Perfiloplastia como Tratamento Coadjuvante para Pacientes Classe II de Angle.

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Michelle Neves Monteiro Garcia. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. INTRODUÇÃO

O contorno da face de um indivíduo representa uma interação complexa entre a estrutura óssea e o tecido mole sobrejacente, assim como forças estáticas e dinâmicas. Desta forma, compete ao harmonizador a responsabilidade de estudar criticamente a morfologia facial, reconhecendo os desvios dos valores normativos e, assim, discutir as reais previsões do tratamento frente às expectativas do paciente.

Segundo Brandão (2017), a análise tridimensional da face é a base de conhecimento fundamental para que o profissional possa planejar um tratamento adequado.

O diagnóstico na Ortodontia, por muito tempo, foi conduzido principalmente pela oclusão e pela cefalometria, que eram os guias do plano de tratamento, o que comprometia o equilíbrio e a estética facial (ARNETT; BERGMAN, 1993; DOWNS, 1956).

Nesse sentido, a temática a seguir é relevante à medida que a Perfiloplastia permite alcançar resultados estéticos relevantes, pois a correção simultânea na testa, nariz, lábios, queixo e região submentoniana leva a uma melhora geral da estética e da harmonia facial, evitando cicatrizes e custos decorrentes da anestesia geral, e, como objetivo principal, equilibra a harmonia facial do paciente.

Entende-se por Harmonização Orofacial o conjunto de procedimentos que visa o restabelecimento funcional e equilíbrio estético do sistema estomatognático e das estruturas orofaciais, sendo reconhecida pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO-198/201910) como especialidade odontológica em 2019.

O planejamento das mudanças estéticas faciais não é simples, especialmente quanto à sua integração com a correção da oclusão. Infelizmente, o tratamento da maloclusão nem sempre leva à correção ou mesmo à manutenção da estética facial.

Sendo assim, este trabalho de conclusão de curso tem como objetivo mostrar a possibilidade de compensação com procedimentos da Harmonização Orofacial em indivíduos com deficiência óssea Classe II de Angle, com alterações tegumentares significantes que não obtiveram sucesso no tratamento ortodôntico.

2. OBJETIVO

Este estudo tem como objetivo principal definir linhas gerais de tratamentos para a maloclusão esquelética de pacientes com perfil Classe II de Angle, cujas discrepâncias não são possíveis de solução apenas com tratamento ortodôntico. Para atingir esse objetivo, abordou-se o abarcamento da Harmonização Orofacial dentro do alcance da Odontologia para esses pacientes.

3. METODOLOGIA DE PESQUISA

A metodologia adotada para a elaboração deste trabalho consistiu em pesquisa bibliográfica qualitativa e exploratória, através da revisão de literatura, analisando as diferenças e as semelhanças entre os procedimentos e teorias dos diversos autores pesquisados cujos livros e artigos fossem relacionados ao tema. Para a coleta de dados, foram realizadas pesquisas de informações nas plataformas Pubmed, Scholar Google e Sci-Hub. Utilizou-se a palavra-chave “perfiloplastia”, combinada com “analise facial” e “perfil classe II” para que os resultados pudessem ser refinados. As referências dos artigos selecionados foram utilizadas para localizar outros estudos que fossem pertinentes ao desenvolvimento do trabalho.

Os artigos utilizados na pesquisa deste trabalho foram avaliados por meio de leitura cautelosa de seus títulos e resumos, para que fossem selecionados aqueles que entram em consonância com a proposta do tema deste Trabalho de Conclusão de Curso, e que demandam uma leitura completa e mais atenta. A pesquisa qualitativa utilizou-se dos achados das pesquisas bibliográficas de trabalhos já publicados, contribuindo para comparação e relação de dados. A revisão de literatura nos levou aos questionamentos sobre a perfiloplastia como tratamento coadjuvante para pacientes com limitação em tratamentos ortodônticos.

3.1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3.1.1 AVALIAÇÃO FACIAL

Pinto et al. (2008, p. 82) classifica maloclusão os desvios do alinhamento normal dos dentes e maxilares, caracterizando-se pela “má posição individual dos dentes, discrepância ósteo-dentária e má relação dos arcos dentais, sagital, vertical e transversal”, enquanto Okazaki (1999) a define como uma alteração esquelética, caracterizando-se pela desarmonia entre a mandíbula e a maxila.

As anormalidades existentes nos arcos dentários são comumente refletidas nos dentes e maxilares, podendo influenciar na eficiência mastigatória do indivíduo e em suas características funcionais. A definição clínica da maloclusão é norteada, principalmente, pelas características estéticas dos desvios anatômicos de normas morfológicas, estabelecendo a necessidade de tratamento e correção, ainda que não seja considerada anormalidade na investigação epidemiológica (PINTO et al., 2008).

Foster e Day (1974) esclarecem que a Organização Mundial de Saúde classificou a maloclusão como um “Conjunto de Anomalias Dentofaciais” (1962), definindo-as como anomalias cujas deformações impedem a função e que, como consequência, necessitam de tratamento corretivo.

De acordo Suguino et al. (1996), o exame facial representa a chave do diagnóstico da maloclusão. Pode-se dizer que numa rotina de diagnóstico, após o exame clínico dentário preliminar, a avaliação ortodôntica prossegue com o exame da face pela vista frontal e de perfil. Os autores afirmam que o planejamento das mudanças estéticas não é um procedimento simples, especialmente no que se refere à sua integração com a correção da oclusão. O equilíbrio e a harmonia facial, assim como a oclusão ideal, devem ser objetivos simultâneos e igualmente importantes no tratamento ortodôntico (Klontz, 1998).

Arnett et al. (1993) apresentou técnica abrangente para uma Análise Facial que consiste no mapeamento de dezenove traços faciais, cujo intuito é auxiliar tanto no diagnóstico ortodôntico como nos casos considerados cirúrgicos. O paciente é examinado na Posição Natural da Cabeça (PNC), com os côndilos posicionados na fossa articular (Relação Cêntrica) e com os lábios relaxados, realizada nas vistas frontal e de perfil. Desta maneira, são registradas as características faciais e esqueléticas, além de trazer as indicações iniciais sobre a origem da maloclusão (discrepância maxilar pura, displasia mandibular verdadeira ou, ainda, uma combinação de ambas as condições). As alterações decorrentes do tratamento ortodôntico-cirúrgico possibilitam a reversão dos traços faciais considerados negativos e manter as características que são consideradas positivas.

A Análise Dentária, por sua vez, deve incluir radiografias (panorâmicas e periapicais), além de se basear em registros da análise da relação a relação maxila/mandíbula. A Análise Funcional considera as prematuridades da maloclusão, determinando se esses desvios tornam as assimetrias faciais transitórias ou definitivas. Desta maneira, determina-se também qual o tratamento mais adequado de acordo com o grau de severidade (ARAÚJO & ARAÚJO, 2008, p. 136).

Suguino et al. (1996) compreenderam que é necessário analisar e identificar os fatores que resultam na harmonia entre os diferentes elementos faciais. Segundo os autores, o exame clínico — seguido do exame facial, através do exame da vista frontal e de perfil —, é a chave para o diagnóstico e precisa ser rotina. Os autores ressaltam que a avaliação do tecido mole é necessária para a classificação das características faciais do paciente, ainda que de maneira subjetiva. Sugerem, ainda, o exame da simetria bilateral através da visão frontal, além das proporções das estruturas laterais à linha mediana e da proporcionalidade vertical. Na avaliação do perfil, os autores citam as medidas a serem avaliadas. São elas:

• Ângulo do contorno facial; Convexidade do perfil;
• Espessura dos lábios superior e inferior; Ângulo naso-labial;
• Contorno do sulco mandibular; Projeção nasal;
• Linha queixo-pescoço;
• Linha subnasal-pogônio.

Suguino et al. (1996) ressaltam que o julgamento clínico com base na estética se mostra mais apropriado que as análises cefalométricas para o planejamento dos procedimentos ortognáticos, corroborando com Arnett et al. (1993), que ressaltam que qualquer tratamento ortodôntico não deve se basear unicamente em normas cefalométricas sem que haja o exame da face.

3.1.1.1. CEFALOMETRIA

Araújo e Araújo (2008) definem que existe na literatura ortodôntica uma gama de análises cefalométricas que difundem suas especifidades, tornando-as um instrumento único ainda que haja semelhanças entre si. As informações contidas na cefalometria, associadas aos registros faciais e dentários do paciente, são fonte que determinam os limites da maloclusão.

Braz e Sakuma (2017) definem cefalometria como a ciência que estuda as dimensões das estruturas do crânio e da face. Nela, estabelecem-se pontos que servem como referências básicas para a análise facial e para a descrição de técnicas de preenchimento corretivo. Esses pontos, chamados de craniométricos ou cefalométricos, localizam-se em acidentes anatômicos ou em posições geométricas; quando estudados e comparados, definem a deficiência do paciente, mostrando o local da necessidade de correção, classificando, por exemplo, o paciente Classe II em suas discrepâncias ósseas.

A Figura 1 apresenta os principais pontos de referência da face.

• Cm (columela): formada por pele e cartilagem, a região central do nariz, localizada entre as duas fossas nasais;
• Gl (glabela): corresponde ao ponto na linha mediana mais proeminente entre as sobrancelhas e está localizada no osso frontal;
• Gn (gnátio): situado no contorno externo da sínfise do mento, é o ponto mediano mais anterior e inferior da borda da sínfise mentoniana;
• Go (gônio): ponto mais inferior e posterior da mandíbula;
• Li (ponto labial inferior): é o ponto mediano situado no contorno do lábio inferior;
• Ls (ponto labial superior): é o ponto mediano situado no contorno do lábio superior; Me (mentoniano): ponto mais inferior da sínfise mentoniana;
• N (nasion): é o ponto mais profundo da raiz nasal;
• Pg (pogônio): é o ponto mais anterior do contorno anterior da sínfise mentoniana; Sn (subnasal): é o ponto onde o septo nasal encontra o philtrum;
• St (estômio): é o ponto imaginário localizado no cruzamento entre a linha vertical mediana da face, que liga o trichion (Tr), o subnasal (Sn) e o gnátio (Gn), e a linha horizontal da rima da boca, quando os lábios estão levemente fechados e os dentes ocluídos;
• Tr (trichion): é o ponto situado na linha de implantação do cabelo, na linha mediana da testa;
• Trg (trágus): saliência localizada no ouvido externo, cuja função é esconder e proteger o canal auditivo externo.

3.1.1.2 ANÁLISE DAS PROPORÇÕES FACIAIS

De acordo com alguns especialistas, uma maneira simples de encontrar a largura ideal das estruturas faciais é dividir a face em quintos verticais, de forma que cada quinto corresponda à largura de um olho (Figura 2).

Avaliam-se os elementos que compõem a face quanto à simetria, harmonia e equilíbrio da linha média. Para Fradeani (2006), o diagnóstico e planejamento estético restaurador integrado depende da avaliação da face. O exame frontal e lateral do paciente identifica os pontos e linhas de referência fundamentais para a reabilitação estética do paciente. Leva-se em consideração a posição dos olhos, nariz, do mento e dos lábios a fim de corrigir as desarmonias faciais com Ácido Hialurônico (AH) e toxina botulínica.

Figura 2 – Proporções verticais da face

A face pode ser dividida em três partes proporcionais: o terço superior (entre o trichion e a glabela), o terço médio (entre a glabela e o subnasal) e o terço inferior (entre o subnasal e o mentoniano). Além disso, esse último terço pode ser novamente dividido em duas partes: 1/3 vai do subnasal ao estômio e 2/3 do estômio ao mentoniano.

Conforme explicam Cardoso e Decurcio (2015), examina-se a simetria bilateral, as proporcionalidades verticais, estruturas laterais e as proporções de tamanho da linha mediana.

As linhas horizontais da face (Figura 3) são classificadas em: linha horizontal interpupilar (linha que atravessa as duas pupilas); linha horizontal da comissura labial (linha que atravessa as comissuras labiais); linha horizontal ofríaca (linha que atravessa as duas sobrancelhas); linhas horizontais da asa do nariz (que tangencia a asa do nariz); e linha horizontal da borda incisal. (CARDOSO; DECURCIO, 2015)

O terço médio e inferior são primordiais para o diagnóstico e elaboração do plano de tratamento odontológico estético, pois o comprimento do terço inferior considerado normal é proporcional quando o comprimento do terço inferior da face é igual, ou aproximadamente igual, ao terço médio (SHETHIYA et al., 2015).

Para serem consideradas harmoniosamente estéticas, as linhas médias dentárias devem ser coincidentes entre si e entre a linha média facial. Quando essa harmonia não é identificada, analisa-se qual destas linhas (maxilar, mandibular ou a combinação das duas) estão assimétricas em relação à linha média da face, em qual direção e magnitude. (GIRO et al., 2019).

Hatjó (2008) explica que o centro da distância bipupilar, glabela, ponta do nariz, filtro labial e ponta do mento são os pontos de referência em tecido mole; no entanto o filtro do lábio superior, a asa do nariz e a protuberância supraorbital do osso frontal são os pontos para delineamento da linha média facial considerados mais confiáveis para a análise, desconsiderando-se a ponta do mento e a ponta do nariz pela possibilidade de apresentarem desvios (MONDELLI, 2003).

Figura 3 – Proporções horizontais da face

Essa análise, segundo Giro et al. (2019), é um dos critérios fundamentais de avaliação da harmonia facial, pois define quais intervenções estéticas não cirúrgicas — ou cirúrgicos ortognáticos, caso necessário — serão indicadas ao paciente.

3.1.2 Formatos de rostos masculino e feminino

As diferenças entre o rosto masculino e o feminino (Figura 4) tornam-se mais evidentes durante a puberdade. Nos homens, a testosterona estimula o crescimento do osso mandibular, do osso zigomático, dos rebordos supraorbitais e dos pelos faciais.

Eles apresentam sobrancelhas espessas e lábios mais finos. Nas mulheres, o estímulo estrogênico faz com que apresentem compartimentos de gordura mais volumosos, resultando em região malar mais arredondada e lábios mais carnudos.

Figura 4 – Diferenças físicas entre faces masculina e feminina Fonte: Atlas de anatomia e preenchimento global da face (2017)

3.1.3 Ângulo nasolabial

É formado pela intersecção da linha do lábio superior e a linha que vai da columela ao subnasal (ARNETT; BERGMAN, 1993). Ele reflete a projeção do lábio superior perante a base do nariz.

Seu valor normativo é de 104° (90° – 112°), porém mais importante que seu valor será sua relação para com a face do paciente, sendo um ótimo indicativo auxiliar do diagnóstico sagital da maxila (LANDGRAF et al., 2002).

Os ângulos agudos caracterizam orientais e mulheres, enquanto os ângulos obtusos caracterizam os homens (HERDY et al., 1997).

Esse ângulo sofre influência direta da forma do nariz, além da projeção anteroposterior da maxila, tendo então um ângulo mais aberto para nariz arrebitado e mais fechado para nariz adunco. Sofre, ainda, influência da posição dentária, denunciando a protusão e a inclinação dos dentes anteriores (LANDGRAF et al., 2002). Sendo assim, Suguino et al. (1996) citam que esse ângulo pode mudar perceptivelmente com procedimentos ortodônticos e cirúrgicos que alteram a posição ântero posterior ou a inclinação dos dentes ântero superiores.

4. DIAGNÓSTICO

Araújo e Araújo (2008) afirmaram ser fundamental a realização de um diagnóstico ortodôntico preciso, que inclua o estudo da face, a cefalometria e as características dentárias do paciente. É necessário, portanto, registros da oclusão e estudos da hereditariedade do paciente, levando também em consideração características faciais, cefalométricas e dentárias dos pais, incluindo informações sobre eventuais intervenções já executadas nos familiares.

De acordo com Braz e Sakuma (2017), a posição da mandíbula em relação ao crânio influencia a oclusão dentária, a mastigação, a fala e também a estética facial.

A classificação de Angle (1899), ainda que constantemente questionada por ser um índice qualitativo (e não quantitativo), foi o parâmetro mais utilizado no séc. XX como instrumento de medida cuja finalidade é aumentar o grau de precisão e padronizar seus critérios — mesmo havendo sofrido modificações e reformulações de outros autores ao longo dos anos. Ele classificou as más oclusões baseado na relação anteroposterior dos molares, sendo estas definidas como Classe I, Classe II e Classe III.

Siécola et al. (2017) definem que o Padrão Facial Classe I tem harmonioso crescimento facial na direção sagital e vertical, boa relação entre maxila e mandíbula e proporcionalidade entre os terços faciais. Este padrão tem como particularidades: simetria facial, boa projeção zigomática, ângulo nasolabial agradável, selamento labial passivo ou espaço interlabial discreto e linha queixo-pescoço bem definida, ou mandíbula normal ou ortognata, conforme mostra a Figura 5.

Figura 5 – Perfil Classe I masculino Fonte: Suguino et al. (1996)

A maioria das pessoas considera atraente o perfil ortognata. O perfil retrognata, em geral, é mais aceito em mulheres, e o perfil prognata em homens (BRAZ et al., 2015).

No perfil Classe III, a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais raramente côncavo devido à deficiência maxilar, ao prognatismo mandibular ou à associação de ambos. O terço médio da face tende a parecer deficiente e o terço inferior da face tende ao aumento, principalmente no prognatismo (BRAZ et al., 2015).

O padrão facial III apresenta um plano para perfil facial côncavo, resultante de deficiência maxilar, excesso mandibular ou uma combinação de ambos (mandíbula protrusa ou prognata), conforme é possível observar na Figura 6.

Figura 6 – Perfil côncavo Classe III Fonte: Suguino et al. (1996)

Angle (1899) definiu o perfil Classe II como sendo “a relação do primeiro molar inferior ocluindo distalmente ao normal com o seu antagonista, o primeiro molar superior.” (ANGLE, 1899 apud LAGES et al., 2020, p. 46), comprometendo a estética de tecido mole do indivíduo (ANGLE, 1899; SCARDUA, 2013).

Os pacientes Classe II (Figura 7) são pacientes diagnosticados com retrognatismo e hipomentonismo. Neles, a deficiência óssea é encontrada no terço inferior, onde a mandíbula encontra-se com tamanho reduzido e retroposta, a maxila maior que o normal e com algum grau de atresia, os incisivos superiores em vestíbuloversão e os inferiores em linguoversão (LAGES et al., 2020).

Figura 7 – Perfil convexo Classe III Fonte: Suguino et al. (1996)

Braz et al. (2015), por sua vez, define o perfil Classe II como o que apresenta convexidade facial aumentada em consequência do excesso maxilar (raro) ou da deficiência mandibular, ou mesmo uma combinação de ambos (mandíbula retrusa ou retrognata). Normalmente, observa-se uma maxila com boa expressão na face, enquanto o terço inferior está deficiente e com a linha queixo-pescoço curta.

5. PERFILOPLASTIA

Perfiloplastia é a intervenção destinada à reparação de um defeito ou à restauração dos

traços do rosto, onde perfil é o conjunto dos traços do rosto de uma pessoa visto de lado, e plastia corresponde à intervenção destinada à reparação de um defeito ou à restauração de uma parte do corpo, objetivando aprimorar a harmonia facial do paciente, focando nas proporções entre nariz e queixo. Avalia-se as proporções e medidas da face — lábios, olhos, nariz e mento —, buscando-se avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica ou não cirúrgica.

Qualquer anomalia requer um diagnóstico correto, seja ela dentária ou esquelética, para que o tratamento adequado para cada caso seja determinado.

Para Oltramari et al. (2005), os fatores causadores da maloclusão são os que determinam o prognóstico do tratamento. Proffit et al. (1991) explica que a desarmonia encontrada no padrão de crescimento da maxila e mandíbula é um fator que determina se as alterações e assimetrias são horizontais, verticais ou transversais. Assim, a decisão de qual protocolo de tratamento adotar, assim como os limites da compensação ortodôntica, depende do grau da alteração analisado (BURNS, 2010).

Weigel (1997) define que uma das áreas cujo tratamento é mais difícil é o terço inferior da face. A remodelação desta área requer avaliação em repouso e durante o sorriso, e deve incluir a análise oclusal, esqueletal, volume lateral e projeção como parte da avaliação do mento.

A utilização do AH para a compensação do tecido mole da face e correção do contorno facial é uma alternativa efetiva para intervenção não cirúrgica em paciente Classe II de Angle. O grau de correção estética depende da quantidade do ácido a ser utilizada pelo profissional.

5.1. Preenchimento do mento e contorno de mandíbula

Para os pacientes padrão Classe II, a perfiloplastia consiste em preenchimento com Ácido Hialurônico no terço inferior da face, com definição dos ângulos da mandíbula, melhorando a harmonia facial tem sido usado com frequência para compensar o retrognatismo mandibular (LAGES et al., 2020).

A utilização do preenchimento cutâneo no tratamento do retrognatismo é um método efetivo para compensação, sendo considerado procedimento avançado por proporcionar maior sustentação estrutural aos tecidos, proporcionando o aumento do mento retraído (queixo) e melhor definição no contorno da mandíbula. Com o preenchimento da mandíbula e mento é possível compensar, temporariamente, o retrognatismo através do preenchimento do déficit de volume, tanto na derme como nos espaços de tecido mais profundos, sendo estes suavizados após o procedimento, devolvendo a função, a melhoria do perfil e a estética facial (SMALL; HOANG, 2013).

A Figura 8 a seguir ilustra essa técnica de preenchimento cutâneo.

Segundo Small e Hoang (2013), os pacientes que necessitam desse procedimento de aumento do mento muitas vezes também apresentam sulco mentoniano extenso, comumente observados em pacientes Classe II. Para os autores, “se essas áreas adjacentes apresentarem déficits de volume, o tratamento concomitante com o aumento do mento pode gerar melhores resultados.”. Em casos mais graves, no entanto, o procedimento indicado é a colocação de dois tipos preenchimento cutâneo, em camadas. Essa técnica visa fornecer maior sustentação estrutural em áreas com perda de volume profundo através de um preenchimento cutâneo seguido de sua sobreposição, com preenchimento mais fino e maleável (SMALL & HOANG, 2013, p. 113).

A Figura 9 demonstra a estrutura mandibular do paciente Classe II antes e após o tratamento de preenchimento com AH.

Figura 9 – Antes e após tratamento de contorno da mandíbula (perfil e frontal) Fonte: Simmetria Orofacial Harmonization in Science (2020)

5.2. Preenchimento do sulco mentoniano

O sulco mentoniano, também denominado sulco lábiomentoniano, é resultado da perda de volume de tecido mole e atrofia cutânea, acarretado muitas vezes pela “perda de elasticidade e perda de volume biométrico com reabsorção do osso mandibular e os processos alveolares dentários, além da musculatura hiperdinâmica da face inferior.” (SMALL; HOANG, 2013, p. 91). Os pontos de aplicação de preenchimento cutâneo em sulco mentoniano estão demonstrados na Figura 10 a seguir:

Figura 10 – Pontos de aplicação de preenchimento cutâneo em sulco mentoniano Fonte: Guia prático de procedimentos com preenchimentos cutâneos (2013)

O tratamento do sulco mentoniano pode vir acompanhado do tratamento do sulco mentoniano extenso e das áreas do mento, caso haja déficit de volume nessas áreas adjacentes. Quando o sulco mentoniado é classificado de moderado a grave, os melhores resultados do tratamento aparecem quando os preenchimentos cutâneos são colocados em dois tipos de camadas. Assim como o preenchimento do mento, esse procedimento também é considerado avançado e consiste em maior sustentação estrutural nas áreas de perda profunda de volume cutâneo. A Figura 11 demonstra a técnica de aplicação de AH no sulco mentoniano (SMALL & HOANG, 2013, p. 98).

Figura 11 – Preenchimento cutâneo em sulco mentoniano

5.3. Preenchimento nasal

A rinoplastia não cirúrgica por meio de preenchedores é um modo eficaz para aumentar ou recontornar o nariz. Dois ângulos são importantes ao se avaliar o rosto em perfil: o nasofrontal e o nasolabial.

O ângulo nasofrontal (alfa) é formado por uma linha tangente à glabela e outra tangente ao pronasale, ambas originadas no násio. O ângulo ideal é de 115° a 130°. O ângulo nasolabial (beta) é formado entre a columela e o lábio superior. Idealmente, mede de 105° a 115° em mulheres (Figura 12) e de 90° a 105° em homens. Apesar de nada substituir o olhar estético, as medidas supracitadas e ângulos servem como guia para o planejamento do procedimento.

O preenchimento do ângulo nasolabial, columela e ponta nasal projetam anteriormente e eleva a ponta nasal, aumentando o ângulo nasolabial. Ao se preencher a columela, a base do nariz ganha formato mais isósceles, e as narinas, formato de lágrima.

Figura 12 – Vista anterior da anatomia da região do nariz Fonte: Atlas de anatomia e preenchimento global da face (2017)

A Figura 13 ilustra a demonstração da técnica de preenchimento do dorso nasal, da cartilagem proximal e distal, ponta nasal e columela com cânula. O AH é injetado com cânula pela ponta nasal.

Figura 13 – Preenchimento do ângulo nasoglabelar Fonte: Atlas de anatomia e preenchimento global da face (2017)

5.4. Sulco malar e projeção zigomática

O objetivo deste procedimento é restaurar o volume proporcionando ao paciente projeção infraorbitária, e, se necessário, projeção da região zigomática. Para que o efeito seja natural e harmônico, o profissional deve se ater à área com perda volumétrica, evitando modificações no formato do rosto do paciente (BRAZ et al., 2015). A Figura 14 demonstra os pontos de restauração com a utilização do AH.

Figura 14 – Pontos de restauração da região zigomática e aumento malar Fonte: Guia prático de procedimentos com preenchimentos cutâneos (2013)

De acordo com Small e Hoang (2013), a alteração do contorno facial do paciente Classe II é causada pela queda do tecido mole do complexo malar do zigoma, além do sentido inferomedial das margens orbitárias e da atrofia da bolsa adiposa do malar. Os autores explicam sulco malar como a depressão linear que segue diagonalmente pelo zigoma e paralelamente ao sulco nasolabial. O preenchimento desse sulco (Figura 15) é considerado uma técnica avançada de tratamento, pois o volume da face média é restaurado e seus contornos malares — perdidos com a atrofia e queda de tecido do terço médio facial — aumentados.

Figura 15 – Técnica de preenchimento para aumento malar

É frequente que pacientes com necessidade de aumento malar também necessitem de intervenções não cirúrgicas em sulcos nasolabiais proeminentes. Para a compensação, é aconselhável aumentar o malar primeiro e reavaliar os sulcos nasolabiais posteriormente. Restaurado o volume da face média através do aumento malar, é possível reduzir os sulcos e, assim, o tratamento dos sulcos nasolabiares necessitará de volumes menores em seu tratamento (SMALL; HOANG, 2013, p. 158).

5.5. Sulco nasojulgal e sulco palpebromalar

O sulco nasojugal é localizado do canto medial até a linha mediopupilar, se estendendo inferolateralmente e fundindo-se, em alguns casos, com o sulco palpebromalar. Esta junção forma uma nova fenda facial, demarcando a perda de gordura orbital e a região malar anterior, atrófica em pacientes Classe II. Estes sulcos fazem com que o rosto do paciente demonstre uma aparência de envelhecimento, cansaço e tristeza (BRAZ; SAKUMA, 2017, p. 364).

O tratamento com preenchimento do sulco nasojugal consiste em nivelar a junção entre a pálpebra inferior e a região nasolabial. Esta região deve ser avaliada em conjunto com a região malar e, quando necessário, pode-se primeiro revolumizar este local e depois o sulco nasojugal, conforme é possível observar com a Figura 16 a seguir.

Figura 16 – Preenchimento do sulco nasojugal
Fonte: Atlas de anatomia e preenchimento global da face (2017)

5.6. Sulcos nasolabiais, nasogenianos ou melogenianos

Localizados na diagonal da face média a partir da asa nasal, os sulcos nasolabiais terminam entre 1 a 2 cm lateralmente à comissura labial (canto da boca). A região superior do sulco (triângulo perinasal) adquire formato de triângulo invertido e é a mais profunda, em decorrência do remodelamento ósseo da abertura piriforme e da maxila (região do triângulo perinasal) com agulha no plano supraperiosteal. Os sulcos são formados principalmente como decorrência da perda de volume do tecido mole e atrofia cutânea, assim como da elasticidade da pele e queda da gordura.

Figura 17 – Pontos de aplicação do preenchimento do sulco nasolabial Fonte: Guia prático de procedimentos com preenchimentos cutâneos (2013)

Em pacientes Classe II de Angle, o preenchimento desses sulcos resulta em uma melhora estética imediata. De acordo com o relato de Small e Hoang (2013, p. 69), as aplicações são realizadas medialmente aos sulcos nasolabiais, comumente acompanhada de tratamento de aumento da área malar.

A Figura 18 mostra a técnica de aplicação do produto medial ao sulco nasolabial. A agulha é introduzida em 30° em relação à pele, realizando aplicação direcionada para a asa nasal.

Figura 18 – Aplicação do preenchimento cutâneo para tratamento do sulco nasolabial

Fonte: Guia prático de procedimentos com preenchimentos cutâneos (2013)
Nos pacientes que apresentam perda de volume de grau moderado a grave, é aconselhável que o tratamento consista em colocar camadas de dois tipos de preenchimento cutâneo — um com maior sustentação estrutural, para proporcionar uma base onde há perda de volume cutâneo —, além de um preenchedor sobreposto, para suavizar as linhas superficiais. Essas técnicas de preenchimento cutâneo em camadas são consideradas avançadas para o tratamento de sulco nasolabiais de grau moderado a grave (SMALL; HOANG, 2013, p. 188)

5.7. Preenchimento labial

O tratamento de preenchimento cutâneo labial consiste em realçar o formato dos lábios e seu volume em pacientes cujos lábios são menos definidos — características comuns em indivíduos padrão Classe II. A Figura 19 exemplifica o procedimento.

Figura 19 – Preenchimento no lábio superior e inferior do paciente Fonte: Guia prático de procedimentos com preenchimentos cutâneos (2013)

Analisando-se as proporções faciais do paciente, define-se o volume labial ideal para compensar a atrofia. Caso haja necessidade de maior volume, aplica-se uma quantidade maior de AH na bora do lábio e no corpo dos lábios (SMALL, HOANG, 2013, p. 125).

5. DISCUSSÃO

A classificação de Angle (1899) influencia a ortodontia até hoje quando é utilizada para estabelecer um diagnóstico ortodôntico. Este se baseia principalmente em padrões cefalométricos, que determinam a harmonia das linhas faciais consideradas ideais, definindo a classificações dos pacientes em Classe I, Classe II e Classe III de acordo com sua oclusão, sendo a maloclusão de Classe II a mandíbula esquelética retrognata em relação à maxila, provocando desarmonia acentuada nas linhas faciais do paciente.

Foster e Day (1974), Pinto et al. (2008) e Okazaki (1999) classificam a maloclusão como desvios do alinhamento normal dos dentes e maxilares, uma alteração esquelética entre a mandíbula e a maxila, e que necessitam de tratamento ortodôntico corretivo.

Definiu-se que o diagnóstico clínico da maloclusão orienta-se pelas características estéticas dos desvios anatômicos do paciente, estabelecendo a necessidade de tratamento e correção. A avaliação, dividida entre Facial, Dentária e Funcional, consiste em mapeamento de traços faciais, radiografias a fim de estabelecer uma classificação correta do perfil do paciente de acordo com a severidade da maloclusão e o tratamento adequado (ARNETT et al., 1993; ARAÚJO & ARAÚJO, 2008).

As informações contidas na cefalometria são fonte que determinam os limites da maloclusão para, consequentemente, determinar sua classificação, ainda que Suguino et al. (1996) e Arnett et al. (1993) corroborem entre si quando afirmam que a cefalometria não deve ser considerada como único meio para julgamento clínico, sendo necessário que estejam associadas aos registros faciais e dentários do paciente, para um diagnóstico preciso e planejamento dos procedimentos ortognáticos a serem utilizados.

Considerando-se os riscos dos procedimentos cirúrgicos para a correção da maloclusão, mesmo que a correção ortocirúrgica seja considerada o tratamento padrão para paciente Classe II, é cada dia mais comum que pacientes escolham compensá-la através da Harmonização Orofacial, por ser um procedimento minimamente invasivo e com resultados e recuperação imediatos. A eles, os tratamentos não cirúrgicos envolvem a compensação do tecido mole através da utilização do Ácido Hialurônico para compensar o retroposicionamento da mandíbula e outros pontos críticos afetados pela maloclusão Classe II.

Dentre os tratamentos coadjuvantes disponíveis após tratamento ortodôntico compensatório, destacaram-se neste trabalho, baseado na literatura de Small e Hoang (2013): preenchimento do mento e contorno da mandíbula, a fim de compensar a perda de volume e proporcionar maior sustentação estrutural aos tecidos da face, com correção do déficit de volume tanto na derme como nos espaços mais profundos; preenchimento do sulco mentoniano quando há perda de volume de tecido mole e atrofia cutânea — decorrentes da perda da elasticidade e do volume biométrico; preenchimento nasal, como alternativa não cirúrgica à rinoplastia.

A utilização de preenchedores se torna eficaz na remodelação e aumento do nariz; preenchimento do sulco malar e projeção zigomática, proporcionando uma projeção infraorbitária ao paciente e, caso necessário, projeção da região zigomática. Braz et al. (2015) atenta que, para um resultado satisfatório, é importante que o profissional estude a a área em que há perda volumétrica, evitando, assim, um efeito que não seja harmônico; preenchimento do sulco nasojulgal e palpebromalar, que consiste em nivelar a junção entre a pálpebra inferior e a região nasolabial.

Braz e Sakuma (2017) explicam que, nesse caso, a perda da gordura orbital e a região malar anterior atrofiada demarcam uma nova fenda facial no paciente; preenchimento do sulco nasolabial, nasogeniano ou melogeniano, resultando em uma melhoria estética imediatamente após o tratamento. De acordo com Small e Hoang (2013), as aplicações comumente acompanham o tratamento de aumento da área malar; e preenchimento labial, que consiste em realçar o formato e aumentar o volume dos lábios do paciente que não possui definição e volume labial, características comuns em pacientes Classe II de Angle.

É importante ressaltar que todas essas técnicas são procedimentos não cirúrgicos compensatórios, cujos efeitos são temporários; entretanto devolvem a funcionalidade perdida com a maloclusão e melhora a estética facial do paciente padrão Classe II de Angle.

6. CONCLUSÃO

A Harmonização Orofacial se torna uma aliada da Odontologia em pacientes que optam por tratamentos não cirúrgicos para compensação de tecido mole do terço inferior da face. A estética facial e o descontentamento do paciente são questões que determinam a indicação de tratamento ortodôntico em casos em que haja discrepância maxilomandibular de Padrão II de Angle. A decisão do profissional, assim como a decisão do paciente, é discutida após o exame de análise facial. O tratamento eleito, portanto, visa a melhoras estéticas e funcionais, assim como a recuperação das proporções faciais consideradas adequadas à oclusão.

O estudo se mostrou necessário à medida que aborda um ponto de vista atualizado no tratamento ortodôntico, uma vez que está constantemente ligada à estética do indivíduo. Assim, entende-se que avaliar o padrão de equilíbrio estético através da análise facial torna-se importante porque serve como previsão da possibilidade de algum resultado estético satisfatório final, assim como a decisão de qual tratamento adotar para a Harmonização Orofacial está diretamente ligada a um diagnóstico preciso.

Embora existam na literatura diversas formas de análise para um diagnóstico final, nenhuma delas é exclusivamente ideal. Desta forma, a associação dos métodos de avaliação, aliados às técnicas disponíveis e à experiência do profissional, é primordial para uma identificação precisa das proporções da face e da deformidade mandibular que o paciente apresenta.

A análise facial, portanto, veio para completar a análise cefalométrica no diagnóstico e tratamento ortodôntico, atingindo assim os anseios do paciente.

Ainda que seja comum que a oclusão Classe II de Angle e outras deformidades dentofaciais possam ser tratadas unicamente com ortodontia, a deformidade esquelética pode permanecer, mesmo que o paciente apresente oclusão satisfatória após o tratamento. É importante considerar se as queixas que o paciente apresenta são: (1) funcionais, relativas à oclusão; (2) estética, pelo comprometimento da simetria facial; ou (3) pela associação de ambos os fatores. É sempre importante considerar as expectativas do paciente quanto ao resultado final do tratamento escolhido, evitando, assim, frustrações, devido ao caráter subjetivo dos parâmetros estéticos. Faz-se, então, necessário um consenso entre profissional e paciente para se chegar a objetivos comuns no tratamento, tanto ortodôntico quanto estético compensatório na Harmonização Orofacial.

Através da revisão de literatura apresentada neste trabalho, é possível entender que a perfiloplastia não cirúrgica é uma alternativa para a correção da maloclusão de Classe II. A compensação do tecido mole através da Harmonização Orofacial, realizada por ortodontistas e cirurgiões maxilofaciais, traz efeitos estéticos relevantes como resultado.