Importância da manutenção da simbiose cutânea como preparo da pele para os procedimentos de harmonização orofacial

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Ana Paula Holtz. Orientador: Professora Roberta Zaideman Azar

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. INTRODUÇÃO

A pele é o maior órgão em nosso organismo e que possui características importantes para a manutenção da integridade e proteção dos demais órgãos internos. Trata-se de um conjunto de tecidos e glândulas que atuam para exercer funções específicas, sendo a principal, a individualização dos seres vivos (mamíferos e aves, por exemplo), neste caso a espécie humana, com sua separação entre o meio interno e o meio externo. A pele é composta por três camadas aderidas, denominadas de: epiderme, sendo a mais externa, derme, intermediária e a hipoderme, mais interna. As três camadas juntas desempenham importante papel de proteção do organismo, mas em separado, possuem características e funções específicas (SBD, 2021).

A Epiderme, camada mais externa, forma uma barreira protetora contra influências externas, sejam físicas (calor ou frio, pressão), químicas (substâncias diversas) e microbiológicas (bactérias, fungos, protozoários aquáticos) que impede a entrada desses agentes em camadas mais sensíveis da pele, musculatura, nervos e demais sistemas. Na epiderme existem os anexos da pele, as unhas, as glândulas sebáceas, sudoríparas e pelos. O tecido da pele possui ainda os poros, reentrâncias e sulcos que marcam a pele atribuindo as características peculiares de cada pessoa. Assim, a pele representa cada pessoa, sua faixa etária, suas experiências de vida, sua alimentação e hábitos diários (SBD, 2021).

A segunda camada, a Derme, é formada pelas fibras de colágeno, gel coloidal presente entre as células, elastina, responsáveis pela sustentação da epiderme e lhe conferem tonicidade e elasticidade, e pelos vasos sanguíneos e terminações nervosas. Na derme também se localizam os folículos pilosos, as glândulas sebáceas, as glândulas sudoríparas e os nervos sensitivos que percebem as influências do meio externo e as transmitem pelos nervos, ao cérebro. Assim, na derme é que se localizam as terminações que nos permitem a percepção do frio, do calor, coceira, cócegas, prazer e dor. Na Hipoderme, também conhecida como tecido ou tela subcutânea localizam- se as células de gordura e os vasos sanguíneos e, sua principal função é dar sustentação às camadas superiores, manter a temperatura corporal e armazenar energias para as funções fisiológicas.

A classificação dos tipos de pele normal, seca, oleosa, mista deriva das diversas características em termos de textura, nível de umidade, aspecto dos poros, determinados pelos fatores genéticos ou hormonais e hábitos alimentares e de higiene.

A pele também pode ser considerada como um ecossistema para microrganismos, considerando-se que possui reentrâncias, sulcos e poros, que servem de habitat, além da disponibilidade de sebo, suor e células mortas que servem de nutrientes para tais seres vivos. Assim, de acordo com as características da pele, hábitos alimentares da pessoa, fatores genéticos e hormonais, uso de cosméticos, rotina de limpeza e higiene, consumo de certos medicamentos, uso de água muito quente, e os fatores ambientais (condições climáticas, exposição à radiação solar, umidade relativa do ar e poluição), os microrganismos se instalam e se desenvolvem (bactérias, fungos e vírus) compondo a microbiota da pele. (GRICE e SEGRE, 2011 apud MOSER, 2021a).

De acordo com Baldwin, Bhatia et al. (2017 apud MOSER, 2021a), a microbiota da pele possui uma importante função de manter o equilíbrio por meio de uma barreira funcional biológica, capaz de inibir a instalação de outros microrganismos patogênicos, causadores de inflamações, acne e foliculite, seborreia e caspa, processos inflamatórios, rosáceas, outras atopias e mau odor. A microbiota em equilíbrio promove a estimulação da produção de células T reguladoras locais, manutenção da homeostase dos queratinócitos e controle local de inflamações sistêmicas (BARROS, 2021). A microbiota da pele também “[…] modula a integridade da barreira da pele, evitando quadros de desordens cutâneas comuns, como eczema […]” (BARROS, 2021).

O meio ambiente (agentes estressores, poluição etc.) além de alguns tratamentos estéticos mal finalizados e outros invasivos (microdermoabrasão, peelings, substâncias alcalinas ou ácidas etc.) também geram desequilíbrios da microbiota da pele e a alteração da integridade da barreira, promovendo a perda de água e outros fenômenos de instalação de patógenos e início de processos inflamatórios, devido a infiltração nas camadas superficiais e nas mais inferiores da pele (derme) (LOPEZ et al., 2000 apud MOSER, 2021a; SHADE e GILBERT, 2015 apud MOSER, 2021a).

Os procedimentos de Harmonização Facial requerem que a pele esteja íntegra, com o seu extrato córneo preservado, com equilíbrio em termos de umidade, pH e que possua uma microbiota em equilíbrio e em harmonia (simbiose), sem a presença de microrganismos patogênicos invasores, causadores de processo inflamatórios, o que prejudicaria muito os processos de harmonização, atingindo resultados insatisfatórios.

Desta forma, a manutenção do sistema imunológico da pele requer o conhecimento dessa integração da microbiota com os elementos fisiológicos e anatômicos da pele, bem como dos mecanismos de regeneração e manutenção da integridade de barreira da pele, os quais podem influenciar a eficácia dos procedimentos de harmonização facial. Diante disso, a difusão sobre a importância da simbiose cutânea facial alcançou níveis significativos nos últimos anos.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

O presente trabalho tem por objetivo geral investigar a relação entre a manutenção do equilíbrio da microbiota da pele, que garante a qualidade e a longevidade dos tratamentos de harmonização facial. Além de estabelecer relações entre a ruptura de barreira causada pela disbiose pós-peeling e os riscos das atopias de pele, como desidratação, hiperpigmentação pós inflamatória, acne ativa inflamatória pós- tratamento dentre outras.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Os objetivos específicos selecionados foram:

a) Analisar artigos científicos que discorram sobre a importância da simbiose cutânea e manutenção da microbiota;

b) Identificar na literatura científica casos em que a falta de integridade de barreira da pele favoreceu a disbiose cutânea e a instalação de processos inflamatórios e patogênicos causados por outros microrganismos invasores;

c) Discutir procedimentos de normalização da microbiota visando à reconstrução da barreira biológica e a obtenção de resultados mais duradouros e eficazes de harmonização orofacial.

d) Discutir sobre a importância de procedimentos menos invasivos que produzam efeitos benéficos e estéticos aceitáveis, sem a destruição da epiderme e da integridade de barreira da pele.

e) Investigar, pela pesquisa bibliográfica, se a disbiose cutânea provocada por
procedimentos invasivos e ablativos pode acelerar o envelhecimento cutâneo.

3. METODOLOGIA

O trabalho foi desenvolvido com base na metodologia hipotética e dedutiva, com base em pesquisa de referenciais teóricos e bibliográficos, explorando e considerando as fontes como ideia central da pesquisa e, sobretudo, associada à explanação de alguns autores para abordar as questões pertinentes ao problema.

Trata-se de uma pesquisa descritiva e bibliográfica (LAKATOS e MARCONI, 2003).

A pesquisa se utilizou de livros e artigos encontrados em bases científicas online como Google Acadêmico, PubMed, Brazilian Journal of Development, Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica e Sociedade Brasileira de Dermatologia, além de sites de Universidades dentre outras fontes, abordando sobre os conceitos das técnicas invasivas e minimamente invasivas, microbiota e barreira cutânea.

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1 CONSTITUIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DA PELE

A pele se origina no embrião, a partir de tecidos de ectoderme e mesoderme, organizando-se em três camadas, denominadas epiderme, derme e hipoderme, compondo o Sistema Tegumentar. Este sistema possui muitas funções, conforme Sousa e Vargas (in KEDE e SABATOVICH, 2015):

a) Barreira contra os agentes físicos, químicos e biológicos;

b) Proteção contra desidratação ou perda de água e proteínas;

c) Proteção das glândulas e anexos da pele e das camadas mais inferiores;

d) Regulação da temperatura corporal;

e) Produção de vitamina D3;

f) Percepção do ambiente por meio das terminações nervosas (calor, frio, pressão, dor etc.);

g) Excreção de produtos metabólitos por meio da secreção de suor e sebo ou oleosidade.

Sousa e Vargas classificaram as estruturas da pele em população queratinocítica e população não queratinocítica. A cada duas semanas as células da camada basal ou germinativa realizam o processo de mitose e geram novas células que são deslocadas para as camadas superiores (para fora), sofrendo modificações e diferenciações, formando o queratinócito córneo. Depois de duas semanas esses queratinócitos córneos começam a descamar, sendo eliminados na superfície da pele. Na camada superior da epiderme as células são planas e achatadas, enquanto a base da epiderme é sinuosa propiciando maior adesão entre epiderme e derme. Essa conexão permite que a derme alimente a epiderme por meio dos vasos capilares dérmicos.

Mais especificamente, existem as seguintes camadas na epiderme (população queratinocítica):

a) Camada basal: formado pelas células germinativas que geram as demais que são deslocadas para cima;

b) Camada espinhosa: formada por células maiores que se ligam às demais por projeções semelhantes a espinhos (comunicações intercelulares ou desmossomos);

c) Camada granulosa: células maiores que as encontradas na camada espinhosa, cujo citoplasma possui grânulos de querato-hialina;

d) Camada córnea: células cujo citoplasma foi preenchido por queratina, unidas por desmossomos. O excesso de queratina é observado em áreas do corpo onde a camada córnea à mais espessa, como na palma das mãos e planta dos pés.

A população não queratinocítica da epiderme é formada pelas células melanócitos, células de Langerhans, células de Merkel e as chamadas células indiferenciadas. Os melanócitos localizam-se abaixo da camada basal e são responsáveis pela produção da melanina, substância que confere cor/pigmentação que é liberada para as células queratinócitos, com a função de proteger o material genético das células basais ou germinativas, contra a ação deletérias dos raios ultravioletas do sol. A produção de melanina ocorre dentro dos melanossomos. As células de Langerhans são originárias da medula óssea e possuem papel importante no sistema imunológico, fagocitando partículas estranhas, semelhante aos macrófagos. As células indiferenciadas possuem função similar às células de Langerhans. As células de Merkel localizam-se em contato íntimo com a derme e, acredita-se que possui funções sensoriais, como a percepção de pressão (mecanorreceptores). (SOUSA e VARGAS In: KEDE e SABATOVICH, 2015). Entre a camada basal da epiderme e a derme existe uma membrana responsável pela adesão entre as camadas e as trocas de nutrientes e gases.

Na derme existem as porções reticular e a papilar, ambas formadas por fibras de colágeno, fibras elásticas, e uma substância amorfa, todas produzidas pelas células fibroblastos. Também encontramos na derme os anexos da pele (folículos pilosos, glândulas écrinas, apócrinas e sebáceas), os músculos eretores dos pelos, vasos sanguíneos e nervos. As glândulas apócrinas localizam-se nas axilas e área anogenitais, liberando secreção de acordo com estímulo hormonal. As glândulas écrinas são as verdadeiras glândulas sudoríparas, distribuem-se em toda a superfície da pele, concentrando-se nas axilas, mãos e pés. Cabe ressaltar que o suor não possui odor, mas este cheiro característico é resultante da ação de bactérias que degradam células mortas e o suor.

Embora as estruturas da pele possuam as mesmas características em termos celulares e de organização em camadas, existem fatores internos, como o código genético e os fatores externos, como os hábitos alimentares, exposição ao sol e condições climáticas e hábitos de vida que influem na determinação do tipo de pele e sua sensibilidade, para que possamos definir o que é uma pele saudável.

De acordo com a classificação de Baumann (apud MONTEIRO In: KEDE e SABATOVICH, 2015), descrita em seu livro “Pele Saudável” (The skin type Solution), existem dezesseis tipos de pele, consideradas saudáveis, cujas características variam de acordo com a hidratação, sensibilidade, envelhecimento e pigmentação que, quando combinados, estabelecem os parâmetros dessa classificação.

Na pele sã, a barreira da epiderme é formada pela camada córnea que ajuda a manter a umidade, em função de sua estrutura de células unidas por um cimento intercelular. Este tipo de substância que une as células é constituído pelas ceramidas, gorduras ou ácidos graxos e colesterol. Da mesma forma, as glândulas sebáceas produzem o sebo, formado pelas gorduras (triglicerídeos e esqualeno) que forma uma camada protetora. Se tais componentes estiverem presentes, nas quantidades adequadas, os agentes ambientais como o vento, a baixa umidade do ar, o frio e o sol, ou outros agentes, como substâncias químicas dos sabões e detergentes, cloro da água de piscina e acetona não serão capazes de danificar a barreira da epiderme, mantendo a pele íntegra e protegida.

A sensibilidade da pele depende de fatores genéticos e existem quatro subtipos de peles sensíveis: as acnêicas, as irritáveis, as alérgicas e as rosáceas. A pele resistente, por sua vez, possui a barreira epidérmica íntegra, protegendo as camadas mais profundas de agentes agressores, sejam substâncias químicas, agentes físicos ou microbiológicos.

Em relação ao fator de envelhecimento, existe os fatores intrínsecos, ou genéticos e os extrínsecos ou externos, que atuam no processo de envelhecimento da pele. Como agentes extrínsecos, pode-se listar o tabagismo, a poluição do ar, exposição solar em excesso e hábitos alimentares.

Todos os tipos de pele requerem cuidados para a manutenção da barreira epidérmica, com o objetivo de manter a pele nutrida e íntegra, evitando as agressões externas e consequentemente, o desenvolvimento de eczemas (dermatites), manchas, rugas e rosáceas.

Nos tratamentos cosméticos, a maior dificuldade é manter a pele íntegra, nutrida, hidratada e protegida. Os tratamentos com sabonetes com agentes antimicrobianos ou abrasivos, agentes de limpeza muito ávidos ou alcalinos, tônicos muito adstringentes, hidratantes e máscaras que congestionam os poros e protetores solares contendo produtos sintéticos com álcool e corantes costumam agir na desestruturação da barreira da epiderme, tornando-a susceptível à invasão de microrganismos, desenvolvimento de inflamações e irritações na pele (BRENER e ANDRADE In: KEDE e SABATOVICH, 2015).

4.2 MICROBIOTA E MICROBIOMA DA PELE

A pele mais exposta não é composta apenas por células mortas do estrato córneo, mas possui uma atividade biológica muito ativa e importante, para a manutenção da sua saúde e a do organismo, de acordo com Barros (2018) e Lousada et al. (2020). Os microrganismos da pele constituem uma barreira biológica contra outros organismos oportunistas e invasores. Essa comunidade ou ecossistema de organismos que habita a pele recebe a denominação de Microbiota da pele (LOUSADA et al., 2020).
Os organismos que compõem a microbiota da pele são: bactérias, fungos, alguns vírus e leveduras, os quais não possuem potencial de patogenicidade, por isso atuam auxiliando o sistema imunológico e na modulação da integridade da barreira da pele.

De acordo com Hettwer et al. (2018), nossa pele pode abrigar 100 bilhões de microrganismos, entre bactérias e fungos, ocupando aproximadamente 1,7 a 1,8 metros quadrados de superfície de pele. Nas peles propensas à acne, por exemplo, pode-se encontrar e identificar mais de oitenta famílias e bactérias e até quinhentas espécies diferentes. O suor e as células mortas representam as condições adequadas para a proliferação da microbiota benéfica, em função do pH levemente ácido. As bactérias do grupo estafilococos atuam na degradação do sebo e de células mortas, e, como subproduto metabólito, liberam odores típicos. Quanto maior for a produção de sebo, maiores serão as condições adequadas para o crescimento de estafilococos e de Propionibacterium acnes, ficando aprisionados nos poros, gerando inflamações e a acne.

A bactéria Propionibacterium acnes é do grupo gram-negativa, anaeróbia e aero-tolerante que se fixa preferencialmente nas zonas corporais de grande produção de sebo e representa a maior população da microbiota nos locais sebáceos.

Na região da face, cabeça e pescoço ocorre uma predominância de Propionibacterium acne e Staphylococcos sp., tanto na área frontal, como nas partes superiores das costas. Nas axilas, superfície da pele do abdome, virilha, região glútea, panturrilha e pés predominam Staphylococcos, Corynebacteriua e Bacillus, nas coxas ocorrem com maior frequência as bactérias dos gêneros Proteobacteria e Flavobacteriales, todas distribuídas em função da produção de sebo e graus de umidade da pele. (HETTWER et al., 2018). Mais recentemente a bactéria recebeu a reclassificação, ficando conhecida como Cutibacterium acnes.

Egert et al. (2017 apud MOSER, 2021a) e Mukherjee et al. (2016 apud MOSER, 2021a) relataram a porcentagem de microrganismos da microbiota da pele: Propionibacterium ou Cutibacterium (58,6%), Staphylococcus (8,6%), Streptococcus (4,0%), Corynebacterium (3,6%) e Paracoccus (3,3%). Esta porcentagem é variável, de acordo com a zona da pele, a produção de sebo, o pH da pele e condições de umidade e oleosidade.

Embora a bactéria Cutibacterium acnes faça parte da microbiota protetora da estrutura de barreira da epiderme, também pode se portar como oportunista, nos casos de acne. (DRÉNO et al., 2018). De acordo com Timm et al. (2020) e Seo-Yeon et al (2020), a manutenção da microbiota saudável colabora na redução das chances de crescimento dos microrganismos nocivos. Dessa forma, é importante manter a simbiose mutualista entre nossa pele e a microbiota protetora.

Por serem organismos vivos, sofrem influência do ambiente externo e dos hábitos pessoais, local onde vive, entre outros. A microbiota da pele possui as seguintes funções:

a) Inibição do crescimento e colonização de agentes patogênicos na pele;

b) Produção de enzimas tóxicas aos agentes patogênicos;

c) Indução de células T reguladoras, modulando as respostas inflamatórias;

d) Preservar a barreira e integridade da pele;

e) Atuação junto aos queratinócitos estabelecendo sua homeostase;

f) Nas inflamações, promovendo sua inibição local. (BARROS, 2018).

Quando ocorre o desequilíbrio da comunidade de microrganismos da pele (residentes) da microbiota, diz-se que está ocorrendo o fenômeno de disbiose (Fig. 6). Alguns autores afirmam que a constituição da microbiota da pele é resultante de fatores genéticos e ambientais. (BARROS, 2018)

Existem vários fatores (exposome – agressores ambientais) que provocam a disbiose, tais como:

a) perda transepidermal de água;

b) alterações ambientais (animais de estimação -pessoas com PET possuem maior diversidade da microbiota da pele, local de moradia -área urbana tem mais poluição e, portanto, menor diversidade da microbiota da pele, temperatura, umidade relativa do ar, água muito quente, exposição ao sol, ventos etc.),

c) emocionais (stress, depressão, ansiedades);

d) hormonais (alterações hormonais nas fases de transição como puberdade, menopausa e mesmo dentro dos ciclos menstruais);

e) Hábitos de higiene e hábito alimentares;

f) Topografia da pele (zonas secas, oleosas ou mistas;

g) Seleção e uso de cosméticos;

h) Procedimentos cirúrgicos e

i) Alguns procedimentos estéticos (limpeza de pele com peróxido de benzoila, esfoliação, peeling químicos etc.) considerados agressivos;

j) Uso prolongado de antibióticos.

O controle da microbiota (residente) e o combate à inflamação pode ser realizado por meio de cosméticos específicos, contendo, por exemplo, o peróxido de benzoila, no entanto, este composto afeta a pele, eliminado todos os tipos de microrganismos, incluindo os presentes na barreira microbiológica. Da mesma forma, o uso de antibióticos poderá causar a destruição e substituição dos organismos simbiontes e o afloramento de linhagens resistentes de Staphylococcus aureus, por exemplo, ou outros organismos oportunistas e patogênicos (transitórios) que contribuem com a obstrução dos poros e início de processos inflamatórios e patologias diversas. (HETTWER et al., 2018; MOSER, 2021a). Cabe ao profissional da área de dermatologia e de cosmetologia, analisarem as melhores estratégias e técnicas de manutenção da microflora para uma pele saudável e controle das condições que propiciam o crescimento dos tipos e linhagens patogênicas.

O termo Microbioma (LOUSADA et al., 2020 apud MOSER, 2021a) refere-se ao conjunto de material genético dos microrganismos da pele, ou seja, os genomas coletivos presente no ambiente pele. Este conjunto de informações genéticas dos organismos da pele constitui um microambiente típico, em que tipos distintos de organismos habitam áreas específicas, podendo manter um equilíbrio do tipo simbiose mutualista, que ao entrar em desequilíbrio, predispõem o ambiente da pele à predominância de outros organismos oportunistas, os quais podem afetar a saúde e integridade da pele.

4.3 PROCEDIMENTOS DE HARMONIZAÇÃO OROFACIAL

A Odontologia moderna tem ampliado sua área de atuação influenciada pela busca dos pacientes em resgatar sua autoestima, por meio da estética e correção da função de mastigação, dando espaço para os tratamentos de harmonização orofacial. (DUARTE, LIRIO, 2020).

De acordo com o Conselho Federal de Odontologia (CFO) reconhece a especialidade de harmonização orofacial desde 2019, sendo que a legislação existente fundamenta a prática das técnicas de harmonização facial pelo cirurgião dentista e médicos (Lei 5081/66 e Res. CFO n.198/19). Assim, dentistas e médicos são os profissionais habilitados para a realização de procedimentos de harmonização orofacial em seus consultórios, dentro de uma certa limitação, em termos de protocolos de tipos de cirurgias, devendo em alguns casos, realizá-los em hospitais. A aplicação de toxina butolínica, aplicação de ácido hialurônico, a bichectomia e a implantação de fios de dermosustentação são técnicas que podem ser realizadas em clínicas e consultórios, devidamente preparados. (surya dental, 2020).

A procura pelos tratamentos de harmonização orofacial tem crescido nos últimos anos. Conforme dados do Censo de 2018, realizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgias Plásticas (2019), os procedimentos não cirúrgicos mais procurados no ano de 2018 foram: aplicação de toxina butolínica (95,7%), preenchimento facial (89,6%), peelings (21,8%), suspensão com fios (21,6%) e aplicação de ácido poliático (21,4%). (SBCP, 2019).

Na figura 8 é possível constatar que houve um aumento pela procura das técnicas de harmonização orofacial, dos anos de 2014 a 2018 comparativamente, em especial das técnicas de preenchimento, aplicação de toxina butolínica e implante de fios de dermosustentação (SBCP, 2019).

Existem alguns tipos de harmonização orofacial. De acordo com Duarte e Lírio (2020), os métodos mais utilizados são: o preenchimento com ácido hialurônico (composto naturalmente produzido pelo organismo e, por isso, sem riscos de rejeição), a aplicação da toxina butolínica, ou botox (composto que causa paralisia dos músculos da face), peelings químicos e físicos (remoção das camadas superiores da epiderme e derme para a renovação celular), a bichectomia (extração de gordura da face na região das bochechas), aplicação dos fios de dermosustentação e o microagulhamento, dentre outros.
Todas as técnicas possuem vantagens e desvantagens, cabendo ao profissional especialista avaliar as condições do paciente e o melhor procedimento a ser adotado.

As técnicas possuem procedimentos e protocolos, os quais devem ser seguidos nas fases de avaliação preliminar, pré-tratamento, preparo, fase pós- tratamento e manutenção. O sucesso ou fracasso do tratamento de harmonização orofacial depende em parte da técnica e habilidade do profissional, porém está muito relacionado aos cuidados do paciente na fase pós-tratamento e manutenção. Os procedimentos podem ser classificados como minimamente invasivos e procedimentos invasivos. (SBCP, 2019)

4.3.1 Procedimentos minimamente invasivos

Existem tratamentos faciais que são considerados menos invasivos, ou seja, não promovem a retirada do estrato córneo, e a consequente alteração da barreira cutânea e da microbiota.

De acordo com o cirurgião plástico Evandro Luiz Mittri Parente (SBCP, 2019), define os tratamentos minimamente invasivos como aqueles em que não há intervenção cirúrgica ou qualquer tipo de corte, cuja recuperação é rápida e não requer cuidados hospitalares, que os custos são menores, quando comparados com as cirurgias e que não destroem a derme. Da lista dos tratamentos minimamente invasivos cita:

a) Aplicação de toxina botulínica, ou botox;

b) Mesoterapia;

c) Microagulhamento;

d) Aplicação de laser;

e) Eletrolipólise sem agulhas;

f) Ultrassom microfocado;

g) Preenchimento facial;

h) Bioestimuladores de colágeno (hidroxiapatita de cálcio, ácido polilático etc.).

Na aplicação da toxina botulínica ocorre a injeção de substâncias que são paralisantes da inervação da musculatura, fazendo com que naquele ponto ou área não ocorram os movimentos que contração contínuos e normais, das expressões faciais, os quais geram as rugas. Desta forma, aquela área deixa de se contrair, e as linhas de expressão deixam de ser reforçadas. No procedimento denominado Botox orgânico, existe a união de dois procedimentos: a limpeza de pele profunda, o peeling, aplicação de máscara facial e o botox. Neste caso, deixa de ser considerado um procedimento minimamente invasivo, em função do peeling químico.

A mesoterapia, também conhecida por intradermoterapia (que faz uso de agulhas para a aplicação dos compostos químicos), consiste na aplicação de pressão de intensidades diferentes, sem agulhas, favorecendo a penetração de cremes e ativos com vitaminas. Normalmente é indicado para solução dos problemas de flacidez facial e corporal, manchas devido às acnes, cicatrização e rugas.
A eletrolipólise é considerada minimamente invasiva, pois se utiliza de aplicação de corrente de baixa frequência por meio de eletrodos de silicone, favorecendo a melhoria da circulação sanguínea na região dos olhos, testa e bochechas. (SBCP-PARENTE, 2019; LOREAL DE PARIS, 2021).

O ultrassom microfocado, ou Doublo, possui a capacidade de aquecer a pele promovendo a contração muscular e assim, promovendo a síntese de colágeno. Muito recomendado para mulheres de pele madura, pois reduz a flacidez do rosto. (SBCP-PARENTE, 2019; LOREAL DE PARIS, 2021; MURAO, 2021).

A aplicação de laser destina-se à redução dos sinais de expressão, rugas e melasmas, pois vai, aos poucos, eliminando poucas células superficiais, sem atingir as camadas mais profundas da pele. Alguns autores discutem se este procedimento seria minimamente invasivo ou não, por causar a descamação da pele.

O preenchimento cutâneo com substâncias injetáveis tem por finalidade realizar a harmonização dos contornos da face, minimizar os sinais de expressão e rugas, suavizar cicatrizes e preencher lábios finos.
Outro procedimento empregado na harmonização facial é a aplicação de plasma sanguíneo, contendo fatores de crescimento ou plaquetas (PRP -plasma rico em plaquetas), as quais promovem o rejuvenescimento da pele, após a aplicação de plaquetas e proteínas. O DR. Parente ressalta a importância de as clientes buscarem um profissional capacitado e habilitado pelo qualquer procedimento de harmonização facial ou estético, pois cada um dele possui seus benefícios, e alguns riscos que apenas um profissional da área poderá evitar e reduzir as chances de erros.

A aplicação do ácido hialurônico, por exemplo, embora seja um procedimento minimamente invasivo, pode gerar complicações e efeitos graves. O ácido hialurônico AH é um composto produzido em nosso organismo, pertencente à classe dos glicosaminoglicanos (monossacarídeos ácido d-glucorônico e N-acetil-d- glucosamina), sintetizado pelos fibroblastos, pelas células sinoviais, células endoteliais, sendo secretado nos espaços entre as células e nas cápsulas das articulações cuja principal função é a lubrificação e redução dos desgastes dessas e cicatrização. Em função de sua capacidade de eliminar os radicais livres, estimulando a síntese de colágeno pelos fibroblastos. O AH tornou-se o procedimento estético mais procurado para os casos de correção das linhas de expressão, eliminação de rugas e sulcos e reposição do volume facial, em casos de alterações estruturais. No entanto, algumas áreas faciais são denominadas de risco, no caso do preenchimento com AH, tais como a área sobre os olhos (glabela), a região das têmporas, sulco nasolabiais, por se apresentarem em regiões muito próximas ao globo ocular, podendo comprometer a visão, causar necroses e isquemia. (PEREIRA e ATRA, 2020).

Outro procedimento de harmonização orofacial não invasivo é a fototerapia com LED, descrita por Camargo e Regis (2020): A fototerapia com LED estimula a atividade celular, por meio da ativação de fotorreceptores disponíveis nas mitocôndrias, dessa forma, são aumentadas a circulação sanguínea e a taxa de ATP no organismo, o que fornece maior quantidade de oxigênio e nutrientes para produção de fibroblastos, responsáveis pela formação de colágeno. A fototerapia com Led pode ser aplicada para o rejuvenescimento facial, redução dos sinais e linhas de expressão, rugas, estímulo à produção de novas células e estímulo à produção de fibras e colágeno. (CAMARGO e REGIS, 2020).

O microagulhamento é uma técnica que usa do estímulo mecânico das agulhas, para a indução da produção de colágeno. Bacha e Mudrik (2020) assim o definem: A técnica de microagulhamento, também conhecida como indução percutânea de colágeno (IPC), é um procedimento no qual se utilizam microagulhas com a finalidade de provocar micropunturas na pele e estimular um processo inflamatório com consequente produção de colágeno sem danificar totalmente a epiderme como em outras técnicas ablativas. Esse procedimento pode ser realizado em uma ampla variedade de disfunções estéticas quando o propósito é o estímulo da produção de novas fibras de colágeno e elastina, tais como rugas e linhas de expressão, cicatrizes de acne e queimaduras, melasmas, estrias, flacidez cutânea, alguns casos de alopécia e rejuvenescimento. (BACHA e MUDRIK, 2020, p.2-3).

O lifting facial pode ser realizado com a aplicação dos fios de dermosustentação, uma técnica também considerada minimamente invasiva por alguns autores. Essa técnica atua com implantação de fios de materiais absorvíveis, como os fios de polidioxanona ancorados – PDO, recomendado para a suspensão rápida da pele, tração e fixação de tecidos moles, para o tratamento de flacidez, com uma técnica considerada segura e com efeitos positivos a curto prazo, sem cirurgias. (BORTOLOZO, 2017).

4.3.2 Procedimentos invasivos

Algumas técnicas atuam nas camadas mais profundas da pele, abrindo espaços e caminhos para a invasão de agentes alergênicos, microrganismos e sujidades. Cabe ao paciente realizar todos os procedimentos pós-tratamento adequadamente, conforme instruções do profissional, de modo a garantir o sucesso do procedimento. As técnicas agressivas alteram a produção de queratinócitos, corneócitos e a camada lamelar (óleos como ceramidas, ômega) e o manto hidro lipídico acima do extrato córneo, que constituem a barreira física, destroem a microbiota- barreira biológica e a barreira química que é dada pelos fatores de hidratação e a manutenção do pH da pele.

Deixando a camada basal desprotegida, aumentando a produção de melanina e mudança do ciclo de vida do queratinócito. Reduzir o processo inflamatório subdérmico e reestabelecer as barreiras, são medidas importantes para restaurar o processo de renovação da pele. O extrato córneo embora não tenha núcleos, é uma camada de células metabolicamente ativa e reativa, pois desencadeia reações mediante às agressões, aumento dos radicais livres, aumento dos mediadores inflamatórios, e outras dezesseis funções diferentes, relacionadas ao pH (ideal entre 5,5). (CHAUVIN, 2021 a,b,c).

4.4 TRATAMENTOS DA PELE – PEELINGs QUÍMICO E FÍSICO E SEUS EFEITOS

Existem várias técnicas e protocolos de tratamento da pele, que atuam na recuperação frente as agressões agudas, efeitos dos agentes externos e patologias diversas. Dentre elas, pode-se citar: tratamento com substâncias químicas e cosméticos, medicamentos tópicos e orais, microdermoabrasão, peelings, uso de luzes de LED e laser, acompanhados de mudanças de hábitos de higiene e alimentar, todos voltados à recuperação da saúde da pele, resgate da microbiota simbiótica, recuperação da estrutura de barreira e sua regeneração. (MOSER, 2021a).

Os tratamentos atuais são baseados em protocolos de identificação genética da microbiota benéfica e estímulo de seu crescimento, visando as ações anti-aging, como a aplicação de produtos fruto-oligo-sacarídeos e inulina (polissacarídeo de fibra solúvel natural), denominados prebióticos que promovem a reprodução de organismos benéficos (HYO et al., 2018 apud MOSER, 2021a).

O peeling é uma estratégia de tratamento que promove a descamação e desestruturação da pele, visando a reestruturação da epiderme, e regeneração de novos tecidos. (MOSER, 2021a). Costuma-se confundir esfoliação com o peeling, sendo necessária sua diferenciação: ambos atuam na descompactação da camada córnea, na desestruturação da epiderme e destruição parcial da derme, porém, no peeling, o procedimento propicia a reestruturação da pele e nascimento de novos tecidos, enquanto na esfoliação, ocorre somente e descompactação das camadas, sem a ativação do nascimento de novas células, sem a produção de fibroblastos, colágeno, glicosaminoglicanos ou elastina. Na esfoliação, diferente do peeling, ocorre a ativação apenas da cicatrização.

Existem os peelings químicos e os físicos. O peeling químico, de acordo com Kede (2015 In: KEDE e SABATOVICH, 2015) possui outras denominações como dermopeeling, esfoliação química ou cirurgia química, na qual aplica-se uma substância esfoliante que irá destruir células da epiderme e da derme, influenciando na formação de novas camadas à partir da camada basal. Esta técnica é aplicada nos casos de redução de ceratoses, rejuvenescimento, tratamento de discromias pigmentares, suavização de cicatrizes e rugas. Com a remoção do estrato córneo, o peeling estimula o espessamento da epiderme, destruição de células velhas e mortas e substituição por novo tecido e a indução de uma inflamação controlada, de modo a ativar a produção de colágeno e elastina.

O peeling químico pode ser classificado, de acordo com Kede (2015 In: KEDE e SABATOVICH, 2015), pelo nível de profundidade na epiderme e derme: peeling muito superficial que atinge apenas o estrato córneo (até 0,06 mm), o peeling superficial epidérmico que abrange a epiderme até a camada basal (0,45 a 0,60 mm), o peeling médio que atinge a camada da derme papilar, e o peeling profundo que atinge a derme reticular, mais profunda (0,6 a 0,8 mm). No quadro 2 é possível relacionar os tipos de peeling e algumas indicações.

As indicações do tipo de peeling químico depende de dois fatores principais: os sinais de fotoenvelhecimento cutâneo, tais como o surgimento de rugas finas, leves a moderadas e as lesões epidérmicas, e as manifestações de discromias: melasmas, pigmentações pós inflamações, lentigos e efélides (KEDE 2015 In: KEDE e SABATOVICH, 2015). A rugas e dobras são resultantes da perda de colágeno e elastina, enquanto a maturação dérmica dá lugar, com o passar do tempo, às transformações relacionadas à perda de umidade e evolução das discromias. Desta forma, os peelings podem auxiliar na atenuação de rugas, cicatrizes, hiperpigmentação e correção de lesões. Por outro lado, os peelings químicos não são indicados nos casos de hiperpigmentação de pessoas bronzeadas, fenômenos de vasos sanguíneos aparentes (telangiectasia), cicatrizes profundas, situações de peles frouxas e alteração de diâmetro de poros.

A profundidade de atuação do peeling químico está relacionada com vários fatores, como o tipo de produto ou agente esfoliante (tipo, concentração, frequência do procedimento, tempo de aplicação, técnica de aplicação e procedência do produto), integridade da pele (preparações prévias e limpeza antes do procedimento), tipo de pele e espessura e gênero, pois pele masculina difere da pele feminina. (KEDE, 2015, In: KEDE e SABATOVICH, 2015).

O peeling físico foi definido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (2021) como um procedimento no qual ocorre a esfoliação por ação de: “ […] agentes indutores de descamação que podem ser desde lixas e cremes abrasivos, até aparelhos de microdermoabrasão por fluxo de cristais (peeling de cristal) ou as lixas de pontas de diamantes (peeling de diamantes)”.

De acordo com Gorzoni (2011 apud CANTO e MEJIA, s/d), os jatos de cristais de sílica e óxido de alumínio são projetados e aspirados junto com as células mortas, provocando a reconstituição da pele por meio da regeneração celular.

Com a aplicação de equipamentos, com lixas, sem produtos químicos, as camadas mais superficiais da pele sofrem descamação e remoção das células mais velhas. Por este motivo é considerado um tratamento seguro e pouco invasivo, apresentando como vantagem o fato de ser indolor, ter um resultado rápido, melhora perceptível do tônus e textura, indolor e sem a necessidade de se ausentar do trabalho. No entanto, não é recomendado para as questões de rugas mais profundas.
Os peelings físicos são indicados em casos de melasmas, fotoenvelhecimento, cicatrizes superficiais, acnes e estrias. (SBD, 2021).

4.4.1 Efeitos dos peelings químicos

Assim como os peelings químicos possuem indicações e recomendações nos tratamentos da pele, também existem os cuidados após a sua realização e os efeitos indesejáveis ou complicações.
Os riscos das complicações dependem de vários fatores, desde a sensibilidade da pele da paciente e suas caraterísticas, preparos pré-peeling, preparo da pele, tipo de peeling e profundidade, até os cuidados pós-peeling a serem realizados pela cliente.

No caso do peeling TCA – ácido tricloroacético de 23% a 50%, muito indicado em fotoenvelhecimento, a lesão da epiderme depende do número de camadas aplicadas, do enregelamento (cobertura) e frosting (branqueamento), pois tais peelings removem o estrato córneo no nível 1 e, no nível 3, atingem a derme papilar podendo levar de sete a dez dias para sua cicatrização, com elevados riscos de formação de cicatrizes fibrosas.

Embora os produtos contendo alfa-hidróxiácidos tenham uma boa aceitação para vários tipos de pele, existem registros de efeitos adversos e complicações como ardência, inchaço, sensação de queimação, coceira, surgimento de bolhas, formigamento e despigmentação, seguidos por leve sangramento e eritema prolongado. (NANDIN e GUTERRES, 1999).

Os peelings químicos podem causar efeitos indesejáveis ou complicações, como surgimento de pigmentações, cicatrizes fibrosas, alergias (embora raras), herpes simples (peelings médios), infecções bacterianas devido às falhas na higiene pós peeling e imunodepressão, hipopigmentação local, surgimento de pequenos vasos superficiais e cicatrizes hipertróficas definitivas e destruição de anexos da pele. (KADUNC, PALERMO et al., 2013).

Kede (In: KEDE e SABATOVICH, 2015, p.632—634) classificou os riscos de complicações pós peeling em sete categorias:

a) Complicaçõespigmentares(HPIouhipopigmentação);

b) Complicaçõescicatriciais(quelóides);

c) Estruturais (eclábio e ectrópio);

d) Infecciosasbacterianas(invasãodemicrorganismosdiversos);

e) Virais;

f) Fúngicas;

g) Outras.

As complicações pigmentares significam que houve uma alteração da pigmentação da pele após procedimentos, como o peeling químico ou físico, gerando ou uma hipopigmentação local, ou hiperpigmentação que pode surgir até 21 dias após a aplicação do peeling, com formação de manchas e pontos escuros, as HPI.

Os melasmas são manifestações que normalmente surgem na fase adulta das mulheres, sempre influenciado pelas oscilações hormonais, exposição ao sol sem protetores solar, fatores genéticos que trazem essa predisposição e o uso de alguns cosméticos inadequados. No entanto, a Hiperpigmentação pós-inflamatória difere dos melasmas, pois se origina à partir de um processo inflamatório provocado por queimaduras, acne, medicamentos, stress e falta de sono, poluição, alimentação, algumas enfermidades e após o peeling químico, em procedimentos mais profundos.

A pigmentação da pele é um mecanismo natural de defesa (melanina), deficitária (presença de hemossiderina) ou por desgaste celular (lipofuscina). O pigmento melanina localiza-se no interior das células denominadas Melanócitos, localizada na camada basal da epiderme, justamente para proteger as células matriciais geradoras de novas células, capaz de dispersar os raios ultravioleta do sol, promover a manutenção do pH da pele e a microbiota, proteção contra agentes externos, favorecer a união entre os queratinócitos, mantendo a integridade da barreira cutânera (MOSER, 2021b).

A Pro-opiomelanocortina, conhecida como POMC, é um polipeptídio composto por cerca de 241 aminoácidos, o qual sofre quebras ou clivagens, originando hormônios diversos:

a) Hormônio alfa-MSH regulador do apetite e do comportamento sexual, produzido nos neurônios e o alfa-MSH produzido na pituitária que influencia a produção de melanina na pele, por meio da estimulação dos melanócitos;

b) ACTH que atua nas adrenais, estimulando a síntese e secreção de glicocorticóides, atuantes em condições de dores (adrenocorticotrofinas e endorfinas);

As clivagens e formação de outros peptídeos dependem dos sítios onde o POMC irá atuar, com base na tradução dos genes no momento da síntese de outras proteínas, reconhecidas pelos tecidos não específicos. (NCBI-GENE, 2021). Ou seja, a tradução desse gene da POMC, dependendo do tecido que se localize, poderá gerar outros dez peptídeos ativos de funções variadas. Na pele, por exemplo, ocorre a influência dos melanócitos, para a síntese de alfa-melanotropina, com funções de proteção contra microrganismos invasores, bactérias e fungos.

De acordo com Videira, Moura e Magina (2013, p.77): A pele possui unidades epidérmicas responsáveis pela produção e distribuição da melanina, processo denominado melanogênese. Essas unidades são compostas por um melanócito rodeado por queratinócitos e reguladas por um sistema parácrino fechado. A melanina é o principal determinante da pele, do cabelo e da cor dos olhos. Além de definir um importante traço fenotípico humano, possui papel crítico na fotoproteção devido à sua capacidade de absorver a radiação ultravioleta.

O fenômeno de hipo ou hiperpigmentação são resultantes de interferências no processo de melanogênese, alterando a quantidade de melanócitos e a quantidade da melanina produzida. Algumas dermatoses são associadas aos fenômenos de hipo e hiperpigmentação, incluindo as inflamações, stress, e até mesmo uma simples acne.

A produção de melanina se inicia nos melanoblastos da crista neural que originam os melanócitos que migram para a camada basal da epiderme e para a base dos pelos e cabelos, nos folículos. Alguns mediadores produzidos nas células do tubo neural influem neste processo, como as glicoproteínas WNT, fator de célula tronco e a endotelina 3. A síntese de melanina ocorre em quatro estágios de maturação, nos melanossomas, organelas dentro das células. A maturação desses melanossomas depende do pH intracelular, mantendo-se na faixa de 5 para 6 e de 6 para 8 até a completa maturação, dependente da ação da proteína p na bomba de prótons da membrana do melanossoma. Na fase final, os melanócitos migram para o interior dos queratinócitos, se posicionando no citoplasma, acima do núcleo (posição de proteção) (VIDEIRA, MOURA, MAGINA, 2013).

Por sua vez, os melanócitos produzem mais POMC, prostaglandinas e leucotrienos que retroalimentam o processo na via autócrina dos queratinócitos, atuando nas respostas inflamatórias e nas respostas imunes (VIDEIRA, MOURA, MAGINA, 2013).

A radiação ultravioleta exerce grande influência na malenogênese. Após a exposição ao sol, por 5 a 10 minutos, surge uma pigmentação provocada pelos raios UVA que promovem a oxidação da melanina e sua redistribuição nas camadas mais superficiais da epiderme, a qual desaparece rapidamente. O bronzeamento ou pigmentação mais persistente surge após 3 a 4 dias, sendo resultado da ação dos raios UVA e UVB, no aumento da melanina, além de deslocamento dos melanócitos e melanossomas para dentro dos queratinócitos, promovendo a proteção do núcleo, evitando que o DNA absorva a radiação, aumentando os riscos de mutações e tumores cutâneos. (VIDEIRA, MOURA, MAGINA, 2013).

Costin e Hearing (2007) defendem que os fatores externos que influem nas mudanças temporárias da pigmentação da pele são os ambientais (exposição ao sol, vento, poluição), medicamentos, cosméticos inadequados e os tratamentos com produtos químicos, como os peelings. O conhecimento aprofundado da melanogênese é de grande interesse para a cosmética e indústria farmacêutica, com o objetivo de desenvolverem produtos capazes de proteger a pele e manter a microbiota.

Hossain et al. (2021) ressaltaram a importância dos melanócitos na proteção da pele, na determinação das características fenotípicas e na resposta aos estímulos tais como: lesão mecânica e envelhecimento, infecções microbianas, eczemas, os quais influem na produção de: […] citocinas inflamatórias de queratinócitos epidérmicos, bem como de fibroblastos dérmicos e outras células, que por sua vez estimulam os melanócitos, frequentemente resultando em pigmentação da pele.É confirmado por alguns estudos recentes que várias interleucinas (ILs) e outros mediadores inflamatórios modulam a proliferação e diferenciação de melanócitos epidérmicos humanos e também promovem ou inibem a expressão de genes relacionados à melanogênese direta ou indiretamente, participando assim da regulação da pigmentação da pele.

Desta forma, existe uma correlação direta entre a inflamação da pele e sua pigmentação, sendo importante este conhecimento para os profissionais que atuam na harmonização facial com estratégia que causem inflamações (peelings químicos). Sendo a pele a primeira barreira contra agentes externos, sua reação aos agressores é a produção de espécies reativas de oxigênio, denominada ROS, as quais iniciam o processo de inflamação da pele. A resposta imunológica começa a agir, ativando as células -linfócitos T, promovendo o deslocamento de várias células do sistema imune para o local afetado (HOSSAIN et al., 2021). Na inflamação aguda os neutrófilos são deslocados para a região, em maior número. Na inflamação crônica, os macrófagos e linfócitos são os mais ativos na resposta imune, causando a inflamação aguda.

De acordo com Hossain et al.(2021): Citocinas pró-inflamatórias (que favorecem a inflamação) ou citocinas anti-inflamatórias (que neutralizam a inflamação) aceleram / desaceleram o processo de inflamação e estão envolvidas no controle de reações inflamatórias indireta ou diretamente e estimulam / suprimem a produção de moléculas de adesão celular ou várias outras moléculas inflamatórias em diversos tipos de células.

Para Hossain et al. (2021) as citocinas inflamatórias induzem a melanogênese, pois os estudos analisados comprovaram que o fator inflamatório IL- 4, secretado pelos basófilos e eosinófilos, inibe a melanogênese, gera IgE na indução da hipersensibilidade e inflamação. Por outro lado, a citocina IL-17 (produzida pela célula imune Th17-neutrófilos, por exemplo) contribui com a liberação de mais citocinas nas células epiteliais e, nos casos de superexpressão, ativam a produção de melanócitos, além de atuarem como biocida, protegendo a pele. Assim, estímulos externos são capazes de promover a interação de citocinas inflamatórias e células do sistema imune, estimulando ou inibindo a melanogênese.

b) Nas complicações cicatriciais podem ocorrer necrose da área aplicada, quelóide, cicatrizes hipertróficas e as atróficas

c) Nas complicações estruturais observa-se em alguns casos a ocorrência de ectrópio. O ectrópio é a inversão da margem da pálpebra (Fig. 11), devido aos processos inflamatórios da pele.

d) As complicações infecciosas por bactérias estão associadas à profunda descamação da pele e remoção da barreira integra da pele e de sua microbiota protetora. Alguns microrganismos oportunistas presentes no ar, nas mãos e até em fômites (toalhas, esponjas etc.) contaminados. As bactérias mais frequentes nesses casos são: Staphylococcus, Streptococcus e Pseudomonas. (KEDE In: KEDE e SABATOVICH, 2015).

Existem as complicações causadas pelos vírus, responsáveis pelo herpes simples e surgimento de verrugas.

A Candida albicans é uma espécie de fungos associada aos peelings químicos mais profundos.
Quanto mais profunda a atuação do peeling, mais susceptível às infecções a pele se torna, pois não possui a estrutura de barreira física íntegra e nem a camada da microbiota protetora. A formação de crostas e a umidade da pele criam condições favoráveis para a colonização da pele pelos microrganismos. Tais microrganismos se aprofundam chegando às camadas mais profundas, acarretando infecções que devem ser tratadas com antibióticos via oral, preferencialmente de amplo espectro (KEDE In: KEDE e SABATOVICH, 2015).

Outras complicações são o surgimento de pruridos, mílios (pequenas bolhas brancas amareladas), erupções semelhantes à acne e reações alérgicas. Tais manifestações relacionam-se ao tratamento pós-peeling realizado de modo inadequado, sem que se sigam as prescrições.

4.4.2 Efeitos dos peelings físicos

De acordo com Kede e Villarejo (2015 In: KEDE e SABATOVICH, 2015) as reações ao peeling físico dependem dos níveis de profundidade, mas todos os tipos causam um tipo de inflamação, sendo que: no Nível 1, que causa a esfoliação da camada córnea, as reações de eritema surgem e podem durar até 6 horas após a aplicação do peeling. No nível 2, o peeling atinge a derme com movimentos mais rápidos e pode causar edema discreto e eritema até 36 horas. No nível 3, que atua na junção dermoepidérmica, por movimentos lentos, podem ocorrer leves sangramentos, crostas finas persistentes até 5 dias, e eritema tardia até 28 dias.

As complicações dos peelings físicos estão associadas à falta de experiência do profissional, no entanto, apesar de pouco frequentes, podem surgir a erosão com formação de crostas, hipercromia e edemas.
Da mesma forma que nos peelings químicos, a formação de crosta propicia condições de habitat adequado para a colonização por bactérias e fungos.

A dermatite seborréica, por exemplo, causada pela levedura saprófita lipofílicas e lipodependente do gênero Malassezia (várias espécies), inicia-se na pele sensível e fragilizada, causando perda da eficácia de outros tratamentos estéticos, como a revitalização facial, peelings diversos e aplicação da toxina butolínica. As leveduras crescem nas glândulas sebáceas presentes em toda a pele do corpo e face, desencadeando uma resposta inflamatória crônica. Em tratamentos tópicos com cremes antibióticos pode favorecer a colonização de outros microrganismos, como Staphylococcus e Candida albicans (NEMER, 2015 In: KEDE e SABATOVICH, 2015).

4.5 INTEGRIDADE DE BARREIRA ASSOCIADA À EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS DE HARMONIZAÇÃO OROFACIAL POR PEELING QUÍMICO

Cardili, Melo et al. (2013) pesquisaram a dermatite atópica (DA), considerada uma das doenças inflamatórias da pele de maior importância em função de sua ocorrência mundial. Em seus estudos constataram que os defeitos da barreira cutânea favorecem a invasão e infiltração nas camadas mais internas da epiderme e derme, de sujidades, agentes alergênicos, agentes químicos irritantes e microrganismos, tais como as bactérias Staphylococcos aureus presentes no ar e Streptococcos sp., presentes na saliva, estabelecendo condições adequadas para o desenvolvimento da inflamação crônica.

De acordo com os pesquisadores, tais falhas na barreira cutânea surgem na camada de estrato córneo, devido à mutações no gene responsável pelo código de síntese da Filagrina, uma pró-proteína que irá desencadear a formação das lamelas na camada córnea, de modo organizado, posicionadas lado a lado e de forma compacta, criando a integridade da barreira cutânea. (CARDILI, MELO et al., 2013)
Na pele saudável, as células do estrato córneo sintetizam glicosilceramidas, fosfolipídeos geradores de colesterol e das ceramidas e as esfingoimielinas.

As ceramidas atuam na integridade da barreira cutânea, pois reforçam as membranas das células que perdem seus núcleos para formarem as lamelas. A Filagrina, serina protease inibidora, loricrina e involucrina são proteínas importantes na diferenciação celular. A Filagrina possui um papel crucial na formação das lamelas e a degradação de seus monômeros (fatores de umidade natural, aminoácidos, ácido pirrolidônico carboxílico) garante a formação de agentes que captam e armazenam água, mantendo equilibrado o pH da pele, constituindo uma barreira química contra a penetração de microrganismos.

Para Cardili, Melo e colaboradores (2013) é possível restaurar a integridade da barreira cutânea, pela estimulação da síntese de Filagrina, tratamento com corticoides, inibindo assim a proliferação de S. aureus e agravamento da dermatite atópica. Os autores concluem que: “Há evidências consistentes de que defeitos da barreira cutânea contribuem para a patogênese da Dermatite atópica”.

Addor e Aoki (2010) em seu artigo sobre a barreira cutânea, esclarece sobre a importância das ceramidas, colesterol e ácidos graxos na formação da camada líquida cutânea da barreira, para o estabelecimento da integridade do estrato córneo. De acordo com o modelo de Michaelis et al. (1975 apud ADDOR e AOKI, 2010), denominado “brick e mortar” – tijolos e cimento, as células do estrato córneo se arranjam e interagem com as camadas epidérmicas de forma ativa, possibilitando a permeabilidade dos íons e da água, necessários para as transformações da pro- filagrina em filagrina, responsável pela agregação da queratina e de outras proteínas para a construção da integridade da barreira cutânea. Estudos de outros autores apresentados e discutidos no artigo de Addor e Aoki (2010) concluem que as alterações da integridade da barreira cutânea e condições de hidratação da pele são fatores de predisposição ao surgimento de pruridos e dermatites atópicas. A autora concluiu que “A dermatite atópica é uma doença de curso crônico, em que anormalidades da resposta imune e da constituição da barreira cutânea exercem um papel relevante nas crises da enfermidade.”

Em outro artigo, Addor e Silva (2013) afirmam que a dermatose inflamatória da dermatite atópica é resultante de alterações da integridade da barreira cutânea, em função de mutações genéticas relacionadas com a produção de filagrina, causando a secura da pele (xerose), infecções e prurido. Com a perda de água e desestabilização do pH da pele, ocorre a alteração da microbiota da pele, perdendo assim, a proteção biológica, consequentemente, ela se torna mais susceptível à ação de agentes alergênicos e invasão de outros microrganismos, agravando o caso. Neste contexto, a o hábito de limpeza e higienização da pele e aplicação de hidratantes são fatores fundamentais na restauração e manutenção da integridade da barreira e manutenção de uma comunidade microbiota saudável. Porém, os produtos selecionados para a limpeza e higienização da pele devem atuar de forma eficaz na remoção de sujidades e microrganismos, sem afetar o pH da pele, mantendo equilibrada a microbiota local.

O pH da pele saudável oscila entre 5,5 e 6,5, uma faixa levemente ácida. Com a diminuição da produção da filagrina e seus monômeros, redução da integridade da barreira cutânea, existe a tendência do pH se elevar nas áreas afetadas, alterando a microbiota o que favorece a colonização pelo Staphyloccos
aureus e outros microrganismos agressores.

Bikowski (2002) defende que a escolha de produtos de limpeza suaves são fundamentais na atuação coadjuvante de tratamento de casos de fotoenvelhecimento, dermatite atópica, dermatites irritantes e acne. Tais produtos de limpeza como sabonetes, agentes de limpeza devem ter um pH levemente ácido a neutro, sendo mais indicados para as pessoas mais susceptíveis, principalmente pós-tratamento com peelings e dermatites, minimizando a ocorrência de reações.

De acordo com Schmid-Wendtner e Korting (2006): “O manto ácido do estrato córneo parece ser importante tanto para a formação da barreira de permeabilidade quanto para a defesa antimicrobiana cutânea”. As alterações do pH da pele podem ter origem em fatores endógenos e exógenos. Os fatores endógenos relacionam-se às questões de herança genética que regulam a produção de suor e sebo, umidade da pele, faixa etária e local do corpo. Nos fatores exógenos é possível listar: alimentação, produtos de higiene e limpeza, presença de curativos no local, uso de antibióticos tópicos. Os autores relatam a incidência de patogenias associadas às mudanças de pH da pele e o estabelecimento de condições adequadas para a colonização por microrganismos oportunistas, como a Candida albicans. Por este motivo a seleção de produtos cosméticos e de limpeza e higiene são relevantes na manutenção do pH e da microbiota local, prevenindo doenças.

Rippke et al. (2004) já afirmavam que a redução da síntese e proteólise da filagrina e liberação de suor alteram o pH da pele, contribuindo com o estabelecimento de distúrbios na integridade da barreira cutânea, abrindo caminho para a colonização de microrganismos e estabelecimento de dermatites.
Edslev, Agner e Andersen (2020) afirmam que o desequilíbrio da barreira cutânea associada à disbiose ou alteração da microbiota da pele, ampliam as condições para a colonização de Staphylococcos aureus, e concomitante redução da diversidade da microbiota local (presentes nas peles saudáveis), o que agrava os casos de dermatite atópica. Esta desestabilização também propicia a instalação de grande diversidade de fungos e agravamento das infecções e inflamações de pele.

Yamazaki et al. (2017) alertaram para o fato de que a bactéria patogênica Staphylococcos aures, causadora de uma dermatite atópica, coloniza a pele lesada, ou seja, cuja integridade da barreira cutânea esteja afetada, estando ausente na pele saudável. A microbiota local possui papel relevante na proteção da pele e desencadeamento de reações rápidas do sistema imunológico, quando entram em desequilíbrio.

5. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Com base nos estudos apresentados e referências discorridas, pode-se discutir que os procedimentos de harmonização orofacial são extremamente importantes para a restituição da saúde física e emocional de muitas pessoas, sendo necessário que os interessados procurem profissionais que sejam capacitados e habilitados para a aplicação de técnicas mais adequadas para cada caso.

Dos procedimentos de harmonização facial existem os considerados mais invasivos e os minimamente invasivos. Os procedimentos considerados invasivos, como os peelings químicos por exemplo, são aplicados considerando-se a fundamentação de que há necessidade de remoção do estrato córneo, considerado por alguns autores como camada morta, para que novas células sejam produzidas, numa tentativa fisiológica de regeneração da pele.

Atualmente sabe-se que o estrato córneo não é uma camada morta da pele, mas, uma importante barreira física, química e biológica, muito dinâmica, responsável pela proteção, das camadas mais profundas cutâneas. A microbiota residente existente na pele, atua fortemente na manutenção da saúde da pele, impedindo a invasão de microrganismos oportunistas. No entanto, dependendo do tipo de peeling químico e as substâncias empregadas, com a remoção do estrato córneo e camadas superficiais e intermediárias da pele, ocorre agressão da pele e, simultaneamente, a remoção da microbiota, tornando a pele muito susceptível às agressões de outros microrganismos, sendo frequente a ocorrência de hiperpigmentação e processos inflamatórios e infeciosos, comprometendo os resultados do procedimento de peelings.

Neste contexto torna-se muito importante o atendimento às práticas pós-peeling e o uso de protetores solar, considerando-se que a pele está sem qualquer tipo de barreira que a proteja contra exossomos ou agentes externos agressores, como a poluição, raios ultravioleta, agentes físicos como a poeira, químicos de outras substâncias e dos agentes microbiológicos (fungos, vírus, bactérias).

Os peelings químicos são procurados por pessoas que esperam um rápido resultado, sem medir as consequências e nem considerar possíveis complicações e efeitos adversos, com a remoção parcial ou total da barreira cutânea.

A Dra. Chauvin (2021 a,b,c) defende a corneoterapia, na qual os procedimentos minimamente invasivos procuram preservar o estrato córneo e a microbiota, preservando a barreira cutânea, obtendo resultados satisfatórios e mais seguros.

Existe uma gama de procedimentos minimamente invasivos que atuam de forma eficaz na harmonização orofacial e na estética, respeitando as características da pele, preservando a saúde da microbiota, da pele e da paciente, evitando dermatites, fenômenos de hiperpigmentação e hipo-pigmentação, inflamações e infecções, cujas consequências desagradáveis podem deixar marcas na pele e na história de vida das pessoas.

Pode-se concluir que a remoção da barreira cutânea e a disbiose influem diretamente nos resultados dos procedimentos de harmonização facial baseados em peelings e que, é possível obter resultados excelentes na harmonização oro facial, com o emprego de procedimentos minimamente invasivos, os quais garantem a preservação do estrato córneo, conservação da microbiota residente e da barreira cutânea.

Poucas são as pesquisas que apresentam expressamente sobre a disbiose e suas consequências. Não foram encontrados trabalhos acadêmicos relacionando o envelhecimento precoce da pele com a disbiose cutânea. Fica assim a inferência de que a perda da barreira natural pela disbiose, possa ser também uma das causas do envelhecimento da pele. Portanto este trabalho deixa também uma provocação e um sugestão à comunidade científica: de que se aprofunde em pesquisas com essa temática, já que são conhecidas e identificadas as inúmeras atopias causada pela perda da simbiose cutânea, podendo e envelhecimento ser mais uma delas. Pesquisas com essa hipótese poderão corroborar ou refutar essa relação.