paralisia de bell, toxina botulinica

Uso da Toxina Botulínica para melhora no aspecto facial das assimetrias decorrentes da Paralisia de Bell

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Selma Redis Accurso. Orientador: Professora Roberta Zaideman Azar


Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.


1. INTRODUÇÃO

A sociedade atual exige padrões de beleza cada vez mais específicos, o que tem sido intensificado pelas redes sociais.

A grande oferta e a facilidade em se encontrar tratamentos estéticos cada vez mais acessíveis fez com que as pessoas se tornassem exigentes demais no que diz respeito a esses padrões e intolerantes diante daqueles que fogem daquilo que é considerado bonito, sem levar em conta que esses padrões podem ser decorrentes de algumas deficiências, doenças, ou mesmo por traumas.

Embora encaixar-se nos padrões de “normalidade” e beleza impostos pela sociedade não devesse ser algo obrigatório, além da beleza ser algo subjetivo, aproximar-se do considerado “normal” é o que busca a maioria da população.

Sabemos que afastar-se dos padrões aceitos pela sociedade pode levar algumas pessoas a grandes desconfortos e até problemas emocionais.

A assimetria facial é algo que causa desconforto aos olhos. Pesquisas atuais mostram que as pessoas que tem características de simetria e proporção, são consideradas mais atraentes.

Não com a intenção de buscar beleza simplesmente, mas quando se devolve ao paciente o máximo de estética e funcionalidade, a qualidade de vida de muitos indivíduos pode melhorar, pois muitas vezes começam a afastar-se do convívio social por conta de tais alterações.

A toxina botulínica está cada vez mais presente nos dias de hoje como procedimento de rotina nos consultórios médicos e odontológicos e buscado cada vez mais precocemente até mesmo como prevenção dos sinais de envelhecimento.

Quando podemos utilizá-la para dar conforto e melhoria da qualidade de vida a pacientes com assimetrias faciais, ela se torna um poderoso aliado para colaborar com a elevação da autoestima desses indivíduos.

A maioria das pessoas possui uma certa assimetria facial, ou seja, um lado da face é diferente da outra.
Quando essa discrepância for grande, essa característica pode estar associada a condições como traumas, lesões do nervo facial, tumores, problemas nas articulações temporomandibulares, entre outras doenças e suas sequelas podem ser minimizadas.

O objetivo desse trabalho é rever a literatura recente sobre o uso da toxina botulínica do tipo A como auxiliar no tratamento das assimetrias causadas pela paralisia facial de Bell.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 PARALISIA DE BELL

De acordo com Tiemstra e Nandini (2007), a Paralisia de Bell é uma paralisia do nervo facial que causa fraqueza muscular em um lado da face, sem nenhuma outra alteração neurológica, com o máximo de sintomas aparecendo na primeira semana e diminuindo graduakmente nas semanas seguintes quando se resolve por si só, num tempo que varia de 3 semanas a 3 meses.

Eles relatam que tal condição seria mais comum em pessoas com diabetes, poderia acometer pessoas de qualquer idade mas mais comumente na faixa dos 40 anos. Uma possível etiologia seria uma infecção viral por herpes simples, e também a doença de Lyme poderia ser fator de risco.

Enquanto 70 a 80 % dos pacientes teria a remissão espontânea dos sintomas, o restante teria sequelas do tipo, incapacidade de fechar os olhos causando secura ou ainda fraqueza muscular nos músculos da face, além da assimetria. Os autores relatam que cerca de 15 a 30 novos casos surgem em cada 100 mil habitantes todos os anos. Mulheres grávidas teriam mais chance de serem acometidas e, após um episódio, a chance de ter o segundo seria de 8%. Não há predileção por um lado da face, segundo eles.

Embora o nervo acometido, o facial, possua raízes sensitivas e motoras, os pacientes relatam preservação da parte sensitiva. Clinicamente apresentam-se com fraqueza ou paralisia completa dos músculos envolvidos, unilateralmente. Os vincos e o sulco nasolabial desaparecem, a testa perde as linhas de expressão e há um desvio do canto da boca para o lado contrário ao da paralisia. Há ptose palpebral e a movimentação do globo ocular na tentativa de fechar os olhos é chamada “Fenômeno de Bell”.
A falta de lubrificação nos olhos causa irritação mas até pode ocorrer lacrimejamento por falta do controle das pálpebras. Pode haver excesso de saliva que escorre por falta do controle muscular dos lábios e de alimento também.

Money (2015), relata que a Paralisia de Bell é uma forma aguda de paralisia facial e resultante de uma disfunção do nervo facial. Isso causaria uma incapacidade de controlar os movimentos da face no lado afetado. Existem outras condições que provocariam paralisia e fraqueza muscular na face, como tumores cerebrais, Doença de Lyme, otite média e principalmente derrames cerebrais.

Para fazer um diagnóstico diferencial, o exame clínico é fundamental para saber qual parte do nervo facial foi afetada. Na paralisia de Bell, os neurônios motores inferiores, que recebem impulsos que conectam a medula espinhal e o tronco encefálico às fibras musculares e são responsáveis pela estimulação direta do músculo são lesionadas.

O autor descreve que o nervo facial controla várias funções importantes, entre elas, o fechamento dos olhos, o ato de sorrir, a salivação, o lacrimejamento dos olhos, a elevação das sobrancelhas, o ato de franzir a testa, dilatar as narinas, piscar os olhos. Num derrame, a capacidade de franzir a sobrancelha e piscar é preservada pois a lesão seria dos neurônios motores superiores.

Na Paralisia de Bell, dificuldade de ouvir e sentir paladar são relatadas. Ainda segundo o autor, as principais causas seriam a compressão do nervo ou inflamação, geralmente por infecções virais do tipo Varicella -Zoster, Epstein-Barr e Herpes Simples.

Os sintomas surgem e aumentam nos 3 primeiros dias. Fraqueza muscular que se desenvolve após um período de 2 semanas pode indicar outro problema. Relataram que o tratamento feito à base de medicação antiviral (Aciclovir, Valaciclovir) não beneficiaria os pacientes e poderia ter efeitos colaterais indesejáveis, e somente em casos mais severos traria algum benefício.

Também são utilizados os corticosteróides (Prednisolona) no tratamento da Paralisia de Bell.
São importantes também, segundo eles, o uso de uma medicação para lubrificar os olhos, já que a incapacidade de fechá-los deixa a córnea muito exposta à contaminações.

Os autores sugerem que, se os sintomas persistirem após 3 meses, um tratamento com toxina botulínica deveria ser considerado. Eles descrevem que após a paralisia facial, alguns músculos tendem a ficar hipertônicos e a toxina aliviaria essa hiperatividade muscular, dando um aspecto mais simétrico ao rosto e descrevem que seus efeitos apareceriam de 24 a 72 horas. Seria uma solução temporária por um período de 3 a 6 meses. O paciente teria que ter ciência disso, mas a melhoria do seu aspecto causaria grande alívio. Outros tratamentos também podem ser indicados como cirurgia, fisioterapia e acupuntura.

Segundo Zhang et al (2020), a Paralisia de Bell é uma condição que envolve unilateralmente o sétimo par craniano, o nervo facial, causando subitamente uma paralisia / paresia. Anualmente surgem no mundo entre 11.5 e 53.3 casos novos em cada 100 mil habitantes, causando desconforto, comprometendo a qualidade de vida e até afastando do convívio social esses indivíduos. Sua etiologia não está totalmente esclarecida, mas as causas mais comuns seriam infecção viral, a estrutura anatômica do nervo facial, isquemia do nervo facial, inflamação e alterações bruscas de temperatura (estímulo com frio).

A condição recebeu esse nome graças à Charles Bell (1774-1842), anatomista escocês que descreveu a doença pela primeira vez. Ela pode resolver-se sozinha dentro de semanas ou meses, mas aproximadamente 25% dos pacientes acometidos permanecem com sequelas, como incapacidade de fechar as pálpebras e movimentar os lábios e até assimetrias faciais leves ou graves, comprometendo seriamente o aspecto do rosto do paciente, segundo os autores.

E ainda, quanto mais rápido for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento, mais chance de diminuir as complicações. Segundo os autores, a própria estrutura anatômica do nervo facial daria a ele mais chances de sofrer paralisia do que outros nervos do corpo. Algumas infecções virais também seriam responsáveis pelo acometimento da paralisia de Bell, como varicela zoster, herpes simples, entre outros.

A isquemia provocada pela inflamação, que pode ser secundária e até terciária provocariam uma compressão e estrangulamento do nervo, sendo responsáveis pelas sequelas deixadas, e que não desapareceriam sozinhas com o tempo, como na maioria dos casos.

A mudança brusca de temperatura afetaria a resposta inflamatória e provocaria a desmielinização. As drogas antivirais aumentariam a chance de recuperação e a descompressão do nervo feita cirurgicamente, considerada controversa, segundo eles.

2.2 ASSIMETRIA FACIAL

Carlini e Gomes (2005) relatam que a assimetria facial é comum ao ser humano e geralmente nem notada. Quando ele se destaca, geralmente decorrente de traumas ou patologias, deve ser levada em consideração e tratada.

Sua etiologia e sua intensidade é o que determinarão seu plano de tratamento. Podem ser de origem genética ou por causas adquiridas. Segundo Borges et al (2019), a assimetria é algo que causa desconforto aos olhos. Pesquisas modernas mostram que a beleza influenciaria as interações sociais. E que as pessoas que se encaixam nos padrões de simetria e proporção segundo a proporção áurea, seriam mais atraentes.

O cirurgião plástico Steven Marquardt criou uma máscara denominada Máscara de Phi, o que seria fundamentada em sequências matemáticas, ou seja, para tentar-se obter um rosto matematicamente perfeito, simétrico. Segundo os autores, a toxina botulínica seria utilizada par buscar-se um rosto o mais simétrico possível, a fim de enquadrar os pacientes no que seria considerado o padrão de beleza aceitável nos dias de hoje e de acordo com as diferentes culturas.

2.3 TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA ASSIMETRIA CAUSADA PELA PARALISIA DE BELL

O mecanismo de ação da toxina botulínica descrita por Jaspers and Jansma (2010) mostra que a toxina bloqueia a liberação do neurotransmissor acetilcolina na junção neuromuscular, impedindo o músculo de fazer a contração.

Mendonça et al (2014) relatam que a toxina botulínica é uma alternativa segura e bem tolerada, promovendo a satisfação dos pacientes diante da melhora dos quadros de assimetria provocadas pela paralisia de Bell e por outras patologias.

Eles trataram 12 pacientes onde injetaram a toxina botulínica do tipo A no lado da face não acometido pela paralisia, portanto com hiperatividade e tal procedimento promoveu a suavização das assimetrias trazendo conforto e impacto positivo à vida desses indivíduos.

Foram feitos registros fotográficos padronizados, antes e depois, para comprovação dos resultados.
Na paralisia, o lado não afetado, contralateral, apresentaria excesso de contração muscular e geralmente desvio das regiões nasal, labial e orbital, mesmo em repouso.

A toxina restabeleceria então o equilíbrio perdido e melhoraria a assimetria em movimento e em repouso, segundo os autores. Relataram alto índice de satisfação, melhoria no convívio social e relacionamentos pessoais.

Segundo Mehdizadeh et al (2016) a indicação de exercícios de fortalecimento muscular é muito importante quando for feito o diagnóstico de paralisia facial. A NMR (neuromuscular retraining exercises), é um método de reabilitação da musculatura facial usado em pacientes com paralisia facial. Os autores acreditam que a utilização da toxina, aliada aos exercícios, contribuiria para a maior duração dos efeitos do tratamento. Descrevem a importância do registro fotográfico e de vídeo, de forma padronizada e a avaliação dos movimentos faciais.
Seriam avaliados nove itens:

  • face em repouso
  • elevação da sobrancelha
  • fechamento do olho
  • nariz enrugado
  • sorriso
  • sorriso forçado
  • assobio
  • franzir a testa
  • depressão do lábio inferior

Seria exemplo, o relato de uma mulher que, ao sorrir, tinha um espasmo ocular, importante, segundo eles, observar se algum movimento desencadeia outro. Eles relataram que, para atuar com a toxina botulínica, deveria ser aguardado o período de 6 meses, para avaliar as reais sequelas. Se iniciada antes, poderia até piorar os sintomas.

A terapia com exercícios seria baseada nas características do nervo facial e nos músculos que ele inerva. Ela melhoraria a função motora nesses pacientes. Quando a toxina é diluída, os autores mostram 2 modos de fazer a diluição de acordo com o propósito e o local a ser injetado.

  • Diluição de 1ml (10 unidades por cada 0,1ml)
  • Diluição de 2ml (5 unidades por cada 0,1ml)

A diluição de 1ml produz uma solução que promove maior relaxamento muscular, especialmente nas áreas perioculares e no complexo zigomático no terço médio da face.  A diluição de 2ml se difunde mais (maior halo de ação) e seria usada em músculos maiores, como o platisma. Seu efeito se daria entre 3 a 5 dias e seria bem visível em 2 semanas. Orientam evitar exercícios físicos por 2 dias. Se for necessário, poderiam fazer correções após 1 mês.

Descrevem a região periocular, onde temos os músculos que elevam e deprimem as a região das sobrancelhas e o músculo frontalis que é o principal elevador da sobrancelha. O músculo orbicular e o corrugador dos supercílios são os principais depressores das sobrancelhas. Pode haver espasmos no músculo frontalis e corrugador do supercílio e provocariam dores de cabeça, segundo eles.
O maior desafio seriam as regiões do terço médio, porque os espasmos do zigomático provocariam dor e desconforto na região das bochechas, mais relatados pelos pacientes. Porém o excesso de injeção nas dobras nasolabiais poderiam levar à incapacidade de sorrir corretamente.

O espasmo do músculo platisma no lado acometido pela paralisia é frequente e poderia puxar o canto da boca para baixo, atrapalhando o sorriso. Aplicam-se de 15 a 20 U de toxina botulínica para correção.
É necessário habilidade para dosar corretamente e avaliar os resultados. A toxina é bem tolerada pelo organismo e oferece poucos riscos. Além disso, hoje em dia, as agulhas são bem finas bem aceitas pelos pacientes, produzindo muito pouco desconforto.

Gart et al (2016) explicam que a toxina botulínica do tipo A pode ser usada quando houver assimetria causada por lesão do nervo facial resultante da cirurgia de ritidectomia. Haveria 7 tipos de sorotipos conhecidos resultantes da bactéria Clostridium botulinum. Somente os tipos A e B são produzidas e clinicamente usadas. A neurotoxina causaria uma paralisia flácida nos músculos onde foi aplicada. Seu efeito duraria de 3 a 4 meses, dependendo da dose, da técnica e da concentração usada.

Borges et al (2019). A toxina botulínica é uma potente ferramenta utilizada na melhoria da assimetria facial. Produto metabólico da bactéria Clostridium Botulinum, gram- positiva. Ao ser injetada, ela atinge os terminais nervosos, bloqueando a transmissão sináptica, levando à paralisia. Segundo os autores, ela deve ser armazenada numa temperatura abaixo de 5oC até ser utilizada. Diluída em cloreto de sódio a 0,9% (a diluição depende da marca) e injetada utilizando-se uma seringa e agulha de insulina. A quantidade por ponto depende da intenção.
Os autores contraindicaram a toxina na presença de miastenia gravis, esclerose lateral amniotrófica ou qualquer patologia neuromuscular. E desaconselhável na gravidez.
Seus efeitos começariam a aparecer de 1 a 3 dias após injeção e principalmente entra segunda e quarta semana. Desapareceriam em aproximadamente 6 meses, podendo ser antes mesmo disso.
Seus principais efeitos colaterais seriam hematomas, edemas e fraqueza muscular e raramente alergia e diplopia.

Os autores utilizaram a toxina em uma paciente de 20 anos, com assimetria facial sem causa aparente, onde a hiperfunção dos músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz, nasal, zigomático maior e zigomático menor causavam desvio da boca e nariz para o lado esquerdo, principalmente ao sorrir.
Foram injetadas:

  • 1U – Levantador do lábio superior
  • 2U – Em cada Músculo Alar
  • 2U – Zigomático Maior Esquerdo
  • 2U – Zigomático Menor Esquerdo

Indicaram ficar sem maquiagem por 4 horas, evitar exposição ao sol, evitar esfregar o rosto e não dormir de bruços. Nesse caso a ação da toxina foi diminuir a contração involuntária excessiva dos músculos do lado esquerdo que causavam a assimetria.

Thien et al (2019) descreveram um relato de caso onde uma paciente de 54 anos desenvolveu a paralisia de Bell após sair de um ambiente refrigerado para um ambiente com temperatura normal e sentiu parestesia e paresia na hemiface esquerda subitamente Segundo os autores, a Paralisia de Bell tem início súbito e os sintomas mais graves aparecem entre 48 e 72 horas.

A paciente iniciou o tratamento com corticóides e fisioterapia do tipo, eletroestimulação e crioterapia. Eles relataram que ela tinha episódios de herpes na mesma região onde houve a paralisia. Após ficar com sequelas, iniciou aplicações com toxina botulínica para melhorar o aspecto de assimetria resultante da condição, que tinha os seguintes aspectos:

  • Fechamento do olho ao sorrir
  • Fechamento do olho ao contrair e recrutar a musculatura da mímica no lado contralateral
  • Contratura dolorosa na região do platisma
  • Fechamento do olho esquerdo ao contrair a fronte
  • Deslocamento lateral da cavidade oral para o lado não afetado

Os autores explicaram que a aplicação da toxina para a melhoria da assimetria foi feita no lado contralateral. No lado afetado são feitas aplicações quando há espasmos da musculatura. No caso dessa paciente foram aplicados da seguinte maneira (Fig.1): Toxina botulínica no tratamento de sequelas da paralisia facial: área de atuação do dermatologista. Os números representam a quantidade de unidades aplicadas em cada ponto. Os autores relataram que a duração do efeito varia entre 2 e até 6 meses, o que faria variar também o intervalo de aplicação.

O lado paralisado, se apresentar espasmos, receberá uma dose menor do que o lado não paralisado, que será tratado para equilibrar o aspecto da assimetria. Além disso, a fisioterapia aliada teria importante auxílio para o lado afetado, segundo os autores. A quantidade de toxina varia de caso para caso assim como a reaplicação, de 2U até 120U, no caso desse estudo.

Heydenrych (2020) descreve que os estudos recentes validam o uso da toxina botulínica do tipo A como sendo uma técnica útil, minimamente invasiva, para restaurar a simetria facial tanto com os músculos em repouso como em movimento.

A autora descreve a necessidade de um protocolo que alie dose, intervalo de aplicação e terapias coadjuvantes para o tratamento da assimetria decorrente da paralisia facial. A paralisia facial teria etiologia variada, como descreve a autora. Desde decorrente da retirada de tumores, causada pela síndrome de Ramsey Hunt (herpes zoster) ou causada pela paralisia de Bell. Seus sintomas dependeriam da área do nervo facial que foi lesionada. O nervo facial possui não só fibras motoras mas também inerva a glândula submandibular e a glândula lacrimal, promove a sensação de paladar de 2/3 da língua e a sensibilidade de parte da orelha.

Segundo a autora, isquemia e infecções seriam os principais contribuintes para o desenvolvimento da paralisia de Bell, mas sua causa exata ainda não foi totalmente esclarecida, provavelmente ligada à degeneração ocorrida no axônio por conta da lesão nervosa. Orientações recentem indicam terapia com esteróides na fase aguda da paralisia e o uso combinado de corticorteróides e antivirais ainda é controversa. Existem ainda as intervenções cirúrgicas do nervo afetado e as técnicas de reabilitação neuromuscular (NMR).

Seriam indicadas injeções da toxina botulínica do tipo A para promover a simetria onde houvesse sequelas decorrentes da flacidez causada pela paralisia. O comprometimento seria não apenas estético mas funcional, com alterações na fala, na deglutição, na permeabilidade nasal e na capacidade de fechar os olhos.

A autora explica que o tratamento promoveria a melhoria da qualidade de vida e que dependeria de outros fatores além do grau da paralisia, como a possível etiologia viral, a obesidade, a ansiedade, presença de dores crônicas, radiações, além da Diabetes Mellitus ( os níveis descontrolados de glicose dificultam a regeneração neural).

O tratamento da Paralisia Facial aguda deveria ser feito tanto na fase onde há regeneração neural mas também na fase onde não há mais. O tratamento com a toxina é iniciado de 1 a 6 meses depois do início da PF, período esse considerado suficiente para a cessação da degeneração neural e início da regeneração.

Não há um simples método ideal de tratamento mas a documentação de cada caso deveria ser com relatos, fotos, observações clínicas das funções e da assimetria facial. A avaliação da capacidade visual do paciente também deve incluir o acompanhamento de um oftalmologista.

As sequelas na região dos olhos geralmente incluem retração e ptose da pálpebra onde pode acontecer a dificuldade de enxergar e até mesmo a incapacidade. Isso depende da ptose no lado contralateral e/ou a sincinesia no lado afetado.

As sequelas são avaliadas numa escala, de acordo com o grau de comprometimento, desde a incapacidade total de fechar os olhos até uma leve dificuldade, o mesmo critério sendo usado para a capacidade de movimentar os lábios para falar e sorrir.

  • Ptose palpebral
  • Retração da pálpebra superior
  • Ptose labial
  • Ptose da sobrancelha
  • Diminuição da produção de líquido lacrimal (ulcerações da córnea, queratite)

Fotografias incluem:

  • Face em repouso
  • Sobrancelha levantada
  • Fechamento do olho suave e forçado
  • Sorriso com lábios cerrados e desencostados
  • Franzir a testa
  • Assobiar
  • Depressão do lábio inferior
  • Anotar a presença ou ausência de sincinesia no prontuário.

Sincinesia seria, segundo a autora, a contração involuntária de um músculo, ao contrair-se outro músculo e seria devido a regeneração nervosa anormal da área afetada. Segundo ela, de 15 a 55% da população afetada possui esse sinal, que pode persistir mesmo após 6 meses.

A presença desse sinal afeta profundamente a auto-imagem do paciente, a interação social e comprometimento psicológico. Outra possível causa da sincinesia seria a alta excitabilidade dentro do núcleo facial. Um exemplo comum seria o fechamento da pálpebra ao sorrir.

O tratamento da assimetria assim como da sincinesia seriam injeções individualizadas e aplicadas com intervalos de tempo dependendo da duração de seus efeitos.

Para o tratamento da sincinesia, as injeções da toxina botulínica do tipo A seriam indicadas após 6 meses de terapia de reabilitação neuromuscular, segundo o estudo da autora.

A (RNM) reabilitação neuromuscular, sendo a autora, seria uma terapia física e ocupacional para melhorar os resultados da reabilitação motora e funcional e utilizaria estímulos sensoriais para melhorar a adaptação neural.

A falta de contração no lado afetado contribuiria para a hiperatividade dos músculos contralaterais e os movimentos feitos pela terapia estimulariam a plasticidade neural, melhorando os resultados.
O tratamento sugerido seria doses iniciais baixas de toxina para minimizar os efeitos e os pacientes seriam vistos a cada 2 semanas para um tratamento de retoque e balancear as alterações, sempre com registros fotográficos.

A colocação da toxina no músculo zigomático, tanto o maior quanto o menor, que estariam fracos e produzindo sincinesia deveriam ser evitadas para não reduzir a capacidade de sorrir. Entretanto, seria melhor a aplicação no músculo orbicular dos olhos (2U) para tratar a sincinesia ocular. Segundo a autora, é de primordial importância o conhecimento da anatomia das camadas musculares (Fig.3) e sua função para a avaliação e tratamento, que se individualiza para cada caso.

Preenchedores faciais do tipo ácido hialurônico, também seriam usados pela autora 1 ano após a fase aguda da doença para fortalecer a musculatura. De primordial importância o conhecimento da anatomia e função dos músculos depressores e elevadores na expressão facial do paciente.

As contraindicações do uso da toxina seriam miastenia gravis, infecções, queratites e miopatias.
Os efeitos colaterais da toxina seriam ptose, diplopia, e incompetência oral, entre outras. No geral, esse tratamento melhoraria a qualidade de vida dos pacientes, promovendo seu retorno a vida social.

Judachesci et al (2020) relata que o uso da toxina botulínica promoveria o relaxamento da musculatura contralateral à afetada pela paralisia facial, o qual teria evoluído com espasticidade. O tratamento teria a finalidade de reequilibrar o tônus muscular. Os autores descreveram o tratamento em um paciente do sexo masculino de 55 anos e que relatou perceber a paralisia após uma mudança brusca de temperatura. Foi diagnosticado com paralisia facial e medicado com antiviral (Aciclovir, 400mg a cada 4 horas, por 7 dias), corticóide (Prednisona 20mg, 2cp por dia por 5 dias) e solução oftálmica (Lacrifilm, 4 gotas no olho afetado, a cada 6 horas).

Em virtude das sequelas, havia comprometimento da fala, deglutição e estética. Foram utilizados no tratamento a toxina botulínica do tipo A (Xeomin) com a finalidade de diminuir a hiperatividade do lado oposto ao acometimento pela paralisia facial. A toxina foi diluída em 1ml de soro fisiológico a 0,9% e aplicada no lado oposto ao afetado.

Os músculos que apresentavam hiperatividade foram:

  • Orbicular dos olhos – 2U
  • Elevador do lábio superior e asa do nariz – 3U
  • Risório – 1U
  • Orbicular dos lábios – 1U

O paciente relatou melhoria em 2-3 dias e retornou à clínica em 15 dias para avaliação
e possível retoque e relatou sentir-se mais confiante.

Os efeitos colaterais seriam raros, segundo os autores, que os descreveram como: náusea, fadiga, febre, calafrios, sensação de resfriado, dor abdominal, anafilaxia, diarréia e hipertensão arterial, assim como dor e hematomas no local da aplicação.

Dentro da harmonização orofacial ainda existiriam os recursos de colocação de fios de sustentação, onde os sintomas persistiriam. Há grande melhoria da autoestima e confiança.

 

Fuzi et al (2020) existem dois tipos de estados clínicos na paralisia facial: a paralisia facial flácida e a paralisia facial não flácida. A paralisia flácida seria caracterizada quando há pouco ou nenhum movimento. A fase não flácida ocorre quando se dá início a regeneração neuronal. Nessa fase reparativa podemos ter hipertonicidade tanto estática quando dinâmica, espasmos e sincinesia. A perda da função acarreta a dificuldade de comunicação e consequente afastamento do convívio social.

O uso da toxina, segundo esses autores, reduziria a sincinesia, os espasmos hemifaciais e melhoraria a assimetria, elevando a autoestima e a qualidade de vida nos pacientes acometidos pela paralisia facial.
Eles tiveram como objetivo avaliar a qualidade de vida antes e depois da aplicação da toxina botulínica nesses indivíduos.

Para tentar medir a qualidade de vida, foram aplicados questionários. A perda da função de músculos responsáveis pela fala, pela comunicação, pela passagem do ar pelo nariz, pela proteção ocular e competência oral bem como no aspecto facial decorrente da assimetria, tem impacto direto na qualidade de vida, na interação social, na ansiedade e depressão, e, segundo eles o tratamento desses sinais e sintomas devolveria a autoestima e promoveria o aumento da qualidade de vida. Audalécio et al (2021) descrevem a paralisia como sendo um estado de paralisação ou enfraquecimento dos músculos da face devido ao comprometimento de um dos sétimos pares cranianos e cuja etiologia pode ser bastante variada ( tumores, traumas, infecções, lesões cirúrgicas, entre outras).

Relatam que na literatura dos últimos dez anos (2011 até 2021) a maioria das publicações seriam referentes ao uso da toxina do tipo A para o tratamento da paralisia facial e que alguns estudos com a toxina botulínica do tipo B estariam sendo feitos, onde a primeira não foi tão efetiva quanto o esperado.

Segundo eles, cada paciente tem um protocolo individualizado ao invés de haver um protocolo para todos. Mas ressaltam que o uso da toxina botulínica do tipo A, para esse tratamento, devolveria a qualidade de vida aos pacientes, potencialmente por reduzir as assimetrias faciais decorrentes dessa condição, causando a paralisia dos músculos por meio da inibição da acetilcolina na junção neuromuscular.

Entre as vantagens dessa técnica menos invasiva seria a ausência da necessidade de internação e de cicatrizes. A função seria reduzir ou eliminar as ações involuntárias nos músculos da face no lado acometido pela paralisia e reduzir a hiperfunção no lado oposto, reduzindo a assimetria.

As respostas variam conforme idade, sexo, tempo que a pessoa possui a paralisia e etiologia, e isso impede que haja um protocolo igual para todos os pacientes. Não haveria uma dose padrão.

A quantidade de unidades aplicadas também varia de músculo para músculo. E quanto maior a quantidade de músculos envolvidos, maior a dosagem necessária para se produzir o efeito desejado.
Não só a estética seria melhorada quanto a própria capacidade motora dos músculos, conforme descrevem os autores da pesquisa.

A combinação de aplicação de ambos os lados teria sido considerada como a melhor forma de tratamento. As doses variaram muito entre os artigos estudados pelos autores sendo a maior dose encontrada foi de 80U de toxina botulínica aplicada num paciente.

Espera-se de estudos futuros o desenvolvimento de um padrão para nortear aqueles profissionais que estariam ingressando nessa área. Ênia et al (2021) descreve a necessidade de um treinamento adequado para os profissionais ligados à realização de tais procedimentos.

Lembram que, em 1895, Van Ermengen, um bacteriologista, teria descoberto a bactéria com capacidade de produzir uma proteína capaz de gerar uma neurotoxina que causaria o relaxamento da musculatura nos locais onde seria aplicada e que tal substância seria usada com finalidade terapêutica em humanos à partir de 1980. A toxina entraria com total integridade na terminação nervosa para produzir o efeito desejado.

O tempo de ação teria grande variação, começando em alguns dias e levando até 2 semanas para iniciar efeito. A duração dos efeitos também poderia variar de 6 semanas até 6 meses. A paralisia gerada seria revertida após ocorrer novamente a inervação, com formação de novos brotos e placas terminais.
O excesso de dose, quando aplicada, pode causar fraqueza muscular. Quando o músculo possui hipertrofia, a aplicação da toxina faria com que o músculo voltasse ao tamanho normal, segundo os autores.

Mesmo que, com o uso por longos períodos, o músculo apresentar atrofia, isso não quer dizer que a toxina não teria sido eficaz. Os autores ainda descrevem o uso da toxina no tratamento dos espasmos hemifaciais. Esses espasmos também podem ocorrer nas paralisias faciais.

O nervo facial faz o controle de 17 músculos, que são responsáveis por fazer as expressões faciais, mímica, lacrimejamento, distúrbios da salivação, entre outros. Campos e Miranda (2021) descrevem as propriedades farmacológicas da toxina botulínica tipo A.

As contraindicações para seu uso seriam: pacientes gestantes, lactantes, indivíduos com alergia à substância, pessoas com doenças neuromusculares, etc. É considerada uma substância com alta margem de segurança.

A história da toxina se iniciaria no ano de 1817 quando Justinius Kerner teria relacionado as mortes acontecidas no período, com o consumo de salsichas defumadas. A bactéria encontrada (Clostridium Botulinum) produziria uma substância capaz de afetar a excitabilidade do sistema nervoso autônomo e motor, sendo posteriormente indicado seu uso medicinal.

O princípio ativo seria formado por um complexo proteico composto por neurotoxinas e proteínas não tóxicas. A toxina produziria o bloqueio dos impulsos nervosos que atuam na contração dos músculos, impedindo a ação do neurotransmissor acetilcolina. Isso se daria entre 3 a 5 dias após aplicação.
A absorção seria feita no trato digestivo através da corrente sanguínea e chegaria aos terminais neuromusculares. Ela também poderia chegar aos terminais neuromusculares pelo sistema linfático, se absorvida pela pele.

As complicações poderiam ser:

  • Relativas (dores, hematomas, sensação de fraqueza muscular)
  • Raras (anafilaxia, alergia, diplopia, sudorese alterada)
  • Descritivas (ptoses, disfagias, assimetria)

A mais comum seria a ptose palpebral.

Os autores descreveram as diversas formas de aplicações com finalidade estética de uma forma geral e concluíram que os profissionais envolvidos deveriam fazer treinamentos extensos para ter a competência de realizá-los de forma a oferecer os menores riscos possíveis.

3. DISCUSSÃO

A maioria doa autores descreve a paralisia facial como uma condição que afeta anualmente, de 15 a 30 pessoas em cada 100 mil e cuja etiologia ainda não foi totalmente esclarecida, acometendo unilateralmente o sétimo par craniano, ou seja, o nervo facial. Como esse seria o responsável por vários movimentos da musculatura facial, entre eles os da mímica, a simetria da face e as funções de fala, deglutição, entre outros, seria comprometida e em parte da população acometida, permaneceriam sequelas, as quais vem sendo tratadas com a aplicação da toxina botulínica do tipo A, no lado contralateral da face acometida, para equilibrar a musculatura e com bastante segurança e sucesso, segundo os autores pesquisados.

Eles concordam que a toxina botulínica é um tratamento que oferece poucos riscos e eleva a autoestima dos pacientes acometidos pela paralisia facial, melhorando a qualidade de vida e devolvendo esses indivíduos ao convívio social, já que esses pacientes teriam um aspecto facial que fugiria aos padrões de beleza estabelecidos como “normais” pela sociedade.

A quantidade de toxina botulínica aplicada variou bastante entre os autores pesquisados por ser um tratamento bastante individualizado. O mais importante visto seria o diagnóstico correto, o início de tratamento no tempo certo e em conjunto com outras terapias e sobretudo o conhecimento por parte do profissional sobre a anatomia e função dos grupos musculares envolvidos nos movimentos faciais, principalmente os da mímica, cuja inervação seria feita pelo nervo facial.

O comprometimento desse nervo pela paralisia facial seria a uma das causas da assimetria facial, que, em aproximadamente 15 a 25% dos casos, permaneceria como sequela.

4. CONCLUSÃO

A toxina botulínica tipo A é um importante aliado no tratamento das assimetrias causadas pelas paralisias faciais, principalmente a paralisia de Bell.

O tratamento é bastante acessível, seguro e com resultados bastante satisfatórios, realmente melhorando a qualidade de vida dos pacientes acometidos e trazendo-os de volta ao convívio social.
A toxina tem um período de ação que varia de 3 a 6 meses, mas mesmo tendo que ser reaplicada, seu uso traz excelentes benefícios à população.

 



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Publicado por:
Mestre em Medicina/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese Dentária, Prótese Bucomaxilofacial e em Harmonização Orofacial. Coordenador de cursos em Implantodontia e Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, Diretor do Hospital da Face. Trabalha desde 2011 em harmonização facial.