Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Eleonora Lopes de Oliveira Kist. Orientador: Rogério Gonçalves Velasco
Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF com todas as imagens e referências bibliográficas citadas neste artigo!
1. INTRODUÇÃO
Os procedimentos estéticos estão em alta. As pessoas têm vivido mais e querem viver com qualidade e autoestima. Querem sentir-se mais jovens e bonitas.
A flacidez da Pele do rosto e pescoço não pode ser melhorada apenas com dieta e exercício (1)
As pessoas buscam por procedimentos estéticos não invasivos, pois querem uma aparência mais natural, de baixo risco e com pouco ou nenhum tempo de inatividade (2)
Dentro das terapias não invasivas, o ultrassom microfocado é uma tecnologia que melhora o contorno facial. Se diferencia de todos outros métodos de sustentação de pele, pois consegue atingir camadas mais profundas como o SMAS e por ser uma terapia precursora de colágeno melhorando o aspecto da pele. (2)
É muito seguro em termos de hiperpigmentacao inflamatória independentemente da cor da pele, pois o calor não é dissipado para a derme e epiderme (3)
2. OBJETIVO
O presente estudo tem como finalidade apresentar uma revisão de literatura avaliando segurança e eficácia do ultrassom microfocado. Bem como investigar se o uso desse aparelho pode diminuir a gordura profunda e piorar o aspecto da face. E assim verificar se é uma boa opção no tratamento no rejuvenescimento facial
3. METODOLOGIA
Foi realizada pesquisa nas bases de dados Pubmed e foram definidos como critérios de inclusão estudos que explicassem o funcionamento do ultrassom microfocado, comparativos clínicos de segurança e eficácia. Utilizou-se então as palavras-chave: “rejuvenescimento facial” ou “lifting facial” e “lipoatrofia facial” combinadas com “ultrassom microfocado” ou “ultrassom focalizado”. As referências dos artigos selecionados foram utilizadas para localizar outros estudos que interessassem ao trabalho.
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 HISTÓRIA E MECANISMO DE AÇÃO DO ULTRASSOM MICROFOCADO
O ultrassom é uma onda oscilante de pressão sonora com frequência superior ao limite da audição humana. (4)
Em 1972, o ultrassom focalizado foi descoberto por Frank Fry e foi usado para destruir células cancerígenas do cérebro. (5)
Na década de 90, com o desenvolvimento da tecnologia nasce o Ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) onde o feixe de ultrassom é mais preciso, focalizado no modo de alta intensidade para gerar calor. O objetivo é aquecer um tecido alvo sem afetar o tecido na via de propagação do ultrassom. O que resulta em necrose coagulativa e morte celular imediata em uma profundidade específica. Tem aplicação ablativa em tumores e tecidos adiposos. (1,2,5)
Em 2004, com mais precisão, o Ultrassom microfocado (MFU) necessita de menos energia para aquecer de 55 a 65 graus Celsius pequenos pontos de coagulação térmica (menores que 1mm) e desnaturar as proteínas na área quase que imediatamente. Essas lesões, conhecidas por TIZs agora são direcionadas, previsíveis e reproduzíveis em termos de profundidade, tamanho e forma. Seguro para o uso estético (6,7)
Quem define a profundidade do TIZS são os transdutores, que podem ser de 1,5; 3 ou 4,5mm e utilizam frequência de 10, 7 e 4 MHZ respectivamente. A profundidade de penetração é determinada pela frequência das ondas, com ondas de maior frequência gerando uma zona de lesão focal mais baixa. Em contraste, ondas de frequência rasa geram zonas de lesão térmica focal (TIZs) em camadas mais profundas (8) (figura 1)
Figura 1: Mostra transdutores de 10, 7 e 4 MHZ de frequência, atingindo diferentes profundidades. Revista saúde News Ed. 126. Ano 26. Março/Abril 2022
O MFU usa transdutores para concentrar seu feixe de energia em diferentes camadas de tecido alvo como o subcutâneo e o SMAS (1,9). O Alvo deve atingir a profundidade de até 5 mm dentro da camada reticular média a profunda e SMAS. As camadas cutâneas papilares e epidérmicas intermediárias permanecem inalteradas. (6,9,10,11). Os tecidos adjacentes, não-alvos, serão poupados e terão importante papel no processo de reparo (9)
Em primeiro momento, as fibras de colágeno se contraem produzindo uma elevação inicial. Em seguida, pode-se dizer, por segundo estágio induz a colagenase. (1,2) O calor quebra ligações de hidrogênio intramoleculares resultando em cadeias de colágeno mais curtas e espessas, consideradas mais estáveis (9)
Estudo mostra que não há perda de agua na epiderme. A hidratação, temperatura e eritema não foram alterados significativamente nos 3 primeiros dias (2)
Entre 3 dias e 4 semanas o edema dérmico pode estar presente, mas diminui completamente após esse período (2)
No primeiro mês a derme adjacente passa por remodelação e a viscoelasticidade aumenta. Entre 12 e 24 semanas, o tecido levanta, a pele engrossa e aperta, aumentando ainda mais a elastina na zona de lesão e o colágeno na derme reticular (1,2)
A neocolagenase substitui completamente o colágeno existente em áreas tratadas por lesões térmicas, o que resulta em mais aperto, sustentação e elevação. Essa fase de remodelação sustentada pode durar até um ano.
4.1.1. ENERGIA DO ULTRASSOM MICROFOCADO
A eficácia dos resultados parece estar relacionada com qualidade e quantidade de energia. Entrega de muita energia ou de foco impreciso podem resultar em TIZs excessivamente grandes ou inconsistentemente espaçados. Por outro lado, baixos níveis de energia diminuem a eficácia do tratamento. (1)
A quantidade de energia é proporcional a dor. O maior ajuste energético MFU recomendado pelo fabricante deve se ponderado ao conforto do paciente, caso contrário ele não vai querer a se submeter a outras sessões (5,7)
4.1.2. PROFUNDIDADE DE AÇÃO DO ULTRASSOM MICROFOCADO
Em um tratamento ideal é necessário atingir uma ampla gama de profundidade, tratando derme, derme reticular e SMAS(9)
Os transdutores podem ser usados em combinação para atingir a derme (1,5 mm), a derme profunda (3,0 mm) ou os tecidos subdérmicos (4,5 mm), incluindo a camada SMAS.(9)
Tratar apenas uma única profundidade é improvável de dar a densidade TCP ideal para tratamentos eficazes, assim a aplicação em duas profundidades focais é mais recomendada (1,4)
Entrega de energia muito superficial ou profunda pode resultar em eficácia clínica reduzida e aumento do risco de efeitos adversos. (12).
A espessura da camada de gel de ultrassom pode afetar as profundidades finais do tratamento devem ser usadas para adaptar tratamentos em pacientes de pele fina onde mesmo os transdutores mais superficiais não conseguem alcançar as profundidades ideais do tratamento (13) Cuidados são necessários para evitar o tratamento muito superficial pois queimaduras podem ocorrer.(14)
4.1.3. DIREÇÃO
Estudo relatou que um tratamento usando o mesmo número de linhas, profundidade e energia, apenas alterando a orientação das linhas de tratamento, na região teve significativamente maior elevação do que quando colocadas horizontalmente nas sobrancelhas opostas.(9) (figura 2)
Figura 2: Orientação das linhas de aplicação recomendada para melhor resultado de tratamento. (Fismartek Herus)
4.1.4. EQUIPAMENTOS DE ULTRASSOM MICROFOCADO
Em 2009 quando o Uthera foi aprovado pela FDA para o uso estético. Desde lá muitos equipamentos estão surgindo no mercado.
Um marco importante foi a visualização do plano que está sendo aplicada no tecido. A Uthrera foi pioneira nessa tecnologia, onde passou a ser conhecido como MFU-V. A visualização permite que o usuário tenha certeza do local que está sendo tratado (9). Além de aumentar a probabilidade de contato adequado com a pele que por sua vez, pode dar um resultado de tratamento mais favorável e diminuir as taxas de complicações (13).
Hoje outros equipamentos já apresentam esse dispositivo.(figuras 3 , 4 e 5). Uns em tempo real, outros não (5). Porém o Uthera é o que possui mais trabalhos científicos. Muitos patrocinados. Estudo comparou 4 equipamentos do mercado. Existe diferenças entre a consistência e uniformidade dos pontos térmicos de ancoragem (TCPs) o que pode alterar o resultado. (15)
Figura 3: Foto do equipamento Herus com transdutor de 10 mhz, profundidade de 1,5mm. (Lado esquerdo, círculo colorido laranja). Regiões recomendadas pelo aparelho aparecem automaticamente na tela. Esta profundidade pode ser usada na região orbicular da boca e olhos. No canto superior direito aparece a energia máxima recomendada. Pode ser ajustada manualmente. No centro aparece o número de disparos
Figura 4 : Foto do equipamento Herus com transdutor de 7mhz, profundidade de 3 mm. (Lado esquerdo, círculo colorido verde ). Regiões recomendadas pelo aparelho aparecem automaticamente na tela. Note que nesta profundidade não pode ser usada na região orbicular da boca. E pode ser usada na região de papada.
Figura 5: Foto do equipamento Herus com transdutor de 4mhz, profundidade de 4,5mm. (Lado esquerdo, círculo colorido verde). Regiões recomendadas pelo aparelho aparecem automaticamente na tela. Note que nesta profundidade deve ser usada apenas no terço inferior da face e região de papada.
4.2 ANATOMIA
O SMAS é considerado a estrutura mais eficaz para se obter o lifting facial e firmeza de pele (13,16) A capacidade do ultrassom microfocado tem de atingir o SMAS para induzir encolhimento e aperto tecidual (lifting) tem implicações significativas para o rejuvenescimento facial estético. (6)
O SMAS é uma rede fibrosa contínua e organizada que conecta os músculos faciais à derme. Consiste em uma estrutura tridimensional de fibras de colágeno, fibras elásticas e células de gordura (6,9,10,17,18)
Macroscopicamente a camada de gordura subcutânea é de espessura variável e envolve os músculos miméticos. Na região de parótida, o SMAS é bem fino, principalmente em idosos; e está em intimo contato como o nervo facial. (17)
Histologicamente a face apresenta características que a diferem de outras partes do corpo. A fim de permitir movimentos complexos da pele, para as mais variadas expressões faciais, os músculos têm conexões intimas com a pele que nada mais é que o próprio SMAS. (17)
Dois modelos arquitetônicos de SMAS podem ser descritos.
- O tipo I ou SMAS fixo que é o de interesse para o tratamento com ultrassom microfocado. Está localizado na parte posterior do rosto. É uma malha de septos que envolve lóbulos de células de gordura que servem de pequenas almofadas com propriedades visco elásticas. A interconexão é ancorada no periósteo pelos ligamentos ou nos músculos (17)
- O tipo II está localizado na região anterior ao sulco nasolabial e lábio inferior. Se apresenta como uma malha de colágeno misturada a fibras elásticas e musculares, essas fibras alcançam a derme. As células de gordura são interpostas e distintas entre esta rede musculo-fibras de colágeno (17) (figura 6)
Figura 6: Desenho esquemático do SMAS tipo 1 e 2. (17)
O SMAS é mais profundo em pacientes com maior índice de massa corporal e torna-se mais superficial com a idade (5), na verdade a sua profundidade tem grande variação anatômica.(13)
4.3. EFICÁCIA
Lee et al utilizaram transdutores de 4 MHz/4,5 mm e 7 MHz/3,0 mm para entregar uma média de 238 linhas nas camadas dérmicas e fibrosas da face inferior da face e pescoço, resultando em melhorias para 90% dos pacientes em 90 dias após o tratamento. (19)
Em estudo clinico e histológico com 22 pacientes, com idade média de 48,5 anos e 2 meses de acompanhamento. Clinicamente notou 77% de melhora no Sulco Nasolabial e 73%na linha mandibular. A maioria relatou dor durante o procedimento e como efeito adverso alguns apresentaram vermelhidão transitória, inchaço, dormência e 2 tiveram pápulas esbranquiçadas, provavelmente por superficialidade no tratamento. Histologicamente percebeu-se aumento no número de fibras elásticas e rearranjo colágeno dérmico. As biopsias foram rasas e não conseguiram avaliar as alterações no SMAS (10)
Estudo clinico e histológico utilizou o equipamento Doblo em 11 paciente. Com aplicação em dupla profundidade de 3 e 4,5mm. Em média, 100 linhas de tratamento foram aplicadas na testa, 30 em cada têmpora, 200 linhas em cada bochecha e 40 linhas no submento, totalizando cerca de 400 linhas por face. Na avaliação histológica por hematoxilina e eosina (H&E) e a coloração com tricrômico de Masson mostraram aumento das fibras de colágeno na derme inferior e entre as camadas de gordura. A melhoria foi de 54% a 63% em escores objetivos e subjetivos, respectivamente. (11)
Outro estudo de biopsia feito com 22 pacientes após 2 meses do tratamento com MFU, utilizando hematoxilina e eosina e coloração Victoria blue mostraram maior colágeno dérmico com espessamento da derme e endireitamento das fibras elásticas na derme reticular (10)
Em ensaio clínico avaliou-se a capacidade do MFU-V de apertar a sobrancelha. Optou- se pelo uso de 3 transdutores. 35 pacientes receberam o tratamento. Após 90 dias, 86% mostraram elevação da sobrancelha clinicamente significativa com uma elevação média na altura da sobrancelha de 1,7 mm (12)
Outro estudo, dos 70 pacientes tratados na região de bochecha e pescoço, na avaliação quantitativa 72,9% apresentaram levantamento de tecido visível de 20mm do submento.
Na avaliação cega das fotografias do dia 1 e 3 meses pós-tratamento, 68,6% dos indivíduos tiveram melhora nas áreas submentoniana e do pescoço, e uma melhora na aparência do rosto e pescoço foi percebida por 67% dos indivíduos tratados (9)
Estudo que investigou a durabilidade do tratamento com MFU, dos 45 pacientes acompanhados, 67% mantiveram melhora na aparência em 180 dias (12)
Em estudo sistematizado e meta-analise observou que de 477 pacientes, 83% relataram melhora após o tratamento com MFU, porém essa satisfação foi moderada (4)
Grande estudo prospectivo abordou os efeitos benéficos do tratamento de dupla profundidade com MFU-V para apertar e levantar o tecido da bochecha, melhorar a definição da linha mandibular e reduzir a frouxidão da pele submentoniana. Entre os 93 indivíduos tratados; 58,1% obtiveram melhora na flacidez na análise qualitativa, após 90 dias do tratamento; e 63,6% melhora quantitativa. Neste mesmo estudo, 65,6% dos pacientes perceberam melhora na flacidez da pele na parte inferior do rosto e pescoço (12)
Estudo de face dividida recente comparou a diferença de entrega de 60 linhas de um lado e 90 linhas do outro lado. O lado que recebeu o maior número de linhas teve melhor resultado em acompanhamento após 6 meses e com maior melhora ainda após 1 ano (7)
Esse mesmo estudo comparou também a entrega em 2 e 3 profundidades. O tratamento em 3 profundidades teve melhor resultado. Porém os pacientes relataram mais dor (7)
Não houve evidências de associação entre melhora e idade, tipo de pele de Fitzpatrick, ingestão de álcool, tabagismo ou doença grave. Por razões desconhecidas, os indivíduos que relataram altos níveis de estresse apresentaram escores PGAIS significativamente mais altos, coincidindo com a tendência observada de que os indivíduos que relataram dormir menos do que o suficiente, tiveram escores SGAIS mais altos. Aqueles com IMC mais baixo também apresentaram escores SGAIS significativamente maiores (9,12)
Estudo comparativo cego de face dividida mostrou que os equipamentos da Uthera (MFU-V) e Ultra-skin (MFU) tiveram resultados semelhantes de eficácia. Tanto na visão dos avaliadores, quanto para os pacientes, essa semelhança se manteve após os 2 meses de acompanhamento. A dor foi um pouco maior com o equipamento da Uthera (16)
4.4. SEGURANÇA DO ULTRASSOM MICROFOCADO
Uma das vantagens no uso do MFU é que a absorção de energia independe da melanina da pele. Sem o risco de manchar como outros dispositivos que tem a dissipação de calor na epiderme, como o laser e a radiofrequência (10). Corroborando em estudo sistematizado e meta-analise, dos 477 paciente tratados nenhuma hiperpigmentacao pós inflamatória foi relatada após o uso do ultrassom microfocado em acompanhamento por 3 meses (4).
Um risco pouco comum é a lesão transitória do nervo. Os nervos motores da face correm profundamente ao SMAS e os nervos sensoriais são superficiais. Por isso, os nervos motores são menos propensos a serem afetados que os sensitivos. Porem as variações na anatomia podem levar a alguns danos aos nervos motores. As áreas de maior risco de lesão são o ramo temporo-frontal do nervo facial e o nervo mandibular marginal, em locais onde o trajeto desses nervos se torna relativamente superficial. Em um esforço para evitar esses efeitos colaterais relacionados aos nervos, as empresas marcam como “zonas proibidas” em suas diretrizes de tratamento para alertar o profissional de saúde a evitar essas áreas de alto risco (região temporal e região mentual). (figura 7)
No entanto, na região da testa, existem nervos sensoriais superficiais, como o ramo supraorbital do nervo trigêmeo, que não estão em “zonas proibidas”. Esse foi o caso relatado em artigo de Mark 2017, onde houve neuropraxia dos nervos motor e sensitivo do ramo supraorbital do trigêmeo. A inflamacao provocada pelo o uso do MFU resultou em paralisia temporária. Por sorte é transitória e deve se recuperar totalmente aproximadamente de 4 a 6 semanas após a lesão. (18)
4.5. EFEITOS ADVERSOS DO ULTRASSOM MICROFOCADO
Os efeitos colaterais imediatos como edema e eritema são de baixo risco no tratamento com MFU (4)
Estudo fez levantamento de complicações após o tratamento com o ultrassom microfocado em uma clínica de estética. Dentre vários pacientes tratados, 23% apresentaram efeitos colaterais transitórios como equimose, edema, eritema, paralisia transitória dos lábios e sobrancelha. Nenhuma complicação grave. (14)
Outro efeito adverso são queimaduras na pele. Essas queimaduras são causadas quando a energia de ultrassom é fornecida em profundidades muito rasas. Isso devido ao acoplamento inadequado do transdutor à pele ou o empilhamento de pulsos de energia devido à falta de espaçamento entre as linhas de tratamento que promovem danos cutâneos cumulativos (1,20)
Apesar de pouco comum, estudo mostrou 5 casos de queimaduras após tratamento com MFU que deixaram cicatrizes no rosto. (20) (Figura 8 e 9)
Figura 8: Necrose cutânea após MFU. Progressão com eventual excisão cicatrizada. (20)
Figura 9: Atrofia linear cutânea. Tratamento com MFU evoluiu para placa urticariforme prolongada e deixou cicatriz atrófica (20)
4.6. LIPOATROFIA
A distribuição de gordura facial é uma das pistas mais importantes da idade de um indivíduo. O processo de envelhecimento causa redução de gordura subcutânea da face principalmente na face média. Embora pouco relatada, a atrofia da gordura é uma das principais preocupações no uso do MFU, especialmente naqueles que já possuem rosto magro (3)
Os pontos de coagulação térmicas que atingem a camada de gorduras da face não causam necessariamente a lipoatrofia, pois as alterações são microscópicas. Pelo contrário, a fibrose microscópica que atinge as camadas de gorduras pode contribuir para o endurecimento da pele. (3,11)
Para que ocorra uma necrose gordurosa maciça é necessário o empilhamento de zonas de coagulação, ou seja, pontos de coagulações repetidos no mesmo local e/ou com energia mais alta (11)
Porém para aumentar o efeito lifting, muitos elevaram o número de linhas de tratamento com MFU e desde então, um número significativo de médicos e pacientes notaram perda de volume principalmente no terço médio da facial (3) (Figura 10)
Estudo sugeriu aplicações divididas em 3 sessões, de 200-300 linhas por sessão para evitar esse esse tipo de problema. Neste estudo, dos 28 pacientes tratados, 32,1%mostraram melhora significativa e 57,1% melhora na flacidez sem efeito adverso (3)
Figura 10: (A) Inicial, (B) Atrofia de gordura (bochechas afundadas) em uma foto tirada em 3 meses de acompanhamento após uma única sessão de MFU no rosto de um paciente com um rosto relativamente magro (3)
A administração excessiva e sem o conhecimento necessário as camadas de gordura superficial ou profunda pode levar a resultados não intencionais. Como mostra o estudo com 2 casos relatados onde as pacientes foram submetidas a 2 sessões com menos de 3 meses de intervalo e após 6 meses apresentaram protuberância na cavidade lacrimal, agravamento da cavidade lacrimal, bochechas afundadas e aumento da flacidez da pele (1) (Figura 11)
Figura 11: Resultados adversos após tratamento com MFU. Pacientes apresentaram protuberância na cavidade lacrimal, agravamento da cavidade lacrimal, bochechas afundadas e aumento da flacidez da pele (1)
Estudo recente aproveita a lipoatrofia a favor, escolhendo pacientes que tem rosto mais redondo e que se beneficiam com do emagrecimento facial. O protocolo desenvolvido faz duas marcações. Respeitando a distância de segurança de 2,5cm entre a margem anterior e a comissura, delimita duas zonas verticais, uma anterior e outra posterior para as duas marcações. Na primeira marcação o limite superior é o arco zigomático e o inferior é acima da linha mandibular. A segunda área é mais estreita que a primeira, o limite superior está a 1 cm abaixo do arco zigomático e o inferior, 1 cm acima da linha mandibular. Ambas orientadas com objetivo de promover a contração em direção ao tragus (21) (figura 12 e 13)
Figura 12: Primeira marcação para tratamento com MFU usando os transdutores de 4,5mm e 3 mm(21)
Figura 13: Segunda marcação, área menor que receberá o empilhamento da aplicação em profundidades de 4,5mm e 3mm (21)
Os resultados foram muito promissores, apesar de poucos casos. Das 4 pacientes, 3 obtiveram o índice GAIS de 3 pontos (muita melhora), após 180 dias e 1 de 2 pontos (melhora) (figura 14)
Figura 14: Foto mulher, 33 anos; (A e B) Antes do procedimento; (C e D) 180 dias após o procedimento: emagrecimento do terço médio da face e melhora do maxilar. (21)
4.7. DOR DURANTE O USO DE ULTRASSOM MICROFOCADO
A dor é um elemento presente no tratamento com o ultrassom microfocado, apesar desse desconforto variar entre os pacientes e depender também da área a ser tratada (1)
O conhecimento que a sensação da dor varia conforme o local de tratamento, o plano de tratamento do tecido e a quantidade de energia joule/TCP auxilia o profissional a melhorar esse efeito indesejável. Permitindo que o paciente experimente um tratamento mais tolerável e eficaz (7)
O controle da dor é uma parte importante da experiência. Em algumas publicações, os pacientes avaliaram mal o procedimento, apesar das boas melhoras estéticas devido às complicações relacionadas ao tratamento (5)
Sugestões para tentar minimizar incluem pré-tratamento com paracetamol 750mgrs por via oral ou anti-inflamatórios (AINE), como ibuprofeno ou trometamol cetorolaco. A tentativa do uso de analgésicos narcóticos não foram mais eficazes (9)
Muitos também indicam o uso de analgésicos transdérmicos como a combinação de lidocaína 4%/benzocaína 20% ou associação de lidocaína23% e tetracaína 7% ou ainda lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5% (EMLA), apesar de parecer fazer mais sentido no uso do transdutor de 1,5mm(1,4,5,7,9,10)
Portanto o uso de analgésicos é indicado pois melhora a eficácia e diminui o numero de pausas durante o tratamento. Em alguns momentos é necessário diminuir a quantidade de energia para ficar suportável ao tratamento. Porém nota-se perda no resultado.
Em revisao sistematizada e metanalise a dor foi considerada na media de 4,3 na escala de 0-10. Sendo 3,9 com o uso de analgesico e 5,09 sem o uso deste (4)
Em um estudo, os escores médios de dor do procedimento para as regiões da bochecha, submentoniana e submandibular foram 5,68; 6,09 e 6,53, respectivamente.(9)
Jung, 2016 em estudo comparativo de equipamentos disse haver diferença de dor entre equipamentos. Os pacientes relataram mais dor com o equipamento da Uthera. 5,4 que com o da ultra-skin, 2,2.
4.8. REGIÃO ORBITÁRIA
Um trabalho feito com 15 pacientes com idade média de 50 anos, onde realizou 2 sessões de ultrassom microfocado na região infraorbitária, na profundidade de 3mm e comparou por fotografia após 6 meses. Histologicamente observa-se espessamento da derme reticular. Concluiu que o ultrassom microfocado é seguro e eficaz para tratamento de flacidez de pálpebra inferiores (22)
Estudo também recomenda trabalhar no máximo com a profundidade focal de 3mm nesta área. Pois lembra que a pele ao redor do olho é relativamente fina e afirma que com 3 mm já estamos trabalhando no músculo orbicular e no septo orbicular. Também recomenda usar o de 1,5mm para o tratamento da derme profunda. Lembra que é importante permanecer no rebordo ósseo quando se está trabalhando nessa região, pois as ondas do ultrassom contornarão qualquer proteção ocular e podem causar lesões na córnea. (9)
Artigo recente pede cautela no uso do ultrassom microfocado em região periocular. Relatou caso clinico onde o paciente apresentou piora da acuidade visual, fotofobia e catarata em formato de espiculas logo após tratamento estético. Provavelmente por aplicação incorreta do Ultrassom microfocado. (23)
5. DISCUSSÃO
Para se ter melhor resultado em um tratamento de harmonização facial é importante abordar mais que uma terapia rejuvenescedora e o tratamento e o MFU vem a somar a harmonização orofacial
O MFU é uma alternativa eficaz para lifting facial subdérmico no rosto e pescoço (7). É indicado para pacientes com flacidez leve a moderada (16), e sem grande discrepância de volume, que apresente IMC de no máximo 30. (7,16,24)
Para pacientes idosos com flacidez cutânea grave e bandagem platismal marcada, o resultado é limitado e o tratamento cirúrgico deve ser considerado. Por isso é importante gerenciar as expectativas.
O planejamento deve ser feito de acordo com as necessidades do paciente, considerando tamanho do rosto, flacidez da pele, distribuição de gordura e qualidade da pele. (8,9)
Os resultados podem variar de acordo com o local de aplicação, profundidade focal, energia, linhas de vetorização e plano de tratamento (21)
Com base na aparência, gravidade e objetivo do tratamento, o profissional deve determinar número de linhas necessárias para tratar cada região.
Os aparelhos que tem visualização são mais assertivos na profundidade, visto que cada ser humano tem uma espessura de derme diferente, e dependendo de quanta pressão o médico colocar pode atingir diferentes camadas. A espessura do gel também pode alterar a profundidade do tratamento. Um gel muito espesso pode interferir na penetração do ultrassom e ser a causa de queimadura (5)
Algumas áreas têm maiores taxas de acerto independente da visualização. Como as bochechas, seguida da área infraorbitária, supercílio e inferior do pescoço. A área com menor precisão é a área superior do pescoço com uma variação de 80 e 45,6% com e sem visualização, respectivamente. (13)
Para maximizar os resultados e obter maior satisfação do paciente também é importante avaliar os vetores envolvidos na aparência do envelhecimento e cada área de queixa. Na face o MFU consegue melhorar a reposição do tecido mole na horizontal apertando a pele e SMAS, do canto da boca até a área pré-auricular. (5)
Outros procedimentos como bioestimuladores e preenchedores também podem potencializar a força do vetor na horizontal. Trabalhar no vetor correto, sem tentar compensar demais em um outro (projeção ou alongamento) deixará o resultado mais natural e harmônico. (5)
Algumas combinações sinérgicas de tratamentos aumentam a eficácia de cada uma delas.
O tratamento com o MFU-V pode aumentar os efeitos de neuromoduladores, bioestimuladores e preenchimentos.
Por exemplo, na face superior pode apertar a pele e levantar sobrancelhas caídas , seguida pela toxina botulínica A para relaxar os músculos depressores da testa. (1,5) Em todas as áreas do rosto, consegue apertar e fortalecer a região antes que os preenchimentos sejam colocados lá.(1)
O ideal seria tratar em procedimentos únicos separados por 15 dias para permitir a recuperação de possíveis efeitos adversos; no entanto, não é raro os pacientes preferirem fazer vários tratamentos no mesmo dia. Nestes casos, o MFU devem ser usados primeiro, seguidos por injetáveis como preenchedores, bioestimuladores e toxinas; e por último ficariam os tratamentos superficiais como peelings, microagulhamento e cremes.(5,9)
Curiosamente, uma publicação recente mostrou que a combinação de MFU e CaHa no mesmo dia é superior a outros tempos para tratamento combinado (5)
6. CONCLUSÃO
O MFU é um dispositivo não invasivo eficiente no levantamento e aperto da pele devido à sua eficácia clínica e segurança. Os que tem sistema de visualização acoplado tem mais respaldo cientifico. O conhecimento do profissional para planejamento e execução do procedimento são fundamentais para melhores resultados