Complicações dos Preenchedores e Bioestimuladores: Hipersensibilidade e erros de Técnica

Os preenchedores dérmicos tornaram-se um instrumento valioso no arsenal da medicina estética, oferecendo soluções para atenuar sinais de envelhecimento e melhorar contornos faciais. Contudo, com sua crescente popularidade e uso, é fundamental reconhecer e diferenciar as potenciais complicações associadas, como reações de hipersensibilidade, problemas decorrentes da técnica de injeção e eventos adversos relacionados à técnica. Este artigo examina detalhadamente essas questões e destaca a importância da seleção do paciente, da técnica de injeção e do conhecimento profundo da anatomia para a prevenção e o manejo de complicações.

Hipersensibilidade aos Preenchedores e Bioestimuladores de Colágeno

A incidência de eventos adversos relacionados à hipersensibilidade varia conforme o material do preenchedor. No passado, os materiais com maior grau de hipersensibilidade foram os preenchedores baseados en colágeno bovino ou suíno e os ácidos hialurônicos derivados de aves: entre 2% e 4% dos casos.

Em contraste, as reações de hipersensibilidade aos atuais preenchedores de ácido hialurônico (HA) são inferiores a 0,15%. Devido ao veículo de colágeno, o risco de hipersensibilidade e reação alérgica ao PMMA utilizado hoje em dia é ligeiramente superior ao dos preenchedores de HA, situando-se em 0,2% conforme os estudos (lembro que o PMMA tem muitos OUTROS problemas que não cabe aqui discutir, estou falando só da hipersensibilidade).

Esta taxa de reação alérgica vem diminuindo pois os processos de fabricação passaram a ser mais precisos e conseguem, hoje em dia, eliminar ou reduzir muito os agentes responsáveis por desencadear a reação imunológica de hipersensibilidade. Podemos dizer que sáo materiais, no geral, bastante seguros nesta questão.

Ainda há muito a ser respondido no que diz respeito da toxicidade dos agentes de reticulação como o BDDE (1,4 – butanediol diglicidil) e o DVS (divinilsulfona), até mesmo pelas mais recentes técnicas de reticulação que permitem preenchedores de ácido hialuronico permanecer mais de 24 meses em tecido, como os da linha Juvederm da Allergan.

Complicações Relacionadas à Injeção

A rápida adoção de injeções de preenchedores dérmicos, aliada à sua relativa acessibilidade, deslocou o tratamento com injetáveis, sejam os preenchedores ou bioestimuladores, a um novo patamar na Harmonizaçao facial (e corporal). Embora a incidência de eventos adversos com preenchedores seja inerentemente baixa, a experiência e o treinamento do injetor são críticos para obter um tratamento com risco mínimo. A experiência e as credenciais do profissional não apenas minimizarão a incidência de eventos adversos, mas também estão diretamente relacionadas à capacidade profissional de responder apropriadamente e rapidamente a eventos graves.

A técnica de injeção varia conforme o tipo de produto, quantidade e local da injeção. Isso quer dizer que um preenchedor de ácido hialurônico não tem técnica de aplicação comprarável com um bioestimuladro de colágeno baseado em PLLA, por exemplo.

Compreender as áreas anatômicas às quais os preenchedores podem ser aplicados é algo de suma importância.  Por exemplo os preenchedores particulados com o Radiesse ou o Ellansè tem uma restrição de aplicaçao em áreas com alta motilidade como orbicular da boca e dos olhos. Em cada caso, a capacidade do preenchedor de fornecer os resultados desejados deve ser ponderada contra o risco de eventos adversos. Os preenchedores devem ser injetados na profundidade apropriada, pois injeções superficiais podem resultar em vermelhidão, branqueamento ou granulação.

No caso do Radiesse, muitos desses eventos adversos podem ser evitados, pois o lifting compósito pode ser alcançado injetando o material diretamente sobre o osso, um plano geralmente ausente de nervos e vasculatura. Claro, um conhecimento detalhado da anatomia é um pré-requisito para qualquer injetor, e a compreensão das características que nunca devem ser abordadas com uma agulha ou cânula é necessária.

Por exemplo, mesmo dentro do plano supraperiosteal, o caminho do forame deve ser evitado. Além disso, os padrões da vascularização facial podem variar, e um conhecimento detalhado desses padrões é crítico. Adicionalmente, o preenchedor deve ser injetado no local apropriado, pois o bloqueio de uma artéria pode levar à necrose, e mais gravemente, à cegueira se o preenchedor obstruir as artérias oftálmica, central da retina ou de ramos da retina. A oclusão pode ocorrer mesmo após injeção em locais distantes, mais comumente a glabela, região nasal, sulco nasogeniano e testa.

A cegueira resultante de comprometimento vascular é quase sempre irreversível, e não há casos relatados de recuperação após embolização da artéria central da retina uma vez que a cegueira ocorra, tornando a prevenção de suma importância. Estudos experimentais de oclusão da artéria central da retina sugerem que as limitações de tempo em torno da restauração do fluxo sanguíneo é de 90 minutos, indicando que a janela de tempo na qual a restauração do fluxo sanguíneo pode ter algum impacto positivo é limitadíssimo.

Importância da Técnica de Injeção

A técnica de injeção é de importância crítica para o sucesso dos procedimentos com preenchedores. As técnicas de injeção mais comuns incluem threading linear, punção seriada, leque e cross-hatching. Em um estudo prospectivo, cego e controlado o uso de agulha em forma de leque, injeção rápida, taxas de fluxo rápidas e volumes mais altos foram associados a um aumento na incidência de eventos adversos.

Múltiplas punções e injeções subcutâneas profundas não pareciam estar associadas a um aumento na frequência de eventos adversos. Para minimizar o comprometimento da vasculatura, podem ser usadas pequenas seringas, pequenos volumes ou mini-cânulas atraumáticas. O uso de cânulas também pode minimizar o número de injeções necessárias, melhorando o conforto do paciente e reduzindo o risco de infecção

Prevenção de Eventos Adversos Relacionados à Técnica

A prevenção de eventos adversos começa com a seleção apropriada do paciente: os pacientes devem ser devidamente aconselhados e avaliados. Se necessário, testes de alergia devem ser realizados antes do procedimento, ainda que isto tenha sido negligenciado nos últimos anos justamente pela melhor biocompatibilidade dos produtos atuais.

Qualquer procedimento que envolva a injeção de uma substância estranha no corpo carrega um risco de infecção. Staphylococcus aureus é uma bactéria gram-positiva que pode ser encontrada na pele e nas mucosase é conhecida por sua capacidade de causar uma ampla gama de infecções, desde condições cutâneas leves até doenças potencialmente fatais. E uma falta de assepsia na hora do uso dos injetáveis pode levar à presença de nódulos eritematosos e/ou flutuantes.

Embora a maioria das infecções se apresente dentro de duas semanas após a injeção, novas lesões que ocorrem mais de duas semanas após o procedimento podem indicar uma infecção atípica, muitas vezes atribuível a procedimentos de esterilização inadequados.

Os preenchedores dérmicos oferecem benefícios estéticos significativos, mas não estão isentos de riscos.

Uma compreensão completa das possíveis reações de hipersensibilidade, uma técnica de injeção meticulosa e um profundo conhecimento da anatomia facial são fundamentais para maximizar a segurança do paciente e a eficácia do tratamento. Os profissionais devem enfatizar a prevenção e estar preparados para gerenciar complicações, mantendo a saúde e a satisfação do paciente como prioridades máximas.