O jowl , uma característica clássica do envelhecimento no rosto humano, é uma projeção de tecido mole na mandíbula inferior, mais visível durante a contração dos lábios inferiores ou quando se sorri. A localização exata da jowl ao longo do corpo da mandíbula e a natureza do ligamento mandibular são temas de debate. A ligação entre a jowl e o ligamento mandibular é frequentemente assumida, mas nunca foi comprovada.
No trabalho “The Surgical Anatomy of the Jowl and the Mandibular Ligament Reassessed“, dos autores Lennert Minelli, Hun-Mu Yang, Berend van der Lei e Bryan Mendelson é apresentada uma hipótese muito interessante sobre a formação do Jowl. Em um estudo anatômico em cadáveres associado a marcações em voluntários (estes, vivos, bem entendido) e mais um complemento histológico, chegaram em um resultado bem interessante. Mas antes, vamos entender duas coisas importantes:
A primeira é a terminologia. Quem estuda com alguma frequência anatomia facial e lê artigos no tema vai reparar que utilizam-se termos iguais para estruturas anatômicas diferentes. Este é o caso deste artigo pois quando os autores se referem a “ligamento mandibular”, outros autores e também nós, aqui no Instituto, nos referiremos parte do “septo mandibular”. Porque são duas estruturas anatomicas discrepantes: septo é o que fica abaixo do jowl (mais pra frente você terá uma leitura dos autores sobre o tema), e ligamento existe somente na região do pré-jowl, ou da marionete. Então no texto tomamos a liberdade de substituir por “septo mandibular” para dar um entendimento mais claro de qual estrutura anatômica estamos falando.
E outra é que além desta diferença na nomenclatura, é colocado aqui uma visão específicas dos autores, e por achar interessante e “justificada”, resolvemos colocar aqui no nosso blog. Vale lembrar que este trabalho está disponivel GRATUITAMENTE em nossa plataforma Instituto Velasco PLAY junto com uma aula em que falamos sobre o contorno mandibular e sua alteração com a idade. No final deste texto você tem o link para acessar.
Os músculos depressores do sorriso
A jowl é mais proeminente na projeção do ponto de fixação posterior do Músculo Depressor do Lábio Inferior (DLI, ou Depressor Labii Inferioris) e está presente na projeção da inserção anterior do platisma na mandíbula, que é a verdadeira natureza do septo mandibular. No estudo não foi encontrada nenhuma estrutura condizente com um septo mandibular osteocutâneo, ou um ligamento “verdadeiro”, segundo algumas descrições. Em vez disso, a estrutura encontrada reflete a fixação dos músculos DLI e platisma na mandíbula, mas não um ligamento de verdade. Esta informação foi confirmada por histologia local: simplesmente.
É sabido que o Jowl se forma devido ao envelhecimento dos tecidos subcutâneos e da pele em constante movimento sobre a mandíbula. Este movimento é necessário devido à evolução da boca e seus músculos miméticos em humanos, permitindo a abertura de uma boca larga a partir de uma boca estreita.
Além disso, a ampla fixação mandibular dos músculos miméticos em humanos faz com que as origens desses músculos sejam arrastadas ao abaixar a mandíbula. À medida que os depressores do lábio se alongam, a pele sobrejacente, que não possui essa capacidade intrínseca de alongamento, precisa permitir que os músculos subjacentes e a mandíbula deslizem. Essa necessidade de deslizamento requer um arranjo especializado de tecido conjuntivo subcutâneo nesta área, e não um ligamento osteocutâneo imóvel e firme.
Desenvolvimento da Jowl
A anatomia funcional pode explicar como a formação da jowl está relacionada à necessidade de deslizamento da pele.
Enquanto na juventude, o tecido conjuntivo subcutâneo é elástico e mais curto, com o passar do tempo e o envelhecimento, ele perde essa elasticidade e se alonga, resultando em flacidez secundária subcutânea que constitui a jowl . O jowl é máxima sobrepondo a parte mais posterior do septo mandibular, pois a maioria dos deslizamentos da pele sobre os músculos ocorre aqui. Em direção ao queixo, a necessidade de a pele deslizar diminui e, portanto, a jowl diminui anteriormente. Posterior ao ligamento mandibular, o deslizamento da mandíbula ocorre principalmente no plano sub-platismal (espaço pré-masseter), reduzindo a necessidade da pele deslizar e, portanto, a jowl diminui posteriormente. Nenhum deslizamento individual da pele sobre o músculo é possível nem necessário sobre a área da zona de aderência perioral.
O Septo mandibular
Desde sua primeira descrição em 1989, a maioria dos clínicos estava satisfeita com o conceito de que um ligamento osteocutâneo deve marcar a borda anterior da jowl . Desde então, a pesquisa sobre essa ideia tem se concentrado em descobrir a verdadeira natureza e localização desse ligamento. No entanto, a presença de um ligamento osteocutâneo nesse local prejudicaria a abertura da boca ao prender diretamente a mandíbula à pele do meio da bochecha e, através da pele, ao zigoma.
Este estudo fornece evidências claras de que o septo mandibular existe apenas no plano profundo (sub-platismal) como a fixação muscular do platisma, DLI e DAO (DAO, ou Depressor Anguli Oris) na mandíbula, não no plano subcutâneo. Curiosamente, esse padrão de fixação desses músculos na mandíbula já havia sido descrito em livros didáticos de anatomia clássicos. No plano subcutâneo, os longos filamentos da cutis retinacular forneciam mobilidade em vez de fixação.
A ancoragem da pele vista durante uma dissecção subcutânea nesse local pode imitar um septo mandibular subcutâneo, mas foi claramente demonstrado ser nada mais do que um reflexo da ancoragem muscular subjacente na mandíbula. A falta de um verdadeiro ligamento osteocutâneo explica a grande variedade de descrições de ligamentos mandibulares subcutâneos por autores anteriores que procuravam definir um ligamento subcutâneo nessa área. Esse entendimento também explica por que o septo mandibular foi consistentemente descoberto muito mais posteriormente do que a borda anterior do Jowl: foi identificado ao longo de toda área de inserção do platisma no contorno mandibular.
A Dobra e Sulco Labiomandibular
Neste estudo anatômico é confirmado relatos anteriores de que o sulco labiomandibular, ou o chamado “sulco de marionete” não é causado por um ligamento osteocutâneo, mas simplesmente marca o início da inserção dos músculos do lábio inferior na derme, semelhante ao sulco nasolabial do lábio superior (ou seja, zona de aderência perioral). Além do relato descrevendo DAO inserindo na derme superiormente na dobra, este estudo mostrou que (de superior para inferior) o platisma, DLI e mentalis adicionam a essa inserção dérmica ao longo da borda superomedial do DAO. Enquanto a dobra é muito bem definida superiormente, a extensão inferior não é.
Implicações para Ritidoplastia e Lift facial
A correção da jowl por uma técnica de lifting facial inferior profundo e sub-platismal pode parecer contraintuitiva na presença da fixação mandibular do platisma, prejudicando o levantamento do platisma e a parte anterior da jowl . No entanto, a flacidez do platisma, que é uma “folha” de músculo elástico, permite um lifting significativo apesar de sua fixação mandibular, com os tecidos sobrepostos sendo redesenhados e o jowl sendo “eliminado” por este manobra.
A melhora do jowl obtida usando a técnica de lifting facial inferior profundo (sub-platisma) resulta na redução da flacidez do platisma elástico superiormente à sua fixação. Esse levantamento é transmitido através do retinácula cutis para reduzir a flacidez dérmica sobreposta, o que “achata” o jowl em um grau significativo, melhorando o contorno da mandíbula.
Finalmente…
O jowl , um sinal estigmatizante de envelhecimento nos humanos, resulta do envelhecimento dos tecidos subcutâneos constantemente em mobilidade junto com a pele sobre a mandíbula. A presença desses tecidos móveis nos humanos resulta da evolução da boca e de seus músculos miméticos. O septo mandibular propriamente dito não é osteocutâneo nem robusto, pois não tem um componente subcutâneo semelhente ao um septo facial verdadeiro, nem constitui a borda anterior da jowl .
Ele está presente apenas no plano profundo e é um nome diferente para a fixação mandibular dos músculos miméticos (platisma, DLI e DAO) e está presente sob a metade anterior da jowl . A dobra labiomandibular não é formada por um septo, em vez disso, está relacionada à inserção dos depressores do lábio inferior na derme. O nervo mandibular marginal está em proximidade direta com o septo mandibular, e a liberação do septo mandibular no plano profundo é contraindicada.