Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Roberta Zaideman Azar. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.
Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.
1.INTRODUÇÃO
Segundo Jacovella (2008) os sinais estéticos mais comuns do envelhecimento facial incluem a visibilidade dos pontos de referência ósseos, rugas da pele, sulcos profundos, proeminência do sulco nasolabial, rítides verticais periorais, ptose das comissuras orais e adelgaçamento dos lábios.
Há um consenso entre Sattler e Gout (2017) e Jacovella (2008) de que esses sinais clínicos do envelhecimento facial surgem da perda de tecido subcutâneo (atrofia do corpo adiposo profundo), do afinamento da derme, perda de elasticidade e como citado por Wang et al. (2007) a perda do ácido hialurônico endógeno, que está associado ao aumento da desidratação e enrugamento da pele.
O ácido hialurônico é um polissacarídeo endógeno encontrado naturalmente na matriz extracelular. E está presente na pele, líquido sinovial das articulações, líquido vítreo do olho e cartilagem. Esses polímeros de ácido hialurônico tem a capacidade de se ligar à água formando uma substância viscosa que auxilia na hidratação e turgor da pele, mantendo-a com aspecto jovem e saudável. Kablik et al. (2009), Wang et al. (2007)
Segundo Kablik et al. (2009), um homem com um peso médio de 70 kg tem aproximadamente 15 g de ácido hialurônico em seu corpo, sendo que, aproximadamente 50% dele está localizado em pele.
Após injetar preenchedor à base de ácido hialurônico em tecidos subcutâneos profundos, essas alterações estruturais visíveis na face podem ser tratadas diretamente pelo volume compensatório e pela reposição de líquidos segundo Sattler e Gout (2017). E por esse motivo como sugerido por Jacovella (2008) os preenchedores faciais injetáveis são cada vez mais vistos como uma boa opção para melhorar certos sinais de envelhecimento.
Segundo Jacovella (2008) e Gutowska, Jeong e Jasionowski (2001) para aqueles pacientes que ainda esperam por mudanças drásticas de rejuvenescimento, a cirurgia plástica convencional provavelmente continua sendo a melhor opção de escolha.
No entanto, aqueles pacientes que procuram por mudanças mais discretas, que não gostariam de passar por todo processo de recuperação cirúrgica que envolve inchaço, repouso e dor, mas que gostariam apenas de passar uma imagem mais descansada e confiante, os preenchedores podem ser uma boa opção nesses casos; pois mostram resultados mais ‘real-time’, poupam tecido, permite aumento dos tecido moles (sua perda é uma das principais causas do aparecimento dos sinais do envelhecimento), com alta capacidade de fixação à água e praticamente nenhum tempo de recuperação exigido (Jacovella, 2008, Gutowska, Jeong e Jasionowski, 2001, Sattler e Gout, 2016)
Para este propósito o material deve ser não tóxico, biocompatível, não antigênico, não inflamatório, não pirogênico, de fácil uso, estável após injeção, de longa duração mas reabsorvível (Gutowska, Jeong e Jasionowski, 2001). E este tem ainda o benefício de ser um tratamento reversível através do uso da hialuronidase (Harrison e Rhodes, 2017).
Para chegar o mais próximo dessas características e do que seria um “preenchedor ideal”, é que o mercado tem investido cada vez mais em estudos e desenvolvimento de diversos tipos de materiais preenchedores. Só no mercado brasileiro, se considerado os preenchedores à base de ácido hialurônico e que possuem o registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) encontramos quase uma centena produtos para esta finalidade.
2. OBJETIVO
O presente trabalho tem por objetivo realizar um levantamento atualizado dos preenchedores à base de ácido hialurônico presente no mercado brasileiro e que possuem registro válido na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), além de auxiliar o profissional na escolha do preenchedor à base de ácido hialurônico para uso em cada região da face.
3. METODOLOGIA
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, agencia brasileira criada pela lei nº 9.782, DE 26 DE JANEIRO DE 1999, é a autarquia que realiza o controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como proibir a fabricação, a importação, o armazenamento, a distribuição e a comercialização de produtos e insumos, em caso de violação da legislação pertinente ou de risco iminente à saúde.
Sendo os preenchedores à base de ácido hialurônico classificados pela referida agencia como tipo IV – MÁXIMO RISCO (em uma escala de 1 a 4), realizamos um levantamento dos produtos com distribuição nacional que tenham aprovação e que estão legalmente passiveis de serem comercializados no Brasil.
Deste modo, para o presente trabalho foram selecionados EXCLUSIVAMENTE os preenchedores que cumpriam os seguintes pré-requisitos:
Distribuição regular e com responsável técnico reconhecido pela legislação nacional
Com fácil acesso à empresa e seus representantes legais seja por site, email, telefone ou outro meio de contato existente
Registro válido junto à ANVISA
Para obter as instruções de uso de cada medicamento (também nomeado usualmente como “bula”) foi utilizado o portal da ANVISA (https://portal.anvisa.gov.br/). Dentro deste portal no canto esquerdo da tela na coluna “ASSUNTOS”, ao selecionar a opção “PRODUTOS PARA SAUDE”, e, nessa página selecionar a opção “ACESSE MAIS” do item “COMO USAR”. Deste modo bastava completar uma das opções: “NOME DO FORNECEDOR” ou “NOME DO PRODUTO” ou “NÚMERO DO REGISTRO” para ter acesso ás instruções de uso de cada material desejado.
Todas as informações que não foram encontradas em bulas ou instruções de uso foram repassadas pelos próprios representantes comerciais oficias das referidas empresas.
Para a revisão de literatura, selecionamos trabalhos que pudessem explicar as características reologicas, indicações e contra-indicações dos preenchedores a base de ácido hialurônico.
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 O ÁCIDO HIALURÔNICO
Carruthers e Carruthers (2007), em um levantamento bibliográfico sobre preenchedores à base de ácido hialurônico não-animal, no que diz respeito à sua composição, efeitos clínicos e perfis de segurança e complicações potenciais, afirmam que o ácido hialurônico encontrado naturalmente na pele, é um biopolímero de glicosaminoglicano que fornece estrutura e retém a umidade dentro da derme. Durante o processo de envelhecimento, a quantidade de ácido hialurônico natural diminui, levando à desidratação dérmica e à formação de rítides. Os géis de ácido hialurônico substituem ou melhoram o ácido hialurônico natural do corpo, por isso estão no auge da moda como produtos de escolha para os preenchimentos faciais para criar um semblante mais suave e mais jovem. Além de ter inúmeras vantagens ao uso do ácido hialurônico, incluindo longa duração de efeito, menor frequência de retoques comparado à injeção de colágeno e menor nível de hipersensibilidade (ideal para pacientes com alergia ao colágeno bovino). Os efeitos são imediatos, pouco tempo de recuperação e resultados clínicos persistem por até 1 ano dependendo do produto e da densidade do ácido hialurônico usado. Dos produtos disponíveis, o ácido hialurônico estabilizado não animal (ou NASHA) é um dos produtos menos prováveis de causar reações alérgicas.
Carruthers, Glogau e Blitzer (2008) em um estudo sobre como rejuvenescer a face com a combinação de técnicas, envolvendo toxina botulínica e preenchedor à base de ácido hialurônico citou que o ácido hialurônico endógeno tem uma meia vida curta nos tecidos, de 1 a 2 dias apenas. Para maior durabilidade, as cadeias de ácido hialurônico devem passar por um processo chamado de reticulação para criar moléculas mais estáveis e que têm biocompatibilidade e propriedades viscoelásticas semelhantes à substância que ocorre naturalmente. O processo de reticulação faz com que o gel se torne menos solúvel em água, aumentando assim a estabilidade do produto no tecido e podendo funcionar com um preenchedor.
Segundo Monheit e Coleman (2006) nos anos 80 o cross-link foi aperfeiçoado para suportar a estabilidade e propriedades viscoelásticas do ácido hialurônico. Em 1996, na Europa, foi lançado o primeiro preenchedor dérmico; um produto à base de AH, extraído da crista de galo, purificado e reticulado com divinyl sulfone. Este mesmo produto entrou no mercado dos Estados Unidos apenas em 2004. Em 1996, foi lançado o primeiro preenchedor dérmico reticulado de derivado bacteriano, produzido a partir da culturas de Streptococcus equi., o Restylane.
Tezel e Fredrickson realizou em 2008 uma revisão bibliográfica e constatou que a estrutura do ácido hialurônico é a mesma em todas as espécies, por isso o potencial de resposta imunológica e a rejeição ao implante é insignificante, tornando o ácido hialurônico um material muito adequado para o uso como um preenchedor dérmico. Porém moléculas de reticuladores são artefatos do processo de fabricação e podem ser tóxicas em altas concentrações quando não ligadas a outras moléculas. Eles são altamente indesejáveis, e os fabricantes de preenchimento dérmico tomam medidas especiais para eliminar o máximo possível do agente reticulante residual do produto acabado.
Segundo Naderi, Martin e Bahrami (2011) o ácido hialurônico é atrativo para o uso em materiais de preenchimentos dérmicos pois são considerados biomateriais que tem a vantagem de serem bioativos, biocompatíveis e com propriedades mecânicas comuns aos tecidos nativos. Portanto, por serem considerados biomateriais e biodegradáveis, os polímeros à base de AH permitem que as células do organismo substituam esse arcabouço criado, com sua própria matriz extracelular.
Segundo Kretlow et al. (2009) no seu estudo sobre injeção de biomateriais para a regeneração de tecidos crânio-faciais diz que o ácido hialurônico é um glicosaminoglicano que forma um componente não estrutural importante da matriz extracelular do tecido conjuntivo e ajuda a pele a manter seu turgor através de sua hidrofilia. Como a fração ácido hialurônico é idêntica em todas as espécies, o ácido hialurônico xenogênico não é imunogênico em humanos. Embora o teste alérgico cutâneo não seja necessário antes do tratamento, sabe-se que ocorrem reações alérgicas raras às proteínas aviárias e/ou bacterianas residuais nesses materiais. Porém algumas reações alérgicas foram relatadas pela presença de proteínas residuais de bactérias nesses materiais, ou mesmo causados como reação à resíduos dos agentes reticuladores.
4.2 PROPRIEDADES DO ÁCIDO HIALURÔNICO
Sánchez-Carpintero, Candelas e Ruiz-Rodriguez, 2010, em um levantamento bibliográfico em torno dos materiais para preenchimento, abordando seus tipos, indicações e complicações, disse que os diversos ácidos hialurônico que são comercializados como preenchedores, por sua propriedade de atrair água , podem conseguir aumentos de volumes consideráveis após injetados, o que o faz responsável direto pelo efeito de preenchimento. Mas também mostrou que tem um efeito indireto ao ativar os fibroblastos dérmico, após a deposição de AH em derme.
Wang et al., 2007, Analisando a neocolagênese em uma simulação “in vivo” após a injeção de preenchedor à base de ácido hialurônico constataram que a derme consiste principalmente de proteínas secretadas, que coletivamente fornecem suporte estrutural para a pele e são conhecidas como a matriz extracelular, e que a principal proteína estrutural na derme é o colágeno tipo I, que compreende 90% do peso seco da pele e diminui com o envelhecimento normal. Descobriram que a injeção de NASHA estimula a produção de novo de colágeno tipo I através de alguns processos potenciais, e o principal deles seria o de estiramento mecânico de fibroblastos, que tem demonstrado estimular os fibroblastos a produzirem fatores de crescimento e inibidores teciduais das metaloproteinases da matriz, além de inibir a expressão das metaloproteinases da matriz, o que reduziria a degradação do colágeno da derme.
Segundo Carruthers e Carruthers (2007) o processo de estabilização varia de acordo com o fabricante e explica as diferenças na longevidade e viscosidade do produto.
Monheit e Coleman (2006) em uma revisão sobre preenchedores à base de ácido hialurônico mostrou que o ácido hialurônico endógeno reticulado forma moléculas maiores, mais estáveis, com biocompatibilidade similar e propriedades de preenchimento viscoelásticas prolongam o tempo no tecido. A ligação cria uma macromolécula maior, que transforma o fluido de ácido hialurônico em um gel mais coeso. Por causa da estrutura do ácido hialurônico, o gel é higroscópico, ou seja, incha absorvendo a água da atmosfera circundante. A ligação cruzada de particulados cria, assim, géis insolúveis em água que permanecerão estáveis no tecido, à medida que são lentamente reabsorvidos por um período de meses. As propriedades físicas destas moléculas ligadas dão a cada preenchedor à base de ácido hialurônico suas propriedades únicas (Tabela 1).
TABELA 1 – Propriedades físicas dos preenchedores à base de ácido hialurônico modificada de MONHEIT e COLEMAN 2006. Essas propriedades determinam o comportamento individual de cada preenchedor à base de ácido hialurônico e determinam como cada produto produzirá um efeito clínico no aumento dos tecidos moles.
Sattler e Gout (2017) afirmam que devido às suas fortes propriedades hidrófilas a injeção de ácido hialurônico não só resulta em compensação temporária para a perda de volume, mas também na melhoria biológica, fornecendo aos tecidos líquidos adicionais. Além disso existe um benefício adicional e comprovado do ácido hialurônico, que é o seu efeito de regeneração tecidual secundária e é por isso que o tratamento com AH resulta em melhoria clínica continuada ao longo do tempo, mesmo em pacientes que não recebem tratamentos adicionais. Constata ainda, que as propriedades essenciais dos preenchedores de ácido hialurônico , durante e após a injeção são determinados pelo conteúdo de ácido hialurônico reticulado e pelo método de ligação cruzada (cross-link ou bioengenharia de cada fabricante) descritos na Tabela 2.
TABELA 2 – Propriedades essenciais dos preenchedores de ácido hialurônico (Sattler e Gout (2017)
Tezel e Fredrickson 2008, em sua revisão de artigos para elucidar a ciência dos preenchedores a base de ácido hialurônico, esclareceu que apesar de todas as características comuns a todo ácido hialurônico, como poder de hidratação da própria substância, a de estar naturalmente presente no organismo e de ter baixo poder alergênico; os preenchedores dérmicos à base de ácido hialurônico se diferem entre si por diferentes características descritas na tabela 3
TABELA 3 – Características que determinam a individualidade de cada preenchedor e que podem esta relacionados diretamente ao tempo de duração e efetividade do material. (Tezel e Fredrickson, 2008).
FIGURA 1 – BDDE (1,4-butanediol diglycidal ether). Agente de reticulação usado para ligar cadeias poliméricas de AH entre si, transformando a solução líquida de AH em um gel. (Tezel e Fredrickson, 2008)
FIGURA 2. O gel de ácido hialurônico resultante age como uma única unidade, impondo uma barreira física e química à quebra enzimática e de radicais livres. Dizer que um preenchimento dérmico tem um grau de reticulação de 4% significa que, em média, existem quatro moléculas de reticulador para cada 100 unidades monoméricas dissacarídicas de ácido hialurônico. (Tezel e Fredrickson, 2008)
Goodman, Swift e Remington, 2015 realizaram um levantamento para explicar o que envolve a nova tecnologia dos preenchedore da linha Vycross (Allergan), enumerou os pontos que diferenciam os preenchedores à base de ácido hialurônico; entre eles: grau de reticulação, dureza do gel (G´), coesividade, processo de reticulação e concentração de ácido hialurônico, peso molecular de ácido hialurônico e força de extrusão. E o que diferencia a linha Vycross dos demais é a mistura de ácido hialurônicos de alto e baixo peso molecular associado a um processo de reticulação diferenciado que permite que o material tenha uma força de extrusão mais suave e com menos absorção de água. O que faz um produto mais seguro para a utilização em preechimentos superficiais e com mais precisão de resultados; “o que voce vê é o que terá” (se referindo ao resultado obtido imediatamente à aplicação). Quando comparado com a linha Hylacross (Allergan) que possui predominantemente ácido hialurônico de alto peso molecular, este tem uma capacidade de expansão (de absorção de água), muito maior. Além disso a linha Hylacross possui uma força de cisalhamento muito maior, o que o faz menos moldável em comparado com a linha Vycross, e por isso mais indicado para aplicações em planos mais profundos onde uma volumização maior é exigida.
Kablik, et.al. 2009 em seu estudo comparativo das propriedades físicas dos preenchedores à base de ácido hialurônico afirmou que o ácido hialurônico endógeno está presente na pele, líquido sinovial das articulações, líquido vítreo do olho e cartilagem e que 50 % do ácido hialurônico total presente no organismo está localizado na pele. E para quantificar essa proporção, nos deu de exemplo que, um homem com um peso médio de 70Kg tem aproximadamente 15 g de ácido hialurônico em seu corpo e que metade disso (7,5 g), está em sua pele. E disse ainda que a degradação desse ácido hialurônico sintético ocorre em reação ao contato com espécies de oxigênio reativos; quebrando as cadeias moleculares de ácido hialurônico em oligossacarídeos menores, que são mais fáceis de serem metabolizados e serem eliminados. Portanto uma rede de ácido hialurônico reticulado consegue manter sua estrutura até que ocorra degradação suficiente para tornar essa molécula mais solúvel, para ser metabolizado e eliminado. Algumas características físicas como, concentração do gel, grau de inchaço e condições específicos de reticulação usados no processo de reticulação podem afetar a taxa de degradação. Quando os fabricantes informam a concentração de ácido hialurônico presente dentro do preenchedor, eles se referem à quantidade total, expressa em mg / mL, que consiste em parte de ácido hialurônico reticulado e não reticulado. A porção livre ou não reticulada é adicionada para facilitar a extrusão do material de preenchimento através de agulhas finas, porém esses fluidos solúveis são facilmente metabolizados e não contribuem para o duração e eficácia do produto.
Lapcik et al. 1998, em um levantamento bibliográfico em torno do ácido hialurônico, descreveu que a degradação do AH pode ocorrer com o uso de ultrassom, que embora não permita a degradação completa do ácido hialurônico em cadeias monoméricas, permite que degrade em moléculas menores que facilitam sua degradação e eliminação; por alteração de PH, onde a degradação em meio ácido ocorre de maneira mais aleatória; e em meio alcalino, as ligações de hidrogênio que participam da organização estrutural das cadeias de ácido hialurônico são destruídas, o que resulta em uma grande perda da rigidez intrínseca e na formação de uma estrutura mais compacta e mais flexível; por alteração de temperatura, quanto maior a temperatura maior será a degradação; pela presença de radicais livres, como o oxigênio reativo ou pela presença de enzimas (hialuronidases).
4.3 RETICULAÇÃO
Carruthers, Glogau e Blitzer (2008) dizem que as propriedades dos ácidos hialurônicos que são importantes na determinação de seu desempenho clínico incluem, a concentração de ácido hialurônico e o grau de reticulação, os quais afetam a longevidade e a estabilidade; a dureza do gel, o qual ajuda a determinar as propriedades de fluidez, da força de extrusão necessária e da estrutura e rigidez do produto finalizado; e o grau de inchaço do gel ou capacidade de resistir à diluição, que também influencia longevidade.
Sánchez-Carpintero, Candelas e Ruiz-Rodriguez, 2010, para obter um ácido hialurônico com maior duração no tecido, é necessário manipulá-lo por meio do processo conhecido como reticulação, no qual diferentes substâncias podem ser usadas, como divinil sulfona, DEO e butanodiol diglicidil éter (BDDE). As diferenças entre os tipos de ácidos hialurônicos comercializados dependem, em parte, da reticulação que eles têm e a substância usada pra isso. A reticulação altera a solubilidade do ácido hialurônico: um maior grau de reticulação promoverá maior viscosidade do gel. Por outro lado, se ocorrer qualquer reação alérgica, é devido ao composto usado para a reticulação.
Wang et.al 2007, esclarece que devido o ácido hialurônico ser rapidamente degradado pela pele, promover uma reticulação química aos seus polímeros, é necessário, para aumentar sua estabilidade nos tecidos.
Monheit e Coleman (2006) diz que o ácido hialurônico endógeno tem uma semi-vida no tecido de apenas 1 a 2 dias antes de ser submetido a diluição aquosa e degradação à dióxido de carbono e água, por enzimas no fígado Para uso como preenchimento dérmico efetivo, 1 a 2 dias é insuficiente; seria necessário um tempo residual no tecido maior, por este motivo se explica a necessidade de criar reticulações no ácido hialurônico com essa finalidade de preenchimento
De acordo com Beasley, Weiss e Weiss (2009) durante o processo de reticulação pode criar uma forma particulada ou não particulada de HA. Nas formas particuladas (ou bifásicos), primeiro é formado um gel de HA e, em seguida, é passado através de telas de vários tamanhos para criar partículas de tamanhos diferentes. Em contraste, HA não-particulado (ou monofásico) é criado em dois estágios; primeiro é feito uma reticulação de cadeias longas de HA e, em seguida, é feito um segundo ciclo de reticulação para ligar cadeias de HA mais curtas a esta feitas inicialmente. Isso cria uma rede de cadeias curtas e longas de HA em uma massa de gel homogênea. Os produtos particulados de AH dependem mais do tamanho das partículas para produzir uma maior volumização e promover maior longevidade, ao passo que os géis de HA não particulados dependem de uma maior reticulação para produzir maior volumização e maior longevidade.
Flynn et al. (2011) em um estudo comparativo entre os preenchedores dérmicos á base de ácido hialurônico monofásico e bifásico, descreveu que o processo de reticulação é o responsável por essa característica. Os preenchedores bifásicos (linhaRestylane) são produzidos a partir da criação de partículas de diferentes tamanhos. Essas partículas reticuladas são suspensas em HA não reticulado, que age como um lubrificante, permitindo que a suspensão seja empurrada através de uma agulha fina. Já os preenchedores monofásicos são produzidos variando a quantidade de alto peso molecular e baixo peso molecular de AH, e são divididos em duas categorias, os monofásicos monodensificados, que são obtido através da mistura do AH e do crosslinking em uma única etapa, como é o caso da linha Juvederm que usa a tecnologia HYLACROSS de reticulação; e os monofásicos polidensificados são obtidos em duas etapas, onde se realiza uma primeira reticulação do HA e em um segundo passo é adicionado de uma nova quantidade de AH com uma nova reticulação, tendo como exemplo a linha BELOTERO.
Solish, 2016, descreve que tendo os produtos Vycross® uma mistura de HA reticulado de alto e baixo peso molecular, melhor é sua durabilidade e menor o inchaço do gel, quando comparado com a linha Hylacross, que possuem principalemnte alto peso molecular de cadeias de ácido hialurônico. Acredita-se que a otima integração dos produtos Vycross® contribua para a aparência natural do produto com movimentos do rosto. Conclui-se que quanto maior o grau de reticulação do produto, mais duro ele é, e mais indicado para fornecerem volume. E quanto menos reticulado, mais macio é o gel e mais indicado para linhas finas. Da mesma forma que quanto maiores os tamanhos das partículas mais volume ele fornece e vice-versa. Fica evidente que produtos da NASHA podem resisitir à deformação melhor do que outos produtos à base de ácido hialurônico.
Herrera et al. 2013 em um estudo experimental, aplicou nas costas de três ratos fêmea egípcios 0,2 mL de ácido hialurónico monofásico (Surgiderm, Allergan) e 0,2 mL de ácido hialurónico bifásico (Restylane, Q-MED). E foi identificado que na pele dos ratos que receberam o ácido hialurônico bifásico, apresentaram uma maior reação para corpo estranho, formando granulomas e tecido inflamatório crônico. Os autores sugeriram que a causa poderia estar relacionada às características do próprio produto bifásico, em que dois tipos de ácido hialurônico são combinados: reticulado e não reticulado, mas indicaram que para confirmar a hipótese mais estudos são necessários
Micheels et al. 2016 em um estudo visual e microscópico dos efeitos causados pelos diferentes tipos de tecnologia de reticulação no comportamento do ácido hialurônico, apresentou pelo menos 7 diferentes tipos de tecnologia, NASHA (Restylane), 3D Matrix (Surgiderm 24 XP), CPM (Belotero Balance), IPN-like (Stylage M), Vycross (Juvéderm Volbella), OBT (Emervel Classic), and RHA (Teosyal Global Action). Constatou que essas técnicas de reticulação diferem de um fabricante para outro e que os géis variam na quantidade final de HA reticulado que contêm. Essas diferenças modificam o comportamento dos géis de modo que técnicas de injeção e profundidades precisam ser adaptadas para o gel de HA usado. Nos testes de coesividade observou que o gel de NASHA se dispersou imediatamente após contato com a solução salina e se intensificou com a adição de etanol, se mostrando o menos coeso de todos. Em oposição a reticulação do CPM se mostrou o mais coeso entre todos, mesmo com a adição de etanol. Nos testes de resistência ao estiramento, com exceção do CPM que foi possível ser estirado sem se quebrar por uma distância de 3,5 a 5 cm, todas as outras marcas foram estiradas por uma distância que variou de 1 a 2 cm. Foi observado que a adição de lidocaína pode alterar essa propriedade dos preenchedores. Nesse estudo foi possível concluir que os materiais monofásicos polidensificados (CPM) se apresentam distribuídos de forma mais homogênea nos tecidos diminuindo a resposta à corpos estranhos e permtindo ser injetado em uma variedade de profundidades de tecido, incluindo muito superficialmente, para a correção de linhas finas a profundas. Já a Vycross da Juvederm, apresenta uma alta dureza por mesclar cadeias longas e curtas de ácido hialurônico junto ao reticulador tornando-o adequado para injeção volumizante, subcutânea ou supraperiosteal. Já os bifásicos (NASHA), se apresentam como grumos nos tecidos, aumentando a chance de uma resposta à corpos estranhos
Hee at all 2015 realizaram um experimento em ratos, para analisarem o poder de volumização e a resistência à compressão de alguns preenchedores, sendo esses divididos em preenchedores para tecidos moles à base de ácido hialurônico monofásicos e bifásicos e preenchedores à base de hidroxiapatita de cálcio. Todos os preenchedores foram injetados em plano subcutâneo para gerar dados comparativos na capacidade de volumização e resistência à deformação. Para o estudo de capacidade de volumização foram capturadas imagens 3D dos bolus, não manipulados, nos intervalos de 1 dia, 1,2,4 e 12 semanas após a injeção e a altura média do bolus foi determinada usando as imagens 3D. Para o estudo de resistência à deformação, em cada ponto de injeção, pós injeção, foi posta uma força de um polegar, sendo mantida por 3 segundos e avaliado ao longo de 2 dias; sendo um avaliação feita imediatamente, outra após 1 dia e uma terceira após 2 dias. Após cada um dos testes uma imagem posterior era capturada. Os preenchedores à base de AH monofásicos e bifásicos apresentaram resultados semelhantes no que diz respeito à resistência à deformação e os preenchedores à base de hidroxiapatita de cálcio apresentou melhores resultados do que os citados anteriormente; assim como nos testes de tensão de cisalhamento, os preenhedores à base de hidroxiapatita de cálcio se saíram melhor, seguido pelos preenchedores à base de ácido hialurônico bifásicos e por ultimo os preenchedores à base de ácido hialurônico monofásicos. Mas o mais interessante foi exposto no gráfico que demostra o poder de volumização dos preenchedores em questão ao longe de 12 semanas (FIGURA 3). Os preenchedores monofásicos (VYC-20L – Juvederm Voluma with Lidocaine) tiveram um perda menor de volume inicialmente e sua degradação se faz de forma mais constante. Os preenchedores à base de AH bifásicos (PER-L – Perlane-L) apresentam um queda mais abrupta do volume inicial mas depois sua degradação se faz mais constante, o que se mostra semelhante aos preenchedores à base de hidroxiapatita de cálcio. No que se diz respeito à capacidade de captação de água dos preenchedores, que está relacionado ao potencial de aumento de volume de um preenchedor; os monofásicos absorveram mais água quando comparado com os bifásicos. Com base nos resultados, concluíram que os preenchedores com maior poder de volumização são mais indicados para regiões que precisem de um efeito mais volumizador e os preenchedores com menor poder volumizador poderiam ser indicados para o preenchimento de regiões mais superficiais como sulcos e rugas. Além de concluírem que apenas os estudos reológicos dos preenchedores não é suficiente para determinar seus resultados clínicos pois isso depende também da interação com o ambiente biológico.
FIGURA 3. Poder de volumização de diferentes preenchedores faciais (Hee at all 2015)
4.4 PLANOS DE APLICAÇÃO DOS PREENCHEDORES FACIAIS
Carruthers e Carruthers (2007) afirmam que injeções em áreas dinâmicas associadas a uma grande quantidade de movimento, como a região perioral, pode levar a resultados menos satisfatórios, pois os movimentos irão estimular a absorção do material. Embora o ácido hialurônico forneça uma maior persistência de efeito, como são semelhantes a componentes naturais da pele, irá gradualmente ser quebrado e absorvido, necessitando de tratamentos de retoque periódicos para manter o resultado desejado.
Silva, 2012, afirma que uma maneira de classificar os preenchedores com base no tipo de falhas que cada material consegue corrigir, ilustrada na FIGURA 4. Por definição, as rítides (rugas) podem ser divididas em três tipos: superficiais, intermediárias e profundas. Do mesmo modo, o nível em que há perda de volume da pele pode ser a derme superficial, derme média e derme profunda.
FIGURA 4. (a) Ilustração esquemática mostrando três diferentes tipos de falhas: à esquerda, linhas finas; ao centro, rugas moderadas; à direita, falha mais proeminente e pronunciada e (b) Resultado das injeções dos preenchedores apropriados na derme superficial para tratar linhas finas, na região intermediária da derme para tratar rugas moderadas e na derme profunda para corrigir falhas mais proeminentes e pronunciadas (Silva, 2012)
Sattler e Gout (2017), descreve a pele sendo formada por 3 camadas basicamente por epiderme, derme e hipoderme. A epiderme é formada por 5 camadas: estrato basal (forma a camada inferior da pele e repousa sobre a membrana basal). Sobre ele está o estrato espinhoso (camada de células espinhosas), seguido pelo estrato granuloso. Este é seguido por uma fina camada, o estrato lúcido. Superior a todas está o estrato córneo. Abaixo da epiderme (aproximadamente 0,1mm ) está a derme e abaixo desta está a hipoderme (camada subcutânea). A espessura da epiderme varia de acordo com sua localização e função. A espessura da pele (epiderme e derme), sem contar a gordura subcutânea varia regionalmente entre 1,5 a 4 mm. A derme é dividida em estrato papilar, que é a mais superficial, logo abaixo da membrana basal (onde são encontrados fibras colágenas, fibras elásticas e vasos mais finos); e estrato reticular onde estão presentes fibras colágenas, fibras elásticas e vasos mais calibrosos), (FIGURA 5) . E classifica os preenchedores de acordo com o seu plano de injeção. 1) injeção superficial (aumento intradérmico); 2) Injeção média (aumento subdérmico); 3) Injeção profunda (aumento subcutâneo); 4) Injeção ultraprofunda (aumento supraperiósteo) A) Indicação especial: regeneração da superfície da pele e mesoterapia (reforço para a pele) e B) Indicação especial: Lábios – complexo perioral e canal lacrimal
FIGURA 5 – Camadas da pele
Sattler e Gout (2017), relaciona, ainda, a viscosidade dos géis à base de AH com suas áreas de aplicação.
Tabela 4. Relação viscosidades com seu plano de aplicação Sattler e Gout (2017)
4.5 ESCALAS DE SEVERIDADE DAS RUGAS
Nosso trabalho utilizará como forma de classificação dos preenchedores à base de ácido hialurônico o seu plano de colocação e suas indicações de uso. Para tanto utilizaremos de escalas de severidades de rugas, já validados pela literatura, para melhor avaliar a indicação do uso do preenchedor, permitir que dados sejam confiáveis e que possam ser reproduzidos, além de avaliar a eficácia do tratamento.
Por este motivo citaremos apenas 3 escalas, criadas por Lemperle, Holmes e Lemperle, 2001, Glogau, 1996 e Shoshani et al., 2008, como base para o diagnóstico de severidade das rugas, pois apesar serem subjetivas por depender da visão e experiência do avaliador, implicando em uma mesma marca classificada de formas diferentes quando avaliadas por diferentes profissionais, são escalas validadas e utilizadas pela maior parte dos trabalhos que se referem a esse assunto. (Fabi et al., 2012, Shoshani et al., 2008, Day et al., 2004, Fitzpatrick et al., 1996)
Glogau, 1996, Propôs um sistema de classificação com base no fotoenvelhecimento dos indivíduos, que dependia do grau de enrugamento observado na pele, da face principalmente, e a dividiu em 4 graus de fotoenvelhecimento (Tabela 5). A escala foi criada com base na estimativa dos avaliadores ao invés de medição física.
TABELA 5. Escala Glogau de Fotoenvelhecimento (Glogau, 1996)
Shoshani et al., 2008, neste estudo descreveu o uso da tabela modificada de Fitzpatrick, a qual foi validada pelo Medical Department of ColBar LifeScience, a MFWS (Modified Fitzpatrick Wrinkle Scale), para a avaliação de dobras nasolabiais (figura 6). Existe uma observação feita pelo autor, que a profundidade das rugas é baseada na estimativa dos avaliadores ao invés de medição física.
FIGURA 6 – Referencias fotográficas das 4 principais classes para o MFWS e as descriçoes de todas essas classes (Shoshani et al., 2008)
Glogau, 1996 e Shoshani et al., 2008, descritos acima, utilizaram de formas de padronizar a severidade das rugas, criando escalas, um avaliando a face de maneira geral e outro especificamente o SNG, respectivamente. Porém nenhuma das duas oferecem uma forma de avaliação completa, visto que cada ruga, de cada região da face sofre uma influência diferente da motilidade muscular e dos movimentos dinâmicos, fazendo-se importante avaliar individualmente as regiões da face.
Lemperle, Holmes e Lemperle, 2001 avaliaram de uma forma mais abrangente as rugas das diferentes regiões do rosto (Tabela 5), o que o torna mais completo mas não menos questionável do que os artigos anteriormente citados, pois ainda depende totalmente da avaliação e percepção do avaliador.
TABELA 6. Escala de Lemperle, Holmes e Lemperle, 2001
Costa, 2016, diz que basicamente as indicações de uso dos preenchedores à base de ácido hialurônico segundo seus fabricantes é a partir do grau de severidade das rugas. Intuitivamente, relaciona-se a intensidade das rugas à sua amplitude e profundidade, e essa intensidade está associada a percepção da idade de um indivíduo. Portanto, esses dois parâmetros são marcadores naturais para a classificação de ruga
5. RESULTADOS
A seguir relacionamos todos os produtos disponíveis no mercado (conforme indicado no item metodologia deste trabalho) em tabelas, separando individualmente suas características :
- Laboratórios
- Marca e apresentação comercial
- Registro junto à Anvisa
- Tecnologia de reticulação
- Concentração de ácido hialurônico
- Tempo de efetividade
- Plano de aplicação
- Indicações clínicas
Produtos os quais não foram possíveis o levantamento de BULAS/INDICAÇÕES DE USO não foram listados, bem como produtos que o autor sabe ser comercializado porém sem devidos registros em ANVISA.
Quanto aos Laboratórios, marca e apresentação comercial de cada produto, bem como numero de registro junto à Anvisa e sua data de validade, encontramos na Tabela 8 todas as informações.
Tabela 8. Relação em ordem alfabética das marcas comerciais, respectivos laboratórios, produtos, nome da tecnologia de reticulação/cross-link e classificação conforme o fabricante de suas propriedades.
Nas tabelas seguintes, indicamos as marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para diversos planos dérmicos ou regiões faciais, bem como a duração estimada informada pelo fabricante. Vale ressaltar que na concentração de ácido hialurônico não estão descritas as porcentagens do que é reticulado e do que não é reticulado (que atua somente como um facilitador da extrusão do produto pela agulha, conforme visto na revisão da literatura).
Tabela 9. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para planos dérmicos superficiais.
Tabela 10. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para planos dérmicos intermediários.
Tabela 11. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para planos dérmicos profundos.
Tabela 12. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para aplicação supraperiósteas
Tabela 13. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para aplicação em região labial
Tabela 14. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para aplicação intradérmico
Quanto ás indicações dos fabricantes, nas tabelas seguintes relatamos as indicações clinicas de cada produto segundo os diversos fabricantes.
Tabela 15. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para preenchimento de “Sulcos Superficiais”
Tabela 16. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para preenchimento de “Sulcos Médios”
Tabela 17. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para preenchimento de “Sulcos Profundos”
Tabela 18. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para restabelecimento de “Contorno e Volume Facial”
Tabela 19. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para volume labial. Observamos que em vermelho estão assinalados produtos específicos para uso em região labial.
Tabela 20. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para contorno labial. Observamos que em vermelho estão assinalados produtos específicos para uso em região labial.
Tabela 21. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para região de nariz.
Tabela 22. Marcas, produtos comerciais, concentração de ácido hialurônico com indicações para restabelecimento de olheira e calha lacrimal
Observações
Foram encontradas algumas divergências entre as tabelas fornecidas pela representante comercial ULTRA XC e ULTRA PLUS XC da Juvederm e nas bulas dos referidos medicamentos, também fornecidos pela mesma representante comercial. Ao entrarmos em contato com a representante e comunicando a referida divergência, foi constato o erro e alterados todos os folders de marketing da linha Ultra XC e Ultra Plus XC. Portanto na presente tabela do trabalho estavam constando exatamente as informações presentes na bula, a qual foi considerada a correta pela representante.
O preenchedor “Touch up” da marca Teosyal não é comercializada no Brasil, porém é o mesmo produto que o Global Action da mesma linha porém a seringa vem com uma quantidade menor. Seria apenas para um retoque e ou correção pós tratamento. A linha “PURESENSE” da mesma marca, é comercializada no Brasil mas não é vendida para dentistas, é comercializada apenas para médicos até esta presente data (31.05.2019).
6. DISCUSSÃO
Todos os preenchedores pesquisados e relacionados na TABELA 7 são devidamente registrados na ANVISA e devem, no momento deste registro, apresentar evidencias científicas e clínicas que garantam a segurança em seu uso. Isso oferece alguma proteção ao profissional já que pode oferecer respaldo técnico a qualquer dúvida ou intercorrência referente às propriedades e segurança dos produtos. Inclusive judicialmente já que a empresa pode ser acionada em caso de irregularidades produtivas.
Porém, mesmo existindo o registro na ANVISA, não é garantia de suporte técnico pela empresa fabricante. Tivemos algumas dificuldades com a obtenção das informações necessárias para a conclusão deste trabalho e que estão relacionados no ANEXO 1. Acredito ser muito relevante a fácil comunicação com os responsáveis técnicos, por ser crucial para o entendimento de algumas reações, intercorrências ou situações que os consumidores finais possam ter.
O ácido hialurônico endógeno é degradado de forma muito rápida na pele, 1 a 2 dias, o que torna inviável para o uso como preenchedor dérmico, por isso as empresas lançam mão de um processo de reticulação que torna o polímero de ácido hialurônico menos solúvel em água e por consequência tem uma durabilidade maior.
Porém o ácido hialurônico livre (sem qualquer reticulação), não causa reação alérgica, porém ao adicionar um agente reticulador, ao mesmo tempo que melhora a estabilidade do resultado e a permanência do preenchedor antes de ser degradado, pode ser ele o causador de um quadro alérgico apresentado pelo paciente pois moléculas residuais de reticuladores são artefatos do processo de fabricação e podem ser tóxicas em altas concentrações quando não ligadas a outras moléculas. (Tezel e Fredrickson, 2008). Os reticuladores usados na atualidade podem ser o Divinil sulfona, DEO (1,2,7,8-diepoxioctano) e BDDE (butanodiol-diglicidil-éter).
É a bioengenharia (processo de reticulação) de cada empresa que faz com que cada preenchedor à base de AH tenha sua peculiaridade e se distinga das demais. E é exatamente durante este processo de reticulação que os preenchedores tomam a forma de serem particulados (Bifásicos) ou não particulados (monofásicos). Os monofásicos são mais homogêneos, não é possível ver “grumos” a sua palpação, ao contrário dos bifásicos que é possível observar uma parte mais granulada e outra mais fluida tanto à palpação quanto visualmente.
Para a obtenção dos géis particulados (bifásicos), após ser formado um gel de AH, esse é passado por uma “peneira” para criar partículas de vários tamanhos. Partículas grandes precisam de uma força de extrusão maior e por isso é adicionado AH livre (não reticulado) para facilitar a passagem do produto pelo interior da agulha. Porém o AH não reticulado não tem qualquer efeito sobre a volumização final, mas pode estar relacionado ao fato de promover um inchaço maior no período inicial após a aplicação. Pois não sendo reticulado, ele atrai mais moléculas de água e tem uma durabilidade em média baixa de menos de 7 dias (Tezel e Fredrickson, 2008).
Em contrapartida o AH não-particulado (monofásico), a partir de 2 diferentes processos de obtenção, podem ser classificados em monodensificados e polidensificados. Os preenchedores monofásicos monodensificados são resultados de uma mistura de cadeias longas e curtas de ácido hialurônico e agentes reticulares em uma mesma etapa. Ao passo que os preenchedores monofásicos polidensificados são obtidos a partir de um processo de reticulação em duas fases. A primeira fase seria a reticulação de cadeias longas de HA e, em seguida, um segundo ciclo de reticulação de cadeias mais curtas de AH, adicionado a esta rede inicial. Isso cria uma rede de cadeias curtas e longas de HA em uma massa de gel homogênea (Flynn et al 2011). Atualmente, os únicos produtos de HA aprovados pelo FDA que têm uma forma de gel não particulado são os produtos da linha Juvederm. Os produtos particulados de HA dependem do tamanho das partículas para produzir maior poder de volumização e longevidade, enquanto géis HA não particulados dependem de maior reticulação para produzir maior volumização e longevidade (Beasley 2009).
Os géis que são confeccionados com moléculas de ácido hialurônico de diferentes pesos moleculares se mostram mais estáveis e com menor absorção de água após sua inserção nos tecidos, pois as moléculas curtas e longas se ligam entre elas , necessitando de menos reticulador para se tornar um gel coeso e por consequência existe menos pontas livres de ácido hialurônico para se ligar à água fazendo com que o volume obtido ao aplicar o produto é semelhante ao resultado final de volumização (Herrera et al. 2013). Quando escolhido trabalhar com preenchedores que tem alta expansão, pela alta absorção de água, é ideal levar em consideração a sobrecorreção que o preenchedor pode causar e seria mais indicado para regiões mais profundas de aplicação, ao passo que preenchedores que pouco se expandem podem ser uma boa escolha para tratamentos mais superficiais e para linhas mais finas. (Goodman, Swift e Remington, 2015)
A forma de fabricação dos preenchedores à base de ácido hialurônico podem interferir em suas características reológicas e efeitos clínicos. Os materiais bifásicos apresentam uma perda de volume brusca logo na primeira semana de aplicação e isso talvez se explique por ser necessário uma grande quantidade de ácido hialurônico livre (não reticulado) para que ele possa ser aplicado e extruido através da agulha de aplicação (Hee at al 2015), ou mesmo por se mostrarem altamente miscíveis em ambiente aquoso e rapidamente degradados (Micheels et al 2016). Além disso, os preenchedores bifásicos podem apresentar dificuldades de integração aos tecidos ao seu redor, podendo favorecer uma resposta uma do organismo à corpos estranhos, levando a formação de um granuloma, por exemplo. (Herrera et al. 2013)
Os preenchedores monofásicos, em comparação aos bifásicos, mantém uma degradação mais constante a partir de sua implantação no tecido (Hee at al 2015), são mais maleáveis, mais fáceis de se injetar e maior integração com o tecido ao redor de onde foi aplicado, diminuindo a chance de resposta do organismo à corpos estranhos (Herrera et al. 2013).
Levando em consideração que os preenchedores provocam uma volumização secundária e indireta através do estiramento mecânico dos fibroblastos, os preenchedores monofásicos monodensificados que se apresentam em cortes histológicos como grandes aglomerados entre as fibras colagenas, as empurrando, podem induzir uma formação de colageno maior do que os monofásicos polidensificados, que se apresentam histologicamente como uma massa mais distribuída, mais integrada aos tecidos, mais homogênea e com menos aglomerados, provocando menores estiramentos mecânicos dos fibroblastos (Flynn et al.2011). Além disso, os géis monofásicos monodensificados tem uma reduzida expansão do gel e por consequência reduzida absorção de água após sua implantação, o que torna mais previsível a volumização final do preenchedor (Goodman, Swift e Remington(2015).
Como exemplos de preenchedores monofásicos monodensificados temos a linha Vycross da Juvederm (Allergan). A linha da Belotero (Merz) e Hylacross (Allergan), são géis monofásicos polidensificados, e o Restylane Lift e Restylane (Galderma), e Perfectha (ObvieLine) são considerados exemplos de materiais bifásicos.
Atualmente, os únicos produtos de HA aprovados pelo FDA que têm uma forma de gel não particulado são os produtos da linha Juvederm.
Parece ter uma certa preferência das empresas para que seus produtos sejam considerados monofásicos. Ao questionar os representantes da empresa Galderma com relação a essa classificação dos produtos da linha Restylane, a empresa apenas respondeu que seus produtos não seguem esse tipo de classificação, apesar de alguns trabalhos mostrarem claramente que a linha Restylane (Galderma) se mostra bifásico (Micheels, 2016).
De todas as características reológicas pertinentes a um preenchedor à base de AH, que são tipo de reticulação, grau de reticulação, viscoelasticidade, força de extrusão, consistência do gel, concentração de AH, tamanho das partículas de AH dentro do gel e tempo de duração no tecido. (Tezel e Fredrickson 2008); as que se mostram ser o ponto chave para determinar tais características são basicamente, as que foram destacadas em negrito.
Haja visto que:
O tipo de reticulação, vai determinar se esse preenchedor será monofásico ou bifásico e que será o ponto chave para determinar a proporção de AH reticulado e não reticulado presente no preenchedor.
Pois a concentração de AH especificado pelo fabricante diz respeito à quantidade total de AH, sendo a soma de AH reticulado e não reticulado. Portanto, se levar em consideração o tamanho das partículas de AH dentro do gel, os preenchedores bifásicos tem partículas maiores e que precisam de mais AH livre (não reticulado) como facilitador da extrusão do produto se comparado à um preenchedor monofásico que precisa de menos AH livre para ter uma boa extrusão, já que é naturalmente mais fluido.
O grau de reticulação, clinicamente, é um dos fatores determinantes na escolha do plano de aplicação, já está associado diretamente à consistência do gel (poder de volumização) e longevidade deste em tecidos, no caso de preenchedores monofásicos, pois nos bifásicos a longevidade e poder de volumização está relacionado ao tamanho das partículas. (Beasley 2009). Mas independente da característica do preenchedor, se é monofásico ou bifásico, quanto maior o grau de reticulação, mais consistente e duro ele é (Tezel e Fredrickson, 2008).
O grau de reticulação juntamente com a concentração de AH livre estão associados diretamente ao poder de hidrofilia do material; quanto maior a reticulação, menor a hidrofilia (e menor sua capacidade de volumização), pois há menos pontas de cadeias de AH livres para atrair água e quanto maior a concentração de AH livre, maior é a hidrofilia inicial.
Um ponto questionável é ao que se refere às quantidades cada vez maiores de preenchedores que vem sendo utilizadas para uma completa harmonização facial. Pois pela lógica, quanto maior a quantidade de preenchedor utilizado, maior é a quantidade de agente reticulador sendo introduzido no organismo; o que pode desencadear com maior facilidade uma reação do sistema imune e levar a um encapsulamento e formação de granulomas ou abscessos estéreis; já que as moléculas residuais de reticuladores (não ligadas a outras moléculas), são os prováveis causadores de processos alérgicos nos tratamentos com preenchedores à base de AH.
Há um consenso entre as diversas marcas, no que diz respeito a quantidade segura a ser utilizada de preenchedores anualmente, sendo na maioria das marcas de 20 ml/ano (Tezel e Fredrickson 2008). Consta nas bulas (instruções de uso) dos fabricantes, com excessão de duas marcas pesquisadas: Sub Skin (Laboratory ObvieLine) 30ml por sessão para um paciente médio de 60Kg, com um limite máximo de 60ml/ano, em oposição a todas as demais marcas pesquisadas, e a Cientific (Futerman International ) que indica o uso de 3ml por sessão, não limitando a quantidade anual do medicamento.
Todas as informações técnicas apresentados entre as tabela 7 à tabela 22 foram embasadas nas próprias indicações dos fabricantes e/ou informadas pelo representante comercial.
Essas indicações fornecidas são muito genéricas, com alguma exceção, quando se trata de materiais específicos para uso supraperiosteal, para uso em lábios, nariz ou olheira/calha lacrimal. Caso contrário, a maioria dos fabricantes denominam como área de indicação, sulcos médios, superficiais e profundos, o que se torna muito genérico e dependente exclusivamente da experiência e bom senso do observador. Existem algumas formas de mensuração dessas marcas de expressão, com é apresentado neste trabalho (item 4.5 ESCALAS DE SEVERIDADE DAS RUGAS), que poderiam ser utilizadas pelas empresas a fim de padronizar as áreas de indicação de cada produto.
O grau de dureza de cada preenchedor é diferente a cada marca, mesmo sendo indicado para a mesma região, o que torna ainda mais necessária a experiência de uso do material pelo profissional. E é justamente com base nessa experiência que se baseia o uso off-label dos produtos.
Géis mais “duros” tem uma maior habilidade de resistir a forças dinâmicas durante os movimentos musculares da face e promovem um melhor suporte para o tecido e por consequência maior lift e duração da correção em áreas como SNG e linhas de marionetes. Ao passo que géis menos duros, se adaptam melhor a regiões mais superficiais ou onde a resistência a deformação não é tão critica ou e áreas onde a dureza não é o importante e sim a volumização e maciez, como nos lábios, por exemplo. (Kablik, 2009). Além disso, os preenchedores à base de AH considerados bifásicos são mais resistentes às forças de cisalhamento do que quando comparado aos monofásicos, o que faria os preenchedores bifásicos mais indicados para regiões mais profundas por serem mais difícies de se moldar (Hee et al 2015).
Acaba ficando muito difícil, através das informações que são cedidas pelos fabricantes, fazer uma comparação entre as diversas marcas e linhas de produtos existentes, pois são muitas as variantes que podem alterar a reologia do preenchedor. Como exemplo, podemos citar que um gel com baixa reticulação mas com alta concentração de AH, pode apresentar um módulo viscoelástico semelhante a um gel com alta reticulação mas com baixa concentração de AH. Porém com a diferença de que o gel com menor grau de reticulação possui uma cadeia de AH, entre as pontes de ligação maior; o que o torna mais suscetível à deformação do gel. E a medida que a rede é aumentada, aumenta o número de ligações cruzadas e o gel se torna mais rígido.
Com as tabelas apresentadas é possível observar que somente as informações isoladas dos preenchedores não é o suficiente para a escolha do material. Se formos pegar a concentração de AH existente no preenchedor como forma de avaliação, veremos que há uma variação alta entre as marcas. Por exemplo, na TABELA 9 (Indicação de derme superficial), é possível ver produtos que variam sua concentração de ácido hialurônico de 6mg/ml á 25mg/ml. Assim como na TABELA 10 (Sulcos médios), que variam de 12mg/ml à 25mg/ml. Sendo as indicações de uso as mesmas entre todos os preenchedores das referidas tabelas, fica evidente que suas indicações se faz por uma somatória de características dos preenchedores. Mas mesmo sendo difícil decifrar as indicações de uso de cada preenchedor, é possível ter uma ideia de como deduzir suas indicações. Por exemplo, ao analisar o uso supraperiosteal indicado pelos fabricantes, encontramos os preenchedores mais reticulados de sua linha de produtos.
Quando falamos de preenchimento de olheiras e sulco nasojugal, os fabricantes optam pelos preenchedores mais fluidos do seu cardápio, excluido os de uso para “hidratação”.
Já os preenchedores que tem indicação para lábios, os fabricantes indicam, de forma geral, os preenchedores de media reticulação, que seriam os preenchedores intermediários da linha de produtos. Se tratando de nariz, de forma geral, os fabricantes indicam os preenchedores mais reticulados ou intermediários, mais consistentes, para o tratamento.
7. CONCLUSÃO
Os preenchimentos à base de AH tem suas corretas indicações e tem suas limitações, não conseguem resolver todos os problemas existente, apesar ser cada vez maior a procura de tratamentos desse gênero como substituto às cirurgias plásticas e liftings cirúrgicos, por se tratar de uma intervenção menos invasiva e ter a vantagem de ser um procedimento reversível. Nos casos de excesso de pele, muitas rugas presentes, sinais de pele desidratada e desestruturada não seriam indicações para o uso de preenchedores à base de AH; necessitaria de tratamentos prévios ou mesmo cirúrgicos.
Uma compreensão mais aprofundada das características reológicas dos preenchedores à base de AH deveria facilitar a escolha do produto a ser utilizado ou permitir imaginar qual causaria menos irritações, qual teria maior feito clínico, qual duraria mais, mas não é a realidade, pois as informações cedidas pelos fabricantes não são completas e não são claras o suficientes. Além de não usarem qualquer parâmetro para a indicação de uso, já que dizer que sulcos moderados/médios e profundos acaba sendo muito genérico sem qualquer parâmetro de comparação. Não é preciso muito para afirmar, que no final das contas, o que realmente se faz essencial para a escolha do material a ser utilizado é o senso crítico, experiência do profissional e observações dos resultados clínicos.
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