Lift facial através do Preenchimento Temporal

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. ANDRÉA LUCCHESI NÓBREGA DE ALMEIDA.  Orientador: Rogério Gonçalves Velasco

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF com todas as imagens e referências bibliográficas citadas neste artigo!

1. INTRODUÇÃO

Da mesma forma que a busca pela “fonte da juventude” através de procedimentos estéticos minimamente invasivos cresce de forma vertiginosa na sociedade, cresce de outro lado e em ritmo galopante o investimento em ciência e novas tecnologias feito pelo mercado da estética.

Surge então tudo que é novo, aparelhos de ultima geração, pesquisas científicas no mundo todo, materiais com tecnologia de ponta e também o aprimoramento de técnicas avançadas de intervenções que buscam preservar os movimentos musculares da face e conferir ao paciente um resultado muito mais natural e agradável.

É o caso da técnica de preenchimento em têmporas, que além da reestruturação anatômica local pode induzir o efeito lifting em outras áreas. A abordagem sugerida por pesquisadores é de preencher a região temporal posterior com ácido hialurônico e de forma indireta, amenizar os efeitos de ptose no terço médio da face e também na região de contorno mandibular.
Algumas dessas técnicas, segundo os artigos expostos, além de redefinir regiões subjacentes à área aplicada permitem diminuir a quantidade de material preenchedor utilizado e muitas vezes nem utilizá-los na região alvo. Mas isso não é uma regra. Existe sim, em alguns casos, a necessidade de complementar tais áreas de forma sutil ou refiná-las com um material menos reticulado.

De acordo com trabalhos clínicos, o profissional que deseja focar apenas no preenchimento da região de têmpora posterior e conseguir resultados satisfatórios, deve estar atento e realizar previamente uma boa analise facial. Uma delas é observar se o paciente tem um grau de contorno mandibular relativamente bom e um grau de flacidez baixo para que possa elegê-lo ao tratamento. Por outro lado, o preenchimento de têmpora posterior em pacientes que apresentam um nível muito alto de ptose facial não apresentaria efeito.

Portanto, entender o processo de envelhecimento e ter conhecimento detalhado da anatomia dessa região é de suma importância, já que além de ser uma área complexa, a região temporal possui várias camadas a mais do que o restante da face e cada uma delas ao serem preenchidas entrega uma resposta diferente no contexto harmônico.

2. OBJETIVO

O presente trabalho tem como objetivo destacar estudos recentes que atribuem à região temporal um dos locais mais promissores para o rejuvenescimento facial e também para a indução de efeito lifting, pan-facial, não cirúrgico, através de técnicas de preenchimento temporal utilizando o Ácido Hialurônico.

3. REVISÃO DA LITERATURA

3.1. PROCESSO DE ENVELHECIMENTO FACIAL

O conhecimento detalhado de como se dá a dinâmica do envelhecimento facial e a sequência degenerativa de cada parte anatômica, influenciaram cientistas e anatomistas a buscar novas estratégias de rejuvenescimento minimamente invasivas com a utilização de ácido hialurônico e demais preenchedores.

Em 2021, Kappor KM, Et al, reafirmaram que o processo de envelhecimento facial afeta todas as camadas anatômicas da face e que ao preenchermos essas camadas com AH, de acordo com a necessidade, teremos resultados mais refinados e previsíveis. As camadas são: pele, gordura subcutânea, camada muscular SMAS, camada de gordura profunda, ligamentos e ossos.

De acordo com os estudos de Kapoor KM, et al, as alterações de envelhecimento a nível ósseo só podem ser observadas radiograficamente, ao contrário da pele que apresenta sinais visíveis a olho nu. Referente a isso, os autores destacaram que os primeiros preenchimentos com AH para fins de rejuvenescimento cosméticos eram depositados apenas na camada de pele, pois o envelhecimento das almofadas de gordura, camada muscular e os ligamentos de retenção eram largamente ignorados.

Para Kahan DM, et al, 2010 e Kruglikov I, et al, 2016, todo tratamento de rejuvenescimento facial devia oferecer técnicas corretivas direcionadas a flacidez facial da pele, ao reposicionamento e a restauração dos volumes de almofadas de gorduras perdidas. Assim como, observar o impacto do uso de preenchedores nos movimentos musculares faciais, na reversão da gordura e também na atrofia óssea. Através dessas análises foi possível direcionar um tratamento mais assertivo de acordo com as necessidades de cada paciente.

3.2. ENVELHECIMENTO TEMPORAL

A medida que a idade avança a região temporal também é atingida pelo processo de mudanças e passa a apresentar sinais de envelhecimento bastante expressivos que incluem; perda de volume temporal, aumento da visibilidade da crista óssea temporal, aumento da vascularização temporal, evidenciação do rebordo ósseo lateral e do arco zigomático o que confere a pessoa um aspecto “esqueletizado”.

Figura 1- Comparação dos volumes das têmporas em pacientes de 35 anos (A) e 68 anos (B). (Fonte: Facial Plastic Surgery Vol. 34 No. 2/2018).

Já a face jovem apresenta transição sutil entre as diferentes regiões e uma boa cobertura sobre as proeminências ósseas, especialmente nas têmporas, que devem ser planas ou ligeiramente côncavas na mulher, enquanto que a convexidade local confere à fisionomia um aspecto mais masculino.

Estudos mostram que o processo de envelhecimento ocorre em todas as camadas da têmpora, desde a epiderme até o tecido ósseo. Em 2018, Suwanchinda A e colaboradores, confirmaram esta dinâmica ao dizer que esse processo envolve a perda de volume que pode resultar na frouxidão de pele, atrofia do músculo temporal, remodelação óssea e redistribuição da gordura temporal superficial e profunda.

Raspaldo em 2012, graduou o envelhecimento temporal em quatro estágios:

• Primeiro estágio: a fossa temporal apresenta-se linearmente ou convexa sem alterações de volume e/ou esvaziamento.
• Segundo estágio: os primeiros sinais de envelhecimento podem ser percebidos com uma discreta depressão.
• Terceiro estágio: a concavidade da fossa temporal é mais evidenciado, a sobrancelha cai e alguns vasos tornam-se mais perceptíveis.
• Quarto estágio: a concavidade da fossa temporal fica mais evidente e acentua um aspecto esqueletizado para a face, os ossos, veias e artérias também ganham destaque tornando-se claramente visíveis.

Figura 2- Graduação de envelhecimento temporal segundo Raspaldo. ( Fonte: Surg Cosmet Dermatol 2017;9(2):113-21).

3.3. ANATOMIA DA REGIÃO TEMPORAL

Embora o procedimento de preenchimento temporal seja minimamente invasivo, é de máxima importância conhecer detalhadamente a anatomia da região temporal e estar por dentro de cada camada anatômica, pois o preenchimento individualizado de cada uma delas tem um resultado diferente sobre as áreas adjacentes. Isso reforça a ideia de que o planejamento e a administração do produto para tratar essa região devem ser personalizados e encaixados às necessidades da cada paciente.

Cotofana S, Gaete A, et al, em 2020, mostraram que a região temporal está abrigada entre o arco zigomático na parte inferior e a crista temporal na superior e entre a margem orbital lateral na anterior e posteriormente o occipital numa linha vertical que passa pelo conduto auditivo externo. É formada pelos ossos parietal, frontal, esfenoidal e ossos temporais. A região temporal possui regiões subjacentes onde estão localizados os tecidos moles dispostos em 10 camadas paralelas e que variam de espessura de acordo com a idade, são elas:

• Camada 1: Pele
• Camada 2: Camada gordurosa superficial. Características: mantém sempre a mesma posição durante o envelhecimento. Não sofre ptose de tecido mole subjacente, o que torna esta camada subdermica o alvo ideal para levantamento e preenchimento. Nenhuma estrutura nobre é encontrada neste local.
• Camada 3: Fáscia temporal superficial. Características: esta fáscia é contínua com a gálea aponeurótica (cranialmente), o músculo frontal (antero-cranialmente), o músculo orbicular do olho (anteriormente) e o terço médio da face superficial (SMAS) (inferiormente). É composta por duas laminas que abriga em seu interior os ramos anterior e parietal da artéria temporal superficial. A artéria entra nesta camada a um centímetro (1cm) anterior e um centímetro (1cm) superior ao ápice do tragus e sai desta fáscia ao passar pela crista temporal para viajar superficialmente ao músculo frontal antes de se fundir com a artéria supraorbitária. Outra artéria encontrada neste plano fascial é a artéria zigomático-orbital.
• Camada 4: Gordura profunda da têmpora. Características: dá continuidade ao tecido conjuntivo do couro cabeludo. O septo temporal inferior separa o compartimento temporal superior do inferior, o último que contém gordura e os ramos frontais do nervo facial. Dentro dessa gordura pode-se identificar a emergência da veia zigomático-temporal média que emerge da fáscia temporal profunda juntamente com pequenos ramos do zigomático-temporal nervo.
• Camada 5: Fáscia temporal profunda. Características: este plano fascial é contínuo com o periósteo cranial. Divide-se em duas lâminas, superficial e profunda, 2 a 3 cm acima do arco zigomático, onde são fortemente aderidas. A lâmina superficial segue superficialmente pelo arco zigomático e dá continuidade a fascia parotideo- massetérica. Já a lâmina profunda segue profundamente pelo arco zigomático e dá continuidade a fáscia buco-temporal. O espaço criado entre as duas lâminas é preenchido com gordura denominada de coxim de gordura temporal superficial.
• Camada 6 : Coxim de gordura temporal superficial. Características: coxim de gordura localizado entre as duas lâminas do temporal e contém a veia temporal média. A veia entra neste coxim de gordura, depois de ser chamada “veia sentinela” e drena para a veia temporal superficial próxima à aurícula.
• Camada 7 : Lâmina profunda da fáscia temporal profunda
• Camada 8: Coxim de gordura temporal profundo. Características: também chamada de extensão temporal da gordura bucal, a bola de Bichat. Tem conexão com a face média e em indivíduos idosos pode chegar até a mandíbula. Na face posterior do processo zigomático do osso frontal, o zigomático- temporal emerge de seu respectivo forame e se conecta a artéria temporal profunda anterior. Aqui ele é envolvido pelo coxim de gordura temporal profundo.
• Camada 9: Músculo temporal. Características: musculo da mastigação tem uma ampla origem dos ossos cranianos a fossa temporal, o lado inferior da fáscia temporal profunda e do aspecto posterior do zigomático do osso frontal. Fixa-se ao processo coronóide da mandíbula e inclui em sua face anterior a artéria temporal profunda anterior e em sua porção média a artéria temporal profunda posterior.
• Camada 10: Periósteo. Características: contém uma quantidade variada de vasos que formam uma rica rede anastomótica de artérias de pequeno porte.

4. LIGAMENTOS DE RETENÇÃO FACIAL (LRF)

“Só o conhecimento profundo da anatomia dos tecidos de suporte, retenção e revestimento é que levam ao aperfeiçoamento dos procedimentos rejuvenescedores”. (2016, Cotofana et al.)

É impossível falar de lifting facial sem citar os ligamentos de retenção da face. De acordo com Furnas (1989) os LRF atuam como ponto de ancoragem do tecido mole e tem como principal função reter e estabilizar a pele e o SMAS à fáscia profunda subjacente e também ao esqueleto. Ou seja, os ligamentos são responsáveis por sustentar e manter a face estruturada em áreas anatômicas definidas.

Alghoul & Codner, 2013, Schultz et al., 2020, compartilharam a mesma ideia ao destacarem que dentre as estruturas de retenção, os ligamentos faciais merecem destaque, pois no processo de envelhecimento é perceptível a diminuição da sua função, o enfraquecimento da sustentação e consequentemente, destacam-se como um dos fatores principais do envelhecimento da face observado clinicamente

Porém, enquanto alguns autores acreditam na teoria de que a frouxidão dos ligamentos de retenção é resultado do próprio enfraquecimento e da descida dos tecidos moles sustentados por eles, outra escola de pensamento representada aqui por Warren RJ 2011, Mendelson BC 2008, acredita que os ligamentos de retenção permaneçam relativamente fortes e que os tecidos moles sem suporte desça entre eles. Esse fenômeno é conhecido como “stig mata” do envelhecimento manifestado por protuberâncias e sulcos.

Portanto, compreender a função e as características dos LRF é de grande relevância, uma vez que se trata de um alvo de ação clínica que pode entregar resultados naturais e satisfatórios.

Descritos inicialmente em 1959 (Mcgregor, 1959), os ligamentos de retenção da face são faixas fibrosas espessas e profundas que se inserem na derme, funcionando como pontos de ancoragem, garantindo estabilidade à pele. Originam no periósteo ou na fáscia facial profunda e emergem perpendicularmente atravessando todas as camadas faciais para inserir na derme.
Na literatura vigente podem ser encontradas várias nomenclaturas para os LRF, dependendo da biomecânica da cada um, da formação histológica ou até mesmo da sua origem.

No entanto, o critério adotado pela maioria dos trabalhos para identificar se um ligamento é verdadeiro ou falso foi o ponto de origem.

Os autores, Brandt et al., 2012; Alghoul & Codner, 2013; Furnas, 1989, classificaram da seguinte forma:

• Os ligamentos osteoscutâneos ou ligamentos “verdadeiros” tem a origem no periósteo e chega até a derme atravessando perpendicularmente toda camada facial. São eles os ligamentos temporais, orbitais, zigomáticos, maxilares, mentuais e os mandibulares.
• Ligamentos fasciocutâneos ou ligamentos falsos tem a origem em planos mais superficiais, nas fáscias musculares. Podem unir-se à pele ou ao SMAS. Aqui podemos citar o massetérico, aurículo-platismal e parótido-cutâneo.

Figura 4 – Estigmas do envelhecimento facial em relação aos ligamentos retentores da face em forma de sulcos. (Fonte: https://www.sagepublications.com)

4.1. LOCALIZAÇÃO DOS LIGAMENTOS DE RETENÇÃO FACIAL

4.1.1 Septo Temporal Superior

Ancorado no periósteo o ligamento temporal superior é considerado pela maioria dos anatomistas como sendo um septo. É possível observar uma zona de adesão localizada medialmente à linha de inserção temporal superior, onde a gálea aponeurótica e o periósteo se fundem ao osso frontal. Sinna et al., 2017, relataram que projetado superiormente, o STS separa a região frontal do temporal e insere-se na crista temporal superior. Em continuidade ao STS, o STI separa a aponeurose temporal superficial em duas, delimitando um espaço triangular inferior, o qual contém ramos do nervo facial.
Septo temporal inferior: pode ser identificado com um traçado que vai do helix da orelha a cauda da sobrancelha. Inicia-se a dois centímetros depois do tragus. Na convergência desses dois septos temos o ponto T1 do Md Codes, e quando preenchido temos o efeito de rejuvenescimento. Indiretamente essa região também é a base para o lifting facial.

4.1.2 Ligamento orbital

Apartir da porção distal do septo temporal emerge um ligamento denso e com grande força de tracionamento denominado ligamento orbital. De acordo com Alghoul & Codner, 2013, esse ligamento insere-se na borda supra orbitaria. Para a elevação da sobrancelha o preenchimento é feito na arte inferior desse ligamento.
Septo cutâneo parotídeo: considerando uma linha imaginária e externa na face, o SCP desce quase que verticalmente a partir do final caudal do septo temporal inferior em direção a mandíbula. Ele divide a região parótidídea do masseter ao delimitar o compartimento de gordura temporo bucal. Com o passar do tempo o esvaziamento da região temporal e o efeito de ptose gravitacional, é observado uma indefinição do contorno mandibular.

4.1.3 Ligamento platisma auricular

Furnas em 1989, descreveu o ligamento platisma-auricular como originando-se da fáscia parotídea e ancorando a borda posterior do platisma à pele préauricular ântero-inferior. De acordo com a classificação de Stuzin et al, esse ligamento é considerado um ligamento cutâneo da parótida. É o primeiro ligamento encontrado durante um procedimento de lifting facial.

4.1.4 Septo mandibular

apesar de existirem várias nomenclaturas ele tem uma importância única quando o assunto é envelhecimento. Junto com outras áreas da face é ele que possui uma maior tendência a elasticidade e o aparecimento do jowl.
Ligamento mandibular: o ligamento mandibular é um ligamento osteocutâneo que se origina do terço anterior da mandíbula e se insere diretamente na derme, bem abaixo do musculo depressor do ângulo da boca. . Ele separa o jowl do compartimento de gordura mentual.

4.1.5. Ligamento de retentenção orbicular

É um ligamento osteocutâneo que se origina do periósteo do rebordo orbitário, atravessa o músculo orbicular do olho e se insere na pele da junção pálpebra-bochecha. Segundo Alghoul & Codner, 2013; Araghi et al., 2022, os ligamentos retentores orbiculares (LRO) diferenciam-se dos septos e ligamentos temporais por terem origem no periósteo da borda orbital e se inserirem no tecido cutâneo de transição da pálpebra para a bochecha. O LRO traspassa o músculo orbicular, projeta-se lateralmente até à borda orbital lateral. Nesta região, Knize, 1996 explica que o ligamento retentor orbicular conecta-se superiormente com o ligamento temporal e inferiormente com o ligamento da calha lacrimal.

4.1.6 Ligamento zigomático cutâneo

Caracterizado por possuir fibras fortes que se originam na borda inferior do arco zigomático e se estendem anteriormente até a junção do arco e corpo do zigoma. Para identificar a localização do LZC é feito uma linha do canto externo dos olhos até o ângulo da mandíbula. Bem na região inferior da borda do arco zigomático é onde ele se origina. O zigomático maior é referência para o ligamento do zigomático cutâneo. Segundo Patch McGregor, são estruturas retentoras verdadeiras, uma vez que se originam em osso, mais precisamente na borda inferior do arco zigomático e inserem-se diretamente na pele.

4.1.7 Ligamento massetérico

Delimita a parte móvel da parte fixa da face. Mendelson et. al., afirmou que ele assume a forma de L invertido na parte lateral da bochecha, com o membro horizontal estendendo-se medialmente através da origem dos músculos da expressão facial e o membro vertical formado pelos ligamentos massetéricos.

4.1.8 Ligamento buco maxilar

Localiza-se no final do sulco nasojugal e separa o espaço bucal do mastigatório.

4.1.9 Septo transverso da face

Acompanha o músculo zigomático maiore junta-se ao ligamento buco maxilar. Ele serve como sustentação do compartimento de gordura medial.

4.1.10 Septo central da bochecha

Responsável pela formação do sulco nosogeniano.

Figura 5 – Localização anatômica dos ligamentos retentores da face. (Fonte: https://www.sagepublications.com)

A imagem a seguir mostra os principais ligamentos destacando a forma como eles estão dispostos. Observe que uma única linha localizada lateralmente a borda orbital lateral se estende da crista óssea até a linha mandibular.

Conforme descrito anteriormente, os LRF podem emergir tanto da fascia como no esqueleto facial com a função de estabilizar as camadas de tecidos moles. Eles se estendem por todos os planos e unem-se em pontos fixos e imóveis.

De acordo com Gosain AK et al., e Medelson, a projeção dos ligamentos para a camada reticular da pele conecta o SMAS a derme e permite a livre movimentação dessas camadas durante a expressão facial. À medida que os ligamentos dividem o plano sub-SMAS em compartimentos faciais profundos, a cútis retinacular divide com seus septos fibrosos o plano pré-SMAS, que é a camada subcutânea, em compartimentos de gordura.

Figura 7- Compartimentos de gordura facial superficial e sua relação com os ligamentos retentores. (Fonte: https://www.sagepublications.com).

5. TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO TEMPORAL

Antigamente, quando se falava em lifting facial logo vinha à cabeça grandes cirurgias plásticas, médicos renomados e restrições que levariam uma pequena minoria de pessoas a ter acesso a esse tipo de procedimento, a começar pelo valor.
Hoje em dia, com o advento do HA na sociedade, esse cenário mudou. O acesso foi ampliado pelo aparecimento e aceitação de injeções faciais minimamente invasivas e que tornaram o processo mais simples, menos custoso e imediato.

Atchinda Suwanchinda et, al, chamaram a atenção para essas técnicas injetáveis. Segundo os estudos realizados em 2018, para que o lifting facial torne-se eficaz, é necessário que a aplicação do material preenchedor seja feito, especialmente, em tecido não distensível. Dessa forma permite que o AH ou bioestimulador sirva como um implante líquido e forneça projeção além dos efeitos de levantamento suficiente para atingir o objetivo.

Nesse estudo sobre a técnica de levantamento minimamente invasiva supra SMAS temporal posterior, usando HA, os autores descreveram um método para melhorar a perda de volume temporal e tratar alterações relacionadas à idade como na papada, no sulco lábio mentual e no sulco nasolabial ao aplicar HA na fáscia temporal superficial.

Foram analisadas aplicações supraperiosteal, interfascial e subdérmica tendo como referência visual o volume da têmpora, a visibilidade da crista óssea, o destaque do rebordo orbitário lateral, a posição das sobrancelhas, linhas cantais laterais, terço médio da face, volume e contorno mandibular.

Os autores injetaram preenchedores de tecidos moles para volumizar o terço médio da face. De um lado injetaram lateralmente à linha de ligamentos e antes da injeção medial e do outro lado injetaram primeiro medialmente a linha de ligamentos antes da injeção lateral aos ligamentos. Eles descobriram que o volume necessário para ter um resultado esperado foi significativamente menor ao focar primeiro a área lateral dos ligamentos. Eles argumentaram que a injeção na face lateral pré-condicionou a face média ipsilateral para uma injeção mais eficiente.

Outros estudos de Suwanchinda e colegas forneceram evidências de que, ao injetar no subdérmico da têmpora póstero-superior, é possível alcançar o reposicionamento dos tecidos moles das regiões da face média e da face inferior. (obs. Figura 1) Os autores argumentaram que o arranjo em camadas fasciais e reticular da pele são capazes de transmitir ao efeito volumizador inicial a um efeito lifting também nas regiões adjacentes.

Figura 8 – Paciente do sexo feminino antes (painel esquerdo) e após (painel direito) injeção de 0,5 cc por via subdérmica na área temporal esquerda. Note o leve hematoma anterior ao tragus indicando a localização do pertuíto. (Fonte: artigo Atchima Suanchinda)

5.1. DESLOCAMENTO DO TECIDO PÓS-INTERVENÇÃO

No estudo anterior realizado para investigar a eficácia do supre SMAS temporal posterior como técnica de levantamento minimamente invasivo, foi aplicada uma tecnologia de medição de deslocamento de vetor de pele e o resultado valida a técnica de que tratar a perda de volume temporal implica na redução dos sinais e alterações relacionadas à idade no terço médio. Os pesquisadores descreveram um método para melhorar a perda de volume temporal e tratar as alterações faciais inferiores causadas pela idade. Foi relevante a esse método regiões como; deformidade da papada, sulco nasolabial proeminente e contorno mandibular.

O método constituiu-se em aplicar material preenchedor de tecidos moles a base de HA na fáscia temporal superficial, que é uma continuidade do sistema musculo aponeurótico superficial, o SMAS. A analise anatômica foi composta por doadores de corpo posicionados na forma vertical e assim simular os efeitos da gravidade.

No processo analítico dessa pesquisa, foram utilizadas quantidades diferentes de material injetado (1 ml, 3 ml e 4 ml) e também diferentes técnicas de aplicação, leque e bolus, para avaliar a eficácia de cada uma. Observou-se que a técnica em leque feita com uma incisão acima do arco zigomático resultou numa reorientação dos vetores ao ser mostrado o deslocamento da pele para a linha maxilar e ângulo mandibular indicando um inédito e expressivo levantamento de pele jamais visto.

As figuras 9 e 10 mostram esses deslocamentos. Na primeira (fig 9), um doador com pouca flacidez, após aplicação subdérmica indica uma magnitude positiva dos vetores de deslocamento da pele. Já na segunda (fig 10) a quantidade de deslocamento é limitada devido ao alto grau de flacidez.

Figura 9- Doador de corpo masculino sem flacidez de pele após injeção de 1 ml no plano subdérmico temporal esquerdo. Observe a grande magnitude positiva dos vetores de deslocamento da pele apontando para a têmpora. Doador de corpo masculino após injeção de 4 ml no planosubdérmico temporal direito. Observe a magnitude reduzida dos vetores de deslocamento da pele e o grande aumento de volume na área temporal indicada pelas setas amarelas em comparação com os vetores verdes. (Fonte: DOI:10.1111/jocd.12722).

Figura 10- Doadora de corpo feminino com flacidez cutânea após injeção de 1 ml no plano subdérmico temporal esquerdo e direito. Observe a quantidade limitada de deslocamento da pele indicada pelos pequenos vetores em ambos os lados. (Fonte: DOI:10.1111/jocd.12722).

Fique evidente então que o grau de flacidez e a qualidade dérmica estão diretamente ligados ao sucesso ou não da técnica.

5.2. SEIS DIFERENTES TECNICAS DE PREENCHIMENTO TEMPORAL

A narrativa a seguir foi baseada na experiência clínica dos autores de preencher a região temporal para fins estéticos. O trabalho fornece uma visão anatômica da região tratada e descreve cada técnica de injeção em relação a anatomia , resultado estético, riscos e dicas de preenchimento.
De acordo com Sebastian Cotofana, et al, cada técnica de injeção temporal descrita tem um resultado estético individualizado e não se limita ao contorno localizado. O trabalho revela efeitos sobre estruturas faciais adjacentes e zonas faciais caudais. Os pesquisadores mostram que enquanto os procedimentos de volumização temporal anterior entrega apenas uma uniformidade da unidade tratada, o preenchimento de têmpora posterior oferece predominantemente uma projeção regional que inclui a face média e inferior.

5.2.1 Técnica subdérmica para volumização sem efeito lifting

• Indicação clínica: quando se observa perda leve de volume das têmporas anteriores mas com visibilidade da crista temporal. O produto é depositado na camada gordurosa superficial da têmpora anterior, ou seja, na camada 2. A quantidade de material utilizado é de até 1 ml por têmpora.
• Procedimento: O ponto de acesso cutâneo é a porção média do arco zigomático e idealmente utiliza uma cânula de ponta romba de 22 G 50 mm. A cânula é avançada no plano subdérmico com o bisel apontando para a derme. O produto é administrado através de uma técnica de ventilação retrógrada em toda a área com perda de volume.
• Dica: inclinar a cânula contra a parte inferior da pele permite que o injetor determine a posição subdérmica adequada, pois os contornos nítidos da cânula são visíveis, enquanto que com movimentos planos mais profundos a cânula é menos perceptível.
• O material de eleição é um HA de baixo G-Prime para evitar ficar visível já que o tecido da região é bem fino. O consenso dos autores é que menos de 0,7 ml de produto injetado já produz resultados efetivos.
• Intercorrências: Se o posicionamento da cânula subdérmica for alcançado, nenhuma estrutura neurovascular importante será encontrada neste plano. No entanto, talvez devido à compressão externa, foi relatada maior visibilidade venosa, que normalmente se resolve espontaneamente em 2 a 7 dias.

5.2.2 Técnica interfascial para volumização com possível elevação da cauda da sobrancelha

• Indicação clínica: perda de volume leve a moderada da têmpora anterior com maior visibilidade da crista temporal. A posição da cauda da sobrancelha também pode ser elevada através desta técnica.
• Descrição: a cânula irá depositar o produto entre as fáscias temporais superficial e profunda, ou seja, na camada 4 da têmpora anterior. Esta camada é contínua com o tecido areolar frouxo do couro cabeludo e da testa. Ele pode ser mais bem direcionado avançando a cânula de medial para a crista temporal, independentemente de sua localização.
• Procedimento: O ponto de acesso cutâneo é na testa (1 cm inferior à linha do cabelo e 1 cm medial à crista temporal) ou no couro cabeludo parte pilosa. Qualquer posição medial à crista temporal pode fornecer acesso ao tecido areolar frouxo (camada 4) se a ponta da cânula estiver em contato com o osso durante o avanço. Esta técnica utiliza idealmente uma cânula de ponta romba de 22 G e 50 mm. A cânula é avançada no plano supraperiosteal com o bisel apontando para o periósteo. O produto é administrado através de uma técnica retrógrada em leque por toda a área com perda de volume.
• Dica: O plano recomendado para esta técnica de injeção é a Camada 4. Avançar de medial para a têmpora fornece o acesso mais fácil. Deve-se tomar cuidado para manter o plano e tentar não injetar paralelamente à artéria sobrejacente (se ocorrer uma mudança involuntária no plano). No entanto, elevar os tecidos moles do arco zigomático e empurrar a cânula por meio de resistência também pode permitir o acesso a esse plano. Essa via de acesso (a partir do arco zigomático) é menos preferida pelos autores, pois não se pode esperar uma resposta precisa do tecido para garantir a colocação do produto da camada 4. O consenso dos autores é que menos de 1,0 ml de produto injetado produz resultados efetivos.
• Intercorrências: A veia sentinela (veia temporal média) emerge neste plano e, se lesada, pode causar um grande hematoma. A compressão imediata é altamente recomendada. Os ramos frontais do nervo facial também estão localizados no plano alvo, embora até o momento não haja relatos de sua lesão durante a injeção. No entanto, ptose temporária da sobrancelha foi observada se um produto com agente anestésico local for injetado.

5.2.3 Técnica supraperiosteal para volumização (One up e one over ). Apenas volumização.

• Indicação clínica: perda de volume moderada a severa da têmpora anterior com maior visibilidade da crista temporal. A posição da cauda da sobrancelha também pode ser elevada através desta técnica.
• Descrição: Esta técnica de injeção deposita o produto no plano supraperiosteal (Camada 9) da têmpora anterior. Isso corresponde a uma deposição de produto intramuscular e faz parte de um conceito estético publicado anteriormente.
• Procedimento: O ponto de acesso cutâneo é baseado nos seguintes pontos de referência: primeiro o tubérculo supra-orbital lateral é identificado, depois a crista temporal é seguida por 1 cm cranialmente. A partir da crista temporal, 1 cm lateral em um ângulo de 90 graus, o ponto de acesso pode ser identificado. Uma agulha de ponta afiada 27 G é inserida perpendicularmente à superfície da pele até que o contato ósseo seja estabelecido. A aspiração pré-injeção é obrigatória. O produto é aplicado lentamente e a quantidade recomendada é de até 1,00 ml de um produto de alto G-prime por tempora.
• Dicas: manter a agulha em contato ósseo constante durante o procedimento pode dar mais estabilidade à mão não dominante. A inclinação da agulha em um ângulo de 45 graus em relação à superfície da pele mostrou ter menos espalhamento do produto. 19 Manter o paciente em posição ereta para avaliar a simetria com o lado contralateral. Pedir ao paciente para abrir a boca durante o procedimento de injeção, isso relaxa os músculos temporais, já que se trata de uma injeção intramuscular e, portanto, diminui a percepção da dor. Os pacientes podem sentir dor de cabeça pós-injeção devido à penetração da fáscia temporal profunda e desconforto com a mastigação.
• Intercorrências: alerta a artéria temporal profunda anterior está próxima a esse local, bem como uma infinidade de vasos periosteais de pequeno porte. Uma compressão pós-injeção mais longa, até 1 min, pode ser favorável. O acesso cutâneo deve ser escolhido para evitar o trajeto do ramo anterior da artéria temporal superficial que pode ser palpado durante o exame. Evitar o uso de um produto de baixo G-prime para não correr o risco de migração para a face média e inferior. Há relatos de migração do produto para a órbita quando um ponto de acesso muito inferior e/ou anterior é empregado. Os riscos aumentam quando empregados volumes de produto acima de 1 ml.

5.2.4 Técnica supraperiosteal alta para volumização. (3-point Facelift)

• Indicação clínica: perda de volume severa da têmpora anterior com maior visibilidade da crista temporal.
• Descrição: Esta técnica de injeção faz parte de um conceito estético publicado anteriormente, tratando toda a face com apenas três pontos de acesso dérmicos. O ponto de acesso cutâneo temporal foi projetado para tratar a têmpora anterior e a testa para tratar o esvaziamento frontal lateral.
• Procedimento: O ponto de acesso cutâneo desta técnica está localizado 1 cm abaixo do temporal em uma linha vertical 1 cm posterior à órbita óssea lateral. Uma agulha de ponta afiada 27 G é inserida perpendicularmente à superfície da pele até que o contato ósseo seja estabelecido e, em seguida, inclinado cranialmente em 45 graus. A aspiração pré-injeção obrigatória é realizada. O produto é aplicado lentamente e a quantidade recomendada foi identificada como sendo inferior a 1,00 ml de um produto de alto G-prime.
• Dicas: Manter a agulha em contato ósseo constante durante este procedimento é mais fácil quando comparado à técnica 3, pois a fossa temporal é menos profunda. Como um ponto de referência, se a agulha de 1⁄2 polegada não atingir o osso, é porque ela pode estar localizada muito inferiormente e deve ser reposicionada. Acredita-se que o produto se difundirá retrógrado ao longo do canal de injeção criado e se acumulará na parte inferior da fáscia temporal profunda. Isso aumentará a tensão da fáscia temporal profunda e puxará a fáscia em direção à crista temporal como um cobertor. O efeito resultante será observado principalmente na área de maior depressão. O mesmo ponto de acesso cutâneo pode ser usado para tratar a fronte lateral com uma técnica injeção retrograda e em leque com cânula supraperiosteal.
• Intercorrências: nesta técnica é preciso observar o comprimento individual da fossa temporal de cada paciente. Acredita-se ser uma técnica segura, pois o diâmetro das artérias torna-se menor quanto mais distante de sua emergência da artéria maxilar interna. Um diâmetro arterial menor da artéria temporal profunda anterior pode reduzir o risco de aplicação de produto intra-arterial neste local.

5.2.5 Técnica de levantamento supraauricular (Levantamento Tridimensional Dinâmico )

• Indicação clínica: esta técnica de injeção é usada principalmente para efeitos de lifting, pois o produto é aplicado no plano subdérmico (camada 2) da têmpora posterior. Os principais efeitos de lifting podem ser esperados no terço médio da face, incluindo a área ao redor dos olhos e a região malar, mas os efeitos de lifting também foram observados na parte inferior da face. A aplicação desta técnica pode ser usada para pré-condicionar os tecidos moles da região do terço médio antes de seu tratamento.
• Procedimento: O ponto de acesso cutâneo para esta técnica está localizado no terço anterior do arco zigomático lateral à linha de ligamentos. Uma cânula romba 22 G 50 mm é introduzida na camada gordurosa superficial com bisel para cima e avançada em direção supra auricular. Pequenos bolos de 0,1 a 0,2 ml de produto com alto G-prime são distribuídos igualmente ao redor da área superior e anterior auricular. Um bolus maior pode ser aplicado anteriormente ao tragus para tratar uma depressão local. A quantidade total de produto administrado e com ótimos resultados foi de até 1,2ml. Para que o efeito lifting do terço médio seja alcançado numa mesma sessão é necessário começar primeiro pelo preenchimemto da têmpora, ou seja, da face superior.
• Dicas: recomenda-se o controle digital da distribuição do produto para posicionar os bolus e o avanço da cânula.
• Intercorrências: a inclinação da cânula contra a parte inferior da derme é útil para garantir a posição subdérmica. As arteriais transzigomáticas estão localizadas nos tecidos subcutâneos, profundamente ao plano subdérmico. A dor pós-injeção pode ser sentida devido à compressão mecânica do nervo aurículo-temporal que percorre cranialmente na camada 3 e posterior ao ramo parietal da artéria temporal superficial.

5.2.6 Técnica de elevação temporal (Elevação minimamente invasiva do supra-SMAS temporal posterior)

• Indicação clínica: frouxidão facial leve a moderada do terço médio e inferior. É também indicada para pré-condicionar os tecidos moles do centro da face antes do seu tratamento.
• Descrição: Esta técnica de injeção é utilizada exclusivamente por seus efeitos lifting, pois o produto é aplicado no plano subdérmico, na camada 2 da têmpora posterior. Esta área é coberta pelo cabelo e, portanto, não é uma área que apresenta perda de volume visível. Os principais efeitos de lifting podem ser esperados na face média e inferior. Esta técnica pode melhorar a aparência do maxilar, das papadas, e do sulco labiomentual e até mesmo em alguns casos do sulco nasolabial. A descrição inicial da técnica como “supra-SMAS” está incorreta, pois o SMAS não está presente nesta região.
• Procedimento: O ponto de acesso cutâneo está localizado 1 cm anterior ao ápice do tragus. Uma cânula de ponta romba de 22 G 50 mm (em alguns casos 70 mm) é inserida no plano subdérmico com o bisel apontando para cima em direção à derme. A aspiração pré-injeção é fortemente recomendada. Manter rigorosamente o trajeto da cânula na camada subdérmica é necessário para evitar o deslocamento da cânula em planos mais profundos. O injetor pode avaliar isso em tempo real levantando todo o comprimento da cânula e garantindo que seus contornos sejam facilmente visíveis. O comprimento total da cânula é avançado cranialmente e os dedos da mão não dominante comprimem o canal de injeção durante a aplicação do produto para que ele não retorne. Um bolus de 1,0 ml de produto de alto G-prime é administrado lentamente sem movimento da cânula, ou seja não usar técnica de leque.
• Dicas: Como em outras técnicas, é útil que o paciente abra a boca para relaxar os músculos da face antes da inserção da cânula. O controle digital da distribuição do produto é recomendado para posicionar o bolus e facilitar o avanço da cânula. Nenhuma massagem é recomendada, apesar da grande quantidade de produto injetado, pois o produto se integrará aos tecidos moles circundantes. Os pacientes podem sentir pressão local, desconforto e uma sensação de tensão na face média/inferior que se resolve espontaneamente após aproximadamente 2 a 4 dias. Essa técnica deve ser personalizada se os pacientes, especialmente homens, tiverem uma quantidade reduzida de cobertura capilar para garantir que o produto não fique visível. A flacidez severa da pele pode reduzir o efeito lifting. Por outro lado, embora possa ser mais difícil avançar inicialmente a cânula através do tecido fibrótico, os pacientes pós-ritidectomia respondem bem a essa técnica. Nestes casos, pode ser considerada a mudança para uma cânula de 25G 50mm. Se o plano de tratamento individual incluir neuromodulador para hipertrofia massetérica, a técnica de elevação temporal deve ser administrada 3 a 5 semanas após o tratamento com masseter.
• Intercorrências: manter o posicionamento do material no plano subdérmico, camada 2, é obrigatório, pois a artéria temporal superficial está localizada no mesmo local 2-D, mas na camada 3. Uma aplicação mais profunda do produto pode resultar em uma injeção intra- arterial do material que pode acometer grandes áreas do couro cabeludo, tecidos moles da fossa temporal e região perioral devido à transmissão do material pela artéria maxilar interna. Alopecia não cicatricial foi observada potencialmente devido à compressão e/ou aplicação intra-arterial do plexo arterial folicular. Os casos foram resolvidos espontaneamente sem outra intervenção.

5.3. POTECIALIZANDO O EFEITO LIFTING

Em um trabalho apresentado por Hernandez Claudia A. et. al, a técnica de elevação temporal pode proporcionar elevação lateral quando administrado ácido hialurônico no plano subdermico da têmpora. No entanto, a região central não é influenciada por esta técnica.

Publicações recentes identificaram o plano subdermico temporal posterior como um potencial alvo para procedimentos de volumização. Para chegar a esse suposição um estudo anatômico de Schenck et. al, utilizou um tomógrafo computadorizado e revelou que mesmo aumentando a quantidade de material injetado, não houve queda do tecido. Com essa informação, levantou-se a hipótese de que tecidos moles podem sim levantar regiões adjacentes localizadas inferiormente, como bochecha lateral e maxilar.

Dois anos depois, 2020, Hernandez et. al, trataram pacientes com flacidez tecidual lateral da face e revelaram que o volume da face medial lateral diminui e que o contorno mandibular também após preenchimento subdermico temporal.

Apesar de várias técnicas apontarem para a eficiência desse método, pesquisadores perceberam que injeções adicionais são necessárias para um tratamento completo. A lógica por trás dessa ideia é o fato de que as camadas faciais da região lateral estão arranjadas paralelamente, enquanto que a região central encontra-se obliquas. Essa transição anatômica, de central para lateral, limita a transmissão dos efeitos estéticos justamente pela presença do ligamento de retenção.

Então, identificar os pontos de injeção adicionais potencializaria a técnica de lifting temporal e volumizaria a região central.
No artigo apresentado por Hernandez et. al, e com base num estudo anatômico de Casabona et. al, citado anteriormente sobre o pré-condicionamento da região do terço médio, valida a escolha dos três pontos de injeções adicionais para potencializar a técnica de lifiting temporal e volumizar o terço medial da face. Seriam eles o arco zigomático, a área infraorbitária lateral e a fossa piriforme.

Figura 11 – Ilustração dos pontos de injeção utilizados: amarelo: cânula de 22 G 50 mm no subdérmico Ilustração dos pontos de injeção utilizados: amarelo: cânula 22 G 50 mm no plano subdérmico, verde: agulha 27 G 15 mm no plano supraperiosteal, laranja: cânula 25 G 50 mm no plano plano supraperiosteal. O asterisco branco indica o acesso dérmico para as injeções da cânula.

Figura 12 – Imagens pré e pós-injeção de uma participante do estudo do sexo feminino após o tratamento com o Imagens pré e pós-injeção de uma participante do estudo do sexo feminino após o tratamento com o algoritmo de injeção investigado. O aumento de volume (área azul) corresponde ao tecido mole aplicação de enchimento. O deslocamento do vetor de pele é mostrado para fins de referência.

6. AVALIAÇÃO DO PACIENTE

A escolha do candidato para o preenchimento de têmporas é baseado no treinamento, experiência e olhar clínico do profissional que irá apontar a necessidade da intervenção e também os benefícios alcançados com a técnica. Analisar a face, conhecer sobre o processo de envelhecimento e dominar a anatomia desta região são quesitos fundamentais para saber quando e como indicar o preenchimento das têmporas. Com a soma de todos eles e atribuída a um bom profissional, é possível chegar a resultados estéticos positivos, com o mínimo de intercorrências possíveis e com a aprovação do paciente.

É interessante observar que, nem todas as pessoas percebem as mudanças ocorridas na região temporal com o passar dos anos. Por outro lado, é de costume ouvir em avaliações clínicas o paciente apontar a calha lacrimal, “bigode chinês”, “linha de marionete” e glabela, como sendo alguns dos primeiros e maiores incômodos de aspecto senil ao se olhar no espelho. No rejuvenescimento de têmporas, o objetivo discorre igualmente como em qualquer área da face, ou seja, obter um resultado estético personalizado com segurança e efetividade.

Segundo Rihani J, (2018), embora existam vários métodos de avaliação facial, é de grande relevância executá-los de forma sequencial para que se tornem completos e replicáveis. Inicia- se então pelo topo da cabeça para baixo, das bordas cantais a inserção do cabelo, da fronte a curvatura das têmporas. Segundo os pesquisadores ainda, é preciso considerar a têmpora como uma subunidade dotada de transições suaves entre o arco zigomático e a fronte, entre a linha temporal do cabelo e a órbita lateral.

De acordo com Amy E, et al, (2013), antes de iniciar qualquer estratégia de rejuvenescimento facial é importante avaliar fatores como: elasticidade da pele, perda de volume, tecido ósseo e aderência da pele ao SMAS. Histórias de doenças autoimunes, queloides, gravidez atual, infecção herpética e amamentação.

Amy E, et al, (2013), chamam a atenção para a avaliação da região temporal e observar a evidenciação da aparência esquelética decorrente da perda de tecido ósseo somado a atrofia do músculo temporal e perda de gordura. Essas alterações ficam mais proeminentes em pacientes quando submetidos a preenchimento de arco zigomático.
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7. RESULTADOS DAS TECNICAS DE VOLUME E ELEVAÇÃO TEMPORAL

Figura 13 – (Fonte: Full-Face Effects of Temporal Volumizing and Temporal Lifting Techniques doi: 10.1111/jocd.13728)
Figura 14- (Fonte: Full-Face Effects of Temporal Volumizing and Temporal Lifting Techniques doi: 10.1111/jocd.13728)

8. DISCUSSÃO

O presente trabalho reuniu pesquisas sobre a eficácia ou não do preenchimento na região temporal com indução de efeito lifting no terço médio e região de contorno mandibular. Indicados inicialmente para aumentar o volume perdido de uma região anatômica específica, pesquisas recentes sugerem que os preenchimentos a base da AH ou bioestimuladores na área de tempôras posteriores, podem influenciar regiões adjacentes. Ou seja, o aumento de volume nesse local interfere na posição dos tecidos moles de regiões faciais adjacentes.

O conhecimento sobre a dinâmica do envelhecimento facial e a sequência degenerativa de cada parte anatômica, proporcionou a comunidade cientifica um vasto campo de pesquisas para técnicas novas e menos invasivas com a utilização de ácido hialurônico e demais preenchedores.

De acordo com os resultados encontrados, a compreensão das modificações fisiológicas ao longo do tempo e sua repercussão clínica demonstram que os ligamentos de retenção da face são de fundamental importância para decisão da técnica e protocolo a serem adotados em procedimentos rejuvenescedores.

Que pesquisas revelaram a importância de uma boa avaliação clínica do paciente, pois um alto grau de flacidez e a qualidade dérmica estão diretamente ligados ao sucesso ou não da técnica.Compreender a anatomia da região temporal é de alto grau de relevância quando o objetivo for buscar o efeito lifting, pois cada camada dessa região respondem de forma diferente nos efeitos esperados.

Entre as técnicas de preenchimento temporal, a de levantamento mínimamente invasivo do supra SMAS temporal posterior, parece ser uma técnica válida para tratar a perda de volume temporal e reduzir sinais de alterações relacionadas à idade na face média e inferior ao alcançar o reposicionamento dos tecidos moles da região.

Os autores argumentaram que o arranjo em camadas fasciais e reticular da pele são capazes de transmitir ao efeito volumizador inicial um efeito lifting também nas regiões adjacentes. Sobre os locais de aplicação nas camadas temporais e seus efeitos, observou-se que o potencial de melhorias estéticas pan-faciais depende diretamente da técnica de injeção aplicada na região têmporal.

9. CONCLUSÃO

O preenchimento temporal com ácido hialurônico com indução de efeito lifting, pode ser visto de forma relativamente segura e muito promissora. De acordo com avaliações clínicas, pesquisadores mostraram que a técnica utilizada pode trazer maior naturalidade, leveza e harmonia à região do terço médio da face e também melhoras no contorno mandibular ao reposicionar os tecidos da região. No entanto, é indispensável o conhecimento anatômico facial e uma avaliação clínica criteriosa para eleger o candidato que melhor se encaixa na proposta de rejuvenescimento pan-facial através do preenchimento de têmporas. É necessário também conhecer o processo de envelhecimento da face para que a técnica atinja resultados eficientes e satisfatórios.