Bioestimulador é coisa para pessoas mais velhas. Daí o título do artigo: bioestimuladores de colágeno no gerenciamento do envelhecimento facial
Ok, ainda que pessoas acima dos 50 anos possam se beneficiar destes efeitos, já que sentimos a busca incessante por intervenções estéticas que retardem os sinais do envelhecimento cutâneo, o uso pode ser associado a qualquer idade.
De certa forma, os bioestimuladores de colágeno representam uma abordagem inovadora no arsenal de tratamentos disponíveis na medicina estética. Estes agentes têm a capacidade de estimular, ainda que de uma forma “não ortodoxa” (por assim dizer), a síntese de colágeno pelo organismo, promovendo a regeneração do tecido dérmico.
Outra das notáveis vantagens dos bioestimuladores de colágeno é sua versatilidade. Eles podem ser aplicados em diversas áreas do rosto, pescoço e outras regiões corporais, estão disponíves em vários polimeros (e mineral, no caso da Hidroxiapatita) com propriedades diferentes, tornando-os uma opção terapêutica adequada para uma ampla gama de pacientes, independente da idade.
No artigo a seguir, replicamos o trabalho de nossa aluna e hoje Especialista em Harmonização Orofacial Patrícia Queiroz Rocha dos Reis que vai mostrar porque os bioestimuladores de colágeno desempenham um papel significativo na gestão clínica do envelhecimento facial.
Lembramos que o artigo original, com todas as referências e o vídeo de apresentação deste trabalho pode ser acessado GRATUITAMENTE por profissionais da saúde através de nossa plataforma de ensino continuado Instituto Velasco PLAY.
Porque os Bioestimuladores de colágeno?
Nos últimos anos, os tratamentos estéticos faciais minimamente invasivos têm se tornado cada vez mais populares e têm sido procurados pelos pacientes como uma alternativa às cirurgias plásticas. Devido ao grande investimento da indústria cosmética em aprimorar cada vez mais a tecnologia dos produtos utilizados na estética, resultados mais naturais são possíveis de serem alcançados, tais como a melhora dos contornos faciais, o preenchimento de rugas e o gerenciamento dos sinais do processo de envelhecimento da face.
Após a Harmonização Orofacial ter sido reconhecida como especialidade odontológica através da resolução do CFO 198/2019, existe uma grande variedade de procedimentos e tratamentos estéticos que o cirurgião-dentista pode oferecer aos seus pacientes, incluindo o tratamento com os bioestimuladores de colágeno, que podem promover uma melhora global do aspecto envelhecido da face e do pescoço.
Os bioestimuladores de colágeno mais comumente utilizados são a hidroxiapatita de cálcio e o ácido poli-L-láctico. Ambos são substâncias sintéticas, biocompatíveis, biodegradáveis, capazes de induzir a produção endógena de colágeno no organismo.
Devido à crescente demanda de pacientes que desejam retardar os efeitos do envelhecimento facial, buscando resultados naturais e que sejam pouco invasivos, torna-se importante entender sobre a utilização, os mecanismos de ação e os efeitos destas substâncias bioestimuladoras no rejuvenescimento da face.
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura sobre o uso dos bioestimuladores de colágeno à base de hidroxiapatita de cálcio e ácido poli-L-láctico e sua importância no gerenciamento do envelhecimento facial.
Como a Face envelhece?
O envelhecimento é um processo multifatorial que afeta diferentes camadas anatômicas, levando, em sua camada mais profunda da face, à reabsorção e remodelação óssea. Devido a este processo que acontece nas bases ósseas, há uma ptose dos compartimentos de gordura, ocorrendo concomitantemente atrofia muscular. A perda de volume e deslocamento dos coxins de gordura faciais, associado ao afrouxamento dos ligamentos causam a ptose da pele sobre um esqueleto ósseo que sofreu reabsorções ao longo dos anos.
Breithaupt e Fitzgerald em 2015 afirmaram que as mudanças estruturais observadas com o processo de envelhecimento na estrutura óssea, nos compartimentos de gordura, nos ligamentos faciais, músculos e pele levaram ao entendimento de que o rejuvenescimento facial é muito mais complexo do que apenas preencher linhas e rugas ou promover o lifting de tecidos cirurgicamente.
No envelhecimento, a perda de volume e a diminuição do colágeno levam a um formato trapezoidal da face, ao invés do formato triangular visto nas faces jovens. A atrofia do compartimento de gordura medial da bochecha leva à deformação da região do tear trough, deformidade em V da pálpebra inferior, falta de projeção do terço médio da face e também ao aprofundamento do sulco nasolabial (HAMILTON 2014).
Hoje em dia, as técnicas de lifting facial isoladamente, sem reposição de volume tecidual perdido, não conseguem mais suprir adequadamente a demanda estética de tratar uma face envelhecida. Um paciente mais velho, geralmente, necessita de aumento de volume que englobe estrutura óssea e de tecidos moles (BREITHAUPT E FITZGERALD 2015). Com a melhor compreensão do papel da perda de volume no processo de envelhecimento, os procedimentos injetáveis faciais que produzem colágeno e resultam em aumento de volume se tornaram opções minimamente invasivas importantes para obter recontorno e rejuvenescimento da face envelhecida (LORENC 2012). Corroborando com este pensamento, Lowe et al (2009) afirmaram que as técnicas minimamente invasivas para o rejuvenescimento facial oferecem métodos mais seguros, menos invasivos e mais sutis para restaurar contornos faciais do que as intervenções cirúrgicas.
Na camada mais superficial da face, há o envelhecimento da pele, grande parte devido à perda de colágeno gradual e progressiva (HUME-MILLAR 2020). A estrutura, composição e organização da matriz de colágeno é um determinante primário das mudanças relacionadas à idade que afetam a aparência da pele. Com a idade, a quantidade e a integridade do colágeno na pele são reduzidas, e a renovação das fibras de colágeno diminui, o que contribui para a perda de sustentação e elasticidade da pele e para o consequente aparecimento de linhas e rugas. Em tecidos normais da pele, os colágenos tipos I e III são mantidos em uma proporção relativamente fixa entre si, embora haja um aumento dependente da idade na proporção do tipo I para o tipo III (ZERBINATI E CALLIGARO 2018).
De acordo com Almeida et al (2019), o envelhecimento da pele está relacionado com o aumento da atividade endógena de enzimas, dentre outros fatores, que promovem a quebra das fibras de colágeno e de elastina, ocasionando flacidez e vincos.
González e Goldberg (2019) afirmaram que a pele jovem tem uma abundância de colágeno e elastina, proteínas estas presentes na matriz extracelular (MEC), as quais dão à pele de modo geral, uma aparência jovial e com boa elasticidade. O colágeno fornece à pele resistência à tração e suporte estrutural, enquanto a elastina fornece elasticidade. Os proteoglicanos fornecem hidratação e pressão de turgescência ao tecido, permitindo que ele resista às forças de compressão. A pele envelhecida tende a perder estas propriedades, o que contribui para o surgimento de rugas.
Os principais Bioestimuladores de Colágeno
HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO (CaHA)
A hidroxiapatita de cálcio consiste em um composto de microesferas de cálcio e fosfato suspensas em um gel carreador de glicerina e sódio com carboximetilcelulose. Este gel, por possuir uma alta viscosidade e propriedades elásticas, mantem estáveis as microesferas de 20 a 45 micrômetros antes e durante a injeção do produto. A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é idêntica à composição da parte mineral dos dentes e dos ossos, não causando problemas de imunogenicidade quando injetada no organismo, tendo sido utilizada sem relatos de toxicidade.
Após 1 mês da aplicação de CaHA ocorre a produção de fibrina, a qual circunda as microesferas, e após 3 meses as microesferas são encapsuladas por uma rede de fibrina, fibroblastos e macrófagos. Transcorridos 9 meses da aplicação, as microesferas se tornam deformadas, irregulares e começam a desaparecer, sendo quebradas em íons fosfato e cálcio, que são eliminados pelo organismo. A melhora visível da aparência da pele e a correção das rugas normalmente varia de 10 a 14 meses, influenciados pela quantidade de produto injetado e do metabolismo do paciente. (HERRMANN et al. 2018)
De acordo com Loghem et al (2015), a CaHA é um dos preenchedores dérmicos mais bem estudados em todo o mundo, e tem sido amplamente utilizada para corrigir linhas faciais moderadas a profundas, além de ajudar a reposicionar compartimentos de gordura e devolver volume de tecido perdido em áreas específicas da face.
Quando classificada em relação ao seu mecanismo de ação primário nos tecidos, a CaHA é um produto único, porque promove primariamente tanto a reposição de volume quanto a bioestimulação de colágeno. RadiesseR (Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Alemanha) é um produto à base de hidroxiapatita de cálcio, consistindo em 30% de microesferas (diâmetro de 25 a 45 micrômetros) de CaHA sintéticas, suspensas em um gel carreador de carboximetilcelulose aquosa (70%). Em 2003 teve sua aprovação para ser utilizado na Europa em cirurgias plásticas reconstrutivas, e no aumento dos tecidos dérmicos e subdérmicos da face.
Com o passar dos anos, o rol de utilização da CaHA evoluiu juntamente com o desenvolvimento na área da medicina estética, passando a uma abordagem tridimensional que abrange tanto tecidos moles quanto os tecidos duros da face (utilização supraperiosteal), até mesmo a utilização para o envelhecimento das mãos. De acordo com os autores, RadiesseR foi desenvolvido para atender as demandas estéticas de pacientes de 25 a 75 anos ou mais, na prevenção, melhora, rejuvenescimento e na recuperação de volume dos tecidos.
Zerbinati e Calligaro em 2018 examinaram os efeitos do tratamento com CaHA na organização do colágeno, usando microscopia de luz polarizada circular. Dois meses após a aplicação subdérmica de 0,3ml de CaHA, amostras de tecido foram coletadas da área tratada e de área não tratada (controle). Após o processamento das imagens, uma análise computadorizada morfométrica foi realizada para fornecer uma avaliação quantitativa de fibras colágenas recém formadas (tipo 3) e fibras colágenas maduras (tipo 1).
Os resultados encontrados foram uma predominância quase que exclusiva de fibras colágenas maduras tipo 1 presentes no grupo controle. Já na amostra que recebeu o tratamento com CaHA, a microscopia evidenciou fibras colágenas finas recém formadas tipo 3. Os autores concluíram que a partir deste estudo com microscopia, há evidência de que a aplicação subdérmica de CaHA estimula a formação de novas fibras colágenas e remodelação dérmica.
Durante a neocolagênese, o colágeno tipo III recém formado é gradualmente substituído por colágeno maduro tipo I para suporte estrutural ideal e resistência à tração. Pesquisas anteriores de Yutskovskaya et al (2014), nas quais obtiveram biópsias após 4 e 9 meses de injeção supraperiosteal de CaHA, mostraram concentrações máximas de colágeno tipo III recém-formado aos 4 meses, que foi gradualmente substituído pelo colágeno tipo I que predominou aos 9 meses. No estudo de Zerbinati e Calligaro (2018), as amostras de biópsia foram obtidas 2 meses após a injeção de CaHA e, portanto, pode ter sido muito cedo para detectar uma estimulação máxima de colágeno tipo III, que se supõe ocorrer em torno de 4 meses. Os benefícios da CaHA são, portanto, o resultado de um efeito de preenchimento inicial, que dá volume aos tecidos, seguida pelo processo de neocolagênese e aumento no suporte estrutural da pele e resistência à tração.
Loghem et al em 2015 fizeram uma revisão sobre os mais de 10 anos de utilização da CaHA na medicina estética. Ao estudarem sobre o RadiesseR , avaliaram protocolos de aplicação para uma abordagem global de tratamento, de forma a reestabelecer um visual rejuvenescido da forma mais natural possível, respeitando variações de simetria e proporções faciais. Os resultados obtidos com as aplicações do produto, tanto supraperiosteal quanto subdérmico foram capazes de amenizar a aparência envelhecida dos pacientes.
No terço superior da face, houve diminuição das depressões na região frontal, e também houve discreto reposicionamento das sobrancelhas. No terço médio da face, reestabelecer o volume da região malar devolve a face ao chamado triângulo da juventude, e também diminui a depressão na região palpebral inferior. No terço inferior, o recontorno mandibular disfarça a área dos jowls e o aumento da região mentual reduz as linhas de marionete, que também devolvem jovialidade ao paciente. De acordo com os autores, Radiesse é um produto apropriado para tratar pacientes em qualquer estágio do envelhecimento. Afirmaram também que, apesar de off-label, tem- se utilizado de forma hiperdiluída e bem superficial para tratamento de flacidez da pele.
Em um estudo sobre a bioquímica, fisiologia e interações teciduais sobre vários tipos de preenchedores dérmicos biodegradáveis, Herrmann et al. (2018) fizeram um comparativo entre as diferenças biológicas, mecanismos de ação e reações teciduais do ácido hialurônico, hidroxiapatita de cálcio e ácido poli-L-láctico. Em relação à integração no tecido e longevidade, os autores afirmam que tanto a CaHA e o PLLA são considerados preenchedores bioestimuladores, que estimulam os fibroblastos e induzem a síntese de colágeno.
Diferentemente do ácido hialurônico que preenche o tecido diretamente, os bioestimuladores volumizam mais do que preenchem. O gel carreador desaparece entre o 1° e o 3° mês após a aplicação e uma inflamação subclínica controlada do hospedeiro encapsula as micropartículas, onde ocorre a biosíntese de colágeno. De acordo com os autores, uma melhor compreensão das diferentes composições dos produtos, das propriedades físicas e suas reações teciduais associadas permitem aos profissionais a correta seleção e injeção destas substâncias, para se alcançar especificamente os resultados clínicos desejados.
Almeida et al (2019) estudaram sobre as recomendações em consenso para o uso da CaHA (Radiesse) como agente bioestimulador na face e no corpo. Segundo os autores, este é um bioestimulador de colágeno bem estabelecido no mercado, que tem sido cada vez mais utilizado hiperdiluído ao invés de puro como um preenchedor volumizador. Neste estudo, um time de 10 profissionais especialistas em dermatologia e cirurgia plástica se reuniram em 2017, onde responderam um questionário em relação ao uso do Radiesse, e logo após o assunto foi discutido. Cada profissional fez suas sugestões e recomendações em relação ao uso da CaHA hiperdiluída para aplicação na face e outras áreas do corpo, com detalhamento das técnicas de aplicação, dose, pontos de inserção, volume e quantidade necessária de sessões.
De acordo com os autores, a maioria do colágeno depositado pelos fibroblastos após a bioestimulação é do tipo 1, o qual está associado a melhoria das propriedades mecânicas da pele, ao invés do colágeno tipo 3 que é associado mais a processos fibróticos. Em relação a anestesia e diluições antes do procedimento, o FDA aprovou um protocolo de diluição com 0.3% de lidocaína para amenizar o desconforto durante a injeção do produto. Com isso, muitos experts desenvolveram técnicas para utilizar diluições maiores explorando o efeito bioestimulador da CaHA sem causar volumização.
Os autores afirmam que as propriedades do Radiesse promovem tratamento com grande versatilidade e segurança para a maioria dos quesitos rejuvenescedores como restauração de volume da face, contorno e firmeza da pele. De acordo com a experiência dos autores, 1 seringa de Radiesse por sessão, diluído na proporção de 1:1 para a face ou hiperdiluído com 3 a 6ml de diluente para o pescoço, permite ao profissional oferecer um tratamento de forma mais global do que preencher ou volumizar localmente, proporcionando uma melhora generalizada com aumento da firmeza da pele de forma progressiva e natural, além de discreto aumento de volume. Relatam que os resultados alcançados duram de 18 a 24 meses, sendo necessária manutenção com 1 sessão anual ou até um ano e meio pós tratamento.
Hume-Millar em 2020 fez uma revisão sistemática sobre o uso de bioestimuladores de colágeno no rejuvenescimento facial, afirmando que há uma falta de evidência comparando resultados de CaHA com outros tipos de bioestimuladores (PLLA; polycaprolactona; profhilo; polymethyl-methacrylato, dentre outros). Os resultados encontrados na literatura estudada demonstraram que a CaHA quando comparada ao preenchimento com ácido hialurônico promove maior formação de fibras colágenas, elastina e mais angiogênese (esta avaliação foi feita após 4 e 9 meses da aplicação de ambos). Geralmente, a literatura avaliada demonstra que há necessidade de se fazer estudos mais amplos, multicêntricos e com histologia, para confirmar os resultados relatados em todas as áreas da face. De acordo com a autora, atualmente o tratamento com CaHA é conduzido por consenso profissional.
Já Angelo-Khattar (2021), devido a grande discrepância existente na literatura referente a duração dos efeitos clínicos da CaHA, realizou um estudo de análise retrospectiva de gráficos de 4 pacientes que foram submetidas a aumento de volume da região malar. As pacientes submetidas ao estudo tinham entre 28 a 50 anos e receberam tratamento com Radiesse aplicado no plano supraperiostal, na área do malar, nos dois lados da face. O cálculo volumétrico foi realizado com o sistema de imagem Vectra 3D, antes da aplicação e após 3 e 5 meses da volumização com CaHA, com a finalidade de determinar a longevidade do efeito de volumização desta substância.
A alta resolução das imagens 3D produzidas pelo software Vectra foi utilizada para visualização tanto qualitativa como quantitativa das medidas volumétricas. Com isso, o autor afirma que o resultado do tratamento com CaHA não se sustentou, mostrando uma perda volumétrica de 65 a 96% após 5 meses da aplicação. Com esta pesquisa, o autor afirma que apesar de comprovadamente ser um bioestimulador, provavelmente a ação volumizadora limitada da CaHA deve ser explicada pela longevidade limitada das microesferas de CaHA, devido a rápida degradação das mesmas no fluido intersticial.
Berlin et al (2008) conduziram um estudo com o propósito de confirmar e depois especificar a deposição de colágeno induzida pelo preenchimento do tecido com CaHA, através de coloração tradicional, especial e análise imuno-histoquímica do tecido. Cinco pacientes com idade entre 55 a 73 anos com sulco nasolabial profundo foram selecionados. Todos os pacientes receberam injeções subdérmicas de Radiesse bilateralmente no compartimento de gordura nasolabial e cerca de 0.1 a 0.2ml do material foi injetado na região pós-auricular para ser submetido a biópsia, que foi realizada 6 meses após a injeção. Foi feita coloração tradicional com hematoxilina eosina, assim como uma coloração especial com picrosirius vermelho e análise histo- química para identificar fibras colágenas tipo I e tipo III. No sexto mês após o tratamento, tanto a coloração tradicional quanto a coloração picrosirius vermelho confirmaram a deposição de fibras colágenas. Já na imuno-histoquímica constatou-se a presença tanto de fibras maiores de colágeno tipo I em volta das microesferas de CaHA, quanto de colágeno tipo III que são menores. Neste estudo, os autores confirmam a deposição de colágeno neoformado entre e, eventualmente, dentro das microesferas. Portanto, a presença de colágeno tipo I no processo de remodelação tecidual foi vista pelos métodos de coloração, em contrapartida, as fibras colágenas tipo III foram vistas em quantidades muito pequenas. Concluíram que a CaHA estimula a deposição de colágeno após 6 meses, o que contribui para a melhora clínica das rugas tratadas.
Tzikas em 2008 fez um estudo retrospectivo em que publicou um resumo de resultados de 52 meses utilizando a CaHA para o aumento e contorno dos tecidos moles faciais. Tzikas (2008) teve como objetivo deste estudo clínico de longo prazo, investigar sobre a segurança e eficácia do Radiesse no tratamento do sulco nasolabial, linhas de marionete e outras áreas da face. A metodologia do trabalho envolveu a aplicação da CaHA em 1.000 pacientes com a idade variando entre 21 a 85 anos, para uma variedade de aplicações estéticas faciais durante um período de 52 meses. A seleção dos pacientes foi realizada de acordo com pessoas que tinham alguma deficiência em tecido mole elegível para tratamento.
As técnicas utilizadas para aplicação da CaHA e a quantidade de produto injetado variou dependendo da área que foi volumizada. Foram utilizadas quantidades mínimas de anestesia local de lidocaína previamente às injeções do produto. O sulco nasolabial foi a região mais tratada (760 pacientes), seguida das linhas de marionete e comissuras orais (684 pacientes). No geral, a aplicação da CaHA foi bem tolerada. No que se refere aos resultados, mais de 80% dos pacientes relataram resultados duradouros após 12 meses de acompanhamento do tratamento, independentemente de qual região da face recebeu o tratamento.
O autor afirma que não é necessário fazer sobrecorreção no momento da aplicação da CaHA, porque ela naturalmente promove uma correção de 1:1. O volume de produto utilizado variou de acordo com a área a ser volumizada, da quantidade de áreas a serem tratadas, do número de sessões, assim como das características individuais de cada paciente. No marco de 1 ano e meio de acompanhamento e após esta data, os resultados encontrados variaram dependendo de fatores como a idade, profundidade da depressão, local da aplicação e espessura da pele. Em relação aos efeitos adversos da aplicação, os mais relatados foram a formação de eritema e de equimose, os quais foram transitórios e resolvidos dentro de 2 semanas.
Lowe et al (2009) se dedicaram a realizar uma pesquisa retrospectiva de 3 anos de experiência estética no uso de PLLA injetável. O objetivo do trabalho foi avaliar o uso do PLLA com finalidade cosmética, e, para isto, utilizaram um questionário que foi enviado a 281 pacientes tratados com PLLA há pelo menos 6 meses. O material utilizado foi o PLLA reconstituído há pelo menos 4 horas antes da aplicação, com 5ml de água para injeção com 1ml de xilocaína adicionada antes das aplicações. Do número total da amostra do estudo, 222 pacientes responderam o questionário, tendo a maioria recebido PLLA para o envelhecimento facial, sendo 210 mulheres com média de idade de 54.3 anos e média de 3.3 sessões de tratamento por paciente.
Lowe et al 2009 afirmam que são necessárias várias sessões com PLLA para se conseguir uma melhora gradual, sendo espaçadas idealmente por 4 a 6 semanas, no intuito de prevenir a sobrecorreção. Além disso, afirmaram que o profissional deve tratar, esperar e avaliar antes de tratar novamente. O referido questionário fez algumas perguntas aos pacientes: (1) Após quantas injeções de Sculptra os efeitos benéficos foram notados pela primeira vez? 40% dos pacientes notaram logo após a primeira aplicação, 28% após a segunda, 26% após a terceira e 4% somente após a quarta aplicação. (2) Quanto tempo duraram os efeitos benéficos do Sculptra? 32% respondeu que os benefícios do PLLA duraram 24 meses ou mais. (3)
O paciente planejaria futuras injeções com Sculptra se necessário? 72% da amostra respondeu que planejaria futuras injeções com PLLA se precisasse. As conclusões do trabalho foram que o PLLA oferece uma boa opção para corrigir áreas que necessitam de repor o volume perdido com os anos, podendo ser necessárias várias sessões para conseguir ótimos resultados, o que pode vir a ser um problema para alguns pacientes. Em relação aos efeitos adversos, além do cuidado para fazer uma diluição adequada do material, os pesquisadores relatam que as áreas periorbitais e periorais devem ser evitadas, porque o tratamento pode aumentar a propensão de formar nódulos e pápulas (os quais podem levar 18 meses ou mais para se resolver).
Qual é o melhor Bioestimulador de colágeno?
O uso dos bioestimuladores de colágeno à base de CaHA e PLLA como opção de tratamento para alcançar o rejuvenescimento global da face, de forma natural e duradoura, tem se demonstrado altamente eficaz ao longo dos últimos anos. Tornaram- se, juntamente com outros tipos de tratamentos estéticos não cirurgicamente invasivos, uma ótima opção para retardar e corrigir os sinais do envelhecimento facial.
Tanto a CaHA quanto o PLLA possuem características em comum de estimular a produção de colágeno do organismo, ao mesmo tempo em que podem também preencher, causando algum grau de volumização dos tecidos, melhorando os contornos faciais, a qualidade e firmeza da pele do rosto e do pescoço, promovendo rejuvenescimento com segurança para os pacientes. (VLEGGAR 2005; LORENC 2012; LOGHEM et al. 2015; HERRMANN et al. 2018; ALMEIDA et al. 2019; MENEZES et al. 2022)
Em relação às alterações histológicas que o uso da CaHA promove nos tecidos, o estudo de microscopia realizado por Berlin et al em 2008 em pacientes confirmou a deposição de colágeno neoformado entre e, eventualmente, até dentro das microesferas de CaHA. Constaram a abundante presença de colágeno tipo I no processo de remodelação tecidual, que pôde ser observada pelos métodos de coloração utilizados no estudo.
Em contrapartida, as fibras colágenas tipo III foram vistas em quantidades muito pequenas. Concluíram que a CaHA estimula a deposição de colágeno após 6 meses da aplicação, o que contribui para a melhora clínica das rugas tratadas. Zerbinati e Calligaro em 2018 também comprovaram histologicamente que há formação de novas fibras colágenas e remodelação dérmica após 2 meses da aplicação de CaHA subdérmica. Este estudo corrobora para a afirmação de que os produtos à base de CaHA são capazes de promover a bioestimulação de colágeno, além do efeito de preenchimento inicial. Ainda mais recentemente, em 2019, González e Goldberg observaram através de microscopia que a CaHA foi capaz de aumentar bastante a quantidade tanto de fibras elásticas quanto de proteoglicanas em boa parte dos pacientes tratados, promovendo um efeito remodelador de todos os aspectos da MEC.
Os resultados clínicos demonstrados pelos estudos comprovam que tanto a aplicação de CaHA quanto de PLLA na face e pescoço, possuem a capacidade de preencher os tecidos, volumizando, suavizando sulcos e rugas e melhorando o aspecto geral da pele dos pacientes (ALMEIDA et al. 2019; BREITHAUPT E FITZGERALD 2015; HAMILTON 2014). Vleggar 2005 afirma que a produção de colágeno que ocorre em resposta a aplicação de PLLA fornece uma correção de longo prazo nos defeitos dos tecidos, com um aumento gradual de volume nas áreas de depressão ao longo dos primeiros meses, sendo capaz de tratar várias áreas da face, flacidez e até mesmo rugas e sulcos mais profundos.
No estudo retrospectivo feito por Tzikas (2008), no que se refere aos resultados clínicos, em uma amostra de 1.000 pacientes mais de 80% dos pacientes relataram resultados duradouros após 12 meses de acompanhamento do tratamento com CaHA, independentemente da região da face que recebeu o tratamento. O autor afirma que as aplicações de CaHA obtiveram bons resultados clínicos, alta satisfação dos pacientes e boa durabilidade pós tratamento.
Porém, o resultado do estudo feito por Angelo-Khattar em 2021 conflita com estes achados, devido ao fato do sistema de imagem Vectra 3D ter demonstrado uma perda de volume tecidual de 65 a 95% após 5 meses da aplicação de CaHA para volumização na região malar, indicando que a ação volumizadora da CaHA não se sustentou. Apesar de comprovadamente ser um bioestimulador de colágeno, a CaHA teve sua ação volumizadora limitada provavelmente devido à rápida degradação das microesferas do material, que sofrem uma rápida degradação nos tecidos.
Quando comparado ao arcabouço de microesferas de CaHA, as micropartículas de PLLA são degradadas mais lentamente, gerando uma resposta inflamatória mais prolongada. Isto leva a uma maior síntese de colágeno e resultados clínicos mais duradouros. Com 18 meses, as novas fibras de colágeno formadas pela aplicação de PLLA ainda estão presentes. Em média, o resultado após o tratamento com PLLA pode ser observado de 18 até 24 meses (HERRMANN et al. 2018).
Porém, Breithaupt e Fitzgerald (2015) afirmaram que quase 80% dos pacientes tratados com PLLA ainda viam uma correção completa mesmo após 25 meses das aplicações, o que corrobora com o estudo de Lorenc (2012) que também pontua que os efeitos da bioestimulação com PLLA podem durar até 25 meses em pacientes saudáveis. Hamilton (2014) disse que o efeito cosmético alcançado com PLLA injetável pode durar entre 18 a 30 meses, ou até mais, e Vleggar (2005) apontou que os resultados duram em média de 18 a 24 meses na maioria dos pacientes e que a produção de colágeno provê uma correção de longo prazo nos defeitos dos tecidos, com aumento gradual de volume nas áreas de depressão no decorrer dos primeiros meses.
Já em relação à CaHA, Herrmann et al. (2018) afirmam que a correção das rugas e melhora da aparência da pele irá ocorrer entre 10 a 14 meses após a aplicação, e ainda sim, dependendo da quantidade de produto injetado e do metabolismo do paciente. Em contrapartida, Almeida et al. (2019) relataram que os resultados obtidos após o tratamento com a CaHA duram de 18 a 24 meses, sendo necessária uma manutenção com 1 sessão anual ou até um ano e meio após o tratamento. De acordo com Tzikas (2008), as partículas de CaHA fixam-se na posição ao longo do tempo, não migram e assumem as características naturais do tecido mole à medida que novo colágeno é depositado.
Apesar de apresentarem ótimos resultados clínicos, é importante que o cirurgião- dentista esclareça e alinhe a expectativa do paciente quanto ao tempo necessário para visualizar o resultado decorrente da bioestimulação de colágeno. Se o paciente não for devidamente esclarecido em relação ao tempo de resposta do organismo para produzir colágeno, e consequentemente, melhorar o aspecto da pele, ele pode se sentir frustrado e insatisfeito após o tratamento com estes bioestimuladores.
Neste sentido, Hamilton (2014) garante que o tratamento com PLLA possui um ótimo custo benefício ao se considerar o grau de correção que este produto proporciona, apesar de ser mais caro que um material preenchedor, além de sua longevidade. Lowe et al (2009) também demonstraram que o PLLA consiste em uma boa opção para corrigir áreas que precisam repor o volume perdido com os anos, mas que a necessidade de várias sessões para conseguir ótimos resultados pode se tornar um problema para alguns pacientes.
Em relação à quantidade de sessões necessárias no tratamento com os bioestimuladores de colágeno à base de CaHA e PLLA, não há um protocolo clínico único estabelecido e comprovado cientificamente, tendo o profissional que se guiar através do consenso (HUME-MILLAR, 2020) de recomendação dos profissionais injetores de “tratar, esperar e avaliar” (LOWE et al 2009; MENEZES et al. 2022), o que torna muito vaga e abstrata a real previsibilidade de quantas sessões serão necessárias para alcançar o resultado desejado.
Menezes et al. (2022) relataram que o número de sessões do tratamento com PLLA variam entre 3 a 5 sessões, com intervalos de aplicação de 4 a 6 semanas, assim como Lowe et al 2009 também relataram esta necessidade de espaçamento entre as sessões, podendo continuar até que o paciente demonstre estar satisfeito com os resultados alcançados. Já Hamilton (2014) afirmou que múltiplas sessões podem ser necessárias para conseguir o resultado estético desejado, sendo a média de aplicações entre 2 e 3 sessões, devendo estas serem espaçadas entre 8 a 12 semanas para evitar sobrecorreções. Vleggar (2005) também alertou para não realizar sobrecorreção durante a injeção de PLLA, principalmente na primeira sessão do tratamento.
Esse autor também pontuou que o efeito final nos pacientes foi alcançado com uma série de injeções ao longo do tempo, permitindo assim uma melhora gradual da face. Tzikas (2008) também afirmou que não é necessário fazer sobrecorreção no momento da aplicação da CaHA, porque ela naturalmente já promove uma correção de 1:1 após ser aplicada. De acordo com Breithaupt e Fitzgerald (2015), a correção volumétrica final proporcionada pelo PLLA é determinada pela quantidade de sessões do tratamento, sendo necessário um intervalo mínimo de 4 semanas entre as aplicações. Esses autores ainda afirmam que geralmente, para pacientes acima de 50 anos, são necessárias 3 aplicações de PLLA.
Apesar desta afirmação, o caso clínico apresentado no estudo de Breithaupt e Fitzgerald (2015) mostram uma paciente de 68 anos após um total de 8 aplicações de PLLA, utilizando 2 frascos do produto por sessão, o que é uma quantidade consideravelmente maior de sessões do que as 3 previamente recomendadas por eles. No estudo de Almeida et al. (2019) em que apresentaram um caso clínico com fotos de antes e depois da aplicação de 3 seringas em 2 sessões de CaHA, espaçadas em 4 semanas, é visível o resultado de rejuvenescimento do paciente, com significativa melhora da flacidez, diminuição do sulco nasogeniano, projeção da região malar e aumento de volume facial discreto.
Os efeitos adversos descritos tanto da aplicação de PLLA quanto de CaHA, geralmente estão relacionados a efeitos transitórios como eritemas, edemas, equimoses e raramente nódulos e pápulas podem ocorrer. Em relação aos efeitos adversos da aplicação da CaHA, os mais relatados foram a formação de eritema e de equimose, os quais foram transitórios e resolvidos dentro de 2 semanas. No trabalho de Tzikas (2008) a formação de nódulos foi rara, com apenas dois casos relatados fora da região dos lábios, e todos foram resolvidos com ou sem intervenção do profissional. Em uma amostra total de 1.000 pacientes, com apenas dois casos apresentando nódulos, pode- se considerar que as aplicações de CaHA apresentam perfil de segurança favorável, sem oferecer grandes efeitos adversos aos pacientes.
Nenhum efeito colateral grave foi relatado. Lorenc (2012) em seu trabalho sobre o PLLA, categorizou que a região periorbital não é uma área de escolha recomendada pelos fabricantes devido a um alto risco de formação de pápulas e nódulos, associados a quantidade limitada de gordura subcutânea e atividade muscular rigorosa da região. Uma correta reconstituição, aplicação e distribuição do produto é essencial para evitar as pápulas e nódulos. Portanto, além do cuidado para diluir adequadamente o PLLA, os pesquisadores relatam que as áreas periorbitais e também as periorais devem ser evitadas para não formar nódulos e pápulas, os quais podem demorar 18 meses ou mais para se resolver espontaneamente (LOWE et al 2009).
Em relação à comparação dos efeitos clínicos da utilização das duas substâncias, faltam estudos que comparem tanto clinicamente como histologicamente o uso da CaHA e do PLLA para o rejuvenescimento facial. (HUME-MILLAR, 2020)
Para finalizar…
No geral, os resultados alcançados com os bioestimuladores de colágeno são satisfatórios, uma vez que os pacientes realmente apresentam melhora significativa dos sinais de envelhecimento após o tratamento, sendo portanto, grandes aliados nos tratamentos estéticos que visam gerenciar o envelhecimento facial. Além dos trabalhos que demonstram histologicamente as alterações teciduais que ocorrem após as aplicações de CaHA e PLLA, os estudos que trazem figuras demonstrando os resultados de antes e depois dos tratamentos também validam clinicamente que estas substâncias agregam e muito nos tratamentos globais da face.
Portanto, este trabalho de conclusão de curso conclui, através desta revisão de literatura, que o uso dos bioestimuladores de colágeno à base de hidroxiapatita de cálcio e ácido poli-L-láctico são importantes aliados no gerenciamento do envelhecimento facial, devido aos resultados que os trabalhos laboratoriais e clínicos com estas substâncias têm evidenciado ao longo dos anos.
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