Hialuronidase, preenchimento facial, harmonização orofacial

Indicações off-label da Hialuronidase após Preenchimento com Ácido Hialurônico

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Fabiola de Freitas Ardaya Cognetti.

RESUMO

Introdução: As hialuronidases vem sendo utilizadas, de forma off label, para solucionar algumas complicações relacionadas a utilização de preenchedores de ácido hialurônico (AH). Neste estudo, foi realizado uma revisão bibliográfica da utilização das hialuronidases para solucionar casos de excessos de preenchedores, efeito Tyndall, granulomas e oclusão vascular. Resultados: Não foi encontrado na literatura um consenso em relação a dose, na qual a hialuronidase deve ser utilizada. Porém, onde a hialuronidase foi utilizada, foi observado a resolução, ou diminuição do dano. Conclusões: A Hialuronidase é relativamente simples e eficaz no uso para correções de resultados não estéticos e é recomendado que todo Cirurgião Dentista tenha esta enzima disponível para uso imediato no consultório.

Palavras-chave: Hialuronidase, Ácido Hialurônico.

1. INTRODUÇÃO

Os estudos que envolvem o ácido hialurônico (AH) são de grande interesse dos pesquisadores, porque é um material muito utilizado para preenchimentos faciais, sendo um material biocompatível, reversível, de fácil manuseio e são considerados seguros, embora algumas complicações possam ocorrer 1. Nesse momento, a hialuronidase é, provavelmente, o produto mais utilizado de maneira off label, para a correção dos problemas relacionados aos preenchedores.

A hialuronidase é uma enzima que aumenta a permeabilidade do tecido conjuntivo através da hidrólise do AH. Decompõe o AH por clivagem de suas ligações glicosídicas, e outros mucopolissacarídeos ácidos no tecido conjuntivo2.

Esta enzima é utilizada em cirurgias oftálmicas há aproximadamente 60 anos e existem diferentes tipos; as originadas de mamíferos (ovinos, bovinos e recombinante humana), de venenos (todos os tipos de venenos), microbianas (de bactérias gram positivas e gram negativas) e de sanguessugas/ ancilóstomos. Devido ao aumento crescente de preenchimentos cutâneos com AH, a hialuronidase ganhou novo destaque, e está sendo utilizada em muitos casos como: excesso de preenchimento cutâneo; depósitos em plano incorreto (nódulos ou efeito tyndall); granulomas e oclusões vasculares 3,4.

O tempo de meia vida sérica da hialuronidase é de 2,1 + ou – 0,2 minutos, sendo metabolizada no fígado e eliminada pelos rins. A administração subcutânea da hialuronidase tem ação imediata, com duração variável entre 24 a 48 horas. A reconstituição da barreira dérmica, alterada pela injeção intradérmica da hialuronidase, é completamente recuperada após 48 horas 5. Reações alérgicas são as únicas complicações relatadas após emprego das hialuronidases, onde os principais sintomas incluem edema, eritema, dor coceira e angioedema. No caso onde se utilizam doses maiores do que 200 u de hialuronidase, complicações alérgicas aumentam sua incidência6. Existem no soro humano, inibidores circulantes de hialuronidase. Além disso, estudos clínicos relatam o aumento dos níveis de inibidores no soro de pacientes com câncer, doenças do fígado e doenças dermatológicas. Drogas anti-inflamatórias incluindo salicilatos, indometacina e dexametasona também exercem uma atividade anti-hialuronidase.

2. PROPOSIÇÃO

O objetivo deste estudo foi analisar, em uma revisão bibliográfica, artigos descritos na literatura, no período de 2005 a 2018, as indicações off label da hialuronidase, após a realização de preenchimentos com AH.

3. REVISÃO DE LITERATURA

Em 2008, Andre e Flechet,7 conduziram um estudo de caso, onde foi realizado um preenchimento labial com ácido hialurônico (AH) – (Sugiderm® 24XP, Allergan Corneal, EUA), em uma mulher de 35 anos, onde após aplicação de AH ficou irregular e para reverter o processo foi decidido aplicar hialuronidase. Foi solicitado teste alérgico, porém a paciente insistiu em aplicar a hialuronidase sem o teste prévio. Após consentimento da paciente, ela foi fotografada e iniciou-se o tratamento proposto utilizando hialuronidase ovina 4% (Desinfiltral®, Aesthetic Dermical, Reino Unido) e em um frasco (1.500 UL), diluiu-se 4 ml de solução salina fisiológica. O procedimento foi realizado sem anestesia prévia e foi injetado no lábio superior da paciente apenas 0,3 ml (112,5 U). Após decorridos dez minutos a paciente apresentou um angioedema de face. O edema começou ao redor da boca e evoluiu em todo rosto superior de forma rápida. Um frasco de 4mg de betametsona foi injetada e a paciente repousou por 2 horas. Não foram detectados edema de língua, nem dificuldade de respirar. Após esse período o edema rapidamente diminuiu, e ela foi orientada a tomar prednisolona 40 mg, por 3 dias. No dia seguinte, a paciente retornou com um pouco de inchaço ao redor dos olhos.Poucos dias depois, a paciente foi avaliada com uma aparência natural e uma redução do lábio superior e novamente foi injetado AH em seu lábio superior, o que a deixou satisfeita com o resultado e os autores concluiram a eficácia da hialuronidase em corrigir excessos de AH.

Em 2009, Rzany et al.,8 avaliaram uma amostra de 155 pacientes que receberam AH para a correção de depressões periorbitárias com (Restylane Q – Med, Uppsala, Suécia). Nesta amostra 11% dos pacientes receberam hialuronidase para reduzir irregularidades de contorno. A dose utilizada foi de 0,3 – 1,0 ml de uma solução de 15 l/ml. Os autores relatam uma resposta incompleta as tentativas de diminuir o gel AH residual, utilizando injeções de hialuronidase quando o efeito indesejado foi um edema pastoso. Os autores concluíram que um produto como a hialuronidase é um recurso que pode ajudar a sobrecorreção reversa ou complicações mais graves e com o crescente mercado da estética dos preenchedores como o AH, o aumento de pacientes que buscam a realização do procedimento é maior com o tempo.

Em um estudo retrospectivo realizado em 2014, Hilton et al.,9 avaliaram uma amostra composta por 20 pacientes caucasianos, 17 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com idades entre 32 e 74 anos (média de 49,3 anos) com edema de pálpebra inferior tratados com hialuronidase (Hylase Dessau ®). Dos 20 pacientes tratados com AH, 14 apresentaram edema seguintes ao preenchimento do sulco naso-jugal e 6 pacientes apresentaram edema de pálpebra de outra origem (edema malar).

A hialuronidase (Hylase Dessau ®) foi realizada com a obtenção do consentimento dos pacientes, onde a solução foi dissolvida em 1,0 ml de solução salina (0,9% Na cl). Foi realizada infiltração local (técnica de microgotículas) de aproximadamente 0,2 a 0,5 ml de hialuronidase dissolvido (Hylase Dessau ® 20 Ul e 75 Ul) por lado, diretamente no edema, utilizando agulha 32 G. O volume injetado de hialuronidase não excedeu o volume estimado do edema para evitar sobrecorreção. Fotografias foram tiradas antes do procedimento e após uma semana, e em 3 pacientes da amostra, uma injeção adicional foi necessária para alcançar resultados satisfatórios que cederam dentro de 3 semanas. O autor concluiu que o edema de sulco naso- jugal pode ser considerado uma complicação frequente após preenchimento e que as injeções de hialuronidase constitui uma opção rápida e eficaz no tratamento.

Lacoste et al.,1 em seu trabalho sobre o uso da hialuronidase, diluiu a enzima (Desinfiltral ® Ovina, 1500 U/frasco) em 2 ml de soro fisiológico e aplicou lentamente nas proximidades no nódulo. Foram observadas a regressão do edema em um período entre 24 e 48 horas e em regiões inflamadas foi observado que esse tempo foi maior. O autor recomenda de 2 a 3 sessões a cada 2 semanas, pois é uma área de alto risco de apresentar defeitos e em casos de necrose cutânea de origem arterial, 30 U de hialuronidase deve ser injetada na área afetada, associando compressas de água quente, pomada de nitroglicerina e uso de aspirina (75 a 150 mg).

Hirsch et al.,10 em um relato de caso, observou em uma paciente mulher de 47 anos, que possuía um preenchimento com Restylane no sulco nasolabial, como uma pérola ligeiramente azul em cada olho muito superficial, foi sugerido após consentimento um tratamento com Versa Pulse (Lumenis, Har Yokenacim, Israel) 1064 nm Qs Nd:YAG 3 mm no local, 5.5 J/cm2, e como resultado, foi observado resolução total do pigmento em 3 semanas de acompanhamento.

Em outro caso, uma mulher branca de 44 anos, que se apresentou 4 dias após ter recebido Juvederm TM no espaço subcutâneo do sulco nasolabial por um profissional não experiente, e que resultou num grande nódulo azul, no sulco nasolabial direito. Como opções terapêuticas incisão e a utilização de hialuronidase. Após consentimento informado da paciente, optou-se por aplicação de hialuronidase. Utilizou-se 75u da enzima (Vitrase TM IstaPharmaceuticals) para a região. Alguns dias depois, ela retornou com o nódulo, que estava aumentando de tamanho novamente. Foi injetado mais 75u e a lesão regrediu onde a paciente permaneceu sem sintomas durante os 7 meses de acompanhamento. O autor recomenda reconstituir a hialuronidase em 1 ml de soro fisiológico para 150u de hialuronidase. Normalmente são usados 30u e o paciente então, retorna em 3-4 dias para nova avaliação. Ele ainda contraindica esse procedimento em pacientes alérgicos a picadas de abelhas.

Preenchedores colocados superficialmente podem resultar no Efeito Tyndall e caso o profissional não fizer o uso do laser adequado, a hialuronidase parece ser efetivamente segura como tratamento alternativo.

Em outro estudo Hirsch et al.,11 abordaram em seu trabalho a importância e necessidade do cirurgião dentista, que faz uso de AH, possuir hialuronidase no seu consultório. Os autores relatam um caso, onde um paciente do sexo feminino de idade de 64 anos realizou um preenchimento de olheiras com AH superficial na derme, que era visível, como uma pérola ligeiramente azul em cada olho. Foi aplicado 1 ml (75u) de hialuronidase (150/ ml) combinado com 1,5 ml de lidocaína a 1% com epinefrina em cada olho. No local ficou um eritema, com o desaparecimento de parte do material dentro de 24hs. Uma semana mais tarde, vários pequenos nódulos mantiveram-se e foi novamente aplicado hialuronidase, onde em 5 dias o material se dissolveu.

Os autores também relataram um caso onde a hialuronidase foi utilizada para resolução de um granuloma, onde um paciente do sexo feminino de 68 anos de idade apresentou-se com vários nódulos vermelhos, quentes e endurecidos na área injetada com AH. Realizou-se um tratamento com acetonido de triamcinolona intralesional (3mg), tratamento com antibióticos cefalexina e tremethoprimsul fisoxazolone, e administração rápida e múltipla de predinisolona. A biópsia revelou presença de fibrose dérmica e inflamação crônica com características granulomatosas locais. Após 6 semanas, a reação tinha diminuído consideravelmente, mas restavam nódulos no queixo. Após 5 meses, haviam ainda presença de nódulos. Então, uma diluição de 0,5ml de hialuronidase de 150u/cm foi preparada com mais 1,5 ml de lidocaína a 1% com epinefrina e foi injetado 0,2 ml de 75u de hialuronidase. Dentro de 24 hs a paciente notou desaparecimento dos nódulos sem recorrência.

Hirsch et al., 10 relatam dois casos da utilização de hialuronidase em oclusão vascular. No primeiro caso, um paciente do sexo feminino com 44 anos de idade, realizou preenchimento do SNL e após 6 horas de injeção o nariz começou a ficar roxo e necrosar. Foi dado aspirina ao paciente e pomada de nitroglicerina tópica, seguida de compressas mornas. Foi injetado 30U de hialuronidase com o objetivo de dissolver qualquer trombo ao longo da artéria angular e labial superior e após um período de 8 hs a região começou a ficar rosa.

No segundo caso relatado, um paciente do sexo feminino fez preenchimento com Juvederm no sulco naso labial e somente 48 hs começou um eritema que se agravou após 24 hs. Foi tratada com compressas de água quente e pasta de nitroglicerina. Houve dor, inchaço, pústula e agravamento na descoloração. Foi injetado hialuronidase com a técnica de segmentação retrógrada e a paciente sentiu alívio imediato, sustentada após 36hs. Depois de 13 dias ele voltou a seu estado normal sem perda de tecido.

Em 2010, Meneon H, Thomas H, D`Silva J,5 relataram um caso onde um paciente do sexo feminino de 25 anos, realizou preenchimento com AH (Juvederm Ultra, Allergan, Pringy- França) nas pálpebras inferiores. Foi injetado 0,4 ml de AH em ambos os lados no subcutâneo. O efeito tyndall se tornou visível a partir do segundo dia. A paciente pediu para que se esperasse 3 semanas, porém ao final desse período era visível a sobrecorreção. Hynidase TM (hialuronidase ovina 1500u/frasco, Shreya life sciences pvt Itd, Aurangabad, Índia) foi diluída em 1 ml de solução salina. Em 0,1 ml dessa solução foi adicionado 10 ml de solução salina, nessa diluição 0,1 ml continha 1,5U de hialuronidase. Foram injetados em ambos os lados 0,2 (3 unidades) de hialuronidase. A paciente foi reavaliada e após 2 dias, houve resolução completa no lado esquerdo e cerca de 60% de melhora do lado direito. O lado direito foi novamente tratado com 1,5 ml de Hynidase e após 2 dias, houve completa correção no lado direito. A paciente foi avaliada após 4 semanas, onde mostrou estabilidade de resultados.

Soparkar e Patrinely, 12 relataram um caso de uma reação inflamatória a Restylane de um paciente do sexo feminino de 62 anos de idade que foi submetida ao preenchimento SNL, utilizando duas seringas de AH, de 0,7 ml (ambas do mesmo lote), sob técnicas de preparação da pele, com utilização de antisséptico convencional. No primeiro dia após o preenchimento, a paciente relatou sentir o material. Não houve presença de nódulos, eritema ou desconforto verdadeiro, e a paciente foi tranquilizada. No sétimo dia após o preenchimento, a paciente voltou queixando-se de inchaço progressivo, dor, calor e eritema ao longo dos SNL. Levofloxacina oral (500mg/d) e metilpredinisolona (24-4 mg ao longo de 6 dias) foram prescritos e a paciente iniciou as medicações 10 dias após o preenchimento.

Com apenas o uso do antibiótico levofloxacina, a paciente teve uma piora dos sintomas durante as primeiras 8 horas após administração e quando tomou o anti-inflamatório metilpredinisolona, relatou uma melhora rápida. Após 17 dias do preenchimento, imediatamente após parar com a metilpredinisolona, a paciente relatou rápida exacerbação dos sintomas e a pele sobrejacente às áreas de endurecimento começaram a soltar e escurecer. Houve a necessidade de indicação de Prednisolona oral (60mg/d) e uma dose de 0,25ml de hialuronidase (100u/1ml, formulado por um farmacêutico local) foi administrada em um dos nódulos. No dia seguinte, a paciente relatou melhora na área de injeção de hialuronidase. A levofloxacina foi interrompida, e após um dia com a predinisona, não houve melhora. Então, foi injetada mais 2 ml de hialuronidase em todas as áreas do nódulo. O corticoesteróide foi rapidamente absorvido e 3 injeções adicionais de hialuronidase foram realizados nas 2 semanas seguintes para áreas de eritema persistente, desconforto e nodularidade palpável (num total de 5 injeções, o que representam 375u totais). Os medicamentos foram retirados da paciente, sem quaisquer sintomas durante 4 meses. O local não ficou com defeitos dérmicos, cicatrizes e sem nenhuma irregularidade. Os autores concluíram que a hialuronidase mostrou- se eficaz na rápida dissolução de Restylane.

Cavallini et al.,6 avaliaram em seu estudo, o papel da hialuronidase no tratamento das complicações de preenchimentos cutâneos com AH.

Os autores descrevem as indicações que as hialuronidases podem ser empregadas para correção de preenchimentos com AH, no caso de se formar nódulos ou saliências e para o tratamento de uma sobrecorreção ou injeções superficiais onde indicam a administração de hialuronidase em uma quantidade que varia de 3 a 75u.

Para nódulos dolorosos indicam a administração de 500mg de claritromicina (abrange ampla gama de infeções), durante 2 semanas.Quando grandes quantidades de AH devem ser eliminadas, uma incisão para drenagem do AH é sugerido, juntamente com injeção de hialuronidase. Quando as hialuronidases são ineficazes em se tratar nódulos inflamatórios ou preenchedores de longa duração, esteroides podem ser administrados, após uma avaliação cuidadosa. Nesses casos, os esteróides devem ser administrados, apenas após a terapia antibiótica tenha sido iniciada. Esse tratamento, não é indicado para nódulos inflamatórios iniciais, antes de serem tratamento com hialuronidase.

Os autores ainda relatam sobre o uso das hialuronidases nos casos de oclusão vascular. No caso de injeção de AH excessivo ou intra-arterial com isquemia cutânea por compressão ou embolização do plexo subdérmico, onde a necrose resulta em úlceras, durante as primeiras 24h. As hialuronidases são eficazes nas primeiras 4h e não parece ser eficaz na redução de necrose da pele. Nas primeiras horas, ao primeiro sinal de isquemia, um tratamento com nitroglicerina em forma de pasta é recomendado, juntamente com hialuronidase

Após 24hs, apesar de não se evitar a necrose, aplicar hialuronidase pode reduzir o tamanho da área necrótica e melhorar o processo de cura. Eles recomendam injeções de 10 a 20u da enzima com agulhas 30 (3-13mm), limitadas a zona afetada e doses acima de 200u devem ser evitadas, a fim de se evitar reações alérgicas. Sessões semanais devem ser realizadas com injeções perpendiculares a pele.

Woodward J, Khan T, Martin J,13 abordaram em seu estudo sobre complicações nos preenchimentos faciais, dentre eles o granuloma que pode ser localizado ou se apresentar como uma resposta sistêmica global. Podem ser tratados com hialuronidases ou esteróides orais ou intravenosas. Um paciente apresentou reação sistêmica global para AH, que se apresentou com ptose bilateral de pálpebras. Granulomas foram notados nas pálpebras superiores e inferiores, bochechas e lábios. A paciente sofreu com dores nos joelhos e nas costas, possivelmente pela reação cruzada do AH com suas articulações. Depois de não haver melhora com antibióticos, ela precisou de internação hospitalar com metilprednisolona intravenosa durante 3 dias seguidos e com hialuronidases em 3 ocasiões. Um ano após a recuperação, ela foi tratada com sucesso com Bolotero sem complicações.

A oclusão vascular, que constitui uma das complicações mais devastadoras que ocorrem após injeção de preenchimentos faciais, com a inadvertida embolização intra-arterial ou compressão vascular, levando a necrose da pele localizada ou perda de visão permanente onde os eventos oclusivos podem ser venosos ou arteriais.A obstrução venosa se apresenta por lívido (eritemas) que deve ser diferenciado de hematomas. O tratamento deve ser calor, massagens, prednisona oral e hialuronidase se houver AH. Como prevenção o conhecimento das áreas anatômicas, injeções com cânulas fazendo a aspiração antes da injeção e injeções retrógradas lentas evitam injeções em bólus superiores a 0,1ml minimiza os riscos.

A obstrução arterial anterógrada se apresenta com dor, branqueamento distal ao local de injeção. O tratamento deve ser calor, massagens, aspirina, hialuronidase, creme com infusão de oxigênio, oxigênio hiperbárico. Como protocolo de prevenção o mesmo utilizado nas obstruções venosas. As obstruções retrógradas seguida por anterógrada apresentam-se por tonturas, cegueira, acidente vascular cerebral e dor. O tratamento deve ser com calor, massagens, aspirina, hialuronidase, prevenção de oxigênio hiperbárico e as mesmas prevenções protocolos de prevenção.

Wu et al.,14 relataram o caso de um paciente do sexo feminino que apresentou hipersensibilidade alérgica retardada a hialuronidase durante o tratamento de granulomas causados por AH. A paciente de 39 anos apresentou-se com múltiplos nódulos faciais por um período de 2 semanas e após diagnóstico foi realizado múltiplas injeções intradérmicas de ácido hialurônico. Após 2 dias da aplicação do AH a paciente desenvolveu um processo de vermelhidão e inchaço no rosto. Vários dias após um tratamento infeccioso, que não foi descrito, ela estava com efeitos secundários inflamatórios agudos dissipados, nódulos eritematosos apareceram simultaneamente em todos os sítios de injeção. Esses nódulos aumentaram gradualmente em tamanho, a injeção intramuscular de betametasona não mostrou nenhum efeito e 2 semanas depois a paciente foi encaminhada para mais investigações.O exame cutâneo revelou múltiplos nódulos cutâneos, que mediam de 1-3cm de diâmetro distribuídos por todo rosto. Os nódulos eram ligeiramente vermelhos, indolores, moderadamente duros à palpação e cobertos por uma pele intacta. O exame histopatológico revelou uma infiltração inflamatória crônica, fibroblastos e hiperplasia de colágeno em toda a derme e numerosas células gigantes de corpo estranho foram encontradas e o quadro de infecção foi descartada.

A paciente foi diagnosticada com reação granulomatosa cutânea para AH, onde foram realizadas injeções intranodulares de betametasona (7mg/ml) e para cada aplicação de hialuronidase (300u/ml, 0,1ml por injeção), foram feitas 4 aplicações a cada 5 dias e foi observado uma melhora significante após as injeções. No entanto, no dia seguinte após a 5a aplicação de hialuronidase, a paciente evoluiu para uma dor súbita e inchaço no rosto. Os nódulos originais ficaram vermelhos e ampliaram novamente. A paciente foi diagnosticada com hipersensibilidade alérgica retardada a hialuronidase, então ela recebeu uma injeção intramuscular com betametasona. Duas semanas mais tarde, o inchaço e vermelhidão dos nódulos tinham desaparecido completamente, deixando hiperpigmentação pós residuais. Os nódulos subcutâneos ainda eram percebidos a palpação, mas muito menores no exame de acompanhamento de 1 ano e meio.

Kim et al.,15 abordaram em seu estudo o papel da hialuronidase nas complicações vasculares com preenchedores de AH e observaram que não há um tratamento padrão para complicações vasculares de AH. Vários tratamentos que tem sido sugeridos onde incluem massagem para interromper o êmbolo de preenchimentos, compressa quente, pasta de nitroglicerina, prostaglandina e injeção de hialuronidase diretamente na área. A hialuronidase pode reduzir os efeitos indesejados de preenchimentos com AH e injeções de hialuronidase nas áreas de excesso de AH podem corrigir o resultado desfavorável dentro de 24hs e não é correto afirmar que a hialuronidase diminui a necrose de pele em complicações vasculares associadas aos preenchedores. Os autores relatam que não foi descrito qual o tempo ótimo de injeção de hialuronidase, no caso de complicações vasculares de AH, mas é aconselhável utilizar hialuronidase tão cedo quanto possível. Quatro casos foram relatados neste estudo, onde os pacientes não tinham conhecimento do tipo de preenchedor que foram utilizados.

Dois pacientes receberam injeções de hialuronidase um dia após o procedimento. A quantidade de hialuronidase usada não foi documentada, e as injeções não se mostraram eficazes na prevenção da perda de pele e 3 pacientes tiveram lesões de pele. Houve uma forte suspeita de que 3 dos pacientes acima, tinham injeção arterial inadvertida de AH. No entanto, o último paciente teve uma lesão cutânea localizada na ponta nasal, que foi o local de injeção. Todos os 4 pacientes tiveram algum grau de necrose da pele com alterações cicatriciais.

Testes feitos em animais neste estudo, onde foram injetados 0,25ml de preenchedores nas orelhas de 5 coelhos intra-arterialmente, e foi observado que as orelhas ficaram pálidas ao longo do curso arterial e foram gradualmente tornando-se azul escuras, e estavam claramente mais escurecidas do que o normal após 2 e 3 horas. Neste estudo eles tinham uma amostra de 10 coelhos onde foram então divididos em 2 grupos: em um dos grupos injetaram hialuronidase 4 horas após a injeção de 0,25ml intra-arterial de AH nas orelhas de 5 coelhos e o grupo controle (sem hialuronidase). No outro grupo, injetaram hialuronidase 24 hs após a injeção de 0,25ml intra-arterial de AH nas orelhas de 5 coelhos e o grupo controle (sem hialuronidase). Para injeção de hialuronidase utilizou-se 750u (Hylunidase; BMKorea, Jeju, Coréia) e ao final as áreas necróticas foram medidas. A diferença entre as orelhas tratadas e não tratadas no grupo de intervenção após 4 hs foram estatisticamente significantes. Entretanto, no grupo de intervenção após 24 hs, todas as orelhas tiveram grande áreas de necrose da pele, independente do tratamento.

Chesnut,16 relatou o primeiro caso de restauração de perda visual com injeção de hialuronidase retrobulbar após preenchimento com ácido hialurônico.
Um paciente do sexo feminino de 39 anos que iria receber um preenchimento com AH de alta reticulação de 20mg/ml com profissional experiente, na hemiface direita, supostamente lateral ao forame infra-orbitário, quando começou a notar alterações visuais, que evoluíram para perda de visão completa. Ela também relatou dor no olho direito, dor no ouvido direito, dor de cabeça, tontura e subjetiva fraqueza na face e braço do lado esquerdo. A injeção foi imediatamente interrompida. Usando uma agulha de 32G, 150 unidades de hialuronidase (Hylenex, 150u/ml; Halozyme Therapeutics, Inc. San Diego, CA) foram injetados no forame infraorbital, seguida imediatamente por injeção de 150u na área da artéria supra-orbital e não foram observados sinais de resolução. Imediatamente, uma injeção retrobulbar foi realizada com uma agulha de calibre 27G de 150u de hialuronidase e segundos mais tarde uma nova injeção de 150u de hialuronidase. Logo após esta segunda injeção, o paciente notou algum retorno da visão no olho direito, que começou a melhorar de forma constante. Com este sinal positivo, uma terceira injeção retrobulbar foi realizada com um total de 450u retrobulbar ao longo de aproximadamente 2 minutos. Com a visão restaurada, foi administrado uma aspirina de 325mg, e rapidamente encaminhada para o departamento de emergência, onde foram realizados exames de fundo de olho, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MR), todos com resultados normais.

Zhu et al.,17 avaliaram em seu estudo a eficácia da injeção retrobulbar de hialuronidase para perda de visão, resultante de embolização por preenchimento com AH. Foram tratados 4 pacientes que tiveram perda de visão associados com injeções de preenchimentos com AH. Todas as pacientes eram jovens e magras, sem qualquer história de doença oftálmica. Três delas realizaram preenchimento em nariz e uma na testa. Três pacientes perderam a visão imediatamente após preenchimento e 1 delas apresentou visão turva após preenchimento. Todas as pacientes tiveram ptose de pálpebra e 2 pacientes apresentaram oftalmoplegia consistentes, com paralisia do nervo oculomotor. A blefaroptose e oftalmoplegia foi resolvida em poucas semanas após o tratamento. Nenhum paciente tinha enfarte cerebral concomitante. O tempo de acompanhamento dos pacientes foi de 3-8 semanas e as indicações de volume de AH e hialuronidade e suas respectivas áreas descritas no quadro I. Como observado no quadro I a paciente III recebeu uma dose maior, 3000u de hialuronidase, pois apresentava um quadro mais grave.

Como conclusão, fotogramas de fundo de olho foram realizados e os pacientes I e III revelaram oclusão da artéria retina, o que foi possível observar o efeito muito pobre da injeção de hialuronidase retrobulbar na recanalização da artéria da retina e nenhuma das 4 pacientes apresentaram melhora na acuidade visual por causa da injeção de hialuronidase retrobulbar

Quadro I – Volume de hialuronidase utilizado em injeções retrobulbar em quadros de

4. DISCUSSÃO

A eficácia de dissolução do AH pela hialuronidase é alta, porém existe um risco potencial de reações alérgicas, devido ao produto ser de origem animal11. Existem poucos estudos que avaliam a degradação das diferentes cargas de AH e grau de cross link.

Neste estudo, buscou-se encontrar as indicações das utilizações off label das hialuronidases em intercorrências após a realização de preenchimentos com AH e não houve consenso entre os autores sobre a dose a ser utilizada, apenas a indicação das enzimas em diversas situações como: dissolução de nódulos/saliências, podendo ser inflamatórios ou não- inflamatórios; em casos de edemas tardios crônicos, que podem estar relacionados com reações de hipersensibilidade; quando ocorrem sobrecorreções ou infiltrações superficiais excessivas, podem ocorrer o efeito Tyndall; a presença de granulomas, após o procedimento de preenchimentos podem ser localizados (de corpo estranho) ou como uma resposta sistêmica global e nos casos de oclusão vascular

Para o tratamento de nódulos não inflamatórios recomenda-se massagem vigorosa local, ou a realização de incisão para drenagem do AH. Caso o nódulo não desaparecer em 1 ou 2 semanas, deve ser usado hialuronidase. Quando se trata de nódulos inflamatórios, que persistem por mais de 2 semanas, onde existe provável contaminação por bactérias, protozoários ou fungos, que causam doenças sistêmicas a antibioticoterapia com Biaxim, ciprofloxacina ou claritomicina por 4 ou 6 semanas, é indicada antes da hialuronidase. Também devemos prescrever 40mg/ml de esteróides ou 50mg/ml de fluoroucilo (injeções de 0,1 a 0,5ml), lise de laser ou excisão cirúrgica.

As hialuronidases também podem ser utilizadas nos casos de edemas tardios crônicos, que podem estar relacionados com reação de hipersensibilidade, porém antes devemos tentar tratamentos com anti- histamínicos.

O efeito Tyndall refere-se a coloração azulada da pele, que pode ocorrer, após preenchimentos com AH. O tratamento deve incluir excisão do material com agulha e administrar antibiótico, logo em seguida. Em alguns casos, a hialuronidase se faz necessária em intervalos de 2 semanas, entre uma sessão e outra, caso mais de 1 sessão seja necessária na correção, para evitar defeitos locais.

A presença de granulomas, após o procedimento de preenchimentos podem ser localizados (de corpo estranho) ou como uma resposta sistêmica global. Nos granulomas de corpo estranho estão presentes nódulos vermelhos inflamados que são negativos em cultura. Essas reações podem ocorrer, meses ou anos após o preenchimento. São necessários esteróides intra- lesional de 5- FU para inibir a atividade do fibroblasto. Caso os nódulos estiverem associados com um abcesso, o conteúdo infeccioso na maioria das vezes é estéril. Os granulomas são mais comuns de acontecerem quando, os preenchedores são de longa duração ou permanentes, como o silicone, poliacrilamida, PLLA e PMMA.

Para os granulomas locais utilizamos a hialuronidase (se houver AH), esteróides intra-lesionais e/ou injeções de 5-FU, seguido de excisão. Para os granulomas de resposta sistêmica global, também utilizamos a hialuronidase (se houver AH), biópsia intra-lesional e esteróides sistêmicos intra-lesionais.

Nos casos de oclusão vascular por excesso de material preenchedor, ocasionando a compressão dos vasos ou até mesmo injetando o preenchedor dentro do vaso, não existe na literatura, um tratamento padrão. Porém, utilizar a hialuronidase o quanto antes possível (até 4 horas após o acidente) pode reduzir significantemente o tamanho da necrose na derme. Nos casos de cegueira, houve um caso de sucesso onde a visão foi restaurada utilizando-se 3 injeções retrobulbares de 150u de hialuronidase, num período de 2 minutos. Resultando em sucesso na utilização de hialuronidase nos casos de cegueira.16

5. CONCLUSÃO

Um produto como a hialuronidase é um recurso que pode ajudar na sobrecorreção e algumas complicações graves.

A Hialuronidase é relativamente simples e eficaz quando utilizada nas correções de resultados não estéticos. Não existe, entre os autores, um consenso na dose a ser utilizada, e é recomendado que todo Cirurgião Dentista tenha a enzima disponível, para uso imediato no consultório.

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Mestre em Medicina/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese Dentária, Prótese Bucomaxilofacial e em Harmonização Orofacial. Coordenador de cursos em Implantodontia e Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, Diretor do Hospital da Face