de colágeno em nível transcricional. 31,32

A cicatrização de feridas é freqüentemente um processo imperfeito que deixa manchas, cicatrizes e possível desfiguração. Isso pode ser influenciado pela localização da ferida, inflamação prolongada, infecções de feridas e atraso na epitelização (mais de 10 dias) .11,12,13.

Os músculos da expressão facial, assim como os músculos mastigatórios alteram a tensão na pele adjacente. Se esta tensão é exercida perpendicularmente a ferida durante o processo de cicatrização, pode haver a geração de micro-traumas em curso para a lesão, o que exacerba inflamação, levando à superprodução de colágeno e glicosaminoglicanos e atraso na cicatrização. 11,12,14

Isso resulta na formação de cicatrizes elevadas e muitas vezes hiperpigmentadas, que freqüentemente estão em posições de destaque no rosto. 10

3.4 MECANISMO DE AÇÃO DA BTX-A NAS CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELÓIDES

A injeção de BoNT-A pode melhorar significativamente a aparência cosmética das cicatrizes faciais. 11

O mecanismo molecular do BTX em cicatrizes hipertróficas e quelóides ainda não está perfeitamente explicado, mas o BTX demonstrou inibir a proliferação de fibroblastos derivados de cicatrizes hipertróficas tecidos. Além disso, é relatado que o BTX suprime a expressão do fator de crescimento transformador (TGF-b) , colágeno I e III, – actina muscular lisa e proteína miosina II em fibroblastos de queloides. 29,30

O TGF-b promove quimiotaxia de fibroblastos e medeia a expressão de Proteínas Smad, que regulam a produção de colágeno em nível transcricional. 31,32
O BoNT-A diminuiu o TGF-b e atividade Smad-2 em fibroblastos derivados de modelos de contratura de cicatriz . 33,34

Miofibroblastos disfuncionais contribuem para a formação de cicatrizes quelóides e hipertróficas. 90 A inibição da proliferação de fibroblastos, leva a uma diminuição da produção da citocina inflamatória e do fator de crescimento transformador (TGF) – β1 – principal regulador da hipertrofia na formação de cicatrizes 18 e do fator de crescimento do tecido conjuntivo; 13,16

No geral, o BoNT-A parece modular a deposição de colágeno, mas ainda não está claro como a expressão dos genes de colágeno e MMP é regulada. 20
Um aspecto particularmente favorável do BTX é sua capacidade de controlar os sintomas subjetivos da cicatrizes hipertróficas. O BTX pode imobilizar os músculos locais de uma cicatriz e reduzir a tensão da pele causada pela tração muscular e. Isso alivia as fibras nervosas presas nos quelóides, neutralizando a coceira e a dor associado à neuropatia de fibras pequenas.

Tem sido muito utilizada na região mentoniana, abdominal, asa do nariz (em alectomias) e reparos de cicatrizes mal formadas. O BoNT-A pode ser usado para reduzir ou suavizar cicatrizes problemáticas, particularmente aqueles em áreas com extensa atividade muscular, como a testa superior e queixo. Se uma cicatriz não se conforma naturalmente, então o BoNT-A foi usado para aliviar a tensão criada pela atividade muscular sob a cicatriz.

Outra vantagem do BTX é a ausência de atrofia da pele e telangiectasia, geralmente observada após injeção de esteroides.

A BTX-A pode aumentar a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) aumentando assim, a angiogenese , embora os mecanismos precisos subjacentes à formação de cicatriz hipertrófica e quelóides não estejam totalmente compreendidos; 15

3.5. PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO

DOSE: A injeção de BoNT-A pode variar de 10 a 40 UI .
LOCAL DE APLICAÇÃO – A BoNT-A pode ser empregada tanto no local da formação de cicatrizes como no local da remoção da sutura.19

4. RUBOR FACIAL / ERITEMA/ ROSÁSEA

4.1 RUBOR FACIAL E ERITEMA

O rubor facial consiste em um episódio de vermelhidão associado com uma sensação de queimação. Pode ser primário ou idiopático e secundário a rosácea ou a estímulos hormonais como os da menopausa. Foi provado que o BoNT-A fornece alívio sintomático em pacientes com rubor facial através da inibição da via de sinalização da acetilcolina.

4.1.1 MECANISMO DE AÇÃO DA BTX-A NO RUBOR FACIAL E NO ERITEMA

Um possível mecanismo pelo qual o BTX-A melhora a descarga é o potente bloqueio da acetilcolina liberada dos nervos periféricos autonômicos do sistema vasodilatador cutâneo3,4 . O outro mecanismo envolvido, é a inibição da liberação de mediadores inflamatórios, como a substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) 5 . A redução e o controle da inflamação local da pele podem permitir a eritema a desaparecer.

4.2 ROSÁCEA

É uma doença crônica que atinge, principalmente, mulheres entre 30 e 50 anos. Ela não é contagiosa e tem origem desconhecida. A rosácea aparece como área avermelhada, com pápulas e pústulas que se manifestam no rosto e podem comprometer os olhos e o nariz. 40

A rosácea tem uma apresentação variável. Às vezes, o diagnóstico clínico da rosácea pode ser difícil de identificar, mas seu sinal mais importante é o eritema na face central, que persiste por mais de três meses. Rubor, pápulas, pústulas e teleangiectasias são outros sinais característicos comuns. 37

4.2.1 CLASSIFICAÇÃO

A rosácea pode ser classificada em quatro subtipos:

4.2.1.1 ERITEMATO-TELANGIECTÁTICA

A rosásea eritematotelangiectática, a pele fica muito vermelha e repleta de vasos (telangectasias). Isso é muito evidente principalmente na região centro facial. O avermelhamento pode ser agravado por vários fatores, entre eles: o álcool, sol, estresse, exercícios físicos e calor. Quem possui a rosácea, tem a sensação de estar com a pele pinicando ou queimando. Neste caso, a pessoa afetada é sensível a qualquer creme. 40

4.2.1.2 PAPULOPUSTULAR

A rosácea papulopustular (PPR) é a rosácea clássica caracterizada por uma porção central vermelha da face com pequenas pápulas que podem ser superadas por pústulas pontuais. A descarga ocorre, mas não é tão marcada quanto na ETR. Inflamação persistente ou episódica é comumente vista, e a inflamação pode levar a edema crônico e alterações fibrosas da pele.

4.2.1.3 FIMATOSA

A rosácea fimatosa (phymatous) é caracterizada pelo espessamento acentuado da pele e nodularidades irregulares da superfície, levando a rinofima (nariz), gnathophyma (queixo) e metophyma (testa). É caracterizada pelo aumento e infiltração de áreas como as glândulas sebáceas do nariz e é comum em homens com mais de 40 anos. Com o tempo, o nariz pode até dobrar de tamanho. 40

4.2.1.4 OCULAR

O quarto tipo, rosácea ocular, gira em torno dos olhos. Cerca de 20% dos casos são descobertos em visita a um oftalmologista. O indicativo da doença é uma inflamação (chamada de blefarite) com avermelhamento e descamação na área dos cílios. Este tipo é o mais grave de todos, podendo evoluir para a perda da visão. 40

Outras considerações clínicas para a rosácea incluem rosácea glandular granulomatosa representada por nodularidades que podem levar a cicatrizes, mas não estão necessariamente associadas ao rubor.

Condições não-rosáceas, como danos crônicos ao sol, abuso tópico de esteróides e reações adversas a medicamentos, podem ter sintomas semelhantes aos da rosácea e devem ser descartadas antes do diagnóstico da rosácea.

4.2.2 MECANISMO DE AÇÃO DA BTX-A NA ROSÁCEA

Os resultados de estudos36 sugerem que o mecanismo da Toxina botulínica no tratamento da rosácea envolve o bloqueio da degranulação de mastócitos pela inativação do complexo SNARE dentro da célula. 36 Portanto, o BoNT-A não apenas visa o componente inflamatório neurogênico da rosácea, mas também tem efeitos inibitórios diretos nos mastócitos. Esses vários alvos do BoNT-A podem oferecer vantagens terapêuticas sobre as medicações atualmente disponíveis.

4.3 PROTOCOLOS DE TRATAMENTO NA ROSÁCEA

A BoNT-A foi investigado em vários estudos de caso de pacientes com rosácea recalcitrante. A média de doses usada foi de 25U (variando entre 15-45 U).

Injeções intradérmicas de BoNT-A na glabela e / ou bochechas em intervalos de 0,5 cm.
Pacientes relataram uma melhora nos sintomas dentro de 2 semanas tratamento e os efeitos duraram até 4 meses. 38
2 sessões de tratamento com BoNT-A intradérmica em intervalos de 1 semana. A dose total BoNT-A foi de 50 unidades nas 2 sessões. Os efeitos duraram 3 meses. 38,39

5. ACNE E PELE OLEOSA

A acne é uma condição inflamatória da pele que ocorre quando folículos pilosos (regiões em que nascem os pelos) ficam obstruídos por sebo e células mortas, gerando espinhas, cravos, cistos, caroços e cicatrizes.

Existem vários fatores que atuam no desenvolvimento da acne na pele. Entre eles, o aumento do sebo da pele ou da oleosidade da mesma gerada por mudanças na glândulas sebáceas se torna um fator de alta relevância. 42

Apesar da glândula sebácea não ser inervada pela sistema nervoso parassimpático, foi recentemente provado que a sinalização da acetilcolina influencia diretamente a produção dos lipídios. 41

A oleosidade excessiva na pele oleosa pode ser causada por: lavagem excessiva da região, utilização de produtos contra-indicados para esse tipo de pele, limpeza da pele com as mãos sujas, uso de água quente para lavar o rosto, falta de hidratação, alimentos com alto índice glicêmico, desequilíbrio hormonal e exposição ao sol sem proteção.

5.1 MECANISMOS DE AÇÃO DA BTX-A NA ACNE E PELE OLEOSA

A base do tratamento com BoNT-A para a acne e pele oleosa, proporcionando redução na produção de sebo, parece estar na ação da acetilcolina nos receptores muscarinicos das glândulas sebáceas. Esses receptores controlam a diferenciação do sebócito e produção de sebo . 42 Os receptores colinérgicos são expressos em sebócitos humanos e a acetilcolina induziu síntese lipídica em sebócitos humanos. 41

A pele oleosa pode ser mais suscetível à regulação colinérgica do que a pele normal devido à maior abundância de sebócitos e assim, com a presença de mais receptores colinérgicos.41
O controle da oleosidade da pele também se dá pela paralisação dos tono- filamentos que se encontram em torno do folículo piloso, levando a atrofia das glândulas sebáceas.7

5.2 PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA BTX-A NA ACNE E PELE OLEOSA

Injeções intra-dermicas de BoNT-A nas regiões afetadas com intervalos de 0,5 cm.

5.2.1 SUGESTÃO DE PROTOCOLO SEGUNDO CALVANI E COLS. 43

5.2.1.1 INDICAÇÕES

A intenção é diminuir a atividade do suor e das glândulas sebáceas para melhorar a textura e o brilho da pele e atingir a camada do SMAS onde os músculos que encontram inseridos à superfície inferior da derme, causando ritides visíveis. Tratamento de face e pescoço pela injeção da toxina botulínica na derme ou no plano sub-dérmico para melhorar a textura da pele, suavizar vincos horizontais e diminuir as bandas verticais do pescoço, bem como para obter uma melhor aposição do platisma ao maxilar e pescoço, melhorando o contorno do ângulo cervico- mentual.

5.2.1.2 TÉCNICA DE INJEÇÃO SUPERFICIAL DE BONT-A

Realizada através da injeção dérmica de micro-doses de toxina botulínica, não por seringa tradicional, mas com técnica de agulhamento que consiste em várias micro- gotas distribuídas por dispositivo elétrico (dermapen).

A solução da toxina botulinica é hiperconcentrada quando comparada à diluição tradicional ou comparada ao microbotox ou mesobotox. ( tabela 1).
Além disso, a técnica de injeção é diferente porque a dispersão de micropartículas superficiais não é realizada, mas quantidades pequenas, homogêneas e controladas de solução são gotejadas ao mesmo tempo que o Dermapen faz as perfurações. Cada seringa de 0,8 ml contém 50 unidades de onabotulinumtoxin-A.

A solução é entregue por via intradérmica, o Dermapen utilizado foi ajustado com uma cabeça de 24 agulhas profundidade de 3,0 mm estendida para 3,5 mm.

A área do rosto a ser tratada é separada do pescoço e mandíbula, e uma grade é criada com base no tamanho do diâmetro da cabeça de o instrumento utilizado (Figura 1).
A técnica envolve tratar, em uma sessão, as áreas selecionadas e dividido como mencionado anteriormente, deixando cair uma gota de suspensão botulínica (0,1 ml) sobre a pele e colocar imediatamente Dermapen firmemente acima do líquido no mesmo local por 3 segundos medidos por uma cronometria digital (Figura 2).

São aplicadas cerca de 3000 perfurações por área, (o dispositivo realiza cerca de 60.000 perfurações / min).

Para aumentar a duração do tempo de tratamento, o protocolo foi padronizado com 3 sessões por 3 meses. A primeira sessão com a técnica descrita, enquanto os 2 últimos com a mesma técnica sem administrar toxinas, mas apenas com o trauma do agulhamento no tecido.

As duas técnicas conjugadas desempenham uma ação dupla na pele. Observou-se que o micro-trauma induz a produção fatores de crescimento por multiplicação de fibroblastos e a síntese de colágeno e elastina.

Diluições da Toxina Botulínica utilizada no estudo

Figura 1. Grade de divisão para toxina botulínica. A grade é desenhada de acordo com o tamanho da cabeça da caneta de agulha, que neste caso tem um diâmetro de 1 cm.

Figura 2. A toxina botulínica é injetada através da caneta de microagulhamento e vai sendo gotejada pela seringa. Calvani F. e Cols, 2018.

Figura 3. Mulher de 43 anos. Observe a acentuação do perfil mandibular e pescoço. Calvani F. e Cols, 2018.

6. CONTROLE DA DOR

6.1 EFEITOS PERIFÉRICOS

A ação da BoNT-A além de bloquear a liberação de Ach, também inibe a liberação de neuropeptídeos nociceptivos locais (particularidade da TBX-A), como a substância P, CGRP e o glutamato, assim como a expressão potencial do Receptor Transitório Vanilóide 1 (TRPV1). 44,45.

O TRPV1 é um receptor ionotrópico que intensifica a excitabilidade dos nociceptores, respondendo a estímulos nocivos, como calor e substâncias pró- analgésicas. 49
A BoNT – A inibe a translocação do TRPV1 mediada pela proteína SNARE para a membrana plasmática49. O TRPV1 tem um papel importante durante o processamento da dor térmica e inflamatória periférica.

As SNAREs são proteínas que basicamente que desempenham um papel central na geração da especificidade do tráfego vesicular e na catálise do processo de fusão da vesícula á membrana plasmática. As SNAREs intervêm na exocitose das vesículas de transporte celular, que entram em contato com a membrana celular ou com os lisossomas. Muitas vesículas transportadoras só se formam se um tipo específico de proteína Rab e SNARE estiverem acopladas à sua membrana, permitindo assim que a vesícula se funda corretamente.

Supõe-se que a inibição da sensibilização periférica leve a uma inibição indireta da sensibilização central e, portanto, seja um mecanismo possível para a eficácia do BoNT-A na dor crônica.

6.2 EFEITOS CENTRAIS

Recentemente, o foco das pesquisas dos efeitos anti-nociceptivos da BoNT-A tem sido na pesquisa da existência efeitos centrais da Toxina Botulínica, particularmente através do transporte axonal retrógrado dos nervos sensoriais e motores. 59

Estudos demonstram efeitos bilaterais da BoNT-A após injeção unilateral da toxina, indicando potencial etiologia central 51. Estudos adicionais demonstram a detecção do SNAP-25 clivada pela BoNT- A no corno dorsal do núcleo caudal trigêmeo após injeção periférica de BoNT-A e nos cornos dorsal e ventral ipsi-laterais da medula espinhal de ratos após a injeção de BoNT-A no nervo ciático de ratos 51,52,53 e nos astrócitos espinhais após a injeção periférica do nervo ciático 53.

A relação entre o os efeitos anti-inflamatórios e anti-nociceptivos do BoNT – A ainda são controversos. 51

6.3 RECOMBINAÇÃO GÊNICA

Pesquisas da recombinação genica de tipos diferentes de Toxina Botulinica tem sido realizadas no intuído de aumentar o potencial terapêutico da mesma .
Os tipos estudados tem sido a BoNT-A e a BoNT-E. Clivando o SNAP-25 em diferentes locais, o BoNT-A e o BoNT-E têm durações de ação muito diferentes58 Ao passo que os efeitos paralisadores da musculatura da BoNT- A duram meses em humanos e semanas em ratos; a BoNT – E atua por períodos curtos de dias.

A BoNT- A reduz a taxa de fusão, a BoNT- E inibe completamente a fusão da vesícula, semelhante aos efeitos do VAMP. 60
A BoNT- E pode entrar no neurônio cultivado mais rápido que a BoNT – A, com maior potência, podendo assim, inibir a transmissão na junção neuromuscular mais rapidamente. Ela também não é afetada pelo aumento do Ca++ no citosol celular. Essas propriedades do BoNT – E são atraentes para melhorar versões terapêuticas da BoNT; no entanto, o BoNT – E também tem uma desvantagem – pode produzir fraqueza muscular transitória – em comparação com a longa duração da ação de BoNT- A.

Para encontrar um domínio responsável pelas propriedades, a metade C-terminal da cadeia pesada foi trocada para criar quimeras.
No estudo de Wang et al. 55, as quimeras foram produzidas trocando a metade C-terminal da cadeia pesada nos domínios entre BoNT- A e E58 . O EA recombinante possui a cadeia leve e metade N-terminal dos domínios da cadeia pesada de BoNT- E e a metade C-terminal da cadeia pesada de BoNT- A, enquanto AE compreende a cadeia leve e a metade N-terminal da cadeia pesada de BoNT-A.

A troca de domínios da BoNT produz novos recursos; a quimera EA foi de ação rápida e mais potente que o BoNT – A na junção neuromuscular. E a quimera EA era tão potente e rápida quanto o BoNT – E, e eles eram equivalentemente sensíveis a inibição dependente da dose da bomba de prótons vesicular. AE produziu fraqueza muscular persistente, o que pode ser um efeito potencialmente terapêutico para o uso no futuro.

6.4 CONTROLE DA DOR NA ODONTOLOGIA

Na odontologia poderemos tratar cefaleias crônicas primarias com componentes musculares, dores miofasciais, enxaquecas primarias e dores neuropáticas contínuas e episódicas48,51 com o uso da BoNT – A.

Tem sido pesquisado o uso da BoNT – A intra-articular em casos de dor intra- articular refratários. 83

Faz-se imperativo que o profissional saiba realizar o diagnóstico diferencial entre os vários tipos de dor de cabeça para que o tratamento adequado quanto a dose, pontos de aplicação e co-morbidades sejam controlados nestes casos.

O diagnóstico diferencial para caracterização das dores crânio faciais é bastante complexo e inclui doenças cujas origens primárias podem não se encontrarem localizadas na face. Daí a necessidade de um diagnóstico minucioso que deve ser realizado através da história clínica da doença, exames complementares e clínicos bastante elaborados. 61

A localização, os fatores de melhora e piora, o caráter, o modo de apresentação assim como os sinais e sintomas associados a cefaléia são de grande valia.

Os resultados dos exames complementares como por exemplo, tomografia computadorizada, radiografias e ressonância magnética, assim como avaliações odontológicas oftalmológicas, otorrinolaringológicas, e quando necessário a execução de bloqueio anestésicos diagnósticos, devem ser analisados com bastante cuidado. 61

6.4.1 TOXINA BOTULINICA E A DOR MUSCULAR

Acreditava-se que a BoNT-A reduzia a dor apenas ao induzir relaxamento muscular, inibindo a liberação de acetilcolina; este fato pode reduzir indiretamente a isquemia dolorosa que pode ser causada por um músculo híper-contraido. No entanto, houve alguns casos em que o alívio da dor foi observado mesmo em pacientes que não apresentaram melhora na contração muscular hiperativa. Também foi descoberto que o alívio da dor existia mesmo depois que os efeitos do relaxamento muscular desapareciam, medido pela força de mordida reduzida em pacientes tratados por desordens temporomandibulares54 .

Doses mais baixas (50 unidades) foram necessárias para induzir efeitos analgésicos, enquanto doses mais altas (100 a 150 unidades) foram necessárias para criar um efeito de diminuição na contração muscular.

Isso implica, como já citado anteriormente, que a ação da BoNT-A além de bloquear a liberação de Ach, também inibe liberação de neuropeptídeos nociceptivos locais, como a substância P, o CGRP e o glutamato, assim como a expressão do potencial do receptor vanilóide transitório 1 (TRPV1). 44,45

6.4.2 TOXINA BOTULINA INTRA-ARTICULAR (ATM)

Os estudos para a redução de dores intra-articulares teve inicio em 2007, realizados em ratos. Estes estudos comprovaram a eficácia da redução da dor intra-articular da BoNT-A em função de sua ação anti-nociceptiva, gerada pela inibição de liberação de neurotransmissores dos neurônios sensoriais primários. 83 Os mesmos levaram os pesquisadores a ensaios de injeções intra-articulares para o tratamento de dor nas articulações em seres humanos.

A justificativa de tal uso se faz para os casos de dor intra-articular refratários (dor após um ano de tratamento completo (exceto cirúrgico). O tratamento das DTMs é complexo e inclui o uso de analgésicos, relaxantes musculares e anti-inflamatórios, anti-depressivos tricíclicos, fisioterapia (massagem, abertura da boca exercícios, mobilizações mandibulares, reposicionamento da língua, correção postural), e placas oclusais e as vezes tratamento psicológico. Além disto, o uso da injeção intramuscular do BoNT-A para relaxar os músculos e visco-suplementação realizada através das injeções intra-articulares de hialuronato de sódio devem ser realizadas antes que se parta para um protocolo de uso da BoNT-A intra-articular.

6.4.2.1 PROTOCOLO DE TRATAMENTO DA BTX-A NA DOR DA ATM

O protocolo utilizado nos estudos que foi efetivo revelou que o uso em media de 30U de BoNT-A, intra-articular, realizada com agulhas de 23G. 82 O relato foi da diminuição da dor em 66 % dos pacientes com a diminuição de até 2 pontos na EVA ( escala visual análoga).

Mais uma vez foi demonstrado que a BoNT-A interfere na síntese de neurotransmissores e neuro-moduladores polipeptídeos como Substância P e CGRP, que são mediadores-chave da inflamação neurogênica. 84,85 A BoNT-A também inibe citocinas, e outros mediadores inflamatórios, reduz a liberação de neuropeptídeos e em ambos modelos de dor neuropática e dor não neuropática. 86

7. DESCOBERTA DE NOVOS SITIOS DE ACÃO DA TB

7.1 TB E AS CÉLULAS NÃO NEURONAIS

Existem várias células não neuronais que sofrem a ação direta da Toxina Botulínica, tanto na pele humana quanto em outros tecidos. Para tal, as células necessitam de expressar as seguintes proteínas de ligação, que estarão se ligando a BoNT– A61.

Proteína SV2 – que é uma proteína vesicular. A BoNT– A pode inibir a SV2 que se expressa em linhas celulares de câncer de mama. 62
Proteína FGFR3- receptor do fator de crescimento de fibroblastos;
Receptores Vanilóides;
SNAP-25;
SNAP-23,11,19,20, que estão expressas em tecidos humanos. 63

As células que possuem tais receptores acima alencados são:

Queratinócitos epidérmicos; 64,65
Células-tronco mesenquimais;
Tecido adiposo sub-cutâneo; 66
Células da mucosa nasal; 67
Células uroteliais; 68
Células epiteliais intestinais; 68,69
Células epiteliais da próstata; 71
Células epiteliais alveolares; 72
Linhas de células da mama; 62
Neutrófilos63 e macrófagos. 74

Além disso, a BoNT- A pode modular a ação dos fibroblastos dérmicos, mastócitos, sebócitos e células dos vasos endoteliais. 61

7.2 DIFERENÇAS NA LIGAÇÃO DA NEUROTOXINA BOTULÍNICA A NEURONIO E CÉLULAS NÃO NEURONAIS

7.2.1 DIFERENTES VIAS DE ENTRADA

As vias neuronais são dependentes da clarina;
Vias não neurais fazem usos de outros caminhos, como por exemplo as viasintestinais que são dependentes de uma via da Cdc 42; 69
O HA, um dos componentes não tóxicos da cadeia pesada da toxina botulínica, interrompe a função de barreira inter-celular mediada pelacaderina-E facilitando a absorção para-celular de BoNT-A e BoNT -B 75 afetando a morfologia e viabilidade celular de uma maneira dependente do gangliosídeo GM3; 76
Na BoNT– C, a HA interrompe a função de barreira afetando a morfologia e viabilidade celular de uma maneira dependente de gangliosídeo GM3; 76

7.3 DIFERENÇAS NA AÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA NOS NEURÔNIOS E CÉLULAS NÃO NEURONAIS

A BoNT – A exibe efeitos diferenciais na expressão gênica em células neuronais e não neuronais. Estas diferenças podem se expressar aumentando ou diminuindo gens.

A análise por microarray (tecnologia combina a imuno-preciptação da cromatina com micro-arranjo de DNA e é utilizada para analisar as interações entre proteínas e DNA in vivo) da expressão genérica alterações na exposição ao BoNT – A revelaram que, em células humanas de carcinoma do cólon HT-29, 167 genes foram aumentados enquanto 60 genes foram desregulados, enquanto Células de neuroblastoma SH-SY5Y, cerca de 223 genes foram aumentados e 18 genes foram desregulados. 77

O perfil transcricional global da linha celular de macrófagos alveolares murinos (Murino é o modelo animal). Macrófagos murinos são derivados destes modelos, geralmente camundongos e ramsters) RAW 264. 64 revelou que genes alterados estavam envolvidos principalmente em sinais transdução, imunidade e defesa, modificação de metabolismo de proteínas , atividades neuronais, tráfico intracelular de proteínas e contração muscular.

7.4 EFEITOS CUTÂNEOS DA AÇÃO DA NEUROTOXINA BOTULÍNICA 7.4.1 SOBRE A VASCULATURA CUTÂNEA

Aumento da perfusão sanguínea – aumento do diâmetro do lúmen, diâmetro arterial externo e relação lúmen / espessura da parede; 11
No nível molecular, BoNT – A afetou a expressão do fator de crescimento;
Endotelial vascular, molécula de adesão celular endotelial plaquetária 1,CD31, CD34, interleucina (IL) -1 . 11

7.4.2 POTENCIAL ANTI-PHOTOAGING

O potencial anti- fotoaging da BoNT– A pode ser constatado através da redução de proteínas relacionadas a senescência. Estudos com a irradiação da luz ultra-violeta em tecidos comprovou que após a aplicação da BoNT – A , houve nos fibroblastos a diminuição na expressão de b-galactosidase associada à senescência, aumento dos níveis de proteínas supressoras de tumor e associadas à senescência, proporção de células da fase G1 e diminuição da secreção de metaloproteinases da matriz MMP-1 e MMP-3, havendo também um aumento na produção de colágeno tipos I e III. 18 Carruthers e Carruthers sugerem que o efeito da BoNT-A na rede pré-sináptica e no sistema vascular (isto é, através da inibição da liberação neuropeptídeos vasodilatadores) e outros sistemas podem explicar o efeito aumentado dos sinais de envelhecimento – como linhas finas, rugas, telangiectasia e eritema – visto com BoNT-A e IPL. 100

A BoNT-A pode resultar em aumento organização da rede dérmica de colágeno e isso , juntamente com o aumento da produção de pro-colágeno, colágeno, e elastina, assim ela efetivamente reverte a perda de elasticidade e volume causado pelo envelhecimento. A síntese de colágeno pode ser aumentada simplesmente agulhando-se a pele, mas Permatasari e cols. confirmaram que o BoNT-A promove a síntese de colágeno e inibe a secreção de MMPs. 101

7.4.2.2 PROPRIEDADES ANTI- TUMORAIS

Os efeitos anti-tumorais da BoNT – A foram identificados em três tipos de linha celular de cancro, isto é, carcinoma da próstata, mama e cólon. 61 Foi documentado que a BoNT- A inibe o crescimento de células cancerígenas da próstata humana LNCaP in vitro e in vivo 78 e também aumenta a forma fosforilada da fosfolipase A2, o que pode representar um mecanismo que explica como o toxina aumenta a forma fosforilada da fosfolipase A2. 71 ( Na ausência de regulação estrita da atividade do PLA-2, é produzida uma quantidade desproporcional de mediadores pró- inflamatórios).

Em ratos, na infecção intra-prostática, a injeção BoNT – A alterou a dinâmica celular ao induzir apoptose, inibindo a proliferação e regulando negativamente receptores a1-adrenérgicos, associados à próstata, apoptose e alteração atrófica. 79,80 Os ratos tratados com toxinas mostrou coloração epitelial reduzida de Bcl-xL e consistentemente aumento da coloração de Bax e caspase-3 quando comparado com animais tratados com solução salina. 81 Como as linhas celulares da mama e do cólon demonstraram responder a BoNT-A por alterações na expressão gênica no RNA, outros tipos de câncer podem se tornar um potencial alvo para a atividade anti- câncer da BoNT-A.

8. TRATAMENTOS COMBINADOS

O envelhecimento facial é um processo tridimensional e os procedimentos de rejuvenescimento facial que visam reverter os efeitos do envelhecimento precisam resolver isso combinando produtos que relaxem a musculatura hipercinética, volumizem, preencham e contornem fazendo também, um efeito liffting na face. 87 Algumas áreas precisam ser preenchidas enquanto outras precisam ser levantadas. O rosto não envelhece como uma única massa contínua; mudanças abruptas de contorno e cisalhamento entre compartimentos adjacentes indicam que o envelhecimento facial é um processo tridimensional (3-D). 87

Como existem diferentes causas subjacentes do aparecimento das rugas, como a perda de volume ou atividade muscular hipercinética, são necessárias camadas de diferentes produtos para tratar todos os fatores contribuintes. A lógica por trás disto é semelhante à da construção de uma casa. Inibição da contração muscular primeiro fornece uma estabilidade base (fundação) para no segundo estágio, usando um preenchedor viscoso para melhorar a estrutura (alvenaria). Finalmente, os toques finais são aplicados com preenchedores de baixa viscosidade (acabamento). Este tipo de abordagem também ajuda a satisfazer as necessidades do paciente. 87

Os métodos de rejuvenescimento facial estão se tornando cada vez mais sofisticados. Hoje, combinações personalizadas de BoNT-A para corrigir rugas dinâmicas, cargas (como ácido hialurônico, hidroxilapatita de cálcio e ácido poli-l- láctico) , substâncias autólogas como tecido adiposo, para aumento de volume, lasers ablativos, tratamentos estimuladores de colágeno (como plasma rico em plaquetas , microneedling , radiofrequência e ultrassom) e descamação da pele para reverter a flacidez , podem obter resultados melhores que um tratamento individual, potencialmente em menor tempo, e com custo e inconveniência consideravelmente mais baixos para o paciente. Esse tipo de tratamento facial também resulta em satisfação do paciente muito alta (> 90%) . 89-94

O foto-envelhecimento reduz a produção de colágeno nos fibroblastos e, ao mesmo tempo, aumenta a secreção de metaloproteinases da matriz (MMPs), que decompõem o colágeno existente levando à perda de volume e elasticidade.
A BoNT-A pode resultar no aumento da organização da rede dérmica de colágeno, aumento da produção de pro-colágeno, colágeno e elastina – reverte efetivamente a perda de elasticidade e sua diminuição causada pelo envelhecimento.

Permatasari e cols. 100 confirmaram que o BoNT-A promove a síntese de colágeno e inibe a secreção de MMPs ( metaloproteinases da matriz) sendo uma grande aliada aos procedimentos estéticos de tratamento de pele.

8.2 TOXINA BOTULINICA E ACIDO HIALURONICO

8.2.1. TOXINA BOTULíNICA E ACIDO HIALURONICO RETICULADO

Vários estudos indicam que uma combinação de BoNT-A e preenchimentos dérmicos podem alcançar maior durabilidade.89,92,95 Uma das justificativas para este fato, é que a maior duração dos preenchedores reticulados leva a um retorno gradual e de maior duração ao estado inicial do que o uso isolado da toxina botulinica. Somado a este fato, podemos citar o relaxamento da musculatura como sendo um facilitador ao preenchimento com Ácido Hialurônico.

8.2.1.1 SUGESTÃO DE PROTOCOLO

Pavicic and cols. 87 Sugerem o seguinte protocolo que foi realizado em sua pesquiza clinica:
Tratamento em 3 etapas sendo a primeira com BoNT-A , full face. E dois atendimentos separados posteriores a toxina onde foram utilizados, na segunda hidroxilapatita de cálcio e na terceira um ácido hialurônico monofásico – Filler.

Os resultados sugerem que essa abordagem de camadas com base no entendimento das causas subjacentes do envelhecimento facial, onde diferentes produtos são usados em combinação para tratar todo o rosto, pode permitir que os pacientes atinjam o resultado desejado de um retorno às características de um rosto mais jovem. No rejuvenescimento facial, envolvendo relaxamento muscular, espera- se que o volume alcançado com o preenchimento e o recontorno da face levando consequentemente à um liffting de toda a face sejam mais eficazes. 87

8.2.2 TOXINA BOTULINICA E ACIDO HIALURÔNICO NÃO RETICULADO

Os resultados para pacientes tratados com BoNT-A e o Acido hialuronico indicam que a dose correta é crítica, doses baixas não atingem o efeito desejado e algumas pacientes ficaram com características “congeladas” devido a overdose.
Este é um tratamento desafiador, devido à superficialidade e comprimento das linhas.

8.2.2.1 INDICAÇÕES

- Pacientes com envelhecimento foto-ativo e perda de volume;
- Linhas de arcodeon ou cara arranhada que se alongam da região orbital atéas têmporas e o pescoço;
- Hipertrofia dos orbiculares e zigomáticos são os principais responsáveis porrugas peri-orbitais e para-comissurais, mas rugas também podem aparecer a alguma distância esses músculos;8.2.2.2 SUGESTÃO DE PROTOCOLOO autor102,103 recomenda um máximo de 40 unidades de BoNT-A por lado. O tratamento bem-sucedido não apenas corrigiu a aparência arranhada do rosto, mas também melhorou sorriso e a aparência e textura da pele. 102,103 Os efeitos duraram de 4 a 6 meses. O uso de micro-cânulas diminui consideravelmente as perfurações na pele, se comparada ao uso de agulhas.

Os autores presentes encontraram o Aquagold Fine Dispositivo de micro- agulhamento de toque (Aquavit Pharmaceuticals, New York, NY), que também pode ser usado para fornecer combinações BoNT-A e preenchedores, para serem eficazes.

8.3 TOXINA BOTULíNICA E ÁCIDO HIALURÔNICO NO PHOTOAGING

Regimes de tratamento projetados para rejuvenescer a pele podem melhorar os efeitos da BoNT-A usada sozinha. Estes regimes freqüentemente contêm retinóides e ou AH, cremes e soros. Os géis contendo o AH podem melhorar a hidratação e elasticidade da pele. 104

Pacientes que sofreram foto-envelhecimento substancial e perda de volume podem desenvolver conjuntos de finas linhas paralelas, que também podem ser profundas, estendendo-se da região orbital até as têmporas e o pescoço – uma condição variada descrita como “cara arranhada” ou “linhas de acordeão”. 105,106

A hipertrofia dos músculos orbiculares da boca e zigomáticos são responsáveis por rugas peri-orbitais e para-comissurais, mas as rugas também podem aparecer a alguma distância esses músculos. O tratamento é desafiador, devido à superficialidade e comprimento das linhas.

8.3.1 SUGESTÃO DE PROTOCOLO

A técnica desenvolvida por Môle et al. emprega injeções superficiais de substâncias altamente diluídas BoNT-A e HA não reticulado. 106 Enquanto os efeitos da toxina nos músculos é esperada, os efeitos nas áreas das bochechas são excelentes.
Os efeitos podem ser explicados pela difusão da toxina nas células dérmicas (facilitada diluição alta), onde o BoNT-A pode alterar as taxas de biossíntese de colágeno e produção de substâncias inflamatórias citocinas. 105

Os resultados para pacientes tratados com BoNT-A e Acido Hialuronico indicam que a dose correta é crítica, doses baixas não atingem o efeito desejado e pacientes onde houve uma overdose apresentaram características “congeladas” .

O investigador recomenda um máximo de 40 unidades de BoNT-A por lado. O tratamento bem-sucedido não apenas corrigiu a aparência arranhada do rosto, mas também melhorou sorriso ”e a aparência e textura da pele. 105,106

8.4 MICROBOTOX

Um método de aplicação chamado de “microbotox” foi desenvolvido por Wu em 2000, visando fornecer efeitos de aparência mais natural para os pacientes. 97
O método envolve a injeção sistemática de múltiplas pápulas de BoNT-A altamente diluído (principalmente ONA) em intervalos de 0,8 a 1,0 cm na derme ou na interface entre a derme e a superfície dos músculos faciais. Propõe-se que as micro-injecções suavizem as marcas da pele, induzam a atrofia em massa do suor glândulas sebáceas e enfraqueçam a superfície das fibras musculares que se inserem na pele (SMAS), reduzindo assim as linhas finas e rugas faciais.

A BoNT-A diluída impede a difusão nos músculos mais profundos, o que muitas vezes leva a uma aparência “congelada”95 A diminuição do suor e sebo pela diminuição da atividade da glândula melhora a aparência (qualidade) da pele especialmente na testa. 97

Há difusão da toxina nas células dérmicas (facilitada pela diluição alta), onde o BoNT-A pode alterar as taxas de biossíntese de colágeno e produção de substâncias inflamatórias/ citocinas.
Os efeitos do tratamento geralmente duram de 3 a 4 meses, mas podem durar até 6 meses.

8.4.1 SUGESTÃO DE DILUIÇÃO SEGUNDO OLIVEIRA

A diluição da TB para microdoses se inicia com a diluiçãode um frasco de 100U de toxina botulínicacom 2ml de soro fisiológico 0,9%. Dessa solução, retira-se 0,04ml (duas unidades) acrescentando-se 0,40ml (volume correspondente a 10 “unidades”) de soro fisiológico 0,9% em seringa BD Ultra Fine II® curta de 1ml e agulha 8mm, completando volume total de 0,48ml (12 “unidades”). Essa é a diluição final, sendo cada 0,04ml – 01 unidade.

8.5 MICROBOTOX E MICRO ÁCIDO- HIALURONICO RETICULADO

Kim, J.S descreve o uso de microdoses de acido hialuronico com microbotox misturadas. 98
Para a reconstituição do material de injeção, Microbotox e micro-acido- Hialuronico Reticulado polidensificada (Belotero Balance; Anteis, Genebra, Suíça, e distribuído pela Merz Pharmaceuticals) foi misturado com 1 ml (40 U) de toxina BoNT-A (Xeomin, Merz Pharmaceuticals, Alemanha) e 1 ml de solução salina normal. Essa mistura de Belotero e Xeomin foi denominada solução “XeoBel hydrotoxin” e pode ser usada em uma única sessão para Microbotox e Microhyaluronicacid.

Neste procedimento, 3 ml de a mistura XeoBel foi injetada em 990 locais no rosto. Portanto, a quantidade de toxina foi de aproximadamente 0,04 U, e a quantidade de S-HA foi de 0,001 ml por local de injeção. O injetor automático (injetor XeoBel; Contac-Korea, Seoul, Coreia) foi usado para injetar a solução na derme.

O injetor garantiu que a profundidade intradérmica fosse de 1,0 mm para todos os pacientes. A profundidade do injetor foi fixado em 1 mm e a profundidade real da injeção foi de aproximadamente 0,8 mm devido a chanfro na ponta da agulha. Este dispositivo possui nove agulhas de calibre 32, distribuídas de maneira que proporcionou uma distância regular (3,5 mm) entre as injeções.

Alterações da perda de água trans-epidérmica e hidratação do estrato córneo foram estatisticamente significantes às 4 e 8 semanas.

Fig. 1. Durante o procedimento de hidrotoxina XeoBel em um paciente de 43 anos de idade.
A-As pequenas áreas de sangramento indicam a profundidade ideal, intra-dermica.
B- Imediatamente após a realização de 990 injeções, muito pequenas foram encontrados nódulos que desapareceram após 1 dia. JongSeo Kim,2018.

8.6 Toxina Botulínica e Laser

O recapeamento a laser é usado para tratar epiderme e a superfície dérmica através da ablação epidérmica, levando a neo-colagênese, remodelação dérmica, e regeneração de organelas celulares. 93 99
Um pequeno ECR de face dividida demonstrou significativamente maior melhoria nas linhas de pés de galinha com ONA de 2 a 6 semanas antes do tratamento com um laser Erbium: YAG em comparação apenas com tratamento a laser. 107

O tratamento com BoNT-A demonstrou ter uma complementaridade e possivelmente efeito sinérgico, quando administrado após luz intensa pulsada (LPI) com fluência de 24 a 28 J / cm2.108 Embora o tratamento combinado dar excelentes resultados o custo do mesmo é elevado e deve ser levado em consideração. 110

8.7 TOXINA BOTULINICA E RETINÓIDES

O uso de retinóides tópicos diários, invertem o foto-envelhecimento impedindo destruição da matriz dérmica e promoção do colágeno. 94 Já o uso de cremes, soros e géis contendo o AH podem melhorar a hidratação e elasticidade da pele. 109 Outros componentes de regimes de tratamento de pele usados em combinação com a BoNT-A incluem hidroquinona para clareamento da pele, e adenosina, que foi proposto para agir por um número de mecanismos para reduzir rugas e melhorar o tom e textura da pele. 111

As injeções isoladas da BoNT-A demonstraram ter um efeito benéfico no volume e profundidade médios das linhas faciais, já o uso conjugado com os retinóides apresentou resultados melhores na híper-pigmentação , suavidade da pele e uniformidade do tom e cor da pele em comparação com o uso de injeções da BoNT-A isoladamente. 89, 94

Os produtos para a pele testados contendo adenosina, retinol e ácido hialurônico provaram ser um complemento útil à injeção de BoNT-A. 112
Firmeza, suavidade, tez, brilho e até cor e homogeneidade da pele, todos contribuem para a qualidade da pele, que também contribui para a percepção visual da idade.112 Como a qualidade pele é uma questão de cuidados diários, os praticantes precisam de produtos para a pele mais adequados ao procedimento escolhido: produtos com alta tolerância e possivelmente com benefício adicional.

9. NOVAS FORMULAÇÕES DA TOXINA BOTULINICA

9.1 TB TOPICA

BoNT-A, daxibotulinumtoxin-A (RT001), estava sendo desenvolvida como um gel tópico para o tratamento de hiperidrose e pés de galinha. 121
A BoNT-A apresenta grande tamanho molecular, havendo assim, níveis insignificantes biodisponibilidade cutânea o que mostrou que aplicar soluções toxina na pele intacta não é eficaz. 121

ESTUDOS REALIZADOS

Dois estudos foram utilizados com a aplicação do Laser ablativo fracionário de penetração da derme. A penetração foi calibrada para não mais de 50 mm para evitar cicatrizes associado a aplicação de BTX-A 100U.
A intenção foi a de criar colunas na epiderme e derme com a expectativa que isso permitiria que moléculas de ABO atingissem orbicular inferior dos olhos e a derme superficial; 122,123

Embora o tratamento combinado tenha apresentado sucesso, os investigadores apontam que o procedimento é mais complicado e mais caro do que injeções.

Outro estudo foi realizado pela Revance, Newark, CA . Nesta formulação, o BoNT-A é complexado com um novo medicamento à base um sistema de entrega de peptídeos (Trans MTS; Revance, Newark, CA). Ao variar o comprimento dos peptídeos transportadores, a toxina pode ser entregue em uma profundidade definida ou site de destino.

ESTUDO FASE 1

Após 4 semanas, 89% dos pacientes no grupo ativo apresentaram uma redução clinicamente significativa na gravidade rugas em comparação com a linha de base (investigador e avaliação do paciente), com 44% atendendo às principais desfecho de eficácia de uma melhoria de ≥2 pontos; 120

ESTUDO FASE 2

Os resultados da fase III REALIZE 1 controlada por placebo estudo em 450 pacientes com pés de galinha moderados a graves (NCT02580370) demonstrou que não houve o delivery da droga nos sítios desejados, ou seja, não se atingiu os pontos finais primários ou outros.

Em vista dos resultados desfavoráveis, a Revance Therapeutics, Inc. (Newark, CA) divulgaram que não planejam continuar o desenvolvimento da RT001 tópica para pés de galinha, ou seguir o atual plano de desenvolvimento clínico para RT001 na hiperidrose axilar. 113

9.2 PEPTIDEO BOTULINICO TÓPICO E INTRA-DÉRMICO ASSOCIADO A ATIVOS

A marca brasileira Meiskin Swiss lançou recentemente no mercado o BoLCA , uma linha de dermo-cosméticos que faz uso da nano-tecnologia TPC – Nanotechnology of Cellular Penetration + Peptideo botulinico (50 Kda), para uso tópico. 114,115
Quem faz uso da toxina botulínica injetável pode também usar este blend, de modo a complementar o tratamento anti-envelhecimento e prolongar consideravelmente o efeito da toxina botulinica injetável, com uma rotina diária e contínua. 114

O grande desafio à utilização tópica da toxina botulínica está associado ao seu alto peso molecular (Onabotulinumtoxin-A 900kD; Abobotulinumtoxin-A 500kD e Incobotulinumtoxin-A 150kD) que impede sua permeação pela camada córnea, epiderme viável e posteriormente derme. 115

A Meiskin Swiss adquiriu a patente e o direito de distribuição Mundial, do Ativo desenvolvido pela empresa de inovação tecnológica BPMed (Coréia) de nome técnico ATGC-BoLC, que é o ativo Nano Botulinum. 115

9.2.1 NANOTECNOLOGIA DE CARREAMENTO NANO-TPC

A tecnologia que foi utilizada em estudos anteriores era chamada de PTD (Protein Transduction Domain) cuja proposta é a penetração do ativo por endocitose. Para tal, grandes concentrações do ativo, assim como um longo tempo de contato do produto era necessário, fato que inviabilizou o uso desta tecnologia.

A proposta do BoLCA é o de possuir uma estrutura com capacidade de permeação atingindo células da derme com o uso tópico dos ativos. 115

Segundo os trabalhos apresentados pelo fabricante, 115 a eficácia da tecnologia Nano-TPC em carrear moléculas para o meio intracelular é viável. Logo, o mesmo torna-se capaz de carrear o peptídeo botulínico para dentro de melanócitos, queratinócitos e fibroblastos.

Segundo outro trabalho apresentado pelo fabricante, um estudo realizado em pele de cadáveres, avaliou a permeação do Fator de Crescimento estudado (GF) com e sem a nanotecnologia Nano-TPC.

Os resultados mostraram que a tecnologia de nanocarreamento aumentou em 30 vezes a capacidade de permeação do ativo. 115

O desenvolvimento de um peptídeo botulínico, contendo somente a cadeia leve da toxina botulínica, foi outra grande inovação tecnológica do ativo ATGC-BoLC.
A cadeia leve da toxina botulínica foi produzida por terapia recombinante, e recebeu a denominação técnica de Lc. A combinação da tecnologia Nano-TPC com a cadeia leve da toxina botulínica por terapia recombinante (Lc) foi denominada cientificamente de ATGC-BoLc e comercialmente Nano Botulinum.

Outro estudo apresentado pelo fabricante115 demonstra não haverem efeitos colaterais com o uso do ativo como citotoxidade (viabilidade celular), genotoxicidade (aberração cromossomica), mutagenicidade (mutação reversa) e testes clinicos para avaliação do potencial de irritabilidade e sensibilização dérmica foram realizados, porém não houve relatos dos resultados dos mesmos na bibliografia apresentada pelo fabricante115.

Da mesma forma támbém não foram apresentadas as questões relativas á um possível efeito vacina causado pelo produto, uma vez que o protocolo de aplicação profissional do mesmo é realizado através da técnica lançada por Wu e colaboradores em 2002 para a aplicação do Microbotox, onde o uso no microagulhamento é realizado a profundidade de 0,5mm como meio de se conseguir fazer o delivery do blend.

Entretanto, o protocolo requer a repetição desta apicação por 3 meses seguidos, somados ao uso tópico do blend home-care, para uso diário, que também possui o peptídio botulínico em sua fórmula na concentração de 0,5 partes por milhão (ppm) – Nano Botulinum (ATGC-BoLC -Peptídeo botulínico em nanocarreador Nano-PTC).

9.2.2 EFEITOS

Segundo o fabricante, o produto foi efetivo na redução da melhora da elasticidade em 14,82% e da recuperação da pele (firmeza) em 9,26%.
Um último teste clínico de eficácia avaliou, com parâmetros dermatológicos, a redução da profundidade do sulco nasogeniano obtendo escore de 17,65%. 115

Os ativos atuam na epiderme, derme, estimulando queratinocitos, fibroblastos e aumentando a produção de colágeno. A ideia do produto é melhorar a hidratação, iluminação e a revitalização da pele. Ele não promove o relaxamento muscular.

9.2.2.3 MÁSCARA FACIAL CALMANTE APÓS O TRATAMENTO

O uso da máscara pode ser associado ao uso do Sérum e do produto Profissional Dermoline Meiskin Swiss.
Para a ativação desses componentes são necessários apenas 20 minutos de contato, mas, para potencializar os resultados e tratar manchas e melasmas, o recomendado é permanecer com o produto de 30 a 40 minutos.

Para melhores resultados, utilize por 5 dias consecutivos, após esse período use 2 vezes por semana, para manutenção dos resultados. Retirar a máscara e enxaguar o rosto com água fria; 115

9.2.2.4 HOME CARE

Os cuidados são mantidos pelo paciente no home-care com o Sérum Facial Meiskin Swiss possui um blendde ingredientes, que auxilia na redução das rugas existentes, linhas de expressão, e prevenindo o aparecimento de novas. 114,115
Nano Botulinum (ATGC-BoLC -Peptídeo botulínico em nanocarreador Nano-PTC) a 0,5 partes por milhão (ppm). 115

Ação dérmica do peptídeo botulínico, estimulando a neocolagênese e a produção endógena de ácido hialurônico e outros elementos da Matriz extracelular. 115

Indicação

Tratamento antienvelhecimento facial para homens e mulheres, com melhora dos sinais clínicos tais como rugas superficiais, flacidez, pigmentação, vermelhidão e ressecamento. Pode ser usado em conjunto com a máscara facial Meiskin Swiss e com o produto profissional Dermoline. 115

Modo de uso115

Aplicar o produto 2 vezes ao dia, pela manhã e à noite, utilizando aproximadamente 5 gotas em cada aplicação, para toda a face. A partir do
terceiro mês, o produto pode ser utilizado somente uma vez ao dia (período noturno), para manutenção dos resultados, ou a critério medico

Contra-indicação 115
Alergia aos componentes da formula.

9.3 TOXINA BOTULÍNICA FORMULACAO LIQUIDA PRONTA

Uma formulação líquida estéril pronta para usar de um novo BoNT-A, MT10109L, desenvolvido por MedyTox, Inc. (Cheongju, Coréia do Sul), não requer diluição antes use e não contém albumina ou proteínas de origem animal. 117 O peso molecular e a capacidade de difusão do MT10109L são relatados como similares aos da ONA. Porém um estudo para comparar MT10109L com ONA no tratamento das linhas glabelares, demonstrou que houve diferenças de eficácia explicada pelo fato de que as unidades de potência dos produtos botulínicos são específicos para cada família de produtos e não são intercambiáveis.118 Portanto, mesmo em aparentemente “iguais” doses, essas diferenças podem se manifestar como diferentes respostas.

10. CONCLUSÕES

Os atuais estudos demonstram que as Toxinas Botulinicas exibem características biológicas e efeitos sobre muitos tipos de células humanas, o que vem aumentando as indicações de uso da mesma. Aparentemente, essas toxinas têm uma zona de influência bem maior do que o foi originalmente entendido, e esses eventos são baseados em respostas celulares individuais e os impactos colinérgicos da

BoNT – A. Os receptores da toxina botulinica e alvos intra-celulares não são únicos para a neuro-transmissão, pois vários desses receptores e alvos foram encontrados em células não neuronais.
Ainda há muito a ser aprendido sobre essas toxinas e seus mecanismos de ação. Como tal, a evidência indica que existe terreno fértil para estudos futuros, o que é altamente provável para resultar em descobertas impactantes na medicina e estética.

A nano-tecnologia vem fazendo uso do peptídeo botulinico a seu favor ,mas estudos científicos comprovando sua não sensibilização causando o efeito vacina ainda precisam ser comprovados, uma vez que o delivery do blend tópico ou via micro- agulhamento, acança a derme onde se encontram as células de Langherhans responsáveis pela resposta imunológica relacionada á pele. O intervalo de uma vez ao mes entre as três aplicações indicadas no protocolo com o micro-agulhamento, assim como o uso tópico diário por tempo prolongado podem ser passiveis que sensibilizar as células de Langherans causando o efeito vacina.

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