Riscos e Cuidados com a Anatomia nos Preenchimentos Faciais

Nós somos como cebolas.

O Shrek já sabia disso e nos explicou com muita propriedade. Ogros têm camadas, Cebolas têm camadas. Então, numa associação direta, Humanos tem camadas, portanto humanos são como cebolas.

E esta é uma analogia muito boa de se trabalhar quando falamos de anatomia facial. Em linhas gerais, as camadas faciais estão separadas da seguinte forma (do mais profundo para o mais superficial):

• Osso
• Periósteo
• Compartimento de gordura profundo
• Camada muscular/Smas
• Compartimento de gordura superficial
• Derme
• Epiderme

Com foco nos preenchedores faciais, temos especial interesse nos planos que ficam sobre o periósteo, e dentro dos compartimentos de gordura, tanto os superficiais como os profundos.

Como vimos nos artigos anteriores, a projeção do tecido depois dos preenchedores varia conforme o plano de aplicação, propriedade e volume dos preenchedores, e tem relação direta com a posição anatômica que está sendo colocada.

Vou colocar alguns aspectos a serem considerados e começar pelos mais importantes: os ligamentos faciais. Passaríamos um dia todo falando só sobre os ligamentos, origens, inserções, ações, efeitos em face… mas vou abordar o essencial.

Os ligamentos de retenção facial são, como o nome mostra, o que mantém os tecidos faciais em posição. E são, junto com os compartimentos de gorduras que falaremos a seguir, o que provocam características semelhantes no envelhecimento de qualquer pessoa:

• Formação das bolsas sob os olhos
• Ptose da região do Jowl
• Sulco nasolabial mais evidente, etc

E existe uma separação/divisão facial que leva em consideração justamente o que separa uma porção fixa ou estática da face de uma porção móvel que está associada à mímica facial.

Na imagem temos os principais ligamentos e septos:

• Temporal superior
• Temporal inferior
• Orbicular e ORL
• Zigomático cutâneo
• Massetéricos
• Mandibulares

Eles separam a face em zona fixa (que fica posterior a estes ligamentos) e em zona móvel (anterior aos ligamentos e diretamente relacionada aos músculos da mímica).

Associando esta informação a um artigo anterior desta série, você já deve saber: preenchedores na área fixa exigem alta capacidade de projeção de tecido, sendo os mais viscoelásticos os de eleição. Na área de mímica podemos trabalhar com os de viscoelasticidade média e baixa, para não interferir nos movimentos faciais.

Os compartimentos de gordura tem uma separação física que é a presença de um tecido mais fibroso interposta entre as áreas, que justamente são muitos dos septos e ligamentos que citamos anteriormente.

Então veja que não existe união entre os compartimentos, mas sim uma justaposição cujo agente de separação são os ligamentos. E um ponto importante é saber que estes compartimentos, no envelhecimento, podem sofrer alterações dimensionais como as perdas de volumes (no caso dos compartimentos profundos) ou mesmo aumento e deslocamento de volumes (no caso dos superficiais).Para exemplificar essa mudança, vamos pensar no Jowl, o famoso buldoguinho. Inferiormente ele é separado pelo septo mandibular. Com o passar do tempo, o volume do compartimento de gordura aumenta, o septo perde sua estrutura de colágeno e fica mais flácido e o músculo depressor do ângulo da boca e o platisma tem uma ação agonista tracionando este tecido para baixo, o que faz a área do Jowl ser uma das evidências mais marcantes do envelhecimento.

Existe uma interação muito grande entre todos os volumes de gordura faciais, e além disso, sobre os que ficam na área móvel facial, de mímica, existe grande ação muscular. Se você pegar a listagem da nossa cebola lá em cima vai ver que a camada muscular fica entre os compartimentos de gordura superficiais e os profundos, e justamente a ação deles faz com que o efeito do envelhecimento aconteça de forma diferente conforme o plano de gordura.

Nos planos profundos, a ação muscular sempre atua comprimindo seu volume contra o osso, o que leva a uma alteração de PERDA , ou seja, estes compartimentos diminuem seu volume e estes deixam de oferecer suporte para os planos mais superficiais.

Nos planos superficiais, a perda de suporte associada à flacidez dos ligamentos, pele e perdas de colágeno faz com que aconteça um processo de ptose, uma queda do tecido, por ter menor tensão sobre o local, acontece também o AUMENTO de volume.

Então aqui entramos em um aspecto importante na hora de planejar seus preenchedores. NUNCA abordamos exclusivamente um plano. Abordamos o volume que precisa ser abordado para devolver o que foi perdido, então, por exemplo, os pontos anteriores do malar do MD Codes, o famoso CK3, deve ser feito em 3 planos distintos:

• Supraperiosteais para compensar as perdas ósseas
• Subcutâneo profundo, para compensar a perda de volume nos compartimentos de gordura profundos
• Subcutâneo superficial, para volumizar e compensar as ptoses dos compartimentos superficiais
• Esta lógica funciona em outros pontos também, como o Nasolabial (pontos NL), em região dos olhos (pontos TT), mento (pontos C) e muitos outros.

E justamente por estar em tantos planos diferentes, os riscos vão ficando maiores…  Você já deve ter visto um esqueminha do MD Codes como esse a seguir, não é?

Esta é a versão mais atual da técnica, e vários pontos que eram azuis viraram vermelhos. E não foi uma escolha de design, mas sim para mostrar as áreas de maior risco na hora de fazer os preenchedores.

“Poxa, então tem risco em praticamente tudo!”

Pois é, tem.

Mas a boa notícia é que o risco é controlado desde que você entenda o PORQUÊ do risco… e é disso que trataremos agora.

Vasos Sanguíneos.

Talvez aqui seja a primeira coisa que todo profissional pensa quando falamos de riscos. Afinal, o que é mais importante que um vaso sanguíneo?

E não dá pra discordar dessa informação. Toda a irrigação da face é feita a partir da carótida comum, dela se divide em várias ramificações até completar a irrigação em toda a face.. E dependendo da ramificação que for lesionada ou embolizada com preenchedor, podemos ter intercorrências mais severas e de difícil reversão.

Não estou falando sobre hematoma, equimose, ou um pontinho de sangramento no local do pertuito, mas sim de necrose tecidual pela interrupção forçada da nutrição local.

Penso que a proposta deste artigo não é descrever com minúcias a anatomia vascular da face, mas cabe algumas considerações importantes sobre os planos que estes vasos se encontram.

Quando perto de um forame (mentual, infra-orbitário e supra-orbitário), usualmente os vasos se encontram em um plano mais profundo, o que justifica, portanto, a aplicação dos preenchedores em planos mais superficiais, porém não é bem assim que funciona.

Há posições a serem volumizadas que são bem específicas, por exemplo os planos profundos/supraperiosteais em malar, em mento e têmpora. E nesses locais temos riscos associados pela presença de vasos que acompanham a base óssea e os forames adjacentes.

A região de malar anterior é uma área muito comum (e necessária) que é o ponto CK3 Profundo/agulha, e está adjacente ao forame infra-orbitário. Em têmpora devemos volumizar numa região em que temos as porções terminais da artéria temporal profunda, e em região de mento/pré-jowl, estamos a poucos milimetros do forame mentual.

Então uma alternativa é usar as “boas práticas para preenchimentos faciais em planos supraperiosteais” que é realizar uma aspiração prévia à infiltração. Como usamos agulha para estes pontos, há uma chance real de ter um vaso perfurado, e uma aspiração prévia pode prevenir problemas de embolização ou compressão vascular.

Nem sempre existirá uma aspiração positiva (o que indica que a agulha está dentro do vaso sanguíneo) mas penso que é de bom tom realizar essa manobra.

Daí me perguntarão: se a agulha tem risco, posso usar a cânula?

Óbvio que não.

Quando a técnica para aplicação supraperiosteal é com agulha, então não faça uma variação e ache que tudo bem. O preenchedor não ficará onde precisa ficar porque para levar uma cânula para a porção infra-periosteal precisa de uma adaptação da técnica que não falaremos em poucas linhas.

E outra coisa, muito, muito importante, NUNCA movimente a agulha no momento da injeção nestas regiões. Primeiro porque tem uma chance do preenchedor mudar do local planejado. Outra é porque, se você fizer isso, pode forçar a embolização do vaso se a agulha tiver só trespassado o mesmo. Esta técnica tem até nome: aplicação “em Tenda” ou em “Pilão”, mas é muito arriscada se pensarmos que podemos injetar exatamente onde temos que evitar.

Quando estamos longe dos forames, portanto, a probabilidade maior é que os vasos estejam em um plano subcutâneo, e nestes planos acabamos utilizando técnicas supostamente mais seguras, com o uso das micro-cânulas.

Mas até estas trazem um risco. Quando utilizadas as de calibres menores, 27G, 30G por exemplo, elas podem entrar dentro dos vasos tal qual uma agulha, pois nestes diâmetros tem alta capacidade de perfuração dos tecidos. Então a opção pelas cânulas 25G ou preferencialmente as cânulas 22G traz um nível de segurança ainda maior.

Não pense que este é o único fator a ser analisado. Uma cânula colocada em um entroncamento vascular ou alguma alça, mesmo as de maior diâmetro têm alguma chance de perfurar um vaso.

Um ponto importante é também entender que, se nas agulhas a aspiração é mandatória pois há realmente chance de evitar intercorrências vasculares, nas cânulas não existe essa mesma segurança. Ou seja, não adianta aspirar quando usamos cânulas porque quase sempre o resultado vai ser negativo.

Uma informação muito importante:

É muito difícil evitar os vasos durante as injeções porque estes estão localizados muito próximos uns dos outros, sobretudo no plano subcutâneo, por isso é importante fazer injeções em regiões relativamente avasculares.

E aqui finalizamos essa questão de segurança indicando que, antes de sequer iniciar seu preenchimento, entenda MUITO de anatomia vascular. Só assim você poderá associar os melhores pontos de preenchimento com os menores riscos e realizar procedimentos seguros.

Leitura complementar

• Complicação, Intercorrência ou Efeito Adverso? O que é o que na Harmonização Facial?
• Anatomia para Lipoaspiração Submentual: Riscos e desafios
• Como evitar complicações no uso de preenchedores injetáveis, à base de ácido hialurônico, em tratamento estético na região de têmpora
• Koh I.S., Lee W. (2019) Danger Zones of Filler Injections. In: Filler Complications. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-13-6639-0_4
• Efeitos Adversos após Preenchimento Labial com Ácido Hialurônico
• Harmonização Facial é coisa do Diabo