Granulomas por Corpos Estranhos: Etiologia e tratamentos

Os granulomas por corpos estranhos são desencadeados por uma inflamação granulomatosa após a aglomeração de macrófagos em resposta a corpos estranhos que não conseguem ser ser fagocitados. Este processo complexo é constituído por várias fases, incluindo a adsorção de proteínas, adesão de macrófagos, fusão de macrófagos e comunicação cruzada. Vamos aprofundar as fases envolvidas na resposta imune a corpos estranhos, oferecendo uma perspectiva detalhada sobre os mecanismos subjacentes a este fenômeno, e os possiveis tratamentos.

Reconhecimento e Inflamação

A resposta a corpos estranhos inicia-se com uma rápida infiltração de neutrófilos e a adsorção instantânea de várias proteínas do hospedeiro ao material injetado, como um bioestimulador de colágeno, por exemplo. Na reação do hospedeiro que se segue à implantação do material, leucócitos polimorfonucleares circulantes, principalmente neutrófilos, movem-se para o tecido mole como a primeira linha de defesa. Leucócitos atacantes liberam sinalizadores celulares e caso os neutrófilos não consigam fagocitar com sucesso a partícula, os macrófagos assumem um papel mais dominante no processo.

Adsorção de Proteínas Plasmáticas

Biomateriais  adquirem imediatamente uma camada de proteínas do hospedeiro antes de interagir com as células hospedeiras. A presença de proteínas adsorvidas, como complemento, fibronectina, vitronectina, entre outras, modula a inflamação do hospedeiro e a resposta de cicatrização de feridas. Propriedades físicas como tamanho de partícula, forma de superfície, carga superficial e concentração de partículas podem influenciar a fagocitose e mesmo o grau de reação do organismo.

Adesão de Macrófagos e Formação de Células Gigantes

A progressão dos eventos na inflamação requer migração de monócitos para o local do implante. O movimento guiado de monócitos ocorre em resposta a quimiocinas e outros quimioatratores., fazendo com que os monócitos circulantes no sangue se direcionem lentamente para os tecidos circundantes e se diferenciam em macrófagos.

Macrófagos podem ingerir até 25% de seu volume por hora. O tamanho da partícula é importante na fagocitose, mas não é o único determinante da fagocitose eficaz. Nos casos em que o volume da partícula é maior do que o volume de um macrófago, eles unem forças e passam por um processo de agregação, transformando-se em células gigantes. Este processo é mediado por sinalizadores como a interleucina-4 ou interleucina-13.

Macrófagos e células gigantes do corpo estranho secretam muitos mediadores inflamatórios, e são capazes de secretar fatores de crescimento e angiogênicos que são importantes na regulação da proliferação de fibroblastos.Assim, permite que uma cápsula fibrosa rica em colágeno se desenvolve ao redor do bioestimulador.

No entanto, essa sequência de eventos não descreve com precisão a formação de granulomas por corpos estranhos causada por preenchimentos de partículas pequenas ou fluido de silicone, pois preenchimentos de partículas pequenas e fluidos são facilmente fagocitados por macrófagos.

Usualmente granulomas por corpos estranhos ocorrem simultaneamente em vários locais se o preenchimento ou bioestimulador foi injetado em múltiplos locais, ainda que este fato não seja exatamente explicado pela literatura disponível.

A compreensão detalhada das etapas envolvidas na formação de granulomas por corpos estranhos é crucial para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes. A capacidade dos macrófagos de “lembrar” estruturas químicas pequenas fagocitadas sugere que intervenções que modulam a memória imunológica podem ser promissoras na prevenção ou no tratamento de granulomas por corpos estranhos. Além disso, a engenharia de biomateriais que visam minimizar a adsorção de proteínas e a adesão de macrófagos pode reduzir a incidência de reações adversas a implantes.

Mas quando isso não pode ser evitado? O que fazer?

Tratamentos dos Granulomas de Corpo estranho

As abordagens para o tratamento dessas formações patológicas variam, dependendo da severidade e da localização dos granulomas. Vamos alinhar algumas das opções de tratamento disponíveis, desde injeções intralesionais até terapias sistêmicas e cirúrgicas, oferecendo um guia compreensivo para o manejo dessas condições:

Injeções Intralesionais

O tratamento primário para granulomas por corpos estranhos causados por preenchedores é a injeção intralesional de corticosteroides. A administração local de corticosteroides interfere nas atividades de fibroblastos, macrófagos, células gigantes e na síntese de colágeno. Além disso, o 5-Fluorouracil, um agente antimitótico, tem sido utilizado em associação a estas injeções intralesionais para tratar granulomas por corpos estranhos.

A técnica preferida é injetar pequenas quantidades de medicamento gradualmente, movendo-se da periferia para a área central, já que os granulomas tendem a se espalhar para o tecido circundante em um padrão semelhante a dedos ou “salsichas

Terapia Sistêmica

A terapia sistêmica com esteróides pode ser utilizada para granulomas por corpos estranhos recorrentes. Quando a terapia sistêmica é empregada, as doses de esteroides devem ser mais altas do que aquelas usadas em injeções locais. Há sempre o risco de que, ao se suspender a medicação sistêmica, que volte a ter um surto inflamatório, então normalmente a terapia sistêmica vem associada as injeções intra-lesionais.

Terapia Cirúrgica

A excisão de granulomas por corpos estranhos não é a terapia de primeira escolha, até porque remoção completa de um granuloma é impossível em muitos casos devido a sua característica infiltrativa das lesões.

Granulomas genuínos (que também só conseguem ser verificados histologicamente) são invasivos e têm limites não confinadas com o tecido circundante.

Há também a possibilidade de complicações, como a formação de abscesso ou fístula após a cirurgia. Alé de deformidades locais que eventualmente podem ser corrigidas usando enxertos de gordura ou retalhos, ainda que com resultados imprevisíveis a longo prazo.

Tudo é granuloma?

Não, obviamente. Há ainda possibilidade, conforme o material injetado, levar a formação do chamado abscesso estéril é uma acumulação localizada de pus dentro de um tecido, órgão ou espaço confinado no corpo que não é causada por uma infecção bacteriana ou fúngica ativa. Diferentemente dos abscessos tradicionais, que geralmente são causados por uma infecção e contêm patógenos (como bactérias ou fungos), os abscessos estéreis são resultado de uma reação inflamatória a substâncias estranhas ou devido a uma lesão tecidual que não envolve agentes infecciosos, tal qual um granuloma.

Mas o diagnóstico é mais fácil nestes casos pelas proprias características clínicas. Estes abcessos estéreispodem ser formado por vários mecanismos:

• Reação a corpos estranhos: O corpo pode encapsular substâncias estranhas (como materiais de preenchimento dérmico, fragmentos de projéteis ou implantes cirúrgicos) através da formação de um abscesso estéril como parte da resposta imune.
• Trauma tecidual: Lesões ou traumas podem levar a danos teciduais e inflamação, culminando na formação de um abscesso sem a presença de infecção.
• Reações autoimunes: Em algumas condições autoimunes, o sistema imunológico do corpo pode atacar tecidos saudáveis, levando à formação de abscessos estéreis.

Embora não contenham microrganismos infecciosos, os abscessos estéreis podem apresentar sintomas semelhantes aos de abscessos infecciosos, incluindo vermelhidão, inchaço, calor e dor na área afetada. A principal diferença reside na etiologia (causa) do abscesso.

O tratamento de um abscesso estéril geralmente envolve medidas para reduzir a inflamação e, se necessário, a remoção cirúrgica do abscesso ou do material estranho que o causou. A administração de corticosteroides ou outros anti-inflamatórios pode ser utilizada para reduzir a resposta inflamatória. Diferentemente dos abscessos infecciosos, o tratamento com antibióticos não é eficaz para abscessos estéreis, a menos que haja uma suspeita de sobreposição de infecção bacteriana secundária.

Passando a régua

O manejo de granulomas por corpos estranhos exige uma abordagem multidisciplinar e personalizada, levando em consideração a causa subjacente, a localização e a extensão do granuloma. As injeções intralesionais com corticosteroides representam a linha de frente no tratamento, oferecendo uma solução eficaz para muitos pacientes, minimizando a inflamação e prevenindo a recorrência.

A terapia sistêmica, embora menos comum, é uma opção valiosa para casos recorrentes ou disseminados. Esta abordagem é particularmente útil em situações onde os granulomas se espalham além do local de injeção inicial ou quando as injeções intralesionais não são viáveis.

O tratamento de granulomas por corpos estranhos é complexo e desafiador, exigindo uma abordagem compreensiva e adaptada às necessidades individuais de cada paciente. As inovações no tratamento e a pesquisa contínua são essenciais para melhorar os resultados e desenvolver terapias mais eficazes e menos invasivas, sempre ajustando as estratégias terapêuticas conforme necessário.