Rinomodelação com Ácido Hialurônico

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dr. Daniel Falcão. Orientador: Professora Rogério Gonçalves Velasco.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. INTRODUÇÃO

O nariz ocupa a porção central da face sendo objeto de grande importância na beleza e harmonia facial, mais proeminente, apresenta grande relevância na análise estética da face. A remodelação do nariz visa harmonização da face para se obter uma aparência mais bela, jovem e agradável, restaurando o equilíbrio entre as unidades estéticas da face (COLAÇO, CARMO, PAÇO, 2017).

Em 1830, a partir da descoberta da parafina dá se início ao uso de produtos de preenchimento facial com finalidade estética (DAHER et al., 2001).

A parafina foi amplamente utilizada em preenchimento de rinomodelações. Durante o século XX diversas técnicas cirúrgicas de rinoplastia foram criadas, com destaque para Broeckaert, precursor da rinoplastia moderna, sendo o primeiro a realizar correções nasais usando preenchimento com parafina líquida no início do século XX. Até que em 1911 surgiu a lista das complicações do uso que esse material poderia gerar, sendo então abandonado para fins cosméticos (DAHER et al., 2001; COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).

A evolução tecnológica, e as pesquisas sobre novas técnicas propiciaram o surgimento de novos produtos destinados aos preenchimentos, como o colágeno aprovado pela FDA para fins estéticos (DAHER et al., 2001).

E o ácido hialurônico (AH), descrito pela primeira vez em 1934, por Meyer e Palmer, em seu estado natural como um ótimo preenchedor, porém com meia-vida curta. Após alterações químicas mínimas (cross-linking), foi possível criar um material tolerado pelo sistema imune, não reativo e com maior longevidade. Assim AH sintético foi desenvolvido em 1989 por Endre Balazs, com biocompatibilidade e ausência de imunogenicidade, porém sua durabilidade era por volta de apenas 24 horas no tecido cutâneo.
Atualmente o produto injetado de AH pode ser de dupla origem: animal, extraído da crista de galo; e sintética, por mecanismo de fermentação bacteriana como de cultura de Streptococcus, sendo o mais utilizado nos últimos anos (VASCONCELOS et al., 2020).

Aprovado pela FDA desde 2003, o AH se tornou o preenchimento mais utilizado no mundo devido às suas propriedades, como biocompatibilidade e reversibilidade. Aliado as novas tecnologias dos produtos de preenchimento, os médicos adeptos de procedimentos pouco invasivos desenvolveram técnicas e materiais mais seguros para a correção dos defeitos nasais (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE,
2015).

O AH é um dos preenchedores dérmicos temporários mais usados na correção de pôr ser seguro e eficaz. O AH é um polissacarídeo encontrado naturalmente nos tecidos conjuntivos humano (pele, cartilagem, osso e fluido sinovial), de consistência gelatinosa, alta viscoelasticidade e alto grau de hidratação devido suas características estruturais apresenta dentre as suas funções a manutenção do volume, sustentação, hidratação e elasticidade da pele (VASCONCELOS et al., 2020).

Cada ácido hialurônico é definido por suas características reológicas: viscoelasticidade e coesão, dependentes de diferentes parâmetros, incluindo a concentração de ácido hialurônico, o comprimento das cadeias hialurônicas e a tecnologia de reticulação e formulação. Cada região da face está sujeita a forças mecânicas específicas. Essas forças devem ser levadas em consideração na escolha do ácido hialurônico para corrigir a perda de volume relacionada à idade: As características reológicas dos ácidos hialurônicos podem ser definidas para cada região da face. Uma abordagem para correção das imperfeições nasais relacionada à com base nessas especificações reológicas garante um resultado natural e respeito à dinâmica facial com preservação da linguagem emocional da face (MICHAUD, 2018).
Assim, as qualidades reológicas da carga podem ser selecionadas em função das características mecânicas da região anatômica nasal a ser corrigida. Se o agente certo for colocado na zona certa, os resultados serão ótimos, tanto estaticamente quanto, principalmente, durante o movimento. Para os pacientes, é fundamental respeitar o “rosto de referência” já que o nariz é a parte central para atender às suas expectativas (MICHAUD, 2018).

A região nasal é um a área com poucos tecidos, onde a pele fica plana sobre
o osso e a cartilagem, e há pouco ou nenhum tecido subcutâneo, além de que apresenta forças de compressão moderadas e não há cisalhamento (MICHAUD, 2018).

O conhecimento proporção áurea, regra de ouro, ou regra divina do nariz pode auxiliar a identificar as proporções estéticas corretas de do nariz no rosto humano. Essas proporções divinas são bons indicadores para encontrar as correções a serem feitas no nariz e especialmente úteis para entender as possibilidades realistas que podem ser alcançadas. As características nasais esteticamente mais importantes são: o násio, o rino, a ponta e a espinha nasal (REDAELLI, 2008).

Portanto para se realizar o preenchimento adequado nesta área garantindo uma qualidade estética satisfatória, o preenchedor deve ter como características boa capacidade de projeção, boa maleabilidade, não deve migrar e deve permanecer indetectável. O AH é um gel viscoelástico, e sua capacidade e elevação depende essencialmente de sua G′ (módulo elástico= elasticidade e resistência a deformação) e sua coesão (MICHAUD, 2018).

Assim, AH deve, ter uma coesividade baixa a moderada e um G′ moderado para uma abordagem sutil na região nasale um resultado estético mais expressivo e satisfatório. Um preenchedor com muita elasticidade e/ou coesividade induziria uma deformação da forma do nasal. Se o paciente quiser uma aparência muito nítida no dorso e na ponte nasal, será preferível alta coesividade para evitar a migração do produto (MICHAUD, 2018).

Os refinamentos das técnicas de aplicação permitiram que o AH atingisse o padrão ouro como agente volumizador. A rinomodelação com AH é um procedimento rápido e simples, que não envolve afastamento das atividades na recuperação, ao mesmo tempo que proporciona resultados comparáveis aos da rinoplastia convencional. As aplicações mais comuns têm sido na correção de deformidades da ponta, dorso e columela (FRISINA et al., 2021).

O nariz é a subunidade da face de maior risco para preenchimentos depois da glabela (FRISINA et al., 2021). Assim é necessário que o profissional esteja sempre atualizado sobre as últimas inovações se pesquisas para obter sempre o melhor resultado possível de seus procedimentos.
Este estudo tem por objetivo verificar o conhecimento atual sobre a aplicação do ácido hialurônico na rinomodelação com o intuito de identificar últimas inovações e descoberta para a obtenção de melhores resultados.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Características e propriedade do Ácido Hialurônico

O AH é um glicosaminoglicano composto de unidades alternadas e repetitivas de ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina com propriedades hidrofílicas, capaz de aumentar o volume tecidual (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).

Disponível de modo abundante na matriz extracelular da derme e epiderme, o AH é sintetizado principalmente pelos fibroblastos a partir da ação enzima na membrana plasmática (ácido hialurônico sintetase) e pelos queratinócitos da epiderme (VASCONCELOS et al., 2020).

O AH cumpre todos os requisitos de um preenchimento ideal como: segurança, eficácia, biocompatibilidade, não alergênico, não carcinogênico, reprodutível, estável, de fácil aplicação, boa durabilidade, bom custo/benefício e de fácil remoção (VASCONCELOS et al., 2020).

Além dos requisitos acima, o AH apresenta outras vantagens como o fato de ser uma substância absorvível, estimular a síntese do colágeno, restaurar a hidratação profunda da pele, apresentar baixa imunogenicidade, os procedimentos são quase indolor, o resultado é imediato e duradouro e a aplicação do produto pode ser revertida através do uso da hialuronidase (MAIA, SALVI 2018; MORAIS et al.,
2017; HARRISON, RHODES, 2017).

A escolha do AH ideal deve se basear em parâmetros como suas propriedades químicas, segurança do produto, determinação adequada do volume a ser injetado, profundidade, viscosidade, compatibilidade biológica e a forma de obtenção do produto (VASCONCELOS et al., 2020).

A tecnologia Vycross® (Allergan Inc., EUA), incorpora cadeias curtas a cadeias longas de AH, o que gera crosslinking um preenchedor mais eficiente. A inclusão da cadeia curta de AH permite anexar cadeias de AH nas pontas das moléculas, resultando em um produto mais durável que os preenchedores que incluem apenas cadeias longas de AH. Essa tecnologia proporciona também maior viscosidade ao gel, gerando aumento em sua capacidade de elevação contra a pressão da pele (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).

O AH com módulo de elasticidade (G ́ou gel grosso) é menor do que o dos outros preenchedores, proporcionando um gel mais fluido, macio, de fácil extrusão da seringa e, consequentemente, produto com melhor espalhabilidade quando injetado.

Devido à otimização do crosslinking, os produtos com a tecnologia vycross podem apresentar maior durabilidade no tecido, utilizando menor concentração de HA em sua composição. Essa menor concentração de AH torna o gel menos hidrofílico, o que atribui ao preenchedor mais segurança e previsibilidade dos resultados gerando aparência natural (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).
Para rinomodelação o AH deve apresentar como características radiológicas monofásicos ou bifásicos, o peso molecular de suas cadeias de AH, a tecnologia e seu grau de crosslinking e a concentração de AH, ter uma baixa/moderada coesividade e resistência a deformação pois a região nasal é um local de que exige força de compressão moderada, o AH indicado para esta área corrige pequenas imperfeições e deformidade (FRISINA et al., 2016; VASCONCELOS et al., 2020).

2.2 Anatomia Nasal

O amplo conhecimento da anatomia facial e nasal, incluindo o posicionamento estrutural das artérias, veias faciais e do nervo faciais bem como seus ramos é fundamental para minimizar os riscos de injeção intravascular ou intravenosa de AH, e lesão do nervo facial ou de seus ramos, evitando áreas com grandes vasos sanguíneos com o intuito de prevenir reações inflamatórias, complicações vasculares e formação de nódulos, parestesia e até paralisia da face (VASCONCELOS et al., 2020).

O nariz é uma estrutura tridimensional localizado no terço médio da face que, dividi a face verticalmente em três seções. Quando o rosto é dividido horizontalmente em cinco partes, o nariz está localizado no quinto médio a parte central da face como pode ser visto na figura 1 (FURTADO, 2016).

O nariz é composto por quatro estruturas: pele, cartilagem, músculo e osso. Sua aparência é definida não apenas pelas estruturas rígidas, mas também pelos tecidos moles. Possui um extenso suprimento sanguíneo colateral tornando o procedimento de rinomodelação relativamente seguro (FRISINA et al., 2021).

O nariz é irrigado por um ramo da carótida interna, o supratroclear e um ramo da carótida externa, a artéria facial, que originam ramos que atravessam a linha média, formando uma rede vascular que atravessa o dorso. Ao longo do caminho, inferior ao nariz, a artéria facial origina a artéria labial superior, também origina as artérias do filtro, principal contribuinte das artérias columelares ascendentes (FRISINA et al., 2021).

Existem várias arcadas, que surgem tanto das artérias supratrocleares como das artérias faciais a artéria nasal lateral sendo uma das principais fontes de suprimento sanguíneo para o nariz como pode ser visto na figura 2 abaixo (FRISINA et al., 2021).

A artéria dorsal do nariz pode estar presente em par de artérias em 34% e como uma única artéria dorsal grande e longa que desce pelo dorso ou lateral do nariz e se anastomosa com a artéria nasal lateral de um lado ou em ambos. A artéria nasal lateral (ANL) é um ramo constante da artéria facial no sulco alar. Representa uma anastomose entre a artéria facial (AF) e artéria oftálmica (AO) na zona paracentral do terço médio da face (FRISINA et al., 2021).

A drenagem venosa do nariz consiste principalmente de vasos anastomosados com a veia facial, seja através de veias que viajam do dorso e da parede nasa lateral, seja através de vasos que acompanham o filtro e vasos labiais superiores. A vascularização do nariz é superficialmente localizada abaixo da derme (FRISINA et al., 2021).

A face é inervada pelo nervos misto, VII Par nervo facial, Uma das ramificações do nervo facial é o nervo zigomático que se estende para a região nasal como pode ser visto nas figuras 3 e 4 abaixo (DEL BEL, ISSY, 2017).

Resumidamente o nariz se estende inferiormente da testa e pode ser dividido em três seções. O terço superior é formado pelos ossos nasais e pelo processo frontal da maxila; o terço médio pelos processos laterais da cartilagem septal pareados, e o terço inferior pela espinha nasal inferior, parte do processo ósseo maxilar, e pelas cartilagens das asas maiores que possuem três componentes: um ramo medial, um ramo médio e um ramo lateral. Os ligamentos piriformes, inter alar e as fibras elásticas conectam as cartilagens umas às outras. O suprimento sanguíneo do nariz tem origem nas artérias carótidas interna e externa (FURTADO, 2016).

Mais detalhadamente o nariz é dividido em duas regiões: a parte cefálica e a parte caudal. A parte cefálica é fixa e formada pela pirâmide óssea e a parte superior da cartilagem triangular. E a parte caudal ou lóbulo é móvel como pode ser vista na figura 5 abaixo (FURTADO, 2016).

A raiz, localizada porção mais cranial, se limitada com a linha média do supercílio e inferiormente pela rima palpebral inferior. Também pode ser a região que fica entre o rebordo orbitário superior e o inferior (FURTADO, 2016).

Na parte mais profunda está o nasion, que está ao nível do sulco palpebral superior. Em indivíduos caucasianos que apresentam o nariz tipo “grego” o nasion é
alto, nos indivíduos negroides o nasion é mais baixo como pode se visualizar na figura 6 abaixo (FURTADO, 2016).

O dorso nasal é a válvula osteo-cartilaginosa, localizada entre a raiz e o lóbulo nasal. As medidas mais importantes são a espessura e a inclinação do dorso. As linhas dorsais paralelas devem ser a continuação das cristas filtrais. O dorso nasal masculino mede entre 8 e 10 mm de espessura, com um perfil discretamente convexo ou reto, e o feminino tem de 6 a 8 mm, com perfil um pouco côncavo. A inclinação do dorso é medida pelo ângulo nasofacial (o masculino em torno de 36o e o feminino em torno 34o), ângulo nasal mais importante como pode ser visto na figura 7 abaixo. Também deve ser observado o desvio da linha média, com alteração de todo eixo, irregularidades e tamanho da giba (óssea e cartilaginosa) (FURTADO, 2016).

O lóbulo nasal, é composto da ponta (apex nasi), asas narinárias, columela e internamente o septo como estrutura de suporte. A ponta é formada pela união das cartilagens alares. Há quatro pontos característicos na ponta dois pontos luminosos (light reflex), a região do supra-tip e a junção lóbulo-columelar, formam entre si dois triângulos isósceles como pode ser ver na figura 8 abaixo (FURTADO, 2016).

A projeção da ponta nasal pode ser medida pela distância entre a região pronasal (PRN) e a subnasal (SN), ou entre PRN e a região de inserção da asa como pode ser visto na figura 9 abaixo. Há um ângulo que representa a separação entre as cruras medialis, Ângulo de Divergência e o ângulo columelo-ponta, que é o Ângulo de Rotação. Quando o ângulo for maior que 50 graus determina a ponta “arrebitada” e quando é menor que 30 graus existe uma ponta “caída” (FURTADO, 2016).

É importante se fazer o estudo da ponta nasal quanto a sua espessura, posição, rotação, simetria e projeção. A espessura é determinada pelo tipo de pele e forma das cartilagens alares no dômus. Nos casos de hiperprojeção, existem fatores intrínsecos e extrínsecos que aumentam a ponta.
Um nariz bulboso é causado pelo aumento do ângulo columelar das cartilagens alares, e não tem relação com o índice nasal cefalométrico. Geralmente apresenta excesso de tecido adiposo na ponta do nasal. Fatores extrínsecos como a maxila avançada, o septo e a espinha nasal aumentados e fatores intrínsecos como cartilagem alar aumentada na crus medialis e columela alongada estão relacionados a presença de um nariz bulboso (FURTADO, 2016).

Quando a ponta nasal é achatada existe um hipodesenvolvimento ou diminuição destes elementos. Existem várias formas atípicas de ponta: ponta bífida, de “boxer”, em “parênteses”, em “bola”, “caixão” e globosa. No caso da ponta globosa (gordurosa ou sebácea), há um aumento da espessura da pele e das glândulas sebáceas, o que prejudica o resultado estético final do procedimento (FURTADO, 2016).

A columela se estende da ponta até o lábio, separando as narinas medialmente. Em visão de perfil, ela corresponde a aproximadamente 60% do lóbulo. Esteticamente, a columela deve estar um pouco mais projetada que as asas narinárias. Sua inclinação está relacionada com o ângulo nasolabial, também conhecido como columelo labial ou septo-labial (FURTADO, 2016).

As narinas também obedecem a um padrão diretamente relacionado ao comprimento da columela, a projeção da ponta e a distância interalar, variando de forma significativa segundo o grupo racial. O tipo de narina é classificado conforme um ângulo formado entre uma linha que cruza a base nasal e o maior eixo da narina de acordo coma figura 10 (FURTADO, 2016).

Durante o crescimento, existe uma modificação do seu ângulo, até o nariz atingir seu tamanho final. No recém-nascido a narina é redonda, com ângulo 0º; e conforme o grupo racial, sobe para 60o na criança, e finalmente pode ir á 90o no adulto. As narinas são classificadas em sete tipos como descritas abaixo e de acordo com a figura 11 abaixo (FURTADO, 2016).

• Tipo I 70 e 90o, narina típica de anglo-saxônico;
• Tipo II 55 a 69o, narina típica dos grupos europeus;
• Tipo III 40 a 54o, narina típica nos grupos de países do sul da Europa, Ásia e América Latina;
• Tipo IV narina típica de poucos grupos não caucasianos e alguns asiáticos;
• Tipo V 25 a 39o, narinas negroides;
• Tipo VI 10 a 24o, narinas negroides;
• Tipo VII apresenta um eixo negativo -50 a -20o, narina rara, raça negra (FURTADO, 2016).

2.3 Estudo e Planejamento Estético para a Rinomodelação

O planejamento minucioso da rinomodelação é composta 4 fases da análise pré-operatória (COLAÇO, CARMO, PAÇO, 2017):

1) Percepção do que o paciente não gosta no seu nariz;
2) Análise nasal objetiva de forma a identificar as deformidades externas nasais;
3) Identificar os tecidos que provocam as deformidades cutâneas;
4) Formular um plano cirúrgico para o doente.

Esta análise é realizada de maneira correta, deve recorrer ao suporte fotográfico contemplando as diferentes vistas, ângulos e posições da face (COLAÇO, CARMO, PAÇO, 2017). É importante se realizar um estudo da morfologia nasal para se conhecer harmonia e proporção aplicada rinomodelação em detalhes (FURTADO, 2016). A antropometria aplicada à região nasal possibilita da visão do paciente em três incidências: de frente; de perfil, abrangendo todo complexo craniofacial e visão inferior do nariz, para estudo do padrão narinário (FURTADO, 2016).

Se avalia a simetria facial e nasal no plano frontal, se traçando uma linha reta que intercete a porção medial da glabela e do mento. O dorso nasal e a ponta nasal devem combinar com esta linha, existindo também um plano de simetria nasal (COLAÇO, CARMO, PAÇO, 2017).

Neste plano frontal os pontos utilizados são os seguintes: O Trichion (TR) que é o ponto de implantação do cabelo na linha média, nos homens é muito variável. A Glabela (G) que é a região determinada pela união das sobrancelhas, que na divisão da face em três partes separa a primeira da segunda parte.

Em indivíduos de origem caucasiana, a largura da base do nariz deve ter aproximadamente o mesmo tamanho que a distância intercantal. A largura do dorso nasal e a ponta nasal também devem ser avaliados nesta incidência (COLAÇO, CARMO, PAÇO, 2017).

O Nasion (N) é o ponto mais importante do perfil facial, fica localizado na parte mais profunda da sutura fronto-nasal, 4 a 6 mm abaixo da glabela, e aproximadamente na projeção da pálpebra superior como pode ser visto na figura 13 (FURTADO, 2016).

O Pronasal (PRN) é o local mais proeminente da ponta nasal, no eixo médio do apex nasi. Quando existe ponta bífida são dois pontos para-axiais. O Subnasal (SN) é outro ponto de importância, localizado na junção columela-labial como pode ser visto na figura 14 (FURTADO, 2016).

A porção inferior nasal (alares e columela), devem apresentar uma angulação que é descrita como “gaivota em voo” de forma simétrica. Se a columela se apresentar visível em excesso ou houver a falta de visualização da mesma há a necessidade de um ajuste. As incidências obliquas, ás “brow-tip lines” (linhas de Sheen), devem apresentar uma curvatura harmoniosa, iniciando-se na sobrancelha passando pelo nasion, dorso nasal e terminando na ponta do nariz. Estas linhas vão nos dar a ideia de harmonização do nariz com outras estruturas da face (COLAÇO, CARMO, PAÇO, 2017). Deve-se dar particular atenção a interrupções destas linhas por convexidades, concavidades ou sombras.
No plano de perfil é possível se avaliar o ângulo nasolabial.que pode ser visto nas figuras 15 e 16 abaixo. Este ângulo ajuda a perceber a rotação necessária ao nível da ponta nasal. A relação alar e columela pode ser avaliada pela distância entre estas estruturas, (porção visível da narina) que deve ser entre 2 e 4 milímetros (COLAÇO, CARMO, PAÇO, 2017).

Para Crumley e Lancer (1988), a projeção nasal deve ter cerca de 50 a 60% do comprimento do nariz para ser harmoniosa. O dorso nasal também é avaliado nesta incidência, desenhando uma linha do nasion até à ponta nasal. O dorso nasal deve ser paralelo a essa linha, onde os ajustes podem ser realizados. A relação do nariz com a região frontal pode ser avaliada analisando o ângulo nasofrontal e desenhando uma linha que intercete o mento e o nasion (FURTADO, 2016).

Se o paciente apresentar uma testa recuada no sentido posterior dará a ilusão de um nariz proeminente e muito projetado, já uma testa com projeção anterior dá a aparência de um nariz com pouca projeção. A relevância da incidência de base relaciona se essencialmente com a avaliação da base do nariz (FURTADO, 2016).

É possível se avaliar o seu tamanho, forma, orientação, simetria das narinas, tamanho e largura da columela e ainda a altura da ponta nasal. Nesta incidência o nariz é visto como um triângulo isósceles. A ponta deve ter um 1/3 da altura do triângulo, enquanto a columela deve de ocupar os restantes 2/3 (FURTADO, 2016). As narinas devem ter uma largura semelhante á da columela, com uma angulação de cerca de 450 em relação à mesma. A projeção da ponta nasal é feita pelos tecidos columelares e pelas cartilagens alares. As alterações nestas estruturas permitem não só alterar a projeção da ponta nasal, assim como rodá-la no plano superior, inferior, esquerdo, direito, anterior, posterior (FURTADO, 2016).

O Maxilo-frontal (MF), ponto lateral que determina a espessura da raiz nasal, é localizado na união das suturas maxilo-frontal. Stomion (STO) é o ponto da união dos lábios. Gnathion (GN), menton ou pogonion é a região mais proeminente do mento. Endocanto (EN) e Exocanto (EX) são os pontos mais interno e mais externo do olho, respectivamente. Alare (AL) é a parte mais lateral das asas, ponto que determina a largura do lóbulo nasal. O Sublare (SBAL) é o local onde a base alar desaparece na pele do lábio superior. E o Ponto da Curvatura Alar (AC), que é bastante variável, conforme o grupo racial.

Existem 16 índices de proporção nasal no total que determinam o comprimento, a largura, a inclinação e os ângulos do nariz. No eixo vertical há o Comprimento do Nariz (N-SN) e o Comprimento do Dorso (N-PRN) (FURTADO, 2016).

No eixo horizontal, a Largura Nasal (AL-AL), Comprimento da Asa (AC-PRN), Espessura da Asa (AL’-AL’), Largura da Raiz Nasal (MF-MF), Comprimento da Vertente da Raiz (EN-M), Espessura da Columela (SN’-SN’), Largura do Assoalho Narinário (SBAL-SN). Na vista inferior há o índice da Profundidade da Raiz Nasal (EN-M’), Protrusão da Ponta (SN-PRN), Comprimento da Columela (C’-SN) (FURTADO, 2016). Além dos comprimentos e da largura, as inclinações principais do nariz são as do Dorso (BI) e da Columela (CI). Os ângulos utilizados são três: Nasofrontal (a), Nasolabial (b) e Ângulo da Ponta Nasal (g). Esse último conhecido como ângulo de Joseph como pode ser visualizado na figura 18 abaixo (FURTADO, 2016).

Deve se atentar ainda ao Plano de Frankfurt (F) que é uma referência fundamental para o estudo da perfiloplastia; este plano, determina projeção nasal. Ele surge da união de dois pontos bem determinados. Da parte mais proeminente do tragus, Tragion (T), traça-se uma linha em direção ao Rebordo Orbitário Inferior (OR), que pode ser marcado externamente, na união da pálpebra inferior com a face como pode ser visto na figura 19 abaixo (FURTADO, 2016).

Esta linha forma o plano de Frankfurt, e a linha perpendicular a esse plano, que irá cruzar o Nasion, representa o eixo vertical da face, Linha Facial. Nos homens é em média de 360, e nas mulheres discretamente menor, aproximadamente 340. Esse ângulo é que determina a projeção nasal (FURTADO, 2016).

A análise estética do nariz antes de uma rinomodelação pode ser realizada através de fotografias que se apresenta como um excelente método complementar de diagnóstico, que fornece ao profissional informação do exterior da pirâmide nasal e num plano a duas dimensões (FRISINA et al., 2021).

O nível de reticulação do AH e a profundidade da injeção dependem do local a ser injetado e o efeito desejado, além de que há um efeito indireto do AH injetado na derme, devido à ativação de fibroblastos e produção de colágeno. A duração dos preenchedores de AH em geral varia de 6 a 18 meses dependendo da concentração, reticulação e profundidade da aplicação (VASCONCELOS et al., 2020).

2.4 A técnica de rinomodelação com Ácido Hialurônico

A duração dos preenchedores AH em geral varia de seis a 24 meses (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).
Na rinomodelação são injetados de 0,6 e 2ml em média total de AH. As modificações mais solicitadas nos procedimentos de rinomodelação são elevação da ponta nasal, aumento do ângulo nasolabial e correção de irregularidade do dorso nasal com reposicionamento da raiz nasal (FRISINA et al., 2021).

A técnica descrita a seguir foi desenvolvida por Fernandes, em 2013, e realizada em mais 60 pacientes com muito bons resultados quase todos os pacientes. A duração do efeito da correção da giba dorsal é grande, com média de 12 a 18 meses. A duração do levantamento da ponta é menor, geralmente 6 a 9 meses. A dor é de leve a moderada nesta técnica. Os efeitos colaterais mais comuns são a fístula ou vesícula de AH nos pontos de entrada da cânula e eritema persistente do nariz. Recoemda se utilizar AH (Teosyal Ultra Deep® – Laboratório Teoxane – Genéve) com cânula 22G – 50mm (FRISINA et al., 2021).

Após a análise do estudo fotográfico do paciente nas posições frontal, lateral e caudocranial que ajudam na avaliação de resultados e comparação do antes e depois do procedimento. A fim de evitar infecções e formação de biofilmes, todo e qualquer potencial contaminante como maquiagem devem ser removidos, da pele que deve estar limpa com uma boa uma assepsia e antissepsia com clorexidina
alcoólica a 2-4% em toda a região nasal para a segurança do paciente neste procedimento, pelo fato do nariz ser uma área extremamente colonizada por bactérias (FRISINA et al., 2021). A clorexidina deve ser evitada na área periocular devido ao risco de ceratite (PARADA et al., 2016).

O bloqueio do nervo infraorbital com lidocaína a 2% sem epinefrina é realizadopor acesso intraoral. Usa se ainda pequenos botões anestésicos lidocaína com epinefrina, na ponta nasal e no ângulo nasolabial para reduzir o risco de sangramento pericânula. A anestesia com epinefrina deixa um halo de palidez devido ao vasoconstritor (FRISINA et al., 2021).

Para o procedimento em si deve se utilizar cânulas longas o suficiente para alcançar desde a ponta até a raiz nasal em m geral, a 22 G 50mm de comprimento Em um único passo, com o ponto de entrada no ângulo nasolabial (a entrada paramediana assim a seringa não toca o queixo, se inicia o aumento do ângulo columelolabial. A cânula avança ao longo do plano subcutâneo, até a espinha nasal. Em seguida, se injeta o AH lentamente, observando cuidadosamente o preenchimento do ângulo columelolabial figura 20 etapa 1 (FRISINA et al., 2021).

Após a correção do ângulo nasolabial, a cânula é direcionada anteriormente para fortalecer e retificar a columela e produzir uma projeção de ponta mais anterior e com menos rotação craniana. Ao alongar a columela, o nariz irá parecer mais isósceles e a narina mais em forma de lágrima, quando vista a partir do ângulo basal figura 20 etapa 2 (FRISINA et al., 2021).

Com uma única manobra com o ponto de entrada ainda no ângulo nasolabial, se faz a projeção da ponta. Um único bolus é suficiente para este propósito (FRISINA et al., 2021).

A seguir se corre o dorso. Injeções anteriores e posteriores à giba podem disfarçá-la. A injeção posterior projeta a raiz. O ponto final é criar uma nova raiz no nível aproximado da dobra supratarsal, para criar uma angulação de aproximadamente 135 graus do dorso nasal com a fronte, e criar um novo perfil nasal, mais esteticamente agradável figura 20 etapas 4 e 5 (FRISINA et al., 2016).

Os géis coesivos podem ser facilmente moldados e remodelados para esculpir o nariz, imediatamente após a injeção. Seringas adicionais podem ser necessárias nesta fase (FRISINA et al., 2021). Em todas as áreas aplicar sempre injeções profundas; Nest técnica, se inicia com o realce da columela, depois a ponta e se finaliza om o dorso (FRISINA et al., 2021).

A mão direita injeta o preenchimento de forma suave, mensurável e direcional. A mão esquerda guia a colocação, molda e evita o espalhamento inadvertido da carga injetada (FRISINA et al., 2021).
Isto é importante ao injetar o dorso, uma vez que a falta de precisão do enchimento injetado cria uma assimetria perceptível; A correção lenta e constante é o método mais seguro de alcançar os
melhores resultados. Recomenda-se também a compressão da porção nasal e superior dorsal das artérias angulares. Deve-se sempre injetar mais de2 a 3mm acima do sulco alar para evitar a artéria nasal lateral. E interromper imediatamente a injeção caso haja alterações isquêmicas da pele do nariz (FRISINA et al., 2021).

Outras correções adicionais são sempre possíveis em uma data posterior. É importante se evitar injetar grandes volumes de AH superficiais, o que pode causar compressão vascular externa, isquemia e necrose da pele. Isso é especialmente importante na ponta e na base nasal. Monitorize atentamente o nariz após o procedimento em busca de sinais de isquemia, particularmente em pacientes com história de rinoplastia prévia, pelo fato suprimento vascular pode estar distorcido e comprometido (FRISINA et al., 2021).

Evite a compressão externa desnecessária do nariz após a injeção, como usar óculos, por pelo menos alguns dias. Um pequeno curativo é adicionado nos pontos de entrada ao final do procedimento para evitar o refluxo de AH e o consequente aumento de risco de fistulização (FRISINA et al., 2021).

Outros autores utilizam uma técnica diferente com um único orifício de entrada na ponta nasal ou na região glabelar feito com microcânulas 22G ou 25 G com comprimento, entre quatro e 7cm, o septo nasal foi acessado de forma descendente, onde no terço nasal superior, onde a agulha é inserida na pele a 90° em relação à raiz nasal, sendo injetado 0,05 a 0,25ml de AH no subcutâneo ou justa periósteo em uma ou mais puncturas conforme a figura 21 A abaixo. As cânulas melhoram a projeção de todo o terço nasal médio (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).

Já no terço nasal médio não aplica preenchedores, apenas pequenas quantidades (0,05 e ,015ml) para proporcionar um “arredondamento” da pele no local. Por meio de acesso ao septo nasal na área superior com a agulha inserida perpendicularmente na ponta nasal em direção à columela foi injetado o AH de modo retrógrado com o objetivo elevar a ponta nasal entre as cartilagens alares. Ao se realizar uma aplicação foi profunda, de 0,1 a 0,3ml AH sobre as estruturas que compõem o septo nasal com a agulha a 90° em relação ao septo se elevou de forma imediata. Não houve aplicação superficial nessa região devido ao risco de necrose da ponta nasal por obstrução vascular (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).

Os resultados estéticos foram satisfatórios a medida do ângulo nasolabial entre 90 e 100 graus para homens (Figura 22) e 95 e 110 graus para mulheres (Figura 23) (COIMBRA, DE OLIVEIRA, URIBE, 2015).
Figura 21 A: No terço nasal superior, a agulha é inserida na pele a 90 ° em relação a raiz e o AH é injetado no subcutâneo ou justa periósteo.A pós-procedimento os pacientes não devem utilizar maquiagem não estéril nas primeiras quatro horas após o procedimento (PARADA et al., 2016).

2.5 Contraindicações do Ácido Hialurônico

O AH não pode ser utilizado em pessoas com hipersensibilidade a estreptococos ou bactérias Gram positivas, em pacientes com hipersensibilidade à lidocaína para produtos que contenha o mesmo. Não deve ser aplicado em áreas que tenham alguma afecção cutânea, inflamações ou feridas; e em áreas com implantes permanentes. É contraindicado para mulheres grávidas e que estejam amamentando (VASCONCELOS et al., 2020).

2.6 Reações Adversas e Complicações

Menos de 1% dos efeitos adversos das injeções de AH são considerados de natureza transitória com impacto insignificante no paciente. Evitar complicações por
meio da prática de injeção segura e eficaz continua sendo a chave para evitar a necessidade de usar hialuronidase.

As complicações podem ser decorrentes de inexperiência do aplicador, técnica incorreta ou inerente ao próprio produto, considerando suas diferentes origens, formulações e concentrações.
O AH pode desencadear algumas reações transitórias relacionadas ao preenchimento dérmico podem como dor, edema, prurido, vermelhidão.

A injeção inapropriada (hipocorreção, hipercorreção, nodulação, assimetria), sensibilidade ao produto, infecção e necrose também são complicações (FRISINA et al., 2021). A necrose da pele da ponta do nariz é preocupante no procedimento, pois inevitavelmente leva à desfiguração permanente. No entanto, a correção do dorso nasal sem considerar a correção da ponta não produz um aprimoramento estético de relevância (FRISINA et al., 2021).

Os eventos adversos tardios podem desencadear formação de cicatrizes hipertróficas e fenômenos imunológicos, como hipersensibilidade tardia e granuloma de corpo estranho. A hipersensibilidade ao gel de ácido hialurônico não animal geralmente é secundária a impurezas da fermentação bacteriana (FRISINA et al., 2021).

O inchaço intermitente e as lesões papulocísticas nodulares palpáveis e/ou dolorosas, de semanas a meses após a injeção, pode evoluir para abscessos assépticos, sendo a evolução mais comum a drenagem através de uma fístula. Essas reações geralmente ocorrem após segunda ou terceira aplicação de AH (FRISINA et al., 2021).

As complicações não são frequentes, porém pode ocorrer como a necrose tecidual que pode ser causada por oclusão ou trauma vascular; sendo mais propício a ocorrer na região nasolabial (artéria angular), edema persistente, granulomas e cegueira, podendo ser tratadas com injeção local da enzima hialuronidase (VASCONCELOS et al., 2020).

O AH é contraindicado em áreas cutâneas com doenças ativas, lesionadas ou inflamadas. Dentre as principais reações adversas a aplicação do AH estão: inflamação local, hiperemia, sensibilidade, hematomas, eritemas transitórios, edema localizado e efeito “Tyndall” (uma coloração azulada no local da aplicação). A formação de granulomas como efeito colateral tardio (PARADA et al. 2016).

2.7 Complicações e condutas

Os efeitos adversos iniciais tendem a desaparecer dentro de uma ou duas semanas espontaneamente com tratamento sintomático. Em casos de reações locais precoces após o preenchimento dérmico com AH (inflamação local, hiperemia, sensibilidade e hematomas (FRISINA et al., 2021).

De acordo com Parada et al., (2016) essas reações podem ocorrer principalmente pelo calibre da agulha, pelas propriedades físico-químicas do próprio material e pela velocidade de injeção. A conduta recomendada nos casos de reações precoces é a aplicação de gelo (crioterapia), fototerapia (LED e Laser de 1.064 nm), o uso de anti-histamínicos e prednisona orais, por curto período de tempo.
A hipercorreção persistente de AH pode ser tratada precocemente por incisão e drenagem. Uma lâmina é inserida direcionada para o nódulo e realizada uma expressão (FRISINA et al., 2021). A utilização de cânulas de ponta romba pode diminuir o sangramento, hematomas e dor ao reduzir o trauma intratecidual e o número de perfurações (PARADA et al., 2016).

A hialuronidase é outro método indicado por meio de aplicação da enzima hialuronidase na região afetada este tratamento é recomendado para complicações do AH em casos de reações de início tardio, após o procedimento, como a formação de nódulos cutâneos (VASCONCELOS et al., 2020).
As reações de hipersensibilidade podem ser tratadas com esquema terapêutico triplo: injeção de hialuronidase (uma vez por semana enquanto a reação persiste) + antibióticos (macrolídeos como a claritromicina ou lincosamidas como a clindamicina) por 14 a 21 dias + prednisolona oral (0,5mg/kg/dia, enquanto a reação persiste) (FRISINA et al., 2021).

A enzima hialuronidase apresenta a capacidade de aumentar degradação da matriz extracelular do AH e aumentar a permeabilidade do tecido (HARRISON, RHODES, 2017). Para o tratamento é necessário adquirir o tipo exato de hialuronidase para o AH que foi utilizado para garantir o sucesso do resultado. O ácido hialurônico responde à A enzima hialuronidase promove a quebra da ligação da glucosaminídica presente AH e estimula a absorção tecidual na área. A destruição dessa ligação altera a estrutura molecular, ou fração, da coesão do AH permitindo que o produto seja infiltrado pelo próprio processo do corpo para absorção dos subprodutos residuais resultantes da dispersão. A resolução completa do impacto da hialuronidase ocorre de forma relativamente rápida e deve ser totalmente resolvida em 48 horas após o tratamento (HARRISON, RHODES, 2017).

O produto deve ser usado dentro de 30 dias e deve ser mantido refrigerado (HARRISON, RHODES, 2017).
A hialuronidase é contraindicação em pacientes com sensibilidade conhecida ao medicamento, ou a qualquer um de seus componentes estabilizadores, que possam estar presentes em decorrência da manipulação do produto (HARRISON, RHODES, 2017).

3. CONCLUSÕES

A rinomodelação com ácido hialurônico pode ser considerado padrão ouro na abordagem estética para correção de pequenas deformidades, perda de contorno e reposição de volume, melhora do aspecto estético do nariz. É um procedimento seguro, eficaz e que propicia resultados estéticos naturais e agradáveis bastantes positivos.

Contudo, para êxito nos resultados além de se atentar da qualidade e procedência do ácido hialurônico, é fundamentar a eleição doo produto correto para área nasal de acordo com sua propriedade reológica, o conhecimento aprofundado da anatomia facial, dos índices de proporção do nariz, antropometria aplicada à região nasal, os ângulos relacionados a região nasal e o estudo da perfiloplastia e planos aplicados a região nasal este conjunto de conhecimento compõe o arcabouço que garante um resultado final de excelência na rinomodelação.