Fechamento de Espaços Interdentais com Ácido Hialurônico

Abordaremos neste artigo a problemática dos “triângulos negros” interdentais, que podem surgir devido a várias condições, como perda de inserção periodontal, contornos de restauração inadequados, diastemas, entre outros. Desde a descriçao da estrutura e a importância da papila interproximal na estética e saúde bucal, detalhando suas características em diferentes áreas da cavidade oral até as as consequências de sua perda, como problemas estéticos, fonéticos e de retenção de alimentos.

Vamos apresentar as dificuldades de restaurar esteticamente a papila interdental, mencionando procedimentos complexos com resultados muitas vezes limitados. Neste ponto, o ácido hialurônico pode ser uma solução potencial, dada sua capacidade de retenção de água e promoção da estrutura tecidual, propondo uma técnica não invasiva com gel de ácido hialurônico para mitigar os desafios estéticos dos triângulos negros.

Temos uma vasta revisão de literatura sobre o uso de ácido hialurônico no fechamento de espaços interdentais, indicando uma nova abordagem para este problema comum.

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Boa leitura!

Porque usar o Ácido Hialurônico?

Em 1934, Karl Meyer e John Palmer identificaram uma substância química, até então desconhecida, do corpo vítreo dos olhos de bovinos. Descobriram que a substância continha duas moléculas de açúcar, uma das quais era ácido urônico, e nomearam-na “ácido hialurônico”. O nome é derivado de “hyalos”, que é a palavra grega para vidro, somada ao ácido urônico. A relevância dessa substância em termos de macromoléculas naturais se confirmou ao longo do tempo. O ácido hialurônico começou a ser comercializado em 1942, quando foi solicitada uma patente para usá-lo como substituto da clara do ovo em produtos de panificação.

O ácido hialurônico é um componente da matriz extracelular, e a maioria das células pode produzi-lo em várias fases de seu ciclo celular. Sua função mais relevante é a participação no processo de cicatrização e reparo tecidual, onde estimula a proliferação celular, migração e angiogênese, reepitelização e proliferação de queratinócitos basais, além de reduzir a formação de colágeno e tecido cicatricial.

O ácido hialurônico é um polissacarídeo longo e não ramificado, composto por dissacarídeos repetidos de D-glucurônico e N-acetil-D-glucosamina, com peso molecular que pode chegar até 2 × 107 Da. Sua estrutura foi descrita somente em 1970, apesar de ter sido isolado inicialmente em 1934. Devido às suas propriedades viscoelásticas, atividade fisiológica e biocompatibilidade, é considerado um material ideal para aplicações farmacológicas, sobretudo em oftalmologia, reumatologia e dermatologia. Além disso, a modificação química de suas moléculas resulta em biomateriais à base de ácido hialurônico biocompatíveis e biodegradáveis, amplamente utilizados para cobertura de feridas e engenharia de tecidos.

Embora seja considerado principalmente uma molécula extracelular, também foi encontrada no interior das células, na área perinuclear das células do músculo liso aórtico durante os estágios pré-mitóticos e mitóticos e nas estruturas do citoplasma, relacionada ao ácido hialurônico extracelular.

Apesar do ácido hialurônico ser reconhecido como seguro e eficaz, diversas de suas funções no organismo ainda são desconhecidas. Contudo, tem demonstrado efeitos condroprotetores in vivo e in vitro. Além disso, sua interação com receptores e proteínas da matriz extracelular da cartilagem articular, junto com suas propriedades reológicas, ajudam a explicar os efeitos benéficos a longo prazo na cartilagem articular.

Recentemente, foi proposta uma técnica não invasiva que utiliza gel de ácido hialurônico, com resultados imediatos. Este tratamento pode substituir os procedimentos cirúrgicos invasivos e pode ser utilizado com sucesso para a reconstrução da papila dentária na zona estética.

O ácido hialurônico também é encontrado no ligamento periodontal, embora em proporções menores, o que é relevante para as movimentações ortodônticas. Seu uso tem se mostrado benéfico no tratamento de diversas terapias periodontais.

Em comparação com outros preenchedores, o ácido hialurônico tornou-se o material de escolha para fins estéticos e terapêuticos na harmonização facial, sendo usado em mais de 80% do mercado desde que foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA). No entanto, é fundamental que seu uso seja conduzido por profissionais qualificados para o controle da ação do ácido hialurônico, reversão de efeitos adversos e tratamento de intercorrências oriundas do uso de preenchedores. A enzima hialuronidase é utilizada para tais fins.

Os Espaços Interdentais (Triângulos Negros)

Em 1985, Shapiro explorou a possibilidade de regeneração de papilas interdentais por meio da curetagem periódica. Segundo ele, a raspagem repetida, alisamento radicular e curetagem do tecido papilar a cada 15 dias por 3 meses poderiam desencadear uma reação inflamatória hiperplásica proliferativa da papila, auxiliando na reconstrução de papilas destruídas por gengivite ulcerativa necrosante aguda.

No mesmo ano, Takei e colaboradores descreveram a técnica de preservação da papila para cirurgias periodontais, postulando que, se a papila for preservada durante um procedimento cirúrgico, a probabilidade de se manter após o tratamento é significativamente maior.

Em 1992, Tarnow e sua equipe analisaram o efeito da distância entre o ponto de contato até a crista do osso sobre a presença ou ausência da papila dentária interproximal. Concluíram que a papila estava presente em quase todos os casos em que essa distância era menor que 5 mm.

Em 1995 e 1999, Cortellini propôs uma modificação do retalho convencional de preservação da papila, a técnica de preservação da papila modificada e simplificada. De acordo com o autor, a técnica modificada é mais adequada para dentes anteriores onde o espaço interdental é maior que 2 mm, enquanto a técnica simplificada é mais aplicável em áreas onde o espaço interdental é menor que 2 mm.

Em 2001, Cortellini inovou a cirurgia periodontal com a adoção de uma abordagem microcirúrgica para a regeneração periodontal. Essa abordagem, que utiliza instrumentos microcirúrgicos, otimizou os resultados clínicos em termos de taxa de sucesso e estética, pois proporciona um acesso cirúrgico melhorado aos tecidos interdentais e está associada a uma alta capacidade de obtenção e manutenção previsível de um fechamento primário dos tecidos interdentais sobre as barreiras de membrana.

A papila interdental (PID) ocupa o espaço formado entre dois dentes adjacentes, funcionando como uma barreira biológica que protege as estruturas periodontais subjacentes, além de ter um papel relevante na estética. A perda da PID, denominada “triângulo negro”, pode ser causada por doença periodontal, trauma, preparação mecânica ou química, ou procedimentos de alongamento da coroa. Os triângulos negros representam um desafio estético e funcional, pois além de comprometerem a estética do sorriso, também podem levar ao acúmulo de alimentos.

As causas comuns de perda de gengiva interdental incluem: perda de inserção devido a doença periodontal, idade do paciente, biótipo gengival, tratamento ortodôntico prévio, morfologia e forma do dente anormal, posição anormal de contato do dente e extração dentária pós-traumática.

O estudo de Al-Zarea e colaboradores (2015) aponta que os ortodontistas consideram uma recessão gengival aberta de 2 mm visivelmente menos atraente do que um sorriso ideal com recessão gengival normal. Abrasões gengivais abertas ligeiramente maiores que 3 mm são consideradas menos atraentes tanto pelos dentistas gerais quanto pela população em geral. (Krishnan, et al., 2006).

O Ácido Hialurônico Injetável para Fechamento de Espaços Interdentais

Becker et al. (2010) lançaram a base experimental para a utilização do ácido hialurônico (AH) como método para diminuir ou eliminar pequenas deficiências papilares. Em seu estudo piloto com 11 pacientes, evidências preliminares foram obtidas sobre a eficácia do gel de AH em melhorar as papilas deficitárias, com resultados positivos observados em todos os locais de implante e de dente tratados.

Mansouri et al. (2013) validaram a eficácia da aplicação clínica do gel de ácido hialurônico para a reconstrução da papila interdental na zona estética. Concluíram que a aplicação do gel é benéfica até certo ponto para a reconstrução da papila interdental, sendo, portanto, recomendada como método não invasivo.

Dall’Magro et al. (2016) avaliaram a eficiência do ácido hialurônico como um indutor na formação de papila gengival. O estudo evidenciou a eficácia e biocompatibilidade do ácido hialurônico com os tecidos, demonstrando ser um método simples, seguro e eficaz para o preenchimento de lacunas interpapilares.

Sanchéz et al. (2017) apresentaram um caso clínico de reconstrução de papila interdental com infiltração de AH. Afirmaram que o AH é uma das raras técnicas não cirúrgicas para regenerar as papilas interdentais.

Ficher (2018) fez uma revisão bibliográfica da reconstrução de papilas interdentais perdidas com ácido hialurônico. A autora concluiu que a aplicação do ácido hialurônico em papilas dentárias é uma boa opção de tratamento para pequenas deficiências, mas ainda é necessária mais investigação para confirmar a eficácia e durabilidade desse tratamento.

Monet-Conti et al. (2018) realizaram um ensaio clínico prospectivo para examinar a reconstrução estética da perda de papila interdental usando um gel de ácido hialurônico injetável. Observaram que a terapia com gel de AH para tratar a perda de papila interdental resultou em melhorias significativas após 6 meses.

Al Habashneh e Khaleel (2018) conduziram um estudo para avaliar a eficácia do ácido hialurônico como tratamento para a perda de papila interdental na zona estética. Concluíram que o ácido hialurônico pode ser utilizado com sucesso para a reconstrução da papila ausente em mulheres com perda papilar maxilar, recomendando seu uso em áreas esteticamente relevantes.

Teixeira Neto et al. (2018) ilustraram em seu relato de caso o uso bem-sucedido do ácido hialurônico injetável para aumentar as papilas deficientes. A abordagem não cirúrgica, ao longo de 8 aplicações em 5 meses, resultou em um aumento observável de 1,0 mm na papila gengival.

No estudo de revisão de Sacramento et al. (2019), a aplicação do AH foi verificada como um material eficaz para induzir a formação de papila gengival. Eles concluíram que o AH tem tido sucesso notável como alternativa no tratamento do envelhecimento facial e que sua aplicação na reconstrução das papilas interdentárias tem demonstrado resultados eficientes.

Em uma pesquisa experimental, Singh e Vandana (2019) avaliaram a eficácia de diferentes concentrações de gel de AH no aprimoramento das papilas interdentais deficientes. Seus resultados sugeriram que o uso de 5% de AH foi eficaz, com rebote mínimo observado após 6 meses.

Firkova (2020) mostrou o efeito do gel de AH nas injeções em papilas deficientes, registrando um ganho estatisticamente significativo de 77% em 6 meses. Kim et al. (2020) também observaram resultados favoráveis, destacando alterações morfológicas e histológicas positivas na papila interdental após a aplicação de AH em um modelo de camundongo.

Um estudo de Patil et al. (2020) evidenciou que a injeção de um gel de AH em pequenas deficiências papilares entre os dentes pode levar à sua potencialização, enquanto Campos et al. (2021) mostraram a eficácia do AH no tratamento dos chamados “triângulos negros”.

Sanchez-Perez et al. (2021) destacaram a eficiência do AH injetado nas papilas interproximais, com uma média de preenchimento de 0,7 mm na altura da papila interdental após 6 meses da injeção. Ni et al. (2021) confirmaram que a injeção de AH pode aumentar a altura das papilas gengivais e melhorar os defeitos da papila gengival, embora tenham notado que o efeito não era superior ao da solução salina fisiológica.

Ni e colaboradores (2021) realizaram um estudo comparativo in vivo e in vitro para avaliar a eficácia da injeção de ácido hialurônico (AH) versus solução salina na restauração de papilas gengivais deficientes. Observou-se um incremento significativo na altura das papilas gengivais após a injeção de AH. Ademais, os fibroblastos gengivais exibiram maior proliferação e migração com o tratamento de AH, destacando o seu potencial no reparo de papilas gengivais deficientes.

No trabalho de Patil et al. (2021), avaliou-se a eficácia clínica do aumento da papila interdental deficiente através da injeção de gel de AH. Houve uma reconstrução notável da papila interdental, especialmente quando o ponto de contato e a crista óssea atingiram 6 mm. O estudo sugere que o gel de AH pode ser uma opção viável para o tratamento da deficiência papilar.

Božic e colaboradores (2021) apresentaram os resultados clínicos de uma abordagem inovadora para tratar defeitos intraósseos profundos utilizando técnicas de preservação de papila com uma combinação de AH e mineral ósseo desproteinizado suíno. Os resultados mostraram ganhos clinicamente relevantes em relação aos valores basais.

A pesquisa sistemática da literatura de Castro-Calderon et al. (2021) avaliou a eficácia e segurança das injeções de AH para restaurar a papila interproximal perdida. Os resultados sugerem que a injeção de AH pode ser eficaz na reconstrução da perda de papila interproximal, embora possam surgir complicações pós-operatórias.

Por fim, Pitale et al. (2021) em um ensaio clínico in vivo, demonstraram que o gel de AH injetável é uma terapia minimamente invasiva promissora para melhorar a estética papilar. Observou-se uma diferença estatisticamente significativa em várias medidas, incluindo a altura do triângulo preto e a largura interproximal após a aplicação do gel de AH.

Em suma, vários estudos destacam o potencial do AH para a restauração e reconstrução de papilas interdentais deficientes. No entanto, são necessárias mais investigações para estabelecer protocolos de tratamento claros e para melhor entender os possíveis efeitos adversos associados ao seu uso.

É uma abordagem clínica viável?

O propósito final da terapia periodontal reside em interromper a progressão da doença periodontal e regenerar o suporte periodontal que se perdeu. A recessão periodontal tem etiologia multifatorial, incluindo variáveis externas e anatômicas. Vários estudos têm abordado a estética dental com o intuito de atingir um sorriso agradável, buscando harmonia e simetria. Uma abordagem multidisciplinar torna-se essencial para um resultado clínico bem-sucedido. Tanto os fatores etiológicos como as alternativas de tratamento devem ser apresentados e discutidos com o paciente antes do início do tratamento.

A reconstrução da insuficiência papilar constitui um dos desafios mais notórios no tratamento periodontal. A papila interdental é uma região pequena e frágil, com baixa vascularização, o que a torna um desafio para técnicas cirúrgicas e de aumento. Esta região também está relacionada a problemas estéticos e fonéticos, quando comprometida, podendo levar a alterações na alimentação e na fala.

Diversos procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos foram propostos para recriar o tecido interproximal perdido, com particular destaque para os procedimentos mucogengivais microcirúrgicos. Isto se deve, em parte, à vascularização limitada da papila, que apresenta desafios a qualquer forma de enxerto.

O ácido hialurônico surge como uma potencial solução para a regeneração da papila interdental. Este composto exerce papel crucial no crescimento celular e na função de receptores de membrana, e demonstrou efeito significativo na regeneração do tecido periodontal. Tem sido usado para diversas aplicações biomédicas, incluindo aplicações intra-articulares, cosméticas e tópicas. Além disso, mostrou-se eficaz no tratamento de recessões papilares inferiores a 4 mm.

No entanto, as técnicas cirúrgicas devem ser consideradas com cautela devido às potenciais complicações pós-operatórias. A literatura evidencia principalmente resultados clínicos isolados, com a ausência de estudos longitudinais. A interferência estética e funcional na vida do paciente, associada ao seu conhecimento e aceitação do tratamento, constituem aspectos importantes a serem considerados.

Há também a necessidade de se considerar os efeitos adversos relacionados ao uso de ácido hialurônico, como vermelhidão no local da aplicação, edema leve e sensação de sensibilidade, que geralmente desaparecem após 24-48 horas. Além disso, a hialuronidase, uma enzima que pode reverter os efeitos adversos do ácido hialurônico, deve ser utilizada com conhecimento por profissionais.

A satisfação do paciente com o tratamento, conforme observado em várias pesquisas, é um indicador promissor da eficácia do ácido hialurônico na melhora da estética dental.

A perda de tecido mole interproximal pode resultar em prejuízos estéticos e alterações fonéticas. O ácido hialurônico tem ampla aplicação em diversas terapias periodontais e a estabilidade do ácido hialurônico reticulado para minimizar os triângulos negros interdentais se mostra um tratamento não invasivo, seguro, rápido e simples. A injeção de gel de ácido hialurônico apresenta-se como uma abordagem não cirúrgica para regenerar a papila, demonstrando resultados significativos e satisfatórios.