PRP no Tratamento do Vitiligo: Uma Revisão Bibliográfica

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. RITA DE CÁSSIA CORDEIRO FERREIRA. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. INTRODUÇÃO

O vitiligo é uma doença cutânea, caracterizada por máculas brancas nacaradas de diferentes formas e tamanhos que atinge menos de 2% da população mundial, geralmente adquirida por fatores genéticos, ambientais e autoimunidade. Segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia, a prevalência da doença no mundo é extremante variável, sendo maior em africanos e mulheres (1).

Embora as alterações estéticas não causem nenhum prejuízo à saúde, as lesões provocadas pela doença causam impactos significativos na vida social e pessoal do indivíduo, devido ao preconceito. Apesar do vitiligo não ser contagioso, os pacientes frequentemente apontam prejuízo em suas relações interpessoais, além de desenvolver problemas com sua imagem corporal. Manifestações como ansiedade, depressão e distúrbios do sono são comuns em pacientes com vitiligo (2).

Atualmente, diversos tratamentos para o vitiligo são estudados, entre eles o PRP desponta como uma terapêutica promissora.

O Plasma Rico em Plaquetas foi desenvolvido na década de 1970, porém somente em 1990 começou a ser utilizado nas cirurgias plásticas e buco- maxilofaciais, passando a ter então seu uso ampliado e difundido, com sua aplicação sendo seguramente efetivada e documentada em várias áreas, incluindo: ortopedia, medicina do esporte, odontologia, neurocirurgia, oftalmologia, urologia e cicatrização de feridas. É produzido a partir da centrifugação do sangue do paciente, e por ser rico em fatores de crescimento e levar a proliferação de queranócitos e fibroblastos, pode induzir a repigmentação.

Este trabalho tem como objetivo através de uma revisão bibliográfica, identificar como o PRP pode ajudar no tratamento do vitiligo.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1.Fatores de Crescimento e PRP (Plasma Rico em Plaquetas)

O sangue é constituído por hemácias, leucócitos e plaquetas, essas últimas são células sem núcleo que duram de oito a dez dias, e contêm grânulos alfa, ricos em fatores de crescimento e grânulos densos, os quais contém histamina, serotonina, cálcio, dopamina e ATP. A liberação das substâncias desses grânulos é essencial nas etapas de cicatrização, pois são responsáveis pela formação do coágulo, responsável por atrair células que formarão o novo tecido. Dessa maneira, as plaquetas são o componente principal quando se deseja a cicatrização e a aceleração da regeneração óssea e tecidual (3).

O Plasma Rico em Plaquetas, portanto, é um produto biológico obtido a partir da centrifugação do sangue do paciente, que visa obter um plasma com a maior concentração de plaquetas que os níveis basais sanguíneos, uma vez que a resposta celular ocorre quando a contagem de plaquetas é de 4 a 6 vezes maior que esses níveis. Entretanto, não existe um padrão absoluto de preparação de PRP até agora (4).

O PRP desempenha um papel positivo na aceleração da cicatrização de feridas, proliferação e regeneração de tecidos, devido ao nível elevado de plaquetas e fatores de crescimento (4). Esses últimos são fragmentos proteicos do grupo das citocinas, que se unem aos receptores da membrana para inibir ou ativar funções celulares, como: migração, proliferação, endocitose, angiogênese, diferenciação e síntese de matriz extracelular, proliferação de fibroblastos, quimiotaxia, síntese de colágeno tipo 3 e 4, e aumento de substância fundamental (3), sendo os principais fatores comprovadamente envolvidos nesses processos: PDGF (quimiotático para fibroblastos e macrófagos, e mitogênico para fibroblastos e células endoteliais), TGF-β (quimiotático para fibroblastos, queratinócitos e macrófagos, medeia a angiogênese e regula a matriz proteica, incluindo colágeno, proteoglicanos), VEGF (quimiotático e mitogênico para células endoteliais, medeia a angiogênese), EGF (mitogênico para fibroblastos, células endoteliais e queranócitos, medeia a angiogênese), HGF (medeia a regeneração), FGF (medeia a organização e regeneração tecidual), BFGF (fator de crescimento fibroblástico básico), IGF-1 (fator de crescimento insulínico tipo 1) (5). Segundo Borsani et al. (6), a concentração desses fatores tem um uso clínico promissor, influenciando de forma específica os diferentes tipos de células, justificando-se assim o uso do PRP nos tratamentos e procedimentos que visam a regeneração tecidual.

O plasma enriquecido é um produto de custo baixo e por apresentar um protocolo clinicamente empregável, considerado de fácil obtenção. A partir da venopunção por um sistema à vácuo, com frascos contendo anticoagulante, citrato de sódio, o sangue autólogo, é levado a centrifugação, em uma ou duas etapas, de acordo com o protocolo adotado. Após esse procedimento, o produto obtido é a junção de plaquetas e leucócitos na zona de névoa, zona intermediária, posto que, a centrifugação é responsável pela separação dos elementos sanguíneos de acordo com suas densidades. Sendo assim, hemácias, componente com maior peso, apresentam-se no fundo do frasco, enquanto o plasma, encontra-se na parte superior (7).

Uma vez realizado o descarte das hemácias, 3⁄4 do plasma é descartado, por representar o que é conhecido como Plasma Pobre em Plaquetas (PPP) e, consequentemente, seu emprego não possuir valor significativo na regeneração tecidual. Em seguida é realizada a ativação das plaquetas com Cloreto de Cálcio (0,1ml de CaCl2 a cada 0,9ml de PRP). Nos 10 minutos posteriores a ativação, 70% dos fatores de crescimento já foram liberados, ocorrendo 100% da liberação desses na primeira hora (7).

As aplicações do PRP são diversas, sendo atualmente, empregado e estudado nas áreas da saúde, como odontologia, dermatologia, ortopedia e cirurgia reconstrutiva.

2.2.Vitiligo

O vitiligo é uma doença cutânea adquirida, idiopática, caracterizada por máculas brancas nacaradas de diferentes tamanhos e formas. Atinge de 0,5 a 2% da população mundial, e tem prevalência igual em ambos os sexos, acometendo qualquer idade ou etnia. (1). Apresentando caráter multifatorial, com 3 principais fatores: genético – autossômico, dominante ou recessivo; autoimunidade – comprovada a partir da presença de autoanticorpos, que estão diretamente relacionados a extensão da despigmentação e atividade da doença; fatores ambientais, dentre os quais destacam-se: estresse, exposição solar intensa, traumas físicos e exposição às substâncias químicas (1).

Essa doença provoca a destruição dos grânulos de melanina e dos melanócitos em epiderme, mucosa, bulbo capilar e retina (8). À eletromicroscopia observam-se a degradação dos queranócitos, melanócitos e células de Langerhans da camada basal da área vitiliginosa (5). A melanina, principal pigmento biológico envolvido na pigmentação cutânea, é produzida a partir da oxidação da tirosina. Nos melanócitos, a melanina produzida fica armazenada em estruturas intracitoplasmáticas específicas – melanossomas, onde ocorrem a síntese e deposição da melanina (8; 9; 10). Uma vez obtida é transferida para os queratinócitos, processo que leva à pigmentação. Portanto, a variação de melanina é responsável pelas diferenças na coloração da pele (8). Posto que esse pigmento encontra-se diminuído no vitiligo, sua clínica inicial definida como áreas hipocrômicas ou acrômicas, com bordas hiperpigmentadas e bem definidas, é justificada. (8)

Segundo Steiner et al. (1) existem dois tipos de vitiligo: localizado e generalizado (não segmentar). O primeiro é subdividido em: 1) focal: máculas acrômicas, em uma determinada área, sem distribuição específica; 2) segmentar: máculas acrômicas em um segmento unilateral do corpo, as quais aparecem entre os 5 e 30 anos e não apresentam associação com doença autoimune. Já o generalizado (não segmentar) aparece em qualquer idade e evolui por surtos associados a doenças autoimunes, principalmente as tireoidianas, com melhor resposta a terapêutica, e é dividido em acrofacial (lesões típicas na parte distal das extremidades e face), vulgar (máculas acrômicas de distribuição aleatória) e mista.

O curso da doença é imprevisível, sua evolução natural é de progressão lenta, podendo exacerbar lentamente. É imprescindível o seu diagnóstico para condução terapêutica. Sendo assim, o diagnóstico do vitiligo é essencialmente clínico, com máculas acrômicas e pele normal coexistindo em um mesmo indivíduo. (1). Exames laboratoriais também apresentam importância diagnóstica, visto que o vitiligo pode apresentar relação com distúrbios tireoidianos, e doenças autoimunes, logo, hemograma completo, glicemia, T4 livre, TSH, anticorpo antitireoglobulina, anticorpo antitireoperoxidase, fator reumatoide e anticorpo antinuclear devem ser solicitados, e normalmente encontram-se elevados. (8). Outros distúrbios como ptiríase alba, piebaldismo, hanseníase…, podem ser responsáveis pela hipopigmentação, portanto, a biópsia se faz necessária para exclusão de diagnósticos diferenciais e confirmação diagnóstica. (8)

Uma vez confirmado diagnóstico, a terapia tradicional para pigmentação inclui: agentes tópicos, sistêmicos e fototerapia, esses permanecem os pilares do tratamento atual. (5). Existem outros tipos de tratamento como: helioterapia (luz solar), UVB, PUVA (psoralênicos + UVA), extrato de placenta humana, micropigmentação, despigmentação por hidroquinona, fenilalanina tópica ou sistêmica e terapia cirúrgica (enxertos ou transplantes de melanócitos ou células epidérmicas) (1).

Atualmente, estão sendo estudados e utilizados outros dois tipos de tratamento para o vitiligo, um deles é a aplicação de sessões de laser de CO2 fracionado em monoterapia, ou em conjunto com NB-UVB e PRP, e o outro é a aplicação de PRP em monoterapia ou associado a outras terapias, tanto em injeções intralesionais, quanto associado a suspenção de células epidérmicas para enxerto em áreas despigmentadas. Estudos ainda têm sido desenvolvidos para avaliação da resposta dos pacientes aos diferentes métodos terapêuticos.

2.3.PRP no Vitiligo

Segundo os trabalhos encontrados o PRP por ser rico em fatores de crescimento estimula a proliferação de queranócitos e fibroblastos, e os primeiros associados com os melanócitos são responsáveis pela formação da unidade epidérmica mielônica. O BFGF juntamente com os queranócitos parecem mediar a regulação do número de melanócitos na epiderme, aumentando o crescimento e migração desses (9). Segundo Mahajan et al. (5) a proliferação de queranócitos por fatores de crescimento com subsequente melhoria da sua interação com os melanócitos, conduziria para a estabilização desses últimos, e consequentemente uma maior produção de melanina.

Reiterando essa hipótese, Abdelghani et al. (11) acreditam que o efeito benéfico do PRP na repigmentação é devido a presença de fatores de crescimento que se ligam a receptores trasmenbranares das células alvo, as quais conduzem a ativação de proteínas de sinalização intracelular e expressão de sequência do gene que resulta na proliferação celular e formação da matriz nova, nova formação de colágeno ou proliferação das células da epiderme. Sugerem assim, que esse mecanismo pode acontecer com queratinócitos e fibroblastos em lesões vitiliginosas e pele perilesional, levando a melhora de sua interação com os melanócitos e garantindo a estabilização desses.

Para Ibrahim et al. (12) os fatores de crescimento são conhecidos por regular muitos processos, incluindo migração de células, proliferação, diferenciação e promoção do acúmulo de matriz extracelular, através de ligações a receptores de superfície celular específicos. Portanto, os autores afirmam que o PRP induz a repigmentação através do estímulo de células estaminais indiferenciadas, as quais limitam a liberação de citocinas e subsequentemente limitam a apoptose dos melanócitos e a destruição da melanina.

Abdelghani et al. (11) ainda, verificaram que o PRP tem efeito anti-inflamatório que suprime a liberação de citocinas como interleucina-1, interferon C, fator de necrose tumoral, os quais tem um grande papel no vitiligo. Em associação Kadry et al. (13) afirmam também que o efeito anti-inflamatório do PRP limita a liberação de citocinas, e subsequentemente, a atividade dos melanócitos é liberada, permitindo sua ligação com queranócitos. Alegam que a deficiência em fatores de crescimento fibroblástico, pode ser responsável pelo enfraquecimento da fixação dos melanócitos, levando ao seu desprendimento e eliminação transepidérmica, justificando seu uso como terapia para o vitiligo.

Sendo assim, Mahajan et al. (5) desenvolveram um estudo com injeções intralesionais de PRP em vitiligo crônico estável. O tratamento completo durou 4 meses, com sinais visíveis de melhora apresentadas após 3a aplicação (6 semanas). As lesões faciais, incluindo pescoço e área periauricular responderam muito bem ao tratamento (figura 1, figura 2 e figura 3), com eliminação completa das lesões menores. As lesões ao longo do pescoço, mostraram repigmentação praticamente completa. Somente lábios e proeminências ósseas tiveram respostas pobres, e as lesões maiores mostraram resposta incompleta. Os efeitos colaterais foram mínimos.

Associado a outras modalidades de tratamento, o PRP, também demonstrou resposta satisfatória. Ibrahim et al. (12) realizaram um estudo, onde utilizaram a terapia NB-UVB (fototerapia ultravioleta) do lado esquerdo do paciente (lado controle), e o lado direito foi tratado com terapia NB-UVB em conjunto com injeções intradérmicas de PRP a cada 2 semanas por 4 meses. Os resultados obtidos foram, que na terapia com o PRP 55% dos pacientes apresentaram excelente resposta, 20% boa resposta, 9% resposta moderada e 10% resposta leve, enquanto no controle nenhum dos pacientes obteve resposta excelente ou boa, 6% apresentou resposta moderada, 75% resposta leve e 18% não tiveram resposta (figura 4 e figura 5).

Parambath et al. (9) desenvolveram um estudo duplo cego, randomizado, controlado, com adição de PRP a suspenção de células epidérmicas, para melhorar a repigmentação após transplante autólogo em vitiligo estável. Comparou-se o resultado de cultura de células epidérmicas suspensas em PRP e suspensas em solução salina tamponada com fosfato. As células em solução com o PRP foram aplicadas em uma área, e em outra área, do mesmo paciente, foram aplicadas as células em solução salina. A resposta ao tratamento de maneira geral demonstrou que a maioria dos pacientes desenvolveu repigmentação sob forma de pequenas máculas hiperpigmentadas em até 3 meses de tratamento. Porém, aos 6 meses, as células em solução com PRP apresentaram melhor resposta (figura 6 e figura 7), com repigmentação na área do braço de 75%, enquanto que na área com solução salina a repigmentação foi de 65%. A satisfação do paciente com o braço com PRP foi de 72%, contra 58% com a área de solução salina.

Abdelghani et al. (11) realizaram um ensaio comparativo, aleatório, com tratamento combinado de laser de CO2 fracionado com PRP autólogo e luz ultravioleta B. Os pacientes foram divididos em 4 grupos: Grupo 1 – 4 sessões de laser de CO2 fracionado com intervalo de 2 semanas; Grupo 2: 4 sessões de injeção de PRP autólogo, intradérmico, com intervalo de 3 semanas; Grupo 3 – laser de CO2 fracionado, com intervalo de 2 semanas e uma semana depois de cada sessão de laser, os pacientes receberam injeções intradérmicas de PRP (4 sessões); Grupo 4 – 4 sessões de laser de CO2 fracionado, com intervalos de 2 semanas, e uma semana depois de cada sessão de laser, os pacientes receberam sessões de fototerapia NB-UVB. De acordo com esse estudo a combinação de laser de CO2 fracionado, com injeções intradérmicas de PRP autólogo, tem resultado superiores e promissores (60% dos pacientes atingiram repigmnetação de mais de 50%, 40% dos pacientes desenvolveram repigmentação de 70%) (figura 8), já no grupo com laser e NB-UVB, 5% dos pacientes desenvolveram 75% de repigmentação, 25% desenvolveram 50% de repigmentação, 45% desenvolveram 25% de repigmentação e 25% não responderam ao tratamento. Quanto ao tratamento apenas com laser 10% desenvolveram repigmentação de 75%, 70% desenvolveram 5% de repigmentação e 20% não responderam ao tratamento.

Kadry et al. (13) fizeram um estudo comparativo do uso de PRP autólogo em lesões de vitiligo não segmentar estável. Comparou-se o uso de laser de CO2 fracionado como monoterapia, e associado a PRP em um grupo controle. Tanto o combinado de CO2 fracionado com PRP, e o grupo de PRP isolado, apresentaram uma melhora significativa quando comparado com outras modalidades. Houve uma diminuição na área de superfície do vitiligo no grupo tratado com PRP combinado a CO2 laser (figura 9). Correlação inversa significativa foi encontrada entre duração da doença e porcentagem de redução do vitiligo. Na avaliação histopatológica a biópsia da lesão do grupo tratado com a combinação de PRP e CO2 revelou a expressão proeminente de pigmentos de melanina.

O único estudo que não obteve uma resposta satisfatória com PRP em vitiligo foi o desenvolvido por Lim et al. (14), no qual 20 pacientes com vitiligo foram tratados com 10 sessões de injeção intradérmica de PRP, com intervalo de uma semana, e não foram observados resultados expressivos. Entretanto, 2 pacientes obtiveram melhora significativa, o que aventa a possibilidade do PRP como modalidade alternativa de tratamento.

3. DISCUSSÃO

O trabalho de Mahajan et al. (5) mostrou que injeções de PRP intralesionais trazem bons resultados, contrapondo-se ao trabalho de Lim et al. (14) que não obtiveram resultados satisfatórios com esse tipo de monoterapia.

No trabalho de Abdelghani et al. (11) a união de laser de CO2 fracionado e injeções intradérmicas de PRP trouxeram melhores resultados. Essa dupla terapia apresentou efeitos colaterais menores, permitindo que todos os pacientes tolerassem bem o procedimento. As monoterapias laser de CO2 isolado e NB-UVB, não apresentaram resultados satisfatórios. Ainda, afirmam que existem obstáculos na utilização do laser de CO2, como: a dificuldade na regulação da profundidade de resurfacing, tratemento de feridas e possibilidade de cicatrizes devido a lesão excessiva da pele. Entretanto, quando usado com o PRP, há uma segurança e eficácia maior do tratamento. Kadry et al. também obtiveram melhores resultados e efeitos colaterais mínimos, unindo a terapia de laser de CO2 fracionado, com injeções de PRP. Apesar desses resultados serem mais significativos na região do tronco, foi observado repigmentação em todas as regiões abordadas pelo estudo. Além disso, a monoterapia de laser de CO2 demonstrou ser mais onerosa em pacientes com grandes áreas de vitiligo à serem tratadas.

Ibrahim et al. (12) afirmam em seu estudo, que a união das aplicações intradérmicas de PRP associadas a aplicação de NB-UVB repigmentaram uma área maior, em um menor espaço de tempo, quando comparado ao tratamento realizado somente com a terapia NB-UVB. Dessa forma, espera-se o aumento da adesão à esse tipo de tratamento, uma vez que a monoterapia com NB-UVB requer um longo período de tempo de tratamento, podendo levar a um risco potencial do desenvolvimento de efeitos colaterais e prejudiciais ao paciente como: fototoxicidade ou dermatites fotoalérgicas.

Parambath et al. (9) obtiveram melhores resultados em suspenção de células epidérmicas, com PRP, usadas em enxerto celular que envolvem uma mistura de queratinócitos e melanócitos. A adição de PRP à suspenção de células epidérmicas enxertadas, aumenta a velocidade e extensão de repigmentação. Eles propõem que os níveis séricos de TGF-β, os quais são reduzidos em pacientes com vitiligo não segmentar, podem ser corrigidos pela presença de TGF-β no PRP, e consequentemente, uma melhor resposta no resultado do enxerto. Entretanto, a adesão à esse tratamento é pequena, uma vez que, os pacientes não estão dispostos a fazer a cirurgia, devido às restrições: imobilização da área, risco de infecção, custo e disponibilidade para as visitas de acompanhamento do caso.

A terapia de PRP com alta concentração de fatores tróficos atua através da estimulação da proliferação e da interação de queratinócitos e fibroblastos, com melanócitos, agindo assim na patogênese do vitiligo.

Diferentes tipos de terapia para tratamento do vitiligo vêm sendo desenvolvidas e estudadas. Os pacientes procuram as terapias mais eficazes e com melhor resultado, em um espaço de tempo menor e com o mínimo de efeitos colaterais indesejáveis. Com base no exposto, o PRP oferece um tratamento simples, barato, minimante invasivo, seguro, uma vez que autólogo, e com efeitos colaterais mínimos. Apresenta a vantagem de ser eficaz e com bons resultados quando associado as demais terapias, sejam elas: fototerapia, uso de laser de CO2 ou terapia cirúrgica, além de tornar o uso da fototerapia ou do laser mais seguros, em relação aos efeitos colaterais, e trazer respostas mais significativas em um menor período de tempo.

4. CONCLUSÃO

O PRP em todos os trabalhos analisados, obteve bons resultados e satisfação dos pacientes, possibilitando a observação de resultados, independentes do sexo, idade, etnia, ou de quanto tempo o paciente apresenta a doença. Entretanto, seu uso não foi estudado em pacientes com a forma ativa do vitiligo.

Sendo assim, faz-se necessário mais estudos randomizados e controlados, com maiores amostras e por um período de tempo de observação maior. Estudos para elucidação do mecanismo de ação do PRP, também devem ser estimulados. Exames imuno-histoquímicos são recomendados para confirmação de resultados e testes in vitro para avaliação do efeito do PRP sobre os melanócitos.

E sobre os fatores de crescimento do PRP/PRF?

Preparamos uma aula que explica estas vantagens no uso dos agregados Plaquetários na Harmonização e Cirurgia. Assista: