Anatomia da região orbitária, preenchimento da reegião supraorbitária

Reestruturação da região supraorbitária com ácido hialurônico: anatomia e processo de envelhecimento

A reestruturação da região supraorbitária com ácido hialurônico tem uma relevância crescente na Harmonização Facial por que justamente a região supraorbitária, é, frequentemente, uma das primeiras a exibir sinais visíveis de envelhecimento, tornando-se assim um foco importante para intervenções estéticas.

Esta é a transdrição do trabalho de conclusão de curso de nossa aluna, Dra. MARIA HELENA  SAMPAIO NOGUERA, hoje especialista em Harmonização Orofacial, e que apresenta uma análise detalhada da anatomia da região supraorbitária, incluindo suas estruturas musculares, vasculares e ligamentares, além de todo processo de envelhecimento que afeta essa área, bem como as técnicas de preenchimento com ácido hialurônico para sua reestruturação. Boa Leitura!

Entendendo o problema

Há décadas a beleza, a saúde e o bem-estar buscam alternativas como cirurgias e procedimentos estéticos como os injetáveis de produtos à base de ácido hialurônico, com o propósito de trazer o rejuvenescimento. Esse crescimento vem tendo impactos em diferentes faixas etárias. Dessa forma, à procura de tratamentos de prevenção, com os primeiros sinais de envelhecimento tem iniciado cada vez mais precoce, tendo como foco principal a face.

A busca de rejuvenescimento leva o tratamento isolado de rugas superficiais para uma abordagem que se concentra na reestruturação de áreas da face por meio de volumização pela perda óssea e gordura. E dessa forma, a reestruturação da região supraorbitária feita com o ácido hialurônico tem dado tanto ao profissional que o utiliza, quanto ao paciente, segurança, desde a seleção de aplicação com a microcânula e conhecimento da anatomia, um excelente resultado.

O ácido hialurônico sendo também um produto biocompatível e facilmente removido com hialuronidase, em decorrência de pequenas intercorrências à grave e irreversíveis problemas. É necessário também uma anamnese do paciente para assegurar-se de uma terapia com bons resultados sem causar riscos à sua saúde.

Contudo o envelhecimento é um processo natural, pois através da aparência é possível observar o avanço da idade, especialmente da face. (SANTONI,2018)

Segundo, Lima (2015), a região periorbital é a primeira área da face a mostrar sinais de envelhecimento. Este é estabelecido pela destruição da delicada arquitetura óssea, muscular e ligamentos, resultando em flacidez, sobras de pele, rugas dinâmicas e estáticas, evidenciação de bolsas de gorduras e hipergmentação.

Os preenchimentos injetáveis, como ácido hialurônico, tornaram-se parte integrante da terapia dermocosmética, pois estes ao longo do tempo progrediram em tecnologia e acessibilidade, tornando-se um produto mais durável, não permanente e bem tolerado biologicamente, fornecendo resultados que são sutis, naturais e potencialmente reversíveis no caso de eventos clínicos desfavoráveis.

Uma das áreas procuradas para tratar o rejuvenescimento é a região periocular, esse local é particularmente desafiador, pois é uma região muito delicada para ser tratada, para garantir resultados seguros e bem-sucedidos, é crucial que seja usada uma abordagem global durante o planejamento, devendo sempre levar em consideração os tecidos moles, a vascularização e a estrutura óssea.

Partindo dessas constatações, nosso estudo buscou revisar a anatomia da região supraorbitária, focando no rejuvenescimento através da aplicação do ácido hialurônico como produto de seleção para a restruturação da região órbital levando em consideração os cuidados e os conhecimentos necessário para uma aplicação de excelência.

Nossa pesquisa é bibliográfica e documental. Fundamentada nos autores que discorrem sobre a anatomia da região supraorbitária e das técnicas de aplicação de injetáveis, como Palermo (2012), Thiagarajan (2013), Knize (1996, 2009) e outros.

Diante desse panorama, buscando cumprir o objetivo proposto, para além dessa introdução, organizamos este trabalho em tópicos no qual fizemos uma revisão literária em torno do tema proposto. Em sequência, discorremos uma discussão diante do que foi revisado na literatura e analisados de acordo com os pensamentos teóricos. Por fim, tecemos nossas considerações finais e apresentamos as referências consultadas, permitindo, se necessário, que os leitores, e/ou demais pesquisadores, busquem tais fontes para melhor aprofundar seus conhecimentos acerca do tema.

ANATOMIA da REGIÃO PERIORBITAL

LIMITES ÓSSEOS

A órbita é a cavidade do crânio na qual o olho e os seus apêndices se situam, sua principal função é dar sustentação e proteção ao globo ocular e suas estruturas. De acordo com Thiagarajan (2013) um compartimento com uma cavidade fixa, onde a sua borda mede cerca de 40 mm na horizontal e 35 mm na vertical, com um volume de 30 cc para um adulto aproximadamente.

Segundo esse autor, a órbita é composta por 7 ossos, que são: etmoide, esfenoide, zigomático, frontal, maxilar, lacrimal e palatino, que se anastomosam para formar um quadrilátero ósseo, em forma de pirâmide.

Palemo (2012) diz que a porção superior da órbita é formada pelo processo orbital do osso frontal e da asa menor do esfenoide. A cerca de 2,5 cm da linha média encontramos um pequeno entalhe na borda óssea que pode ser sentido na palpação, a incisura supra orbital (forame em 25% dos casos). Ele perfura o arco superciliar na linha média pupilar a cerca de um terço da distância a partir do aspecto medial da margem orbital. Por ele passam a artéria e o nervo supra orbital, logo acima e paralelo à margem supraorbitária está a borda superciliar, que se posiciona logo abaixo da sobrancelha e acima do seio frontal. Esta é mais proeminente nos homens e frequentemente ausente nas mulheres, contribuindo muitas vezes para a queda da sobrancelha feminina na sua porção lateral. O preenchimento subperiosteal com ácido hialurônico nessa região pode ajudar a elevar o terço lateral da sobrancelha.

INERVAÇÃO DA ÓRBITA E PÁLPEBRA

A inervação sensitiva da pálpebra é feita por ramos do nervo oftálmico, na pálpebra superior e por ramos do nervo maxilar, na pálpebra inferior ambas divisões do nervo trigêmeo.

Ainda sobre Palermo (2012), a inervação motora é realizada por ramos do neurofacial (VII par), que agem sobre o músculo orbicular dos olhos, prócero, corrugador e frontal. Entretanto, as estruturas que condicionam a elevação da pálpebra superior são os músculos elevador da pálpebra, inervado pelo nervo oculomotor (III par), e o músculo de Müller, inervado pelo sistema nervoso simpático. Já o músculo frontal tem somente uma pequena ação auxiliar de elevação da pálpebra superior. O músculo orbicular atua tanto na pálpebra superior como na inferior, promovendo a oclusão da fenda palpebral nos movimentos de piscar e fechamento voluntario das pálpebras.

Anatomia da região orbitária

Palermo (2013) ainda afirma, que os nervos da órbita e dos olhos podem ser divididos em:

Motores somáticos: inervam o olho e a pálpebra. O nervo oculomotor (III), divisão superior, inerva os músculos reto superior e levantador da pálpebra superior, e a divisão inferior, os músculos reto inferior e medial e oblíquo inferior. O nervo facial (VII) inerva os músculos da expressão facial. Seus ramos frontais e zigomático inervam o músculo orbicular e o ramo frontal inerva os músculos da testa. Sensorial: n. trigêmeo ou 5º par craniano (V), principal nervo sensitivo da face e parte anterior do couro cabeludo. Suas principais divisões sensitivas são os nervos oftálmicos, maxilar e mandibular, geralmente designados respectivamente por V1, V2 e V3. (PALERMO, 2012, p 246)

ARTÉRIA OFTÁLMICA

A artéria oftálmica, primeiro grande ramo da artéria carótida interna, é a fonte principal de irrigação da região orbital. É responsável pelo fornecimento sanguíneo das estruturas orbitais, incluindo nervos, músculos, aparelho lacrimal, canal óptico, parte da irrigação palpebral, parte do dorso e região nasal superior e porção frontal da órbita. Vários estudos têm demonstrado que existe uma variabilidade anatômica muito elevada sobre a artéria oftálmica e seus ramos. Além disso, é muito importante lembrar que, por ser a artéria oftálmica um dos eixos secundários que ligam o sistema carotídeo externo com o interno, algumas situações podem predispor a um fluxo retrógrado de irrigação ocular, aumentando o risco de complicações como embolizações. (MARTINS C, COSTA E SILVA IE, CAMPERO A, YASUDA A, AGUIAR LR, TATAGIBA M,2011)

Meyer, em 1887, fez um dos primeiros trabalhos sobre a descrição anatômica da artéria oftálmica, especialmente seus ramos e suas variações, porém suas observações baseadas em apenas 20 casos foram aceitas como clássicas pela maioria dos livros de anatomia. Posteriormente, estudos demonstraram uma grande variação nos relatos de Meyer. (PETRUZZELLI GJ, HAMPSON CM, MEYERS AD, KOKOSKA MS, KELLMAN RM, SLACK. 2011)

Segundo os autores Martins c, Costa e Silva IE, Campero A., Yasuda A.,  Aguiar lr, Tatagiba M. (2011), a maioria dos casos, ela é ramo da porção supra crinoide da artéria carótida interna. Aproximadamente 8% das artérias oftálmicas surgem no seio cavernoso, em vez de no espaço subaracnóideo. A artéria oftálmica pode também surgir como artérias duplicadas de tamanhos semelhantes e raramente originar-se da artéria meníngea média ou da artéria comunicante anterior.

A origem da artéria oftálmica é geralmente medial ao processo crinoide anterior, abaixo do nervo óptico por onde segue trajeto paralelo ao nervo óptico no canal óptico. A artéria oftálmica penetra na órbita pelo canal óptico, cruza da lateral para medial acima do nervo óptico em cerca de 80% dos casos

RAMOS DA ARTÉRIA OFTÁLMICA

René (2006) explique as artérias oftálmica, segue abaixo seus apontamentos:

Artéria central da retina: É a primeira e um dos menores ramos da artéria oftálmica. Surge perto do vértice orbital e entra no nervo óptico cerca de 1 cm atrás do globo ocular, para ocupar uma posição central dentro do nervo óptico.

Artérias ciliares: As artérias ciliares posteriores longas e curtas perfuram a esclera para irrigarem o corpo ciliar, a íris e a coróide. Seus ramos penetram no bulbo ocular ao redor do nervo óptico.6 Duas ou três artérias ciliares posteriores subdividem-se em cerca de 15 artérias ciliares posteriores curtas, que abastecem a cabeça do nervo óptico e coróide, e duas artérias ciliares posteriores longas, que abastecem o corpo ciliar e a íris.

Artéria lacrimal: É um dos maiores ramos derivados da oftálmica, acompanhando o trajeto do nervo lacrimal. Seus ramos suprem a glândula lacrimal, as pálpebras, a conjuntiva e os músculos reto superior e lateral. As artérias palpebrais laterais superiores e inferiores são ramos terminais da artéria lacrimal. Correm de lateral para medial nas pálpebras superior e inferior e se anastomosam com as artérias palpebrais mediais formando as arcadas arteriais superior e inferior das pálpebras.

A artéria lacrimal emite também os ramos zigomáticos. Um ramo surge na face através do forame zigomático-facial e de anastomoses com a artéria facial transversa; o outro ramo atravessa o forame zigomático-temporal e irriga a fossa temporal, onde se anastomosa com as artérias temporais profundas.

Artérias palpebrais medial superior e inferior: A artéria oftálmica passa em direção à órbita entre os músculos oblíquo superior e reto medial para dividir-se em artérias palpebrais mediais superior e inferior, que formam uma arcada de irrigação superior e uma inferior entre o músculo orbicular dos olhos e o tarso.

A arcada marginal situa-se defronte do tarso a 3 mm da margem palpebral. A arcada periférica situa-se entre a aponeurose do elevador da pálpebra e do músculo de Müller, acima da borda superior do tarso na pálpebra superior, e na pálpebra inferior sua posição pode variar.

A artéria palpebral superior passa em torno do aspecto medial da gordura nasal para o espaço pré-tarsal, onde se divide numa arcada marginal menor e numa periférica maior que se anastomosam com ramos palpebrais laterais das artérias lacrimais.3

A artéria palpebral inferior passa através do tendão cantal medial, superior à bolsa de gordura da pálpebra inferior, para alcançar o espaço pré-tarsal, onde também se formam as arcadas arteriais periférica e marginal.

Artérias etmoidal posterior e anterior (AEP e AEA): A AEP passa ao longo da parede medial, entre o músculo oblíquo superior e o músculo reto medial, e atravessa o canal etmoidal posterior. Na órbita, este vaso pode irrigar o músculo oblíquo superior, os músculos retos superior e médio e o músculo elevador da pálpebra superior. A AEA, por sua vez, acompanha o nervo nas o ciliar e sai da órbita através do forame etmoidal anterior. Na órbita, irriga o músculo oblíquo superior, a porção etmoidal anterior e média, o seio frontal, a parede lateral do nariz e o septo nasal.10

RAMOS CUTÂNEOS DA ARTÉRIA OFTÁLMICA

Artéria supraorbital: Sobe medialmente aos músculos reto superior e levantador da pálpebra superior, irrigando-os e seguindo trajeto junto ao nervo supraorbital. À medida que a artéria passa através do forame supraorbital, ela se divide em um ramo superficial e um ramo profundo, que abastecem o tegumento, músculos e tecidos pericranianos das sobrancelhas e fronte. Anastomosa-se com a artéria supratroclear e o ramo frontal da artéria temporal superficial, e com a artéria supraorbital do lado oposto.

Artéria supratroclear: Um dos ramos terminais da artéria oftálmica, a artéria supratroclear ou artéria frontaldeixa a órbita no seu ângulo medial acima da tróclea com o nervo supratroclear, subindo na testa, e irriga a fronte inferior e o couro cabeludo. A artéria supratroclear faz anastomoses com a artéria supraorbital e os vasos contralaterais.

Artéria dorsal do nariz: Emerge da órbita acima do ligamento palpebral medial, irriga a raiz e o dorso do nariz, cruza a raiz nasal e dá dois ramos. Um se anastomosacom a artéria contralateral e a artéria lateral do nariz. O outro se anastomosa com a artéria angular, ramo terminal da artéria facial. (DUONG HVQ, COPELAND RA JR, WILSON JL, WINDLE ML, DUFFY MT, GARZIA R,2013)

IRRIGAÇÃO

O sistema de irrigação vascular orbital é realmente muito complexo, com inúmeras variações interinviduais. O suprimento sanguíneo das pálpebras deriva primeiramente da artéria carótida interna, através da artéria oftálmica e secundariamente da carótida externa, através dos ramos das artérias infraorbital, facial e temporal superficial. (PALERMO,2012)

ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA E INTERNA

O suprimento de sangue da face, de modo geral, deriva principalmente da artéria carótida externa. Porém, na região orbital, onde inclusive um dos pontos de anastomose dos dois sistemas, é a carótida interna quem predomina na irrigação local. A artéria Carótida interna (ACI) fornece ainda uma contribuição arterial para irrigação da face ainda uma contribuição arterial para irrigação da face superior e de porção do couro cabeludo. (DUONG HVQ, COPELAND RA JR, WILSON JL, WINDLE ML, DUFFY MT, GARZIA R, et. al, 2013.)

Vários estudos têm demonstrado que existe uma variabilidade anatômica muito elevada sobre a artéria oftálmica e seus ramos. Além disso, é muito importante lembrar que, por ser a artéria oftálmica um dos eixos secundários que ligam o sistema carótida externo com o interno, algumas situações podem predispor a um fluxo retrógrado de irrigação ocular aumentando o risco de complicações como embolizações.

sistema circulatório face
Cuidados para abordar a face é essencial para evitar embolização ou lesões vasculares

ANASTOMOSE ENTRE OS SISTEMAS ACE E ACI

Palermo (2012) aponta que a região periorbital apresenta, portanto, uma imensa rede de anastomose arteriais, além de inúmeras variações anatômicas, que tornam impossível predizer com segurança os locais exatos de sua ocorrência. Porém, com o conhecimento prévio da localização dos principais pontos de ligação dos sistemas, podemos minimizar os riscos de aplicações nesses locais, usando, por exemplo, cânulas para a realização de preenchimentos.

A região orbital concentra alguns pontos de anastomose do sistema carotídeo externo com o interno. Um dos mais importantes é a anastomose da artéria dorsal nasal com a artéria angular. A artéria facial, ramo da carótida externa, termina como artéria angular, após cruzar superficialmente o tendão cantal medial, onde se anastomosa com o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica, ramo da artéria carótida interna. Um de seus ramos se une à artéria angular na raiz do nariz e o outro desce anastomosando-se à artéria nasal externa, que é ramo da artéria infraorbitária. (TAMURA B., 2010)

Outro ponto é a anastomose da artéria temporal superficial com ramos da artéria supraorbital. Da artéria carótida externa, temos a artéria temporal superficial, que se anastomosa medialmente com ramos da artéria supraorbital, ramo da artéria oftálmica que deriva da artéria carótida interna.

De acordo com Duong HVQ, Copeland RA Jr, Wilson JL, Windle ML, Duffy MT, Garzia R, et al. (2013), a artéria zigomática que deriva da artéria lacrimal se anastomosa com a artéria facial transversa, ramo da artéria temporal superficial. A artéria lacrimal dar origem à um ramo meníngeo recorrente que se anastomosa com a artéria meníngea média, formando outro eixo de comunicação entre as arteiras carótidas interna e externa.

As artérias palpebrais lateral e medial se anastomosam entre si formando dois conjuntos: a arcada marginal e periférica. A artéria palpebral medial superior anastomasa-se com o ramo zigomático-orbital da artéria temporal no ângulo lateral da órbita. Esta artéria também anastomosa-se com a parte superior dos dois ramos laterais da artéria lacrimal. (DINIZ ALD, MORON AF, SANTOS MC. SASS N., 2004)

Como a artéria palpebral é ramo da artéria oftálmica, no caso de injeção intravascular com liberação de êmbolos do produto de preenchimento, existe a possibilidade de esses êmbolos se deslocarem e retrogradamente chegarem à artéria central da retina, fazendo o contra fluxo da circulação da artéria oftálmica.

Alguns estudos mostram que esse eixo vascular secundário das anastomoses entre a ACI e a ACE, que invertem o fluxo da artéria oftálmica, é ativado quando existe estenose hemodinamicamente significativa da artéria carótida interna, comprovada através do registro de fluxo retrógrado no Doppler das artérias oftálmicas.

Assim, podemos questionar se alguns pacientes, mesmo assintomáticos, podem ter um fluxo retrógrado ativado permanentemente e com isso elevar os riscos de complicações relacionadas aos preenchimentos nessa região, afetando a artéria central da retina.

VEIAS

Hayreh SS. (2006) diz que o sistema venoso da orbita é muito variável e complexo. Diferente de outras partes do corpo, não existe correspondência entre as artérias e veias, com exceção para a veia oftálmica superior, que tem correspondência com a artéria oftálmica.

Segundo Palermo (2012), a drenagem venosa da órbita é realizada pelas veias oftálmicas inferior e superior, que se localizam dentro do septo conjuntivo da órbita.

Ainda sobre esse autor, ele afirma que a drenagem das pálpebras é feita pelas veias pré-tarsais e pós-tarsais. As veias pré-tarsais são mais superficiais e se conectam latero-superiormente com as veias temporal superficial e lacrimal e medialmente com a veia angular. A seção pós-tarsal conecta-se a veias orbitais com ramos profundos da veia facial anterior e o plexo pterigoideo, (veja a figura 3).

A principal drenagem venosa das pálpebras é para as veias temporal superficial, angular e facial, através de ligação com o sistema frontal supraorbital superiormente e com a veia facial inferiormente.

ANATOMIA: MÚSCULOS

MÚSCULO ORBICULAR DOS OLHOS

A segunda camada palpebral é o músculo orbicular do olho, um músculo estriado formado pelas porções palpebral e orbital. A parte orbital tem contração voluntária, enquanto a porção palpebral pode apresentar movimento voluntário e involuntário. A inervação é feita na porção superior da órbita pelo ramo temporal do nervo facial, e na porção inferior é inervada pelo ramo zigomático do nervo facial. A porção orbital cobre a margem orbital e suas fibras mesclam-se com o músculo prócero medialmente e com o músculo frontal superiormente. A porção central do músculo orbicular do olho cobre a pálpebra é referida como porção palpebral. (SALASCHE SJ, BERNSTEIN G, SENKARIK M. 1988).

A porção palpebral do músculo orbicular divide-se em duas partes, segundo os autoros: Pitangy I, Sbrissa RA. (1994) e Patel B, Taylor SF, Gupta R, Kokoska MS, Talavera F, LaFerriere KA, (2013), que são:

– Porção pré-tarsal: situa-se sobre a placa tarsal do músculo orbicular e é aderida firmemente ao tarso. Inicia-se no canto lateral e insere-se no canto medial. A porção superficial forma a parte anterior do tendão do canto medial e a profunda insere-se no osso da crista lacrimal posterior, formando o tendão posterior do canto medial. À contração, a pálpebra fecha-se, aproximando o ponto lacrimal do saco lacrimal.

– Porção pré-septal: Adere-se frouxamente à pele. Cobre o septo orbital das pálpebras superiores e inferiores e suas fibras reúnem-se lateralmente para formar a rafe palpebral lateral. A porção pré-septal insere-se na fáscia lacrimal na parte lateral do saco lacrimal e a contração permite a entrada da lágrima no saco lacrimal. Quando os músculos relaxam, a fáscia lacrimal retorna para sua posição normal e a lagrima escoa direto para o ducto lacrima-nasal. (PITANGY I, SBRISSA RA. (1994) E PATEL B, TAYLOR SF, GUPTA R, KOKOSKA MS, TALAVERA F, LAFERRIERE KA, (2013),

Portanto, faz necessário compreender essas porções para que haja um trabalho com mais eficácia.

MÚSCULOS EXTRA-OCULARES

Os principais músculos extra-oculares são o levantador da pálpebra superior, aos quatro músculos retos, sendo: superior, inferior, lateral e medial e dois músculos oblíquos: superior e inferior.  (Salasche SJ, Bernstein G, Senkarik M. 1988)

RETRATORES DA PÁLPEBRA SUPERIOR

Os retratores da pálpebra superior são compostos pelos músculos frontal, levantador da pálpebra superior, tarsal superior (ou de müller) e também pelo ligamento de whitnall. O músculo levantador da pálpebra superior tem origem na asa menor do osso esfenoide e, posteriormente, divide-se em aponeurose e músculo tarsal superior. A aponeurose insere-se e imbrica-se com as fibras do músculo orbicular para formar o sulco palpebral. (PALERMO, 2012)

MÚSCULO ELEVADOR DA PÁLPEBRA SUPERIOR E MÚSCULO DE MÜLLER.

A quarta camada da pálpebra superior é formada pelo músculo elevador da pálpebra superior e aponeurose. É enervado pelo nervo óculo-motor (3°par craniano). Quando muda para uma direção diagonal vertical, divide-se em aponeurose anterior e músculo tarsal de Müller posterior. É responsável pela elevação da pálpebra superior e, portanto, pela abertura do olho. (PALERMO, 2012)

MÚSCULO PRÓCERO

O músculo prócero traciona a porção medial do supercílio para baixo, desloca o supercílio, movendo-o para medial, e traciona a glabela para baixo. Possuí uma ação conjunta aos músculos corrugadores, denotando a expressão de “cara de brava”. (PEREIRA, et al, 2020

MÚSCULO CORRUGADOR DO SUPERCÍLIO

O músculo corrugador do supercílio possui a ação de tracionar a sobrancelhas para baixo e franzir a pele da testa verticalmente. Contração que também contribui para a expressão de “ cara de brava”. Mas também a de pensativo e raiva. (PEREIRA, et al, 2020)

ANATOMIA DAS CAMADAS DE GORDURAS

GORDURAS NA REGIÃO ORBITAL SEPTO ORBITAL

A gorduras na região orbital Septo orbital é uma membrana fribosa de tecido conjuntivo que separa as bolsas de gorduras orbitais e estruturas orbitais profundas da própria pálpebra. Origina-se de inserção marginais orbitais da banda fibrosa espessa formada pela junção do periósteo orbital e periorbital e a inserção da camada profunda da gálea aponeurótica. O septo funde-se lateralmente com o tendão cantal lateral e medialmente com a aponeurose do elevador da pálpebra superior. O septo orbicular na pálpebra superior insere-se no músculo elevador. (PALERMO, 2012)

CAMADAS PÓS-SEPTAL-BOLSAS DE GORDURAS

As bolsas de gorduras palpebrais estão localizadas atrás do septo orbital e à frente das retratores da pálpebra. Na pálpebra superior, existem dois compartimentos, a gordura pré-aponeurótica e a gordura nasal. Deve-se ter muito cuidado com a glândula lacrimal, pois essa se dispõe lateralmente, podendo ser confundida com o corpo adiposo. ( PATEL, et al, 2013; MAJALLAL E COTOFANA,2017)

GORDURAS DE SUSTENTAÇÃO DA REGIÃO ORBITAL

As camadas de gorduras profunda e superficial, possuem papel importantíssimo no processo de envelhecimento. No estudo de Majallal e Cotofana (2017) podemos observar por meio de tomografia computadorizada a dissecção de cadáveres a localização dos compartimentos de gorduras. O ROOF está localizado na parte superior da órbita, profundamente ao músculo orbicular do olho e a camada superficial da margem orbital com o septo orbitário. O ROOF consiste principalmente em tecido adiposo fibroso, como a gordura pré-aponeurose. (WANG E WANG, 2019)

LIGAMENTOS

De acordo com Cotofana (2016), o conhecimento da organização complexa dos tecidos de suporte, retenção e revestimentos merecem atenção especial para o aperfeiçoamento de procedimentos rejuvenescedores. Dentre as estruturas, os ligamentos de retenção da face (LRF) merecem destaque, posto que o envelhecimento promove diminuição de sua função, enfraquecimento da sustentação e, consequentemente, o torna como um dos fatores preponderantes para observação clínica da fase envelhecida (ALGHAUL E CODNER, 2013, SCHULTZ ET AL, 2020).

Nesse sentido, compreender e aprofundar o conhecimento sobre os ligamentos de retenção da face se faz relevante para escolha do tratamento, de técnicas e protocolos que garantam aumento da eficácia dos resultados clínicos desejados e do nível de satisfação do paciente (MENDELSON, 2013).

ligamento mandibular, septo mandibular
Veja que as estruturas na região mandibular são separadas em duas: ligamento mandibular e septo mandibular. Este trabalho que descrevemos no artigo refere-se ao septo.
Ref.:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23855010/

LIGAMENTOS DE RETENÇÃO DA FACE

Mcgreger (1959), afirma que os ligamentos de retenção da face, são faixas fibrosas espessas e profundas que se inserem na derme, funcionando como pontos de ancoragem, garantindo estabilidade à pele. (ALGHOUL E CODNER, 2013)

LIGAMENTOS DA ÁREA TEMPORAL

Em uma vista frontal, na região viscerocrânio, pode-se observar uma zona de adesão localizada medialmente à linha de inserção temporal superior, onde a gália aponeurótica e o periósteo fusionam-se ao osso frontal. E a partir de sua porção distal emerge um ligamento denso e com grande força de tracionamento denominado ligamento orbital. Este ligamento, por sua vez insere-se na borda supraorbital. (ALGHOUL E CODNER, 2013)

Ao encontro do trajeto anatômico deste ligamento, uma zona de inserção delgada, permeando os planos superficial e profundo das fáscias temporais, foi denominada de ligamento orbicular temporal. (KNIZE, 2009)

LIGAMENTOS DA ÁREA PERIORBITAL

Diferentemente dos ligamentos e septos temporais, que também apresentam proximidade com a região orbital, os ligamentos retentores orbiculares diferenciam-se por terem origem no periósteo da borda orbital e se inserirem no tecido cutâneo de transição da pálpebra para a bochecha. (ALGHOUL E CODNER, 2013)

Os ligamentos retentores orbiculares transpassam o músculo orbicular, projeta-se lateralmente até a borda orbital lateral. Nesta região, o ligamento retentor orbicular conecta-se superiormente com o ligamento temporal e inferiormente com o ligamento da calha lacrimal. (KNIZE, 1998)

ANATOMIA DA REGIÃO SUPRAORBITÁRIA

Nessa área além da pele, subcutâneo e aponeurose epicraneana, temos a porção orbital do músculo orbicular dos olhos e abaixo dele um compartimento de gordura chamada ROOF (Retro orbicular oculi fat) e depois os periósteos do rebordo orbitário. É a gordura do ROOF que confere a forma e a projeção das sobrancelhas. A perda de volume nesse compartimento promove recuo, perda de projeção e queda de todo o supercílio em relação à borda da órbita, bem como aparência envelhecida de toda a região supraorbitária.

Segundo Cotofana 2016, as rugas horizontais e verticais na região glabelar ocorrem devido aos efeitos dos músculos prócero, depressor do supercílio e orbicular dos olhos. A ptose palpebral ocorre em consequência da flacidez, perda de gordura profunda retro-obicular do olho (ROOF) devido a frouxidão do músculo orbicular do olho, ligamento retentor orbicular, músculo frontal e as alterações ósseas da região.

O envelhecimento da região Supraorbitária

O complexo pálpebra superior/ sobrancelha do jovem é caracterizado por abundância homogenia de tecidos moles, estendendo-se do sulco orbital até o término superior da porção capilar da sobrancelha em transição contínua para a região temporal. (Lam SM, Glasgold R, Glasgold M., 2015)

Segundo Queiroz, Sampaio e Almeida (2017), a posição ideal da sobrancelha tem sido relacionada com algumas referências anatômicas: o início geralmente localiza-se na área correspondente a intersecção de linha perpendicular, traçada a partir da base alar do nariz, passando pelo canto interno do olho. O termino ocorre no ponto de intersecção de linha reta em direção oblíquo a, que começa na base alar e passa pelo canto lateral do olho. Idealmente, o início ou a cabeça do supercílio deve ficar posicionado na mesma altura que a cauda (na mulher o fim da sobrancelha pode ficar mais elevado que o começo), enquanto que a porção medial deve ser mais expressa, tornando-se menos densa à medida que progride lateralmente, e o ápice deve projetar-se sobre linha oblíquo a que começa na base alar e passa no limbo ocular lateral. Nas mulheres o pico deve se posicionar pouco acima do arco da órbita enquanto nos homens, deve ficar na altura do rebordo orbitário.

A região supraorbitária é uma das primeiras a apresentar sinais de senilidade.

Perda de elasticidade cutânea e de partes moles, ação gravitacional remodelação óssea contribuem para o envelhecimento e a ptose dos supercílios. Estudos com tomografia computadorizada mostram que o rebordo orbitário sofre recesso ou redução da espessura em suas porções superomedial e inferolateral, tornando-se mais largo e inclinado. (Wong CH, Mendelson B., 2015 e Kahn DM, Shaw RB Jr., 2008)

Partido do que afirma Liew S, Nguyen DQ. (2011) as alterações provocam perda de suporte dos componentes supraorbitários. O processo de envelhecimento pode manifestar-se de duas maneiras: na primeira, a perda de suporte promove ptose dos tecidos supraorbitários, flacidez cutânea, gerando queda dos supercílios e sobra de pele local. A segunda, além de reabsorção óssea, ocorre desaparecimento dos coxins adiposos, e a pele tende a se justapor ao rebordo orbital, especialmente na parte medial, manifestando-se como sombra central superior, denominada “deformidade em forma de “A” nos casos mais leves, no qual apresenta o afundamento e esqueletização de toda a órbita superior nos casos mais severos. (AYRES E, REIS M., 2013)

TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO DA REGIÃO SUPRAORBITÁRIA

Alguns autores perceberam melhora na aparência dos olhos após reposição de volume dos supercílios. As sobrancelhas expandidas refletem mais luz, eliminam sobras indesejadas e ainda aumentam a altura, a projeção e o equilíbrio do terço superior da face.

Inicialmente o tratamento era feito com gorduras autóloga, substituída nos últimos anos pelo ácido hialurônico, que apresenta maior disponibilidade, facilidade de aplicação e segurança, porque pode ser dissolvido com uso de hialuronidose em casos de oclusão vascular ou resultados insatisfatórios.

Antes do procedimento pode-se aplicar anestesia tópica em cremes de devem ser deixadas no local durante cerca de 30 minutos. A antissepsia é feita com chlorexidénea 4%.

Liew S, Nguyen DQ. (2011) diz que os preenchedores de ácido hialurônico mais viscosos são ideais para essa região afim de evitar oclusões e embolias vasculares, e para maior firmeza do tecido. Esse autor diz, que:

A técnica mais aceita e também usada pelos autores é aplicada com o uso de cânulas (25 a 27 G). A entrada preferencialmente é feita pela região lateral, na cauda da sobrancelha, eleva-se o supercílio com a mão não dominante, afastando-o do rebordo orbitário. O pinçamento é mantido durante a entrada da cânula, facilitando a criação de um túnel em que o preenchedor será colocado. O plano de injeção é abaixo da parte orbital do músculo orbicular dos olhos, na gordura retro-orbicular (ROOF). O preenchedor (Belotero intense, juvedirm ultra ou ultra plus, restylane perlane, vallift, valbella, princess volume, emervel deep ou perfectha deep/) deve ser depositado aos poucos, de forma anterógrada e retrógrada, sempre acima do rebordo orbitário. A técnica push-ahead (anterógrada) permite que o material injetado eleve a região antes da ponta da agulha, diminuindo o risco de equimoses. Posteriormente a cânula é retirada e reinserida mais adiante para completar o preenchimento.

Pode também ser direcionada para cima no ponto do pico da sobrancelha para destacá-lo. Para saber onde deve ser posicionado, deve-se imaginar linha obliqua que ligue a asa nasal ao limbo lateral. A continuação superior dessa linha, cruza o supercílio no ápice. Outra maneira de achá-lo é medir a distância entre os olhos (intercantal) e usar essa medida, em linha horizontal, na sobrancelha, a partir do canto interno do olho. Correções pontuais, em locais específicos, podem ser feitos com agulha 27G, para acabamento final, caso necessário, modelamento manual do preenchedor é feito posteriormente para promover simetria, homogeneidade e projeção anterior. Edema nos dois primeiros dias e sensibilidade local são efeitos esperados. Deve-se evitar super correção para não provocar resultado artificial.

Para correção da deformidade em “A” já descrita, o preenchedor (Belotero Balna ou Soft, Volift, restylane, Princess Filler, Perfectra Derm ou Emervet Touch) deve ser depositado logo abaixo do início da sobrancelha. A cânula é posicionada horizontalmente abaixo do supercílio, usando entrada lateral, e o deposito é feito na gordura retro-orbicular, mas acima do periósteo, onde os feixes vasculares importantes emergem do osso. Pequenas quantidades ( 0,1 ml – 0,2 ml por lado) costumam ser suficientes para obter resultados naturais.

No mesmo plano de injeção alguns experientes autores preferem realizar o procedimento com agulhas finas e curtas (30G, ½). Lambras prefere injetar em três direções em cada punctura, distribuindo o preenchedor através de cinco entradas para cada sobrancelha. O volume médio de injeção é 0,5 ml por lado. Já Liew, que também usa agulhas finas, sugere a técnica de microgotas em injeção supraperiosteal retrógrada e lenta, utilizado para isso em média três orifícios de entrada. Os dois autores complementam o procedimento com massagem e moldagem do preenchedor no local desejado. (LIEW S, NGUYEN DQ. 2011)

A permanência do produto possui maior duração nessa área (dois a quatro anos) devido à pouca mobilidade do músculo adjacente e a aplicação supraperiosteal. Estudos anatômicos em cadáver confirmaram os achados clínicos, mostrando que o preenchedor de ácido hialurônico injetado sob as sobrancelhas tende a permanecer no local aplicado, retido por septos fibrosos densas existentes dentro da gordura retro-orbicular (ROOF). (GRIEPENTROG GJ, LUCARELLI MJ, 2013)

É importante ressaltar que o tratamento complexo do rejuvenescimento da periórbita inclui a abordagem da glabela, que projeta e posiciona o início das sobrancelhas, e das têmporas, que faz o mesmo com a cauda. (ALMEIDA ART, SAMPAIO GAA., 2015)

TÉCNICAS DE CORREÇÃO DA REGIÃO TEMPORAL

A perda de volume nessa região é sinal precoce de envelhecimento, mas também pode ocorrer em jovens com baixo índice de gorduras corporal. A reposição de volume nas têmporas, substitui a concavidade local pela convexidade da face jovem, promove sustentação da porção externa do olho elevação lateral da sobrancelha e atenua as rugas periorbitárias. ( BREITHAUPT AD, JONES DH, BRAZ A, NARINS R, WEINKLE S, 2015)

Preenchimento da região temporal pode ser feito de forma segura em três planos: subcutâneo (superficial à fáscia tempo parietal), tecido areolar frouxo (entre à fáscia temporal superficial e profunda) e submuscular (junto ao periósteo).

A escolha tanto da profundidade na qual deve ser depositado o preenchedor quanto do produto a ser utilizado depende da necessidade do paciente e preferência e experiência do médico aplicador.

Em geral, as técnicas de preenchimento profundas são feitas com agulha, e as de preenchimento superficial com cânulas.

COMPLICAÇÕES DOS PREENCHIMENTOS DA REGIÃO SUPRAORBITÁRIA

Complicação é um risco que acontece em qualquer procedimento de saúde, para a reestruturação da região supraorbitária com ácido hialurônico não é diferente, frequentemente pode ocorrer edema, congestão venosa, sangramento e equimose no local da aplicação, geralmente autolimitados, especialmente nos casos em que a injeção é feita superficialmente.  Para Almeida ART, Queiroz NPL. (2013) alguns pacientes são mais sensíveis e apresentam no local da aplicação uma sensibilidade que pode perdurar um dia ou mais, essa sensibilidade é percebida durante a mastigação, especialmente após a aplicação intra ou submuscular. Entre outros tipos de complicações, temos a presença de nódulos locais quando um produto de mais viscosidade é aplicado em plano muito superficial.

Outros efeitos mais sérios e raros encontramos na literatura: infecções (biofilme), reações granulomatosas de corpo estranho, necrose cutânea e cegueira.

Na região temporal, afirmam Diniz ALD, Moron AF, Santos MC. Sass N. que embolização ou compressão de artéria temporal superficial pode provocar danos cutâneos no território por ela irrigado: fronte, sobrancelhas, porção lateral superior da pálpebra e parte lateral do couro cabeludo. Já a lesão do ramo temporal do nervo facial provocará incapacidade de enrugar a fronte e levantar a sobrancelha.

De acordo com a literatura, Beleznay e colaboradores encontraram cinco casos confirmados de cegueira após preenchimento nas têmporas, apenas um com ácido hialurônico, três com gorduras e um com silicone.

Para Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. (2015), existem várias anastomoses entre as artérias temporais superficiais (ramos da corótida externa) e artérias supraorbitais e supratrocleares (ramos da carótida interna). O mecanismo proposto para ocorrência de cegueira seria infecção intravascular e embolização retrógrada do preenchedor. Se os vasos envolvidos forem de pequeno calibre, mesmo pouca quantidade de ácido hialurônico, se injetada rapidamente, pode suplantar a pressão arterial e encontrar menos resistência proximal, migrando de forma retrógrada. Quando o aplicador cessa a pressão da injeção, a pressão arterial impede o material para artérias retineanas distais, causando oclusão e possibilidade de cegueira.

O maior risco, porém, encontra-se na veia médio-temporal, que se conecta com o seio cavernoso através das veias periorbitais. Por ser mais calibrosa do que artérias no mesmo plano, se for aduída de forma inadvertida, essa veia pode levar à embolização do seio cavernoso e, por fluxo retrógrado, a oclusão da artéria central da retina. (Jung W, Youn KH, Won SY, Park JT, Hu KS, Kim HJ,, 2014)

Caso perceba oclusão vascular, pela presença de levedo reticular, branqueamento local ou queixa de dor aguda, o procedimento deve ser interrompido imediatamente. O local e área vizinha devem ser inundadas com hialuronidose, (de preferência injetada com cânula) e massageadas. Em casos de vasos retineanos, após 90 minutos de oclusão, os danos se tornam irreversíveis. Outras medidas que podem ser tentadas são calor local, massagem, anticoagulantes orais e câmara hiperbárica.

DISCUSSÃO DOS PREENCHIMENTOS DA REGIÃO SUPRAORBITÁRIA

Envelhecer é um processo natural decorrente de uma série de fatores intrínsecos e extrínsecos que todo ser vivo passa para atingir a longevidade. Assim concomitante ao aumento da expectativa de vida, aumenta a preocupação com os efeitos do envelhecimento, sobretudo da pele, afinal, através da aparência pode-se conotar o avanço da idade, principalmente nas expressões faciais, apresentando-se como o principal motivo que levam indivíduos a buscar estratégias para diminuir ou retardar ao máximo os efeitos do tempo. (FERREIRA E CAPOBIANCO, 2016)

Segundo Frieman (2005), os primeiros sinais de envelhecimento aparecem na terceira década (dos 20 aos 30 anos) quando as sobrancelhas começam a descer como resultado do aumento da flacidez na pele, força gravitacional e contração repetidas na região orbital.

As bordas superiores e lateral da órbita sofrem reabsorção com o tempo, levando a ptose da sobrancelha e da pálpebra superior.

Coimbra, Uribe e Oliveira (2014), afirmam que em decorrência do recente descoberta dos compartimentos de gordura facial, passou-se a pensar na reposição volumétrica através do ácido hialurônico na face como um todo, atribuindo maior importância à manutenção de tridimensidade e não exclusivamente a terapêutica voltada as rugas e sulcos, que na maioria das vezes são decorrentes do arrefecimento do volume da gordura facial e da reabsorção óssea advindas do envelhecimento.

Segundo os autores Agostini e Jalil (2018), as técnicas utilizadas nos preenchimentos são definidas de acordo com as indicações clinicas e podem ser realizadas, por vezes utilizando-se de vias de acesso diferentes (intradérmicas ou subcutâneas).

No tangente à harmonização facial é sabido que do ponto de vista anatômico os compartimentos gordurosos superficiais e profundos evoluem de forma diferente em decorrência do envelhecimento, logo, a abordagem se dará através de uma técnica fundamentada na reestruturação dos volumes profundos, e posteriormente, dos volumes superficiais

A reestruturação da região supraorbitária é de alta relevância para a harmonia da face, uma vez que essa área é a primeira dá sinais de envelhecimento, tanto pela perda de volume dos compartimentos de gorduras e flacidez da pele. A abordagem do tratamento dessa região é volumizar a área do ROOF, região medial orbicular superior, estruturar supercílio, sulco palpebral e região de têmpora. Por se tratar de uma região extremamente delicada e de alto risco de intercorrências graves e irreversíveis por ser uma área de anastomose de vasos, a técnicas requer do profissional um conhecimento abrangente da anatomia, do processo de envelhecimento da região, como também de técnicas e materiais a serem utilizadas.

A seleção de preenchedores de ácido hialurônico permite recuperar à perda de volumes e projeções locais, proporcionando ao paciente um aspecto jovial e harmônico. Respeitando a singularidade de cada um, enxergando-o como único, sem usar padrões, melhorando sua autoestima. Pensando sempre no natural que a harmonização possa oferecer para um envelhecimento belo e saudável.



Publicado por:
Mestre em Medicina/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese Dentária, Prótese Bucomaxilofacial e em Harmonização Orofacial. Coordenador de cursos em Implantodontia e Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, Diretor do Hospital da Face. Trabalha desde 2011 em harmonização facial.