O Ponto de Ristow não existe!

O Ponto de Ristow não existe!

É desesperador, para mim, pelo menos, ver, ouvir ou ler tantas atrocidades faladas e ensinadas na Harmonização Orofacial (ou Facial…). Me dá urticária e poderia encher um livro de com cada frase mal colocada ou erro técnico que aparece nas tais midias sociais, que estão longe de ser uma fonte confiável de informações científicas.

Provavelmente teremos oportunamente outros artigos aqui no blog falando de algumas destas situações, mas agora vou me dedicar a explorar uma marcação facial que tenho certeza que você leitor e profissional da harmonização facial já ouviu: o Ponto de Ristow.

E que vem cercado de afirmações… por exemplo: “Sempre inicie os preenchedores colocando no Ponto de Ristow”, como se fosse um axioma.

Ou então “Se sobrou algum preenchedor na seringa, coloca no Ponto de Ristow”.

Ou ainda: “O Ponto de Ristow é a mesma coisa que o CK3 da técnica do MD Codes”… E é engraçado pois muitos, muitos, muitos profissionais falam isso. Sobretudo nesta associação esdrúxula que o ponto é igual ao CK3.

O cidadão de duas, uma: ou não entende nada de MD Codes, ou ou chegou em uma conclusão sozinho pela “proximidade” dos pontos…

Pra terminar rápido este texto, deveria falar que o tal ponto nem existe, e deixar por isso mesmo… Mas faço questão de me explicar.

E por partes:

Onde é o “Ponto” de Ristow

Como assim não existe e já começo falando dele? Explico.

Descreve-se o mesmo como sendo a intersecção de duas linhas: uma linha tragus-cartilagem alar e outra linha exocântio-cheilo (ou canto externo do olho com comissura oral).

A intersecção é chamada de Ponto de Ristow (erroneamente, aguarde e entenderá) e seria um ponto seguro para volumização com preenchedores faciais por não ter nenhuma estrutura mais nobre no local.

A marcação que por aqui são chamadas erroneamente de Ponto ou Espaço de Ristow

Realmente, a área é bem segura, mas não podemos afirmar que é a melhor área de volumização da face. Aliás, definitivamente não é a melhor área de volumização da face na grande maioria dos casos.

Porque? Porque é muito fácil errar a dose aí. Não só a quantidade de preenchedor mas até mesmo a indicação clinica. Tem o risco, se não for bem indicado, do resultado parecer com a Harmonização Facial Retrô que já falei numa postagem anterior.

E tenho CERTEZA ABSOLUTA que em algum momento você já pegou um paciente falando que tinha medo de fazer preenchedor e ficar bochechudo (ou “com a cara da Gretchen”).

Então sim, se você errar a mão e caprichar no volume nesse ponto desnecessariamente, você vai deixar seu paciente bochechudo ou com a cara de algum personagem da Carreta Furação. Culpa do ligamento transverso da face, mas isso é motivo para outro artigo.

Oras… duas linhas que se cruzam formam um ponto.

Pois é, também aprendi isso no colégio, mas não é isso que está em questão.

A questão é que a descrição anatômica “oficial” é um “espaço”, então existe sim um Espaço de Ristow, mas que não tem nada a ver com estas marcações aí em cima…

Na descrição original, em inglês:

“Ristow’s Space” is bounded medially by the pyriform ligament of the nasal base, superiorly by the ORL, and lies just deep to the orbicularis oculi muscle. In addition to supporting facial rejuvenation, volumizing “Ristow’s Space” has become an important practice in the treatment of tear trough deformity.

Vamos traduzir?

“Espaço de Ristow” é delimitado medialmente pelo Ligamento Piriforme da base nasal, superiormente pelo Ligamento de Retenção Orbicular do Olho, e fica logo abaixo do músculo orbicular do olho. Além de apoiar o rejuvenescimento facial, a volumização do “Espaço de Ristow” tornou-se uma prática importante no tratamento da deformidade lacrimal.

Imagem de Brunno Ristow indicando a posição do seu “espaço”

Antes que me perguntem, esta é a descrição e imagem do próprio Brunno von Buettner Ristow, cirurgião-plástico brasileiro, nascido em Brusque, Santa Catarina, e que fez faculdade de medicina na UFRJ (como curiosidade, ele fez uma formação em cirurgia plástica por aqui com o Ivo Pitanguy no periodo em que este  trabalhava com queimados, quando este ainda não era O Ivo Pitanguy. Brunno só foi para os EUA em 1967e aí sim teve destaque na cirurgia plástica).

ONDE você, querido leitor, lê qualquer referência às tais duas linhas que se cruzam? A descrição acima refere-se a um espaço facial também chamado de Espaço Piriforme Profundo. 

A descrição anatômica de Brunno Ristow coincide exatamente na área descrita do Espaço Piriforme Profundo, marcada com uma linha lilás na imagem.

E porque levou esse outro nome “Espaço de Ristow”? Porque era uma área sempre abordada em suas cirurgias, e alguns colegas do Brunno resolveram homenagea-lo com este nome. Além disso, pouquíssimas informações rondam esta nova nomenclatura.

Então veja que o Espaço de Ristow, ou melhor, o Espaço Piriforme Profundo pode sim ser volumizado mas para melhorar a região de tear trough ou calha lacrimal, e sobretudo na base da ala, também chamado de base do nariz. NADA a ver com malar, nada a ver com as linhas que “identificam o ponto de Ristow”.

Mas não quer dizer que elas surgiram do nada…

Veja que a volumização do espaço piriforme profundo faz um reestruturação local, porém distante da área malar.

 

O X da questão

Em 1975 apareceu uma publicação muito interessante: MALAR IMPLANTS FOR IMPROVEMENT OF THE FACIAL APPEARANCE (Implantes em Malar para melhora da Aparencia Facial) de um cirurgião-plástico alemão nascido na Espanha chamado Ulrich T Hinderer.

Neste trabalho,  fica evidente a necessidade de uma estruturação malar como base para a estética facial (não digo que foi pioneiro na abordagem, mas acredito que foi bastante moderna/inovadora para a época), e o traçado usado para identificar a área a ser valorizada/volumizada PARECE MUITO com a descrição que falamos lá em cima, com uma pequena diferença, muito importante:

Uma linha horizontal que une tragus-cartilagem alar e outra linha unindo a margem óssea externamente ao exocântio com a comissura labial.

Veja que não é no exocântio-cheilio mais sim na margem óssea externamente ao exocântio. Uma mudança de alguns milímetros, mas que joga a intersecção da linha mais lateralmente, ou seja, com foco mais no contorno facial do que na projeção.

Este traçado divide cada hemiface em 4 quadrantes, e a área (não o ponto) a ser projetada fica sempre no quadrante superior lateral em ambos os lados.

As famosas linhas de Hinderer, em uma imagem do artigo original. Observe na legenda que não é a intersecção que importa, mas sim a região do quadrante externo a ser valorizada.

Então este traçado é chamado de “Linhas de Hinderer” ou de Hinderer´s lines e realmente é um traçado que delimita uma área importante ao tratamento da Harmonização Facial. Mas NÃO É A INTERSECÇÃO QUE CONTA, e sim todo um quadrante.

Um caso do artigo original, mostrando resultado de uma protese interna posicionada usando as linhas de Hinderer como referência.

Curiosamente, dentro deste quadrante contém os famosos pontos CK1, CK2 e CK3 do MD Codes, mas isso não é suficiente para simplificar e falar que “é o mesmo lugar” como vamos entender a seguir.

É tudo mesma coisa

Não, não é.

Primeiro, para entender isso, o CK3 não é um ponto, é toda uma área. Toda área que vai da porção superior do nasolabial até a porção mais projetada do malar. Que vai da margem óssea inferior da orbita até a altura da asa do nariz.

O ponto CK3 pode ser feito através de cânula ou agulha em três planos faciais distintos: supraperiosteal (que é o CK3 profundo, ou CK3 “agulha” porque envolve a aplicação em bolus), e os subcutâneo profundo e médio (ou o CK3 “canula”). Muito diferente da descrição de preenchimento no “falso ponto de ristow” que é somente supraperiosteal. (Se você não sabia disso, recomendo nossa reciclagem em MD codes!)

Região de CK3 do MD Codes é toda a área marcada em rosa. perceba que as Linhas e Hinderer estão parcialmente contidas nesta marcação.

O que penso é que a confusão toda acontece pela proximidade. O ponto indicado pelas linhas de Hinderer podem até ficar mais próximos do CK3 “agulha”, mas não tome isso como um postulado e simplesmente marque e aplique seu preenchedor. E muito menos chame este ponto de “Ristow” porque não tem absolutamente nenhuma correlação.

Obrigado

Vou terminar o texto com um obrigado, porque me sinto muito melhor tendo desabafado aqui e colocado os pingos nos is sobre estes 3 conceitos distintos. Tento me manter afastado destas mídias sociais que dão vozes a todos, mas dão destaque aos mais efusivos, estando eles certos ou não.

Deixo todos com uma frase do Aristóteles:

“O ignorante afirma, o sábio duvida, o sensato reflete.”

 


Citação

Se você for utilizar este artigo para citar em alguma monografia, TCC ou qualquer outra publicação, utilize este formato:

Velasco, Rogério Gonçalves. O Ponto de Ristow não existe! , São Paulo, 9 de outubro de 2021. Disponível em: <https://institutovelasco.com.br/ponto-ristow-nao-existe/>. Acesso em: XXXXX – Preencha com a data de consulta. 


Publicado por:
Mestre em Medicina/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese Dentária, Prótese Bucomaxilofacial e em Harmonização Orofacial. Coordenador de cursos em Implantodontia e Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, Diretor do Hospital da Face