08Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Edmara Pavaneli. Orientador: Professora Rogerio Gonçalves Velasco
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1. INTRODUÇÃO
A história da toxina botulínica tem origem em 1817 quando foi publicada a primeira descrição do botulismo (ou seja, envenenamento pela toxina botulínica). O autor, Justinus Kerner, associou mortes resultantes de intoxicação com um veneno encontrado em salsichas defumadas (do latim botulus que significa salsicha). Ele concluiu que tal veneno interferia com a excitabilidade do sistema nervoso motor e autonômico. Isto permitiu a publicação de duas monografias descrevendo as características clínicas do botulismo (Dressler et al., 2005). Kerner propôs uma variedade de potenciais usos da toxina botulínica na Medicina, principalmente em desordens de origem no sistema nervoso central que, atualmente, através de novas pesquisas vêm sendo comprovadas (Lang, 2004; Wenzel, 2004).
A toxina botulínica é o produto da fermentação de Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbia Gram-positiva em forma de esporo encontrada comumente no solo e em ambientes marinhos no mundo. Oito sorotipos imunologicamentes distintos foram identificados. Destes, sete sorotipos: A, B, C1, D, E, F e G são neurotoxinas; outra toxina botulínica, a C2, é também produzida pelo C. botulinum, mas não é neurotoxina (Setler, 2002).
A toxina botulínica é uma das substâncias mais importantes no campo do rejuvenescimento facial, sendo uma das técnicas não invasivas relevantes dos tempos atuais, podendo evitar o recurso a meios cirúrgicos (Benecke, 2012). A toxina botulínica age sobre os neurotransmissores, controlando ou inibindo o estímulo de algumas funções no organismo associados à dor por um período determinado. A produção desta substância é usada para paralisar os músculos causadores das rugas e linhas de expressão facial que surgem naturalmente com o passar dos anos. A toxina botulínica também é conhecida como Botox® (toxina botulínica tipo A) a qual, é aplicada no tratamento das marcas de expressão do terço superior da face (região da testa), sendo este, bastante indicado para eliminar pés de galinha, rugas que se formam entre as sobrancelhas e as linhas horizontais na testa (Beloni, 2018).
A aplicação da toxina botulínica tipo A pode ser considerada um procedimento ambulatorial, sem necessidade de anestesia local (Carruthers ; Carruthers, 2001). Esta aplicação da toxina botulínica tipo A é realizada por via intramuscular, e a mesma liga-se aos receptores terminais encontrados nos nervos motores, bloqueando a liberação do neurotransmissor acetilcolina no terminal pré- sináptico, devido a desativação das proteínas de fusão. Com isso, a acetilcolina não é lançada na fenda sináptica, e assim não acontece a despolarização do terminal pós- sináptico, o que bloqueia a contração da musculatura por denervação química temporária e inibição competitiva de forma dose-dependente (Ribeiro et al., 2014).
O tratamento, a resposta clínica e a duração do efeito ocorrem de forma individualizada, dependendo de fatores relacionados ao paciente, como a idade, sexo, patologia associada ou ainda a formação de anticorpos antitoxina botulínica, que tendem a reduzirem sua eficácia terapêutica, podendo essa ação durar de 6 semanas até 6 meses (Bachur et al., 2009). Para Gonçalves (2013), a toxina botulínica tem uma grande margem de segurança. Os efeitos secundários mais importantes relatados para uso cosmético da toxina botulínica incluem complicações locais, imunogenicidade e alergias.
Um dos tratamentos mais utilizados nos últimos tempos é a aplicação de toxina botulínica, tendo como maior objetivo reduzir ao máximo os efeitos causados pela paralisia facial, contribuindo no tratamento de pacientes que tiveram paralisia parcial da face, obtendo excelentes resultados, como o que foi realizado no presente estudo.
As principais causas da paralisia facial incluem os acidentes vasculares cerebrais, as lesões cirúrgicas e traumáticas, e a paralisia de etiologia não determinada, a mais frequente de todas. As demais causas incluem alterações nervosas, musculares, infecções virais e bacterianas e as anomalias do desenvolvimento, que correspondem à menor porcentagem na etiologia da paralisia facial (Bento; Brito, 2004).
Pacientes com paralisia facial apresentam características comuns. O lado paralisado tem poucas rugas, sulco nasolabial menos evidente e queda de comissura labial e do supercílio. O lado contralateral responde com reação hipercinética muscular devido à falta de tônus no lado paralisado. Este desequilíbrio de força vetorial cria os desvios faciais que são observados quando o paciente está em repouso e principalmente ao sorrir (Maio; Moraes, 2007). Para estes autores (Maio; Moraes, 2007), a toxina botulínica pode ser utilizada como tratamento alternativo para paralisia facial ao invés de intervenções cirúrgicas, pois ela propicia inibição muscular química reversível, sendo assim, pode ser usada como exame terapêutico antes de modificar a função muscular por meio de cirurgias.
A paralisia facial representa a manifestação final de diversas anormalidades e enfermidades, sendo descritas mais de 75 etiologias possíveis, as quais estão agrupadas nas seguintes categorias: congênita, traumática, neurológica, infecciosa, metabólica, neoplásica, tóxica, iatrogênica e idiopática. Entretanto, independentemente da etiologia, a paralisia facial é caracterizada pela diminuição ou ausência da mímica facial, alteração na fala, perda de saliva e impossibilidade de assobiar ou inflar as bochechas (Baker, 1990).
Os 17 músculos responsáveis pelos movimentos e expressões da face são controlados pelo sétimo nervo craniano. Os músculos da face apresentam dupla função, controlar os esfíncteres das pálpebras e da boca, e transmitir as emoções humanas. Os músculos servem como cobertura e proteção para a cavidade bucal e os globos oculares, desempenham funções estomatognáticas, e ainda permitem as diversas expressões faciais, através de diferentes graus de contração muscular. Os músculos da face são envolvidos pela fáscia superficial, que se fixa por meio de septos fibrosos na derme. A fáscia atua como transmissora, mesclando as contrações dos variados músculos faciais que se interdigitam, permitindo muitas possibilidades de variações sutis nas expressões humanas (Baker, 1990).
O tratamento da paralisia facial depende da causa, do tempo de evolução, da intensidade dos sintomas e da altura da lesão do nervo, e pode incluir cirurgia, drogas e terapia miofuncional de reabilitação. Em casos de lesão recente do nervo facial, o mesmo pode ser reparado por técnica microcirurgia, seja por meio de sutura direta ou enxerto de nervo, direcionando apropriadamente a maioria dos axônios a fim de reduzir a frequência de movimento em massa e discinesia e fraqueza muscular (Ferreira, 2002).
Nos casos de paralisia facial com mais de um ano de evolução, o longo tempo decorrido desde a lesão nervosa provoca atrofia da musculatura da mímica e, portanto, não mais se espera recuperação funcional aceitável. A partir dessa fase, a paralisia é denominada “de longa duração” e necessita a realização de transferência muscular para a região para se obter reanimação (Ferreira, 2002; Ferreira e Faria, 2002).
Desta forma, torna-se necessário a avaliação de tratamentos menos invasivos, relevantes dos tempos atuais, podendo evitar o recurso a meios cirúrgicos (Fujita et al., 2019).
2. OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi avaliar o tratamento com a toxina botulínica tipo A em uma paciente com paralisia facial, associada a uma lesão por trauma no sétimo nervo facial.
3. DESCRIÇÃO DE ESTUDO CLÍNICO: PACIENTE E MÉTODOS
A paciente deste relato de caso foi informada sobre todos os detalhes da pesquisa e seus objetivos, e a concordância da mesma foi documentada com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A), conforme prevê a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Inicialmente, foi realizada uma anamnese direcionada da paciente (Apêndice B), na qual foram registrados dados de identificação, idade, sexo, tempo de paralisia facial até o tratamento atual, lado acometido, etiologia e tratamento realizado, acompanhados de registros fotográficos da paciente, anexados ao trabalho.
Paciente do sexo feminino, M.S., 47 anos de idade, com queixa de paralisia facial no lado direito do rosto. Esta paralisia foi causada devido a um trauma ocorrido em uma queda de mobilete, quando a mesma tinha 15 anos de idade. Este acidente levou a uma paralisia do lado direito do rosto, devido ao rompimento do nervo facial, o que ocasionou uma paralisia facial de toda hemi-face direita.
No exame clinico foi observados: sorriso em assimetria, anormalidade da hemi-face direita (lado afetado), sem movimentação muscular e paralisia quase total. No lado esquerdo foi observada movimentação total da musculatura e repuxamento do mesmo, devido a uma hiperatividade compensatória muscular, conforme demonstra a figura 1 Diante deste quadro, a paciente apresentava baixo auto-estima, o que inevitavelmente, afetava bastante a sua vida social.
Figura 1: Fotografia da paciente antes do inicio das aplicações de toxina botulínica tipo A.
Para este paciente foi proposto o uso da toxina botulínica tipo A (Botox®; Alllergan, São Paulo, Brasil). Foi utilizado 01 frasco de 100 unidades (U), diluído em 2 ml de soro fisiológico estéril, sendo este preparo utilizado no mesmo dia da aplicação.
A aplicação da solução da toxina botulínica tipo A foi realizada diretamente nos músculos envolvidos, ou seja no lado não paralisado, com o auxílio de uma seringa de insulina de 100 U com 1 ml. A dose aplicada em cada grupo muscular variou de acordo com o quadro clinico do paciente, totalizando 100 U que foram distribuídas conforme segue.
No dia 19/02/2020 foi realizada a aplicação no músculo frontal, sendo utilizada 15 U distribuídas da seguinte maneira: 5 pontos com 1 U de toxina por/ponto mo músculo frontal do lado direito (lado paralisado); 5 pontos com 2 U de toxina/ por ponto músculo frontal do lado esquerdo (lado não paralisado).
No dia 05/03/2020 foi realizada a aplicação nos seguintes locais: 01 ponto com 2 U no músculo levantador do lábio superior do lado esquerdo; 01 ponto com 2 U no músculo levantador do ângulo da boca esquerdo; 01 ponto com 2 U no músculo depressor do ângulo da boca do lado esquerdo. No lado direito destes músculos não foi aplicada a toxina.
Após 20 dias, a paciente retornou para uma reavaliação e nova aplicação, conforme figura 2. Foram realizadas as seguintes aplicações: 02 pontos com 1 U de toxina por/ponto no músculo frontal direito que encontrava-se paralisado; 01 ponto com 5 U no músculo levantador do lábio superior esquerdo; 01 ponto com 5 U no músculo levantador do ângulo da boca do lado esquerdo; 01 ponto com 5 U no músculo depressor do ângulo da boca do lado esquerdo.
Figura 2: Fotografia da paciente antes da segunda aplicação de toxina botulínica tipo A.
Após.30 dias da primeira aplicação a paciente retornou para uma reavaliação, onde foi evidenciado um ótimo resultado do tratamento realizado (figura 3), e excelente grau de satisfação da paciente.
4 DISCUSSÃO
O sétimo nervo facial (VII par craniano) é responsável pela inervação dos músculos da mímica, pelo tônus em repouso e pela contração voluntária e involuntária de cada hemiface (Aviv e Urken, 1992) . Esses músculos são responsáveis pelos movimentos faciais e pela expressão da emoção humana. Lesões do nervo facial podem produzir deformidades em graus variáveis, podendo ocasionar distúrbios estéticos ou funcionais (Maio e Soares, 2004).
No presente estudo, foi uso da toxina botulínica do tipo A no tratamento estético de uma paciente com uma paralisia facial, associado ao sétimo nervo facial, ocorrida há 32 anos por um trauma ocasionado em um acidente de mobilete. No caso de lesão recente do sétimo nervo facial, é preconizado uma reparação através de uma microcirurgia (Ferreira, 2002). Mas em paralisia facial ocorrida há mais de 1 ano, a lesão nervosa causa uma atrofia da musculatura da mímica, e neste caso, é necessário a realização de transferência muscular para a região afetada, afim de se obter a reanimação (Ferreira, 2002; Ferreira e Faria, 2002). Nessas lesões ocorridas há mais de 1 ano, denominada paralisia “de longa duração”, a recuperação funcional aceitável não se é mais esperada. Diante deste quadro, e por se tratar de uma paralisia “de longa duração”, a toxina botulínica tipo A foi utilizada com a função de recuperar a estética desta paciente.
A toxina botulínica tipo A (também conhecida como Botox®) é uma das substâncias mais importantes no campo do rejuvenescimento facial, sendo uma das substâncias mais utilizadas no tratamento de rejuvenescimento facial, a toxina botulínica tipo A não se limita somente a estética, mas em diversas áreas, agindo no organismo, bloqueando sinais neurotransmissores, com isso, inibindo a contração muscular, causando o enfraquecimento da musculatura. Por isso, a toxina botulínica tipo A é utilizada nas mais diversas patologias, sendo prescrita por vários especialistas como; dermatologista, odontologista, oftalmologista, cirurgiões plásticos, neurologistas, urologista, etc. (Portella et al., 2004).
A reabilitação do paciente portador de paralisia facial com a toxina botulínica tipo A, visa recuperar a simetria em repouso e durante a mímica facial voluntária e involuntária. Assim este tratamento permite a obtenção de excelentes resultados em pacientes que tiveram uma paralisia parcial da face.
A toxina botulínica começa a fazer efeito sete a catorze dias depois, e esse efeito perdura por cerca de três a seis meses até que desaparece gradativamente, enquanto a ação muscular retorna. Com aplicações em intervalos regulares, pode ocorrer de o músculo enfraquecer e, dessa forma, as aplicações passarem a durar mais tempo.
Assim, neste estudo, as aplicações de toxina botulínica tipo A foram realizadas em 2 períodos distintos, com um retorno para reavaliação do tratamento e nova aplicação. Após finalizada as aplicações, a paciente retornou e foi observado um excelente resultado do tratamento.
Em pacientes com paralisia parcial da face, o lado paralisado apresenta em geral um apagamento do sulco nasogeniano, depressão do ângulo da boca, técnicas não invasivas relevantes dos tempos atuais, podendo evitar o recurso a meios cirúrgicos (Fujita et al., 2019).
Por outro lado, na hemiface não paralisada há hiperatividade muscular, causada pela ausência de antagonismo da musculatura contralateral. A assimetria é mais acentuada durante a movimentação da mimica facial (Faria, 2002).
Os estudos da aplicação de toxina botulínica em paralisia facial apresentam alto índice de êxito no alívio temporário dos sintomas (Neuenschwander et al., 2000), independente de sua etiologia, no entanto o efeito deste tratamento é temporário, necessitando de reaplicações periódicas, por isso, alguns autores ainda preferem os métodos cirúrgicos. Entretanto, a aplicação da toxina botulínica do tipo A pode ser considerada um procedimento ambulatorial, sem necessidade de anestesia local.
Outro fato favorável em relação ao uso da toxina botulínica tipo A é que as complicações que podem acontecer são bem menores do que àquelas ocorridas em cirurgias. Assim, os eventos adversos do uso da toxina botulínica são raros, e podem ocorrer o aparecimento de complicações precoces como hematomas, infecções ou alergias tardias ou permanentes como incontinência bucal definitiva para sólidos e líquidos, dificuldade permanente de audição, mastigação e fala (Maio e Soares, 2007).
Neste estudo, não houve complicações similares às complicações cirúrgicas e a avaliação da dor, segundo relato da paciente em questão, foram insignificantes, uma vez que o resultado foi muito compensador, sendo, desta forma, considerada bem suportável pela paciente. Como ocorreu uma modificação abrupta da função muscular, paciente relatou que apresentou leve dificuldade para beber na primeira avaliação após a aplicação da toxina botulínica, no entanto não houve perda de líquidos ou incontinência bucal que prejudicasse essa função.
Nas aplicações realizadas na paciente deste estudo foram utilizadas doses variadas de toxina botulínica. Isto se deve ao fato de que a dose de toxina botulínica utilizada variar de acordo com a extensão e a força do músculo a ser tratado. Quanto maior a força muscular ou mais extenso o músculo, maior a dose a ser utilizada (Fujita 2019).
A toxina botulínica utilizada no tratamento de portadores de paralisia facial pode ser considerada recurso indispensável no conjunto terapêutico para os profissionais que atuam com esse tipo de lesão, e em alguns casos deve ser considerada como principal no tratamento de assimetrias temporárias ou definitivas em pacientes com paralisia facial.
A paralisia facial desencadeia assimetrias e outras modificações faciais funcionais e estéticas, que levam a desordens físicas e psicológicas significativas. A toxina botulínica tipo A, por ser terapêutica segura, eficaz e bem tolerada, torna-se boa opção no tratamento dessas condições. No estudo realizado por Mendonça et al. (2014), este fato foi bem observado.
Os autores selecionaram 12 pacientes com assimetrias e discinesias faciais, no período entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013, que receberam injeções de toxina botulínica no lado normal da face, visando diminuir a atividade muscular nos casos de hemiparesia facial, ou diretamente nos músculos afetados, em casos de discinesia. Após a aplicação da toxina houve melhora clínica, com suavização das assimetrias e discinesias apresentadas no início do tratamento, e notou-se importante melhora na qualidade de vida dos pacientes, com impacto positivo em diferentes âmbitos de sua vida pessoal.
O tratamento das assimetrias é extremamente gratificante, pois proporciona ao paciente reintegração social e autoaceitação. O índice de satisfação dos pacientes é alto em contraste com as baixas taxas de efeitos adversos (Maio, 2008; Sadiq et al., 2012), o que justifica o presente estudo.
Como um complemento a este artigo, sugerimos uma video-aula:
Lesões Nervosas Periféricas: Quais são e como tratar?
Penso que é o maior medo de um profissional da saúde: causar alguma sequela em seu paciente que pode levar a perda de sensibilidade ou mesmo à perda de movimentos musculares.
E qualquer especialidade está sujeita a isso, com maior probabilidade para as cirúrgicas: implantodontia e cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Um simples implante pode causar uma alteração permanente, ou uma exodontia causar semanas, ou meses, de perdas de sensibilidade local.
Mas não pense que a Harmonização Facial não está na lista. Tratamentos como a redução de gordura com ácido desoxicólico, ou uma lipo mecânica da gordura submentual também podem apresentar seus riscos.
Nesta aula apresentamos detalhes das lesões nervosas e como abordar no tratamento de cada uma. Acompanhe: