Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Rafaela Mendrot Monteiro. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.
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1. Introdução
A neurociência vem demonstrando que a interação positiva com a autoimagem está relacionada à saúde e felicidade, frente a isso a procura por produtos e procedimentos para manter o rosto jovial, natural, sem rugas e expressões marcadas é incessante. Nunca houve tantas possibilidades de prevenir as marcas do envelhecimento e fazer uma gestão adequada da beleza, saúde e equilíbrio da pele. Cuidar da pele, ter um grau de vaidade, gostar de estar bem está relacionado ao bem-estar e autoestima.
A face sempre foi o foco principal de cirurgias e dermatologia estética. A nossa compreensão da anatomia facial e dos mecanismos de envelhecimento facial está em constante expansão e é impulsionada pelas tentativas de aperfeiçoar esses procedimentos.
A volumização de tecido mole com agentes de preenchimento de alta capacidade de ligação a água foi a forma pioneira dessa inovação. Os resultados clínicos obtidos ao longo de mais de duas décadas de experiência com esse tratamento mostram que as proporções faciais podem ser naturalmente restauradas e harmonizadas, compensando o volume e as perdas de fluidos dentro dos tecidos moles (SATTLER; GERHARD, 2017).
Os preenchimentos se tornaram abundantemente utilizados, havendo principalmente dois tipos de materiais preenchedores: os autógenos e os alógenos. Ainda dentre os últimos, há materiais absorvíveis e não absorvíveis. Apesar da praticidade dos materiais alógenos, que se encontram prontos para utilização e que podem ser injetados em um procedimento simples a nível ambulatorial, as reações adversas desses materiais, especificamente os não absorvíveis, mesmo que não tão frequentes, os tornam menos interessantes. (Celoria et al., 2017).
A obtenção dos resultados cosméticos desejados depende em grande parte da seleção do produto injetável ideal com base na composição química, nas interações fisiológicas com o tecido circundante, na longevidade do produto e em uma compreensão completa das possíveis reações adversas. Sendo assim, um preenchedor facial deve apresentar as seguintes características: ser não infeccioso, não pirogênico, biocompatível, fácil de injetar, não migratório, causar o mínimo desconforto e dor durante e/ou após o procedimento, ter longa duração, aparência natural após o procedimento e custo acessível (Sattler e Gout, 2017).
A busca por materiais seguros, duradouros e de efeitos previsíveis é continua. Os preenchedores de ácido hialurônico são atualmente os mais utilizados, em virtude a facilidade de aplicação, a eficácia prevista, ao bom perfil de segurança e a rápida recuperação do paciente (COIMBRA; STEFANELLO; CABALLERO , 2015).
Esses preenchedores se tornaram populares devido as suas menores taxas de complicações após o tratamento e, consequentemente, melhor tolerância. Por outro lado, os preenchimentos precisam ser inseridos novamente entre 4-12 meses, dependendo da substância utilizada, o que se torna uma desvantagem para os pacientes que procuram tratamento que possua longa duração (SATTLER; GOUT, 2017).
Por isso existe um crescente interesse pelos preenchimentos injetáveis semipermanentes (ácido poli-L-láctico e hidroxilapatita de cálcio), são ferramentas valiosas e duráveis para corrigir o envelhecimento da face. Porem, dada a sua longa duração de efeito, esses enchimentos carregam inerentemente seu próprio risco de eventos adversos.
2.Objetivo
Sendo assim, essa revisão tem como objetivo avaliar os riscos e benefícios do uso de preenchedores a base de ácido hialurônico combinado com hidroxiapatita de cálcio analisando assim a viabilidade do mesmo.
3.Metodos
Foram realizadas pesquisas nas bases de dados Pubimed e Scielo em busca de artigos que relacionassem o uso de Hidroxiapatita de Calcio com Ácido Hialuronico para volumização da face.
Utilizou-se então as palavras chave “ácido hialurônico”, “hidroxiapatita de cálcio” e “preenchimento facial”. As referências dos artigos selecionados também foram utilizadas para buscar novos trabalhos.
4. Revisão de Literatura
4.1. Ácido Hialurônico
O ácido hialurônico é uma substância existente em grande parte do nosso organismo. É um glicosaminoglicano componente de tecidos conjuntivos, representam 30% do material orgânico do corpo, a sua função orgânica principal é armazenar água nos tecidos, dessa maneira, mantê-los úmidos. Possui propriedade hidratante, mantendo a concentração interna celular adequada. (OLIVEIRA, 2016).
O AH possui propriedades físico-químicas e biológicas singulares, como proliferação celular, reconhecimento e locomoção, contribuindo para propriedades de cicatrização. As aplicações médicas além de incluir o preenchimento dérmico em dermatologia cosmética na prevenção de cicatriz, reparação de feridas, contribuem no tratamento do processo inflamatório nas áreas médicas como ortopedia e oftalmologia (DAHIYA; KAMAL, 2013)
Diante do exposto os preenchedores de ácido hialurônico são atualmente os mais utilizados, devido à facilidade de aplicação, à eficácia previsível, ao bom perfil de segurança e à rápida recuperação do paciente.
Existem apresentações com ácido hialurônico de diferentes viscosidades que podem preencher desde linhas finas, rugas superficiais até grandes volumes (MONTEIRO, 2010).
As particularidades essenciais dos preenchimentos de HA durante e após a injeção, são definidas pelo conteúdo do HA reticulado e pelo método de ligação cruzada (tecnologia de bioengenharia) utilizada. As consequências da ligação cruzada incluem: a aptidão do aumento de retenção de água, duração do efeito prolongado devido a diminuição do processo de degradação, influência na elasticidade e viscosidade do material, que aumenta de acordo o grau de ligação cruzada que for utilizado, dependendo também da tecnologia de reticulação (SATTLER; GOUT, 2017)
Embora o ácido hialurônico seja bastante seguro, ainda pode, eventualmente, provocar complicações. As adversidades com o uso de preenchedores de ácido hialurônico incluem edema, eritema, infecções, ativação herpética, nódulos, granulomas e consequentes danos/oclusões vasculares. Estas últimas, abrangem sangramento, necrose e embolização.
O conhecimento da anatomia local, o uso de técnicas prudentes, adequadas ao tipo de material usado, com injeção lenta e livre de resistência, no local apropriado, podem evitar essas adversidades. As maiores contraindicações para a realização de preenchimento cutâneo são a presença de infecção ativa próxima (intraoral, envolvendo mucosas, dental ou até mesmo sinusite) ou no local da injeção, alergia ou hipersensibilidade ao material preenchedor. As limitações do uso do ácido hialurônico ressaltam a importância da investigação prévia do histórico do indivíduo, evitando possíveis complicações durante ou após o procedimento. Por se tratar de um procedimento que não está livre de complicações, o preenchimento através do AH (ácido hialurônico) necessita de um profissional experiente para o sucesso do procedimento, pois, é comum a esses profissionais cirurgiões se depararem com reações adversas como eritema e sangramentos, ou observadas um pouco mais tarde, como a nodulação.
A abordagem das complicações deve ser bem conhecida do especialista, pois, embora também possam ser decorrência de má técnica, acidentes na aplicação e variações anatômicas podem contribuir para seu aparecimento. Casos mais graves, como cegueira, foram associados a apenas seis procedimentos, a maioria realizado no nariz, onde os preenchedores são usados para alterar a forma do nariz sem a necessidade de cirurgia. Globalmente o fenômeno também é raro (HAYESS, 2014).
Um dos motivos da segurança no uso do ácido hialurônico é a existência da hialuronidase, uma ferramenta extremamente eficaz, tanto nos episódios adversos agudos como na reversão dos resultados insatisfatórios e diluição de biofilme, e sua aplicação deveria ser de domínio técnico de todos aqueles que aplicam o ácido hialurônico em seus pacientes. (ALMEIDA, 2018)
A duração do seu efeito cosmético é determinada principalmente pela degradação enzimática por fibroblastos, resultando na formação de cadeias de AH mais curtas, que são então ingeridas por fibroblastos, macrófagos e queratinócitos. O local a ser tratado também é fator importante, pois áreas com maior mobilidade apresentam resultados menos duradouros. É difícil ser específico sobre a duração prevista do efeito. No entanto, a maioria das aplicações dura pelo menos três meses, podendo chegar até seis meses, embora existam relatórios de maior duração e, de fato, alguns dos novos produtos indicam até doze meses de eficácia. (JOHN; PRINCE, 2009; KALIL et al., 2011).
4.2. Hidroxiapatita de Calcio
O preenchedor à base de hidroxiapatita de cálcio (CAHA) é um material de preenchimento de tecido mole biodegradável, que consiste em 30% de hidroxiapatita de cálcio e microesferas de suporte de gel de carboximetilcelulose (CMC) 70%. O CAHA, que é o componente primário de ossos e dentes, pode ser dividida em ions de cálcio e fosfato por fagócitos ao longo do tempo (EVIATAR J, 2015).
Após a injeção, o gel de carboximetilcelulose é reabsorvido, enquanto as microesferas CAHA atuam como um tipo de plataforma para o novo colágeno sintetizado. Isto significa que o preenchedor é vagarosamente trocado por tecido conjuntivo autólogo, ou neocolágeno. Sendo também considerado um bioestimulador (COLEMAN et. al, 2008).
O preenchimento de hidroxiapatita de cálcio é um preenchimento dérmico popular, pois fornece resultados de longa duração. No entanto, às vezes sofre perda inesperada de volume inicial, devido à rápida absorção do gel antes da neocolagênese. (Jung Woo Chang et. Al,2018)
A hidroxiapatita de cálcio é uma substância natural do organismo, um elemento presente nos ossos e dentes. Os preenchedores com hidroxiapatita de cálcio também apresentam em sua formulação celulose, glicerina e solução salina. Uma vez injetado no organismo, todas essas substâncias serão rapidamente absorvidas, permanecendo somente as partículas que serão deterioradas mais lentamente (em torno de 10 a 14 meses), após ser deteriorada, a partícula estimula a produção de novo colágeno no local em que foi injetado, o que justifica o efeito total de 18 a 24 meses. (Monteiro e Parada, 2010)
O CAHA é um agente de preenchimento contraindicado para linhas e rugas finas. Sendo adequado para dobras e rugas mais profundas, e deverá ser injetado profundamente, sub-dérmicamente ou supraperiosteal. Experiência com CAHA mostrou que também é excelente para a criação de contornos angulados, o que o torna um agente de enchimento bastante usado para homens (LOGHEM et. al, 2015).
As áreas contraindicadas para injeção com CAHA são também referidos como o “dinâmico”, áreas do rosto que são caracterizados por movimentos musculares frequentes e pouca gordura subcutânea (KADOUCH, 2017).
Yutskovskaya e colaboradores (2014) fizeram uma comparação direta de matriz de gel de CaHA e outro produto de gel de HA (Juvéderm® 24; HA 24 ; 24 mg / mL HA; Allergan Inc.) para a melhoria de NLF, e verificaram que a matriz de gel de CaHA foi mais eficaz e duradoura do que HA.
A matriz de gel CaHA também demonstrou estimular um aumento na produção de colágeno na região injetada.
Lax e colaboradores (2005) avaliaram a resposta tecidual, após implantação de hidroxiapatita sintética 30%, em dois estados físicos, para preenchimento cutâneo. Foram utilizados 18 coelhos, distribuídos aleatoriamente em dois grupos e, posteriormente, divididos em três subgrupos, de acordo com o período pós-implante, em oito, 21 e 49 dias. Aos oito, 21 e 49 dias, foi realizada a biópsia da região implantada. Não foi observada diferença entre a espessura cutânea dos animais. Na análise histológica, não foi notado processo inflamatório evidente. Houve predomínio de células mononucleares, nas amostras de oito dias, e uma organização tecidual ao redor do biomaterial, com tendência ao encapsulamento. A Hidroxiapatita de Calcio , tanto fluida quanto viscosa, é biocompatível e indicada para o preenchimento cutâneo.
Liu e colaborados (2019) realizaram uma revisão a respeito dos preenchimentos injetáveis semipermanentes (ácido poli-L-láctico e hidroxilapatita de cálcio) e permanentes (polimetilmetacrilato e silicone líquido). E verificaram que, esses chamados preenchimentos dérmicos profundos são ferramentas valiosas e duráveis para corrigir o envelhecimento da face. Dada a sua longa duração de efeito, esses enchimentos carregam inerentemente seu próprio risco de eventos adversos em potencial. Portanto, é essencial que os profissionais tenham um conhecimento completo desses produtos para melhor aconselhar, recomendar e realizar o aumento dos tecidos moles usando esses materiais.
3.3. Associação entre Acido Hialurônico e Hidroxiapatita de Cálcio
Estudos demonstraram que o gel de HA, que é uma combinação de um HA de baixo (<1 mDa) e alto (> 1 mDa) peso molecular (20 mg / mL), é eficaz e bem tolerado na restauração da perda de volume facial. Da mesma forma, a matriz de gel CaHA porosa tem tolerabilidade bem estabelecida, tendo sido usada em cirurgia reconstrutiva ortopédica e odontologica por mais de 20 anos. A matriz de gel CaHA foi estudada em muitos ensaios clínicos para aumento de volume na estética facial e foi demonstraram eficácia, segurança e boa tolerabilidade na correção de sulcos, bem como a perda de volume associada à infecção por HIV (Yutskovskaya et. Al, 2014).
Amir Moradi e colaboradores (2019) avaliaram técnicas de preenchimento de mandíbula usando Hidroxiapatita de Calcio e Ácido hialurônico de alta reticulação e verificaram que pequenos volumes por ponto de injeção possibilitaram um resultado natural e com menor risco de efeitos adversos. Concluíram também que o uso desses dois Materiais em conjunto representa um tratamento efetivo para redefinição do ângulo e contorno mandibular.
Subramaniam e colaboradores (2015) avaliaram o uso de um composto de hidroxiapatita de cálcio e ácido hialurônico como substituto ósseo na regeneração alveolar. Os resultados demonstraram que a indução de colágeno desse composto faz com que ele represente uma abordagem viável de tratamento na regeneração óssea alveolar, e que a mesma técnica pode ser utilizada para outros defeitos teciduais.
Com objetivo de avaliar a sua biossegurança, Zerbinati et al. (2018) estudaram o Neauvia Stimulate (MatexLab SA, Lugano, CH), um produto que combina ácido hialurônico puro de origem probiótica reticulado com PEG (polietilenoglicol) e micromoléculas de hidroxiapatita de cálcio em baixa concentração (1%). O produto pode ser considerado um preenchimento “composto” (completamente biocompatível e degradável) com ambos os efeitos de volumização, típicos do polímero reticulado de preenchimento de HA, e uma atividade de colagênese obtida pela ação da hidroxiapatita de cálcio que estimula a autoprodução de colágeno. A partir dos resultados obtidos concluíram que o produto Neauvia Stimulate® não induz efeito de citotoxicidade após 24 horas de tratamento em queratinócitos humanos nas condições testadas. Além disso, as análises realizadas resultaram em melhor solubilidade em meio de cultura celular, não ocasionando alteração da viabilidade celular, morfologia e estrutura celular, apresentando resultados comparáveis às células controle, que não foram tratadas.
Nark-Kyoung et. Al, (2015) verificaram que ao contrário dos pacientes ocidentais, que costumam buscar melhorar os sinais do envelhecimento, os asiáticos são mais jovens e solicitam um leque mais amplo de indicações. Frente a isso buscaram estabelecer a melhor abordagem para esses pacientes. Melhorar a projeção frontal da “zona T” (ou seja, testa, nariz, bochechas e queixo) forma a base de uma abordagem eficaz para o rosto asiático. O aumento bem-sucedido pode ser alcançado com matriz polidensificada coesiva de ácido hialurônico de alta e baixa viscosidade e hidroxiapatita de cálcio para a maioria das indicações, embora algumas restrições se apliquem.
Em 2017 Seol-Ha Jeong e colaboradores criaram um hidrogel de ácido hialurônico com hidroxiapatita (HAc-nanoHAp) por meio de um processo de precipitação in situ para aprimoramento mecânico e biológico como um produto de aumento de tecido mole. Neste estudo, preenchimentos realizados com esse composto foram analisados a partir de três perspectivas diferentes e comparados com o hidrogel HAc puro para aplicação de aumento de tecido mole: comportamentos reológicos, difusão lateral in vivo sob a pele de camundongo e melhoria das rugas. O HAc-nanoHAp proporcionou grande melhora nas rugas devido à sua maior rigidez e coesividade do gel em comparação com o HAc puro. O HAc-nanoHAp também apresentou grande aprimoramento no fortalecimento da matriz dérmica ao estimular a síntese de colágeno e elastina. Assim, concluiram que o preenchimento HAc-nanoHAp tem grande potencial como um produto de aumento do tecido mole, melhorando o desempenho biofísico e biológico no tecido da pele.
Ao comparar preenchimentos realizados apenas com ácido hialurônico com preenchimento feitos com a combinação de ácido hialurônico de hidroxiapatita de cálcio, Kim e colaboradores (2003) observaram que todo os preenchimentos compostos pela combinação dos dois materiais exibiram melhorias significativas na manutenção do volume com base em testes in vivo. Os preenchimentos contendo hidroxiapatita também mostraram melhora perceptível em recuperação da derme, promovendo formação de colágeno e elástina em comparação ao controle.
De acordo com o estudo realizado por Seol-Há Jeong e colaboradores (2017) os hidrogéiscompostos de ácido hialurônico (HAc) -hidroxiapatita (HAp) foram desenvolvidos para melhorar a bioestabilidade e a bioatividade do HAc para aplicações de preenchimento dérmico. Em comparação com o preenchimento HAc puro, todos os preenchimentos do composto HAc-HAp exibiram melhorias significativas na manutenção volumétrica com base em testes in vivo devido ao seu conteúdo reduzido de água e maior grau de biointegração entre o preenchimento e os tecidos circundantes. Os preenchimentos do composto HAc-HAp também apresentaram melhora notável na recuperação da derme, promovendo a formação de colágeno e fibra elástica. Com base em sua durabilidade e bioatividade de longa duração, os preenchimentos compostos HAc-HAp têm grande potencial para aumento de tecidos moles com multifuncionalidade.
Chang e colaboradores (2020) avaliaram 25 pacientes submetidos a um preenchimento com uma mistura preparada com 1,0 mL de carga de ácido hialurônico, 0,5 mL de lidocaína e 1,5 mL de carga de hidroxiapatita de cálcio. Uma escala visual analógica e a escala de satisfação global de 5 pontos foram usadas para avaliações objetivas e subjetivas. Em um subgrupo de pacientes, para análise histológica, 0,1 mL da mistura e 0,1 mL de apenas hidroxiapatita de cálcio preenchedor foram injetados nas áreas pós-auriculares direita e esquerda, respectivamente. A análise histológica foi realizada 6 meses após a implantação. Os escores médios para ambos os conjuntos de rugas estavam acima de “regulares” em todos os acompanhamentos, incluindo em períodos de curto e longo prazo. As biópsias de pele de ambas as áreas pós-auriculares de pacientes selecionados mostraram feixes de colágeno dérmico aumentados sem inflamação.
A mistura de preenchimento de hidroxiapatita de cálcio e preenchimento de ácido hialurônico manteve o volume constante com alta satisfação, pois o preenchimento de ácido hialurônico compensou a perda inesperada de volume inicial de enchimento de hidroxiapatita de cálcio. Esse procedimento pode ser aplicado com segurança e é conveniente, pois não é necessário nenhum procedimento de retoque. O surgimento de algumas complicações pode ser inevitável em qualquer tipo de intervenção estética. Nódulos na região preenchida representam o maior desafio pois seu tratamento é empírico. O grau da correção e o volume necessário para alcançá-la vai determinar a melhor técnica a ser utilizada, porém é sempre necessário respeitar um limite daquilo que é possível ser alcançado, evitando assim resultados de aparência não natural e até mesmo danos teciduais e complicações.
As complicações dos preenchimentos de ácido hialurônico e hidroxiapatita de cálcio atualmente disponíveis estão normalmente relacionadas a aspectos do procedimento de injeção, como técnica errada e contaminação bacteriana, e não aos próprios produtos. (CASSUTO et. Al, 2013)
4. Discussão
Mesmo com todos os avanços tecnologicos e o constante surgimento de novos materiais ainda não existe um material que possua todas as caracteristicas desejadas em um material preenchedor (18). Sendo assim, a escolha do material que sera utilizado em cada caso deve ser realizada pelo profissional que realizará o procedimento, de acordo a necessidade, expectativa e perfil do paciente (19).
De acordo com está revisão de literatura, ambos os materiais pesquisados apresentam diversas caracteristicas positivas. Dentre as vantagens do HA, as que mais se destacam são sua facilidade de aplicação, alta previsibilidade de resultado e sua segurança, principalmente por conta da existencia da hialuronidade, que permite a reversão dos resultados em muitos casos (2,10 e 26).
Já a CAHA possue como vantagem sua duração, que pode atingir até 24 meses, enquanto o maximo relatado com uso de HA é de 12 meses, um maior poder de volumização e sua capacidade de bioestimulador, que permite ganho expressivo de colageno fazendo com que haja melhora do aspecto da pele alem da volumização (5,13,16 e 28).
Uma caracteristica comum entre as duas substancias que é extremamente positiva é o fato de ambas serem substancias presentes naturalmente no organismo, o que faz com que sejam altamente biocompativeis, minimizando o risco de reações adversas (19).
Quando se trata de desvantagens as que mais limitam o uso do ácido hialurônico são seu tempo de duração, que em média é de 6 meses, e seu poder limitado de volumização (11).
Como desvantagens da CAHA foi observado o seu uso limitado, já que a mesma é contraindicada em áreas do rosto que são caracterizados por movimentos musculares frequentes e pouca gordura subcutânea, além de apresentar baixa previsibilidade dos resultados, já que é impossível prever com precisão o volume de colágeno que será estimulado (7,12 e 16).
Apesar de o número de estudos sobre o uso combinado dos dois materiais ainda ser escasso, os poucos resultados apresentados são bem promissores, mostrando grandes vantagens quando comparado ao uso apenas do ácido hialurônico ou da hidroxiapatita da cálcio.
Os estudos encontrados a respeito do HAc-nanoHAp mostraram que os resultados obtidos tiveram tempo de duração prolongado, assim como quando feito o uso de apenas o CAHA, porem com a estabilidade de volumização inicial mantida pelo HA (27).
Também foi observado maior poder de volumização, o que traz maior segurança para o tratamento, já que quanto menos a quantidade de material, menores são os riscos (1).
Outras características interessantes são o alto poder de colagenase combinada com baixa cito toxidade, melhor solubilidade e a maior biointereção com os tecidos circundantes (8,9,15,19,22 e 27).
Com relação as complicações dos preenchimentos de ácido hialurônico e hidroxiapatita de calcio observadas, elas são raras, geralmente se tratando da formação de nodulos na area tratada, e estão normalmente relacionadas a aspectos do procedimento de injeção, como técnica errada e contaminação bacteriana, e não aos próprios produtos (3 e 5).
5. Conclusão
Os preenchimentos de ácido hialurônico e hidroxiapatita de cálcio são geralmente seguros, eficazes e bem tolerados. No entanto, as complicações são inevitáveis, como em qualquer procedimento invasivo. Os nódulos no local de implantação do preenchimento podem representar o maior desafio, pois o tratamento geralmente é empírico e pode ser influenciado por equívocos, ja que as complicações atualmente disponíveis estão normalmente relacionadas a aspectos do procedimento de injeção, como técnica incorreta e contaminação bacteriana, e não aos próprios produtos.
Quando usados de forma adequada, os preenchimentos com ácido hialurônico e hidroxiapatita de cálcio apresentam baixos índices de complicações e alta incidência de resultados duradouros e satisfatórios.
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