USO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A, PARA CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL

Uso da Toxina Botulínica do Tipo A para Correção do Sorriso Gengival

Nada de sorriso amarelo. Este artigo é baseado no TCC da hoje especialista em Harmonização Orofacial Dra FERNANDA MENDONÇA que vai mostrar como a toxina pode ser uma ferramenta poderosa para ajudar na estética do sorriso.

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Porque usar a toxina botulínica no Sorriso Gengival?

A toxina botulínica do tipo A, (TxB-A) em seu uso para preenchimentos de pele tem se tornado bastante conhecida por seus resultados estéticos, que configura uma pele lisa e introduz volume aonde outrora se perdeu. Substituir perdas de volume, na face, especialmente nas áreas oral e perioral tem se tornado cada vez mais solicitado por boa parte dos pacientes o que abre um vasto leque de necessidades profissionais.

A estética facial está relacionada diretamente com o sorriso e este por sua vez é formado pela união de 3 componentes: os dentes, a gengiva e o lábio. Por alguns motivos, quando há uma desarmonia em um desses componentes, surge a necessidade de um método de tratamento que resolva qualquer desequilíbrio, como o caso da excessiva exposição gengival durante os movimentos do sorriso.

A toxina botulínica, tem indicação para a correção desse tipo de desarmonia, embora seja de efeito transitório, ela apresenta grande qualidade no resultado e boa satisfação por parte dos pacientes. Ela é introduzida na pele, com o intuito de manter os músculos alvo em condição de relaxamento, o que, no caso da exposição excessiva da gengiva no movimento do sorriso, vai diminuir a visibilidade dessa gengiva em decorrência da falta de contração desses músculos.

É notória a necessidade de se conhecer tal técnica, pois é uma realidade cada vez mais frequente nos consultórios. Existem diferentes indicações, técnicas e resultados. Todos devem estar alinhados ao desejo do paciente, bem como à possibilidade e viabilidade de realização, ou seja, ter a indicação correta para o melhor resultado e conforto por parte do paciente.

O início da indústria da toxina botulínica deu-se por meados do século XIX, quando Justinus Kerner publicou a primeira descrição do botulismo, através de uma experiência com salsichas defumadas. No estudo constatou-se que a toxina botulínica, encontrada nas salsichas, interferiam na excitabilidade do sistema nervoso motor e autonômico. No entanto, foram necessárias mais de sete décadas para que o agente bacteriano e seu mecanismo de ação, responsável pela toxicidade do botulismo, fossem descobertos.

Uma das mais potentes toxinas bacterianas conhecidas, a toxina botulínica (TxB) se origina da fermentação da bactéria anaeróbica gram-positiva, denominada Clostridium botulinum, em forma de esporo encontrada comumente em diversas partes do mundo, seja em ambientes marinhos ou solo.

Após pesquisas, identificou-se que a toxina apresenta oito sorotipos que se distinguem imunologicamente. Dos oito sorotipos, sete são identificados como neurotoxinas: A, B, C1, D, E, F e G. Por outro lado existe o sorotipo C2, que também é produzido pelo C. botulinum, porém não é considerado neurotoxina. Independente do sorotipo, todos apresentam a característica de inibição da liberação de acetilcolina na terminação nervosa. Para o desenvolvimento e estudos acerca da toxina botulínica, o sorotipo A é o mais amplamente usado, principalmente para seu desenvolvimento terapêutico.

Na década de setenta, Alan Scott realizou os primeiros testes com a TxB-A, com o intuito de tratar o estrabismo e pela primeira vez a injeção da toxina em seres vivos foi realizada. A partir de então a TxB-A foi se estendendo para o tratamento de outros distúrbios e foi sendo usada cada vez mais pela medicina e diversas áreas da saúde.

Como age a Toxina Botulínica?

Desde que o uso da toxina começou a se disseminar pela área da saúde, tornou-se cada vez mais necessário entender a forma que ela interage com o organismo humano. É notório que nas últimas décadas ela assumiu novos ramos, tanto para fins terapêuticos, quanto para fins estéticos, e isso fortalece a ideia de buscar conhecer cada vez mais suas qualidades e característica, já que seu nicho está em constante crescimento.5
Quando se observou um relaxamento no tecido muscular em decorrência da interação com a toxina botulínica, pensou-se que seu uso poderia ser atribuído na diminuição de dores musculares e na melhoria da qualidade de vida de inúmeras pessoas que sofrem com tais sintomas. De fato, a TxB possui característica positiva para se comportar de tal forma.

A toxina botulínica, é uma neurotoxina, oriunda da bactéria Clostridium botulinum, e ela se ramifica em oito sorotipos. Desses, sete são consideradas neurotoxinas. Uma delas, sorotipo A, é a mais pesquisada, devido sua característica de manutenção, toxigenicidade, facilidade de cultura e cristalização em forma estável. É facil de ser diluída em solução salina, de se associar à albumina humana, enfim, de ser preparada para ser utilizada em seres humanos.

Inicialmente, o Clostridium Botulinum, agende que produz as neurotoxinas, desenvolvem-se como uma cadeia peptídica simples de 150 Quilodaltons (kDa). A mesma é composta por 3 cadeias de 50 kDa cada, são elas: L, Hc e Hn. Estas porções se conectam entre si através de pontes protease-sensíveis e assim vão se desenvolvendo, se diferenciando em suas funções dentro do processo de intoxicação celular e por consequência no seu bloqueio funcional.

A cadeia Hn é responsável pela internalização e translocação da membrana da célula nervosa. A cadeia peptídica Hc se pela ligação com o neurônio motor. Já a cadeia L é longa, com mais de 400 segmentos peptídicos. As porções vão se unindo e só se torna ativa, quando há uma clivagem proteolítica seletiva da cadeia. Esse processo leva a formação de dois braços ativos, um pesado e outro leve.

As cadeias Hn e Hc, se juntam no processo descrito e formam o braço pesado, com 100 kDa (Hn + Hc), e a cadeia L é tida como o braço leve, com 50 kDa. Esses dois braços são mantidos ligados por uma ponte dissulfídica. Quando ocorre esse processo de clivagem e há a formação dos dois braços, ocorre a viabilização da neuro intoxicação celular, mesmo que a aplicação da toxina seja feita de forma extracelular.

USO DA TOXINA BOTULÍNICA DO TIPO A, PARA CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL
Esquema molecular da toxina botulinica tipo A e Tipo B

Sua toxicidade é efeito da atividade catalítica inseparável da cadeia L, e da ligação dissulfídrica, que é a responsável pela penetração na célula bem como por sua intoxicação. Há também a cadeia H, que se conecta às proteínas existentes na membrana da sináptica, tal processo faz com que a cadeia L penetre a célula, e então ocorre a clivagem de uma proteína específica num local determinado. No entanto, se houver um rompimento na ligação dissulfídrica antes da toxina ser internalizada, não será possível que a membrana sináptica do terminal do axônio seja penetrada. Essa situação vai ocasionar a perda da sua toxicidade.

O organismo humano tende a acreditar que a TxB, do tipo A é uma substância anormal, exótica. Logo pode haver uma resposta por parte do sistema imunológico, especialmente quando ocorrem repetidas aplicações de doses, o que pode levar sua aplicação alcançar o insucesso. O insucesso, ou a não toxicidade pode ser passageira, ou permanente, de modo que nenhuma aplicação cause o efeito desejado. A imunoresistência pode ser evitada com a utilização de doses menores efetivas, o que vai fazer com que os intervalos entre as aplicações seja o maior possível.

A toxina é injetada por via intramuscular e se liga aos receptores terminais dos nervos motores, e isso bloqueia a liberação do neurotransmissor acetilcolina no terminal pré-sináptico por meio da inativação das proteínas de fusão, e isso impede que esse neurotransmissor seja liberado na fenda sináptica, e assim não ocorre a despolarização do terminal pós-sináptico, fazendo a musculatura não contrair por denervação química temporária e inibição competitiva de forma dose-dependente.

Todo o procedimento de aplicação de toxina botulínica ocorre de forma individualizada, sua resposta é única pois depende de alguns fatores individuais de cada paciente, como sua idade, seu gênero, se há associação de patologias ou ainda se há a formação de anticorpos que inibem a ação da TxB, o que pode causar a diminuição de sua eficácia terapêutica, o que reduz seu tempo de ação.

“Após 6 horas de sua aplicação o músculo começa a sofrer paralisia, porém seus efeitos clínicos são observados dentro de 24 a 72 horas. É relevante destacar, que preparações diferentes têm pesos diferentes, sendo este um fator determinante na difusão desta toxina e na intensidade da sua toxicidade. No entanto, a afinidade desta toxina vária com o tipo de complexo neurotóxico exposto, estando este associado às diferentes quantidades de proteína não tóxica, sendo assim, destaca-se a Toxina Botulínica A com uma maior afinidade. Reflete-se também, o fato de esta toxina ser relativamente estável em meio ácido (3,5 a 6,5 pH), comprometendo a sua eficácia em meio alcalino, através da sua dissociação” (ALSHADWI, NADERSHAH, OSBORN, 2014)

Seu uso está atrelado a diversas áreas da medicina, para diversos tratamentos, como de tremores, distonias, espasmos hemifaciais, espasticidade, estrabismo, apraxia da pálpebra, hiperidrose, sialorreia, enxaqueca, fissura anal, acalasia, espasmo esofágico difuso, bruxismo entre outros. Não está ligada apenas a estética. Essa premissa abre um leque de possibilidades de uso da toxina que podem e devem ser desenvolvidos e colocados em pratica.

Há alguns anos a odontologia também lançou mão do uso da toxina em seus procedimentos e práticas. Desde então cada vez mais se torna necessário desenvolver técnicas e protocolos para a correta indicação, aplicação e sucesso. Por estética, como no tratamento de rugas e marcas de expressão ou por problemas funcionais, como articulares e musculares no intuito de redução de sintomas, a toxina está desenvolvendo um grande nicho dentro da odontologia.

A toxina Botulínica na Odontologia e Medicina

O uso de TxB-A está atrelado a diversas áreas da medicina, tanto para fins estéticos quanto para fins terapêuticos, como no tratamento de tremores, distonias, espasmos hemifaciais, espasticidade, estrabismo, apraxia da pálpebra, hiperidrose, sialorreia, enxaqueca, fissura anal, acalasia, espasmo esofágico difuso, entre outros

Na odontologia, a toxina botulínica do tipo A pode ser utilizada em diversos casos, como para a correção de sorriso gengival quando há uma exposição excessiva da gengiva durante o sorriso, na assimetria do sorriso, no tratamento de bruxismo onde ranger os dentes é um dos principais sintomas ou até mesmo no briquismo, caracterizado como o apertamento dental, nas dores musculares e ósseas que causam quadros de cefaleia. Seu uso também tem indicação para tratamento de hipertrofia do masseter, problema esse que pode causar assimetria facial, disfunções da articulação temporomandibular, para induzir a redução de forças musculares após reabilitação com implantes dentários.

A toxina botulínica está presente na odontologia como um agente suplementar para tratamentos de dores, como para a limitação de dores musculares ocasionadas por quadros severos de bruxismo. Nesse tratamento os efeitos clínicos, positivos de sua aplicação podem durar até 4 meses, período em que há a diminuição das dores que geralmente são provocadas pelos músculos masseter e temporal.

“Outro caso que há a indicação para aplicação da toxina é no tratamento de disfunção temporomandibular (DTM) e na dor orofacial. Podemos citar como tratamentos alternativos para a DTM aparelhos orais, exercícios de mandíbula, drogas, laser ou agulhamento a seco. Mas alguns pacientes podem não ser sensíveis aos tratamentos descritos acima, e a toxina botulínica nesta situação pode aparecer como uma ótima alternativa devido a suas propriedades analgésicas e anti- nociceptivas” (SILVA et al  2017)

 

“A neurotoxina também pode ser aplicada na hipertrofia do músculo masseter, que é um desenvolvimento excessivo, uni ou bilateral, do músculo masseter, que a um desconforto estético para o paciente” (SILVA et al , 2017)

 

“As doses de aplicação recomendadas na literatura variam de 20U a 60U, por músculo, em injeções intramusculares superficiais, em duas a três regiões do músculo masseter, tendo sempre atenção em relação ao nervo facial. Enquanto no músculo temporal (porções anterior, média e posterior) 30 a 50U por músculo, em quatro regiões nas bandas anterior, média e posterior do mesmo em que a dose total nunca deve exceder os 200U” (SILVA et al, 2017)

Como objetivo desse estudo, o sorriso gengival é uma das grandes indicações para aplicação de toxina botulínica pois é uma condição muito comum e não estética em que a toxina pode ser usada, pois esse sorriso é descrito como a exposição excessiva de gengiva durante o sorriso, que se mensurado apresenta-se com mais de 3 mm de tecido. O uso da toxina é indicado para os casos de hiperatividade dos músculos elevadores do lábio superior, mas para tal indicação se elimina a possibilidade de qualquer outra etiologia pois essa é uma opção de tratamento minimamente invasivo, que em alguns casos substitui a cirurgia.

Com seu efeito reversivo, a toxina botulínica pode apresentar seus resultados de 24 horas até 15 dias após a aplicação. Sua duração é de três meses em média. Vale ressaltar que esses resultados dependem de diversos fatores individuais dos pacientes a serem aplicados, logo, esses dados podem variar.

Correçao do Sorriso gengival

Existe hoje uma incansável busca pelo sorriso perfeito e essa realidade tem sido a nova tendência dos padrões estéticos. Desse modo, a cada dia mais o sorriso vem se relacionando diretamente com a harmonia da estética facial. Além da simetria facial, uma boa estética depende da união entre dentes, gengiva e lábios.

Por crença nessa premissa, entende-se que o sorriso pode expressar por si só diversas sensações. Pode expressar sentimentos de alegria, êxito, afeto, sensualidade, revelar autoconfiança, bondade e muitos mais. No entanto, a sociedade moderna impõe a ideia de que a beleza está diretamente ligada a juventude e no desejo incessante em aparentar sempre ser mais jovem e essa certeza vai se enraizando culturalmente a cada dia mais. As redes sociais, bem como os diversos meios de comunicação escancaram uma ideia de sorriso perfeito, estereotipado, dando a ele um padrão, que por consequência cria um aumento da exigência estética por parte dos pacientes.

”O sorriso torna-se agradável esteticamente quando estes elementos estão dispostos em proporção adequada, e a exposição do tecido gengival é limitada a 3 mm. Quando a exposição gengival é maior que 3 mm, caracteriza-se a condição não estética denominada sorriso gengival, que afeta psicologicamente alguns pacientes” (PEDRON e SILVA, 2017).

Magro et. al.5, 2015, afirma ainda que “ao sorrir o lábio superior move-se apicalmente, expondo os dentes anteriores e margens gengivais. Nessa situação, normalmente, 1 a 2 mm de gengiva ficam aparentes. Quando mais de 2 mm de gengiva é exposta, durante o sorriso, caracteriza-se a situação denominada sorriso gengival”.

Assim que ocorre o diagnóstico de sorriso gengival, uma espécie de tratamento, pode servir como agente auxiliar, minimamente invasivo, espécie essa que pode substituir qualquer processo cirúrgico gengival. Aqui emprega-se o uso da toxina botulínica do tipo A, (BxT-A). Que por sua vez, vai agir na musculatura, conforme já descrito.

“Percebe-se que a quantidade de gengiva aparente é motivo de descontentamento para muitas pessoas, uma vez que é uma condição facilmente detectada pelo próprio paciente. O sorriso gengival se caracteriza por uma excessiva exposição da gengiva sendo uma das queixas frequentes dos pacientes no decorrer da anamnese odontológica” (NETO et. al.5,2019).

Desse modo, o posicionamento dental, bem como a sua quantidade e gengiva exposta durante o sorriso e fala, se respeitado as diferenças relativas a gêneros e os efeitos da idade são critérios básicos, dinâmicos e imprescindíveis para o diagnóstico e o planejamento multidisciplinar dos casos clínicos de sorriso gengival, sob a pena de descaracterização dos pacientes como o principal efeito danoso.

Para um bom planejamento é preciso realizar de forma correta e qualitativa um exame clínico/fotográfico, considerando os pontos-chave que devem ser levados em conta quando se busca determinar a visibilidade do periodonto. No primeiro momento, o profissional deve olhar não para a visibilidade da gengiva marginal, que antecede a etapa do sorriso, mas observar também a visibilidade das papilas gengivais. Num segundo momento, o dentista deverá se incumbir de caracterizar e registrar as diferenças do sorriso natural e o sorriso forçado, no instante em que for avaliar a posição da linha do sorriso

Ao solicitar um sorriso para o paciente, de costume ele toma uma atitude cautelosa e oferece um sorriso próximo ao natural. No entanto, fora do ambiente do consultório, o mesmo paciente pode revelar mais tecido periodontal, forçando ao grau máximo de contração do lábio no momento de formação do sorriso, o que o leva a um sorriso com uma estética inferiorizada. Por essa razão é necessário que no momento do registro do sorriso haja a captura de imagens, mesmo que por filmagem, além de, claro, observar as expressões do paciente.

“Os fatores etiológicos propostos para o sorriso gengival podem ser dentários, por extrusão excessiva dos incisivos superiores, excesso gengival por erupção passiva ou crescimento hiperplásico da gengiva; ósseo, por excesso de crescimento vertical da maxila; e muscular, quando encontramos a hiperfunção dos músculos elevadores do lábio superior” (CAMPAGNOLO et. al4, 2020)

Diversos músculos da mímica são responsáveis pela formação do sorriso, entre eles o elevador do lábio superior, elevador do lábio superior e da asa do nariz, zigomático maior, zigomático menor, o elevador do ângulo da boca, orbicular da boca e risório. Os que desempenham maior função na formação do sorriso, pois determinarão o grau da elevação do lábio superior são os músculos elevador do lábio superior, o elevador da asa do nariz e o zigomático menor. Quando o fator causador do sorriso gengival for de ordem muscular, o tratamento com toxina botulínica é uma das alternativas a se indicar

A aplicação de toxina botulínica, do tipo A é segura, pouco invasiva, eficaz, não é cirúrgica, seu efeito é rápido. A aplicação da TxB-A é uma terapia que melhora de forma considerável a estética do sorriso o que proporciona mais satisfação ao paciente, embora seja apresente o detalhe de ser um tratamento de efeito transitório, detalhe esse que pode contribuir positiva ou negativamente no momento da tomada de decisão e o paciente começar a considerar novas abordagens.

“Os efeitos clínicos da toxina são visíveis após 24 a 72 horas da aplicação, no período de 15 dias ocorre um efeito máximo e então os níveis atingem um patamar moderado até a recuperação completa do nervo, entre três e seis meses” (CAMPAGNOLO et. al4, 2020)

Resultados Clínicos da toxina botulínica no sorriso gengival

CAMPAGNOLO et. al.4, 2020, apresenta um trabalho que trouxe evidencia ao tratamento com a aplicação de toxina botulínica para a correção de sorriso gengival. Nele observa-se os efeitos da toxina em ação, onde foi proposto um acompanhamento de 60 dias após o uso para verificar a estabilidade dos efeitos do tratamento.

Mulher de 47 anos, se queixou da falta de estética no sorriso, onde diz apresentar excesso de gengiva ao sorrir, então estava em busca de um tratamento para melhorar essa estética. Foi realizado o passo a passo clinico, de anamnese, com dados detalhados da paciente, onde foi apresentado todo seu quadro de saúde. Em seguida, exames intra e extra oral, foi feito ainda o registro fotográfico e análise do sorriso. Com esse conjunto de informações e dados da paciente, chegou-se ao diagnóstico do caso. A paciente apresentou boas condições de saúde, porém no fator estético apresentou uma exposição gengival de 4 mm da margem cervical do dente 11 até a borda inferior do lábio superior ao sorrir. Medida realizada com a sonda milimetrada. Assim que ficou ciente da situação e das possíveis formas de correção a mesma optou pelo tratamento por meio do uso da toxina.

A toxina botulínica A, de 100U foi diluída em 2 ml de soro fisiológico 0,9% estéril com manipulação cuidadosa. Em seguida, antes da aplicação na região alvo, foi realizada assepsia da pele com digluconato de clorexidina a 2%. O ponto a ser encontrado para a aplicação, com a seringa de insulina, foi lateralmente à asa do nariz no componente muscular dos músculos elevadores do lábio superior, elevador do lábio superior e da asa do nariz e zigomático menor. A agulha foi introduzida em uma posição de 90o com o músculo e injetado 4U da toxina em cada ponto. Para esse tratamento foi usado o Xeomin®.

Assim que o procedimento terminou, foram repassadas todas as orientações necessárias quanto a boa manutenção e cuidados com a região trabalhada, como de não manipular a região, evitar se deitar por 4 horas, não fazer esforço físico e evitar a ingestão de alimentos quentes por aproximadamente 24 horas. A paciente foi informada da possibilidade de inchaço ou hematoma após o procedimento e que se isso viesse acontecer, seria necessário o uso de compressa com gelo no local. Durante os primeiros 60 dias a paciente foi acompanhada e notou-se que os benefícios do tratamento foram mantidos sem que houvessem sequelas ou efeitos danosos.

CAMPAGNOLO et. al.4, 2020, concluíram que a toxina botulínica foi uma alternativa para a solução do caso, alternativa essa que apresentou uma técnica rápida, segura, que não requereu necessidade de invasão cirúrgica, de execução fácil, que não presentou preocupações no pós-operatório e resolveu de forma muito eficaz o desconforto da paciente com seu sorriso gengival, cujo fator etiológico era hiperatividades dos músculos com função de elevação do lábio superior.

Pedron e Silva, 2017, apresentaram outro caso, onde também foi possível relatar a correção do sorriso gengival por meio da toxina botulínica do tipo A. No estudo buscaram a reafirmação da técnica como opção para esse tratamento. Da mesma forma encontraram nessa técnica rapidez e praticidade, o que culmina na propagação da técnica, fazendo assim que o método seja mais conhecido e procurado pelo público em geral.

O caso relatado foi de uma paciente do gênero feminino, 26 anos de idade, melanoderma, que compareceu à clínica queixando-se de seu sorriso, onde o excesso da gengiva era o vilão. Foi realizado os exames clínicos, compreendendo a anamnese e exame físico bem como os registros fotográficos. Paciente não apresentava nenhum problema de saúde estando apta para o tratamento. A paciente apresentava uma discrepância anatômica entre o comprimento dos dentes 11, 12, 13, 21, 22 e 23 além de 4mm de exposição gengival acentuada, caracterizando o sorriso gengival.

Nesse caso foi proposto a cirurgia gengival ressectiva, denominada gengivoplastia, e assim que os resultados fossem significativos, seria realizado o procedimento que apresentava menor grau de invasão tecidual, a aplicação da toxina botulínica, como método adicional. Embora tenha sido orientada quanto a recorrência do sorriso gengival após 6 meses da aplicação a mesma concordou com o plano de tratamento.

Por conta da gengivoplastia a ser realizada previamente à toxina, a paciente foi orientada quanto a boa higienização bucal, afim de evitar a possibilidade de recorrência do crescimento gengival bem como a gengivite, de maneira geral. Sob anestesia local, foi realizada a ressecção da gengiva, e essa primeira etapa foi suficiente para o crescimento da exposição dentária, bem como a minimização da exposição gengival.

Após 15 dias da intervenção cirúrgica, ainda era possível a observação do sorriso gengival e nessa mesma consulta foi realizada a aplicação da toxina. Previamente a aplicação foi realizada a assepsia da pele, nesse caso com álcool, e em seguida foi aplicado anestésico local para promover melhor conforto ao paciente, durante o procedimento. Para essa ocasião, foi utilizado A toxina botulínica tipo A Dysport®, foi diluída em 1,7 ml de solução salina, de acordo com as normas do fabricante, e injetada 2 unidades no ponto desejado, lateral de cada narina.

Assim que se findou a aplicação, a paciente foi orientada quanto aos cuidados a serem tomados para a manutenção dos resultados. Não deitar nas primeiras 4 horas, não massagear a área injetada, evitar atividades físicas por 24 horas após o procedimento. No retorno de 10 dias foi possível observar que o objetivo havia sido alcançado e a paciente não apresentava mais o sorriso que tanto a incomodava.

Pedron e Silva, 2017, concluíram que mesmo apresentando efeitos transitórios na correção do sorriso gengival, uma alternativa menos invasiva, rápida, segura, eficaz é a aplicação da toxina botulínica, pois essa técnica além do mais, produz resultados harmônicos e agradáveis quando aplicada em músculos alvos, e quando se respeita a dose apropriada e o tipo de sorriso, a técnica apresenta sucesso. No caso a toxina botulínica do tipo A foi usada como método complementar, mas de qualquer forma a foi útil na melhora estética do sorriso e forneceu excelentes resultados quando associada à cirurgia gengival ressectiva, podendo ser mais uma opção terapêutica, porem de caráter complementar.

Magro et. al.5, 2015, apresentou um caso visando agregar a ideia de que o sorriso estético depende da boa harmonia facial, e afirmando que por meio da toxina, é possível obter tal resultado. Foi apresentado o caso de uma paciente do sexo feminino, de 22 anos que mais uma vez relatou desgaste psicológico, de auto estima, em decorrência do excesso de gengiva na expressão do sorriso. É importante afirmar que foi realizado todo o exame clinico, onde não foram registrados problemas de saúde pré-existentes. A paciente se encontrava em condição de saúde, logo foi liberada para o procedimento.

Constataram um sorriso gengival de 4 mm bilateral. Foi oferecido o tratamento com a toxina, a paciente aprovou tal procedimento e registrou sua decisão num importante termo de consentimento. Em seguida foi descrito o passo a passo do procedimento.

Os registros de imagens, do antes para comparação com o depois, mais uma vez foi realizado. A seguir foi feita a higienização da pele facial e demarcação dos pontos de punção com lápis tinta. Lançaram mão do anestésico tópico com o intuito de confortar o paciente. Em seguida foi feita a injeção da toxina nas áreas demarcadas, e em cada um dos dois pontos foram injetadas 10U. Os dois pontos de injeção foram ao lado da narina, no sulco naso-labial.

Os protocolos prescritos no caso para a aplicação da BTX-A preconizaram a aplicação de 10U bilateralmente na região do sulco nasolabial adjacente à asa do nariz. Foi dado importância ao acompanhamento do caso e na necessidade de eventuais aplicações adicionais. As doses adicionais de BTX-A poderão ser realizadas entre 15 e 30 dias da primeira aplicação sendo o objetivo corrigir eventuais assimetrias adquiridas. Nesses casos, foi recomendado a aplicação de 5U no lado de maior contração muscular.

No caso descrito, apenas uma aplicação da BTX-A se fez necessária, pois a paciente foi reavaliada em trinta dias e nessa consulta de pós-operatório foi observado um ganho de 4 mm de sobreposição tecidual sobre o rebordo gengival. Não houve necessidade de nova aplicação da BTX-A. Foi realizada ainda uma consulta de 3 meses de pós-operatório e notou-se que a paciente manteve o mesmo nível de exposição gengival obtido com o tratamento. Convém ressaltar que este resultado tenderá a se modificar devido ao mecanismo farmacológico da toxina botulínica e do metabolismo do paciente.

Magro et. al.5, 2015, concluiu que o tratamento do sorriso gengival pode ser realizado com maestria através de aplicação da toxina botulínica. É preciso ser bem diagnosticado, bem aplicado. Conclui-se ainda que os cirurgiões dentistas devem levar em consideração o padrão de beleza atual, pois a estética vai além da boa harmonia entre dentes e gengiva. O paciente busca também a harmonia facial. Descreveu-se uma técnica, rápida, segura e como benefício adicional o caráter reversível do procedimento, o que por um lado, ajuda o paciente na tomada de decisão.

A aplicação da toxina botulínica na pele, embora seja um procedimento seguro, rápido e tecnicamente simples, pode levar o paciente a sentir alguns sintomas após aplicação. Adversidades como dor no local da injeção, infecção, edema, hematomas, disfonia, disfagia, ptose ou alongamento do lábio superior e assimetria do sorriso podem ser encontradas após o tratamento. O cirurgião-dentista precisa fazer consultas de acompanhamento e retoque para verificar possíveis riscos e também estar atento em relação à posologia, precisão da técnica e localização da puntura, conforme mencionado

Concluindo…

A atualidade requer estética, tanto na necessidade de aprender a técnica por parte do profissional, quanto por parte da demanda dos pacientes. A gengiva quando se expõe em demasia proporciona ao paciente defeito estético e a necessidade de sua reparação se torna necessária. Nesse contexto a toxina botulínica tem tido sucesso, quando bem indicada e realizada.

A importância de se conhecer as propriedades e mecanismos de ação da toxina está diretamente ligada a qualidade que se espera da execução da técnica e sucesso da aplicação. Bem como a anatomia da região a se aplicar, é de suma importância o bom manejo do produto, pois ambos requerem cuidados, pois para o produto atingir e agir na região e da forma esperada e também para que em sua manipulação não haja falhas que comprometam as características químicas da toxina, é fundamental que se tenha ciência de um todo: Músculos a serem atingidos, formas de aplicação e não menos importante, estrutura química e mecanismos de ação da toxina.

Quando aplicada para a correção do sorriso gengival, bem como para todos as outras indicações de aplicação da toxina, deve-se ter ciência que o resultado é transitório, temporário. É preciso esclarecer ao paciente antes da tomada de decisão. Seus efeitos têm duração de 3 a 6 meses, o que varia de acordo com o organismo e aplicação de cada paciente.

Nas aplicações da toxina para correção do sorriso gengival, quando existe a correta indicação, observam-se excelentes resultados. Os músculos em repouso evitam a movimentação do sorriso para a extremidade de seu movimento, proporcionando ao lábio superior repouso sobre o excedente gengival e conferindo maior estética.

A toxina pode ainda vir associada de outros procedimentos, como uma gengivoplastia previa. Nessa situação, a toxina botulínica serviria como técnica auxiliadora, compreendendo que foi realizado a correta indicação, após exames clínicos, intra e extra orais, onde através destes constatou-se que para um resultado aprimorado seria necessário a aplicação da toxina botulínica.

Portanto, entende-se que a toxina botulínica é de fato um complemento útil na melhora estética do sorriso gengival, bem como as suas diversas aplicações cotidianas de consultórios, pois fornece excelentes resultados, associado ou não à cirurgia gengival ressectiva, fato esse que torna a toxina uma opção terapêutica adicional, que está ao alcance do cirurgião-dentista, na finalização e complementação dos seus casos clínicos.


Publicado por:
Mestre em Medicina/Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese Dentária, Prótese Bucomaxilofacial e em Harmonização Orofacial. Coordenador de cursos em Implantodontia e Harmonização Orofacial do Instituto Velasco, Diretor do Hospital da Face. Trabalha desde 2011 em harmonização facial.