Reestruturação da região orbital com ácido hialurônico com uma abordagem sobre anatomia e processo de envelhecimento

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Morgana Navarro Marques Pentagna.  Orientador: Rogério Gonçalves Velasco

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF com todas as imagens e referências bibliográficas citadas neste artigo!

1. INTRODUÇÃO

Atualmente, a população tem visto a beleza como algo de extrema importância, pois esta está intimamente associada ao sucesso profissional e conquistas pessoais, tendo impacto em todas as áreas e dimensões da vida, podendo assim, relacionar-se até mesmo com a saúde mental, afetando consequentemente a autoestima e a autoimagem (MACHADO, 2019).

Dessa forma, o investimento na prevenção e no tratamento dos primeiros sinais do envelhecimento tem iniciado cada vez mais precocemente, tendo como foco principal, a face (RAMOS & SILVA et al., 2013)

Na última década, a arte do rejuvenescimento facial mudou drasticamente, evoluindo de um tratamento isolado de rugas superficiais para uma abordagem mais global, que se concentra na reestruturação da face por meio da volumização. Fato este que ocorreu devido ao entendimento mais amplo e completo das mudanças ósseas e das partes moles que ocorrem no processo de envelhecimento facial (DIAS et al., 2021).

A região periorbital é a primeira área da face a mostrar sinais de envelhecimento. Este é estabelecido pela destruição da delicada arquitetura de componentes cutâneos, associada à reabsorção da estrutura óssea, muscular e ligamentar, resultando em flacidez, sobras de pele, rugas dinâmicas e estáticas, evidenciação de bolsas de gordura e hiperpigmentação (LIMA, 2015).

O rejuvenescimento periocular é particularmente desafiador e para garantir resultados seguros e bem-sucedidos, é crucial que seja usada uma abordagem global durante o planejamento, devendo sempre levar em consideração os tecidos moles, a vascularização e a estrutura óssea (SHAH-DESAI & JOGANATHAN, 2020).

Os preenchimentos injetáveis tornaram-se parte integrante da terapia dermocosmética, pois estes ao longo do tempo progrediram em tecnologia e acessibilidade. Tornando-se um produto mais durável, não permanente e bem tolerado biologicamente, fornecendo resultados que são sutis, naturais e potencialmente reversíveis no caso de eventos clínicos desfavoráveis (LEE & HONG, 2018; PENG & PENG, 2018).
Dessa forma, conhecer em detalhes toda a anatomia palpebral e orbital, e as técnicas utilizadas para realizar a reestruturação e rejuvenescimento do local é de suma importância do profissional para assegurar bons resultados, satisfação do paciente e diminuição dos riscos de intercorrências.

2. Objetivo

Baseado neste contexto, o presente trabalho teve por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a anatomia da região periorbital, o processo de envelhecimento e a reestruturação com ácido hialurônico da região.

3. Revisão de literatura

3.1 Anatomia da região periorbital

3.1.1 Anatomia óssea

A principal função da cavidade orbital é dar sustentação e proteção ao globo ocular e suas estruturas. É um compartimento com uma cavidade fixa, onde a sua borda mede cerca de 40mm na horizontal e 35mm na vertical, com um volume de 30cc para um adulto aproximadamente (THIAGARAJAN, 2013).

A órbita é composta por sete ossos: etmoide, esfenoide, zigomático, frontal, maxilar, lacrimal e palatino, que se anastomosam para formar um quadrilátero ósseo, em forma de pirâmide (THIAGARAJAN, 2013; PETRUZZELLI et al., 2013)
A sua porção superior é formada pelo processo orbital do osso frontal e da asa menor do esfenoide. A cerca de 2,5cm da linha média encontramos uma pequena fissura na borda óssea que pode ser sentida a palpação, o forame supra-orbital, onde passam a artéria e o nervo supra-orbital. Logo acima e paralelo à margem supra-orbitrária está a arcada supraciliar, que se posiciona logo abaixo da sobrancelha e acima do seio frontal. Esta é mais proeminente nos homens e frequentemente ausente nas mulheres, contribuindo, muitas vezes, para a queda da sobrancelha feminina na sua porção lateral (PETRUZZELLI et al., 2013; SALASCHE, BERNSTEIN & SENKARIK, 1998).

Medialmente, temos o processo frontal do osso maxilar, do lacrimal, do esfenóide e da porção do etmoide. Na borda ínfero-medial dessa área localizamos uma depressão denominada fossa lacrimal, formada pelos ossos maxilares e lacrimais, que abriga o saco nasolacrimal. Na sua extremidade anterior se encontra o sulco nasolacrimal, com aproximadamente 16mm de comprimento, de 4mm a 9mm de largura e 2mm de profundidade. Esse sulco é contínuo com o canal nasolacrimal que, por sua vez, desemboca na cavidade nasal. Esta fossa se comunica com o canal nasolacrimal através do ducto nasolacrimal. A parede lateral é formada pelas asas menores e maiores do esfenoide, pelo osso zigomático e pela porção do frontal (PETRUZZELLI et al., 2013; SALASCHE, BERNSTEIN & SENKARIK, 1998).
Inferiormente se localiza a placa orbital da maxila junto à placa orbital do osso zigomático e à placa orbital dos ossos palatinos. A cerca de 1cm da margem inferior, sobre o declive da maxila, está o forame infra-orbitário. Esta abertura, dirigida de cima para baixo e medialmente também, situa-se aproximadamente a 2,5cm da linha média e transmite os nervos e vasos infraorbitários (SMITH, 2013) (Figura 1).

Figura 1. Estrutura óssea da região periorbital.

3.1.2 Anatomia muscular

3.1.2.1 Músculo orbicular dos olhos

O músculo orbicular do olho, é um músculo estriado formado pelas porções palpebral e orbital. A parte orbital tem contração voluntária, enquanto a porção palpebral pode apresentar movimento voluntário e involuntário. As fibras da porção orbital cobrem a margem orbital e mesclam-se com o músculo prócero medialmente e com o músculo frontal superiormente. A porção palpebral cobre a pálpebra e é composta pela porção central do músculo orbicular do olho (KAMINER, DOVER & ARNDT, 2002).

Esta porção divide-se em duas partes: a porção pré-tarsal que se situa sobre a placa tarsal do músculo orbicular e é aderida firmemente ao tarso (PATEL et al., 2013); e a porção pré-septal, que se adere frouxamente à pele (KAMINER, DOVER & ARNDT, 2002).

Os tendões cantais mediais superior e inferior se originam no aspecto medial das lâminas tarsais, o qual coincide com o local da papila e do ponto lacrimal. Já o canalículo lacrimal, situa-se profundamente ao tendão cantal medial comum (PETRUZZELLI et al., 2013).

3.1.2.2 Músculos Extra-Oculares

Os principais músculos extra-oculares são: o levantador da pálpebra superior; músculos retos, tendo o superior, inferior, lateral e medial; e os músculos oblíquos, tanto o superior, quanto o inferior (PALERMO, 2013).

3.1.2.3 Retratores da Pálpebra Superior

Estes são compostos por: músculo frontal, levantador da pálpebra superior, tarsal superior ou de Müller, e também pelo ligamento de Whitnall (PALERMO, 2013).

3.1.2.4 Músculo levantador da pálpebra superior

O músculo levantador da pálpebra superior, é responsável pela elevação da pálpebra superior e, portanto, pela abertura do olho. Tem origem na asa menor do osso esfenoide e, posteriormente, divide-se em aponeurose e músculo tarsal superior. A aponeurose se funde com o ligamento transverso superior na órbita superior, o qual age como um ligamento de contenção e com o septo orbital, inserindo-se na face anterior do tarso. Ele é firmemente aderido ao músculo orbicular do olho e à pele por bandas fibrosas, onde a margem superior dessa inserção é marcada pela ruga mais inferior da pálpebra superior (sulco palpebral superior) (SALASCHE, BERNSTEIN & SENKARIK, 1998).

3.1.2.5 Músculo de Müller

O músculo de Müller, sob controle simpático, insere-se na margem superior da lâmina tarsal e contribui para a elevação tônica de 2 a 3mm da pálpebra (PITANGY & SBRISSA, 1994).

3.1.2.6 Retratores da Pálpebra Inferior

Os retratores da pálpebra inferior são responsáveis pelo abaixamento da pálpebra inferior ao olhar para baixo. Estes são constituídos por uma lâmina de tecido fibroso, têm origem na bainha do músculo reto inferior e sua inserção na borda inferior do tarso. Esse tecido assemelha-se em morfologia e função à aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. Ela se estende pelo músculo reto inferior, mistura-se com o ligamento suspensório inferior (Lockwood) do bulbo ocular e caminha em direção à margem inferior do tarso, acompanhada por fibras do músculo tarsal inferior (PALERMO, 2013).

3.1.2.7 Músculo Prócero

O músculo prócero traciona a porção medial do supercílio para baixo, desloca o supercílio, movendo-o para a medial, e traciona a glabela para baixo. Possui uma ação conjunta aos músculos corrugadores, denotando a expressão de “cara de bravo” (PEREIRA et al., 2020).

3.1.2.8 Corrugador do supercílio

O músculo corrugador do supercílio possui a ação de tracionar a sobrancelha para baixo e franzir a pele da testa verticalmente. Contração que também contribui para a expressão de “cara de bravo”, mas também a de pensativo e raiva (PEREIRA et al., 2020).

3.1.3 Anatomia das camadas de gordura 3.1.3.1 Gorduras na região orbital Septo Orbital

Ele é uma membrana fibrosa de tecido conjuntivo que separa as bolsas de gordura orbitais e estruturas orbitais profundas da própria pálpebra. Origina-se de inserções marginais orbitais da banda fibrosa espessa formada pela junção do periósteo orbital e periorbital e a inserção da camada profunda da gálea aponeurótica. O septo funde-se lateralmente com o tendão cantal lateral e medialmente com a aponeurose do elevador da pálpebra superior. O septo orbicular na pálpebra superior insere-se no músculo elevador; e na pálpebra inferior, inserem-se na margem inferior do tarso e do fórnix inferior. Por trás do septo se localizam os compartimentos das bolsas de gordura (PALERMO, 2012).

3.1.3.1 Camada Pós-septal – Bolsas de gordura

As bolsas de gordura palpebrais estão localizadas atrás do septo orbital e à frente dos retratores da pálpebra. Na pálpebra inferior, existem três compartimentos: nasal, central e lateral. Essas bolsas de gordura são envolvidas por uma fina fáscia fibrosa, individualizando-as em compartimentes separados, e são mais esbranquiçadas em cor que as demais. Na pálpebra superior, existem dois compartimentos: a gordura pré- aponeurótica e a gordura nasal. Deve-se ter muito cuidado com a glândula lacrimal, pois essa se dispõe lateralmente, podendo ser confundida com o corpo adiposo (PATEL et al., 2013; MOJALLAL & COTOFANA, 2017) (Figuras 2, 3, 4 e 5).

Figura 2. Bolsas de gordura da região periorbital.

Figura 3. Bolsas de gordura da pálpebra superior.

Figura 4. Bolsas de gordura da pálpebra inferior.

Figura 5. Dissecção anatômica da região infraorbitária esquerda com exposição das estruturas intra-orbitárias: Os três coxins gordurosos intra-orbitários: nasal, central e temporal.

3.1.3.2 Gorduras de sustentação da região orbital

As camadas de gordura profunda e superficial, possuem papel importantíssimo no processo de envelhecimento. No estudo de Mojallal e Cotofana (2017) podemos observar por meio de tomografia computadorizada e dissecação de cadáveres a localização dos compartimentos de gordura.

Superficialmente ao músculo orbicular dos olhos, os compartimentos de gordura superficial da face são identificáveis, estando o compartimento de gordura medial da bochecha (também denominado coxim de gordura malar) próximo à face lateral da pálpebra inferior e o compartimento de gordura nasolabial superficial próximo à o aspecto medial. O compartimento de gordura nasolabial, no entanto, é separado da face medial da pálpebra inferior pela calha lacrimal e o sulco nasojugal representa a fronteira entre a calha lacrimal e a margem superior do compartimento de gordura nasolabial superficial (MOJALLAL & COTOFANA, 2017).

Profundamente ao músculo orbicular do olho, a gordura sub-orbicular do olho (SOOF) pode ser identificada sendo delimitada superiormente pelo ligamento retentor orbicular e inferiormente pelo ligamento zigomáticocutâneo. O SOOF estende-se medialmente até 2-4mm medialmente à linha pupilar média e forma, assim, o limite lateral profundo da calha lacrimal. Demonstrou-se que o SOOF consiste em 2 subcompartimentos, ou seja, SOOF medial e lateral e os autores indicaram que a lâmina superficial da fáscia temporal profunda separa o SOOF do espaço pré-zigomático, que contém gordura (LAKOWA et al., 2015; COTOFANA et al., 2015) (Figura 6).

Figura 6. SOOF lateral e medial. O espaço pré-zigomático e os compartimentos de gordura profunda estão localizados abaixo do SOOF.

Nas figuras 7 e 8, podemos observar todos os coxins gordurosos superficiais e profundas da região infraorbitária e região média da face (LIPP & WEISS, 2019).

Figura 7. Coxins gordurosos superficiais da região infraorbitária e face média.

Figura 8. Coxins gordurosos profundos da região infraorbitária e face média. DPS: espaço piriforme profundo; ORL: ligamento retentor orbitário; PZS: espaço pré- zigomático; ZCL: ligamento zigomáticocutâneo.

Já o ROOF (Figura 9), está localizada na parte superior da órbita, profundamente ao músculo orbicular do olho e à camada superficial da margem orbital com o septo orbitário. O ROOF consiste principalmente em tecido adiposo fibroso, como a gordura pré-aponeurose (WANG & WANG, 2019).

Figura 9. Dissecção anatômica da área periorbitária esquerda revelando os compartimentos gordurosos profundos, localizados profundamente ao músculo orbicular dos olhos. SOOF e ROOF.

3.1.4 Anatomia da inervação

A inervação sensitiva da pálpebra é feita por ramos do nervo oftálmico, na pálpebra superior, e por ramos do nervo maxilar, na pálpebra inferior, ambas divisões do nervo trigêmeo. A inervação motora é realizada por ramos do nervo facial (VII par), que agem sobre o músculo orbicular dos olhos, prócero, corrugador e frontal. Entretanto, as estruturas que condicionam a elevação da pálpebra superior são o músculo elevador da pálpebra, inervado pelo nervo oculomotor (III par), e o músculo de Müller, inervado pelo sistema nervoso simpático. Já o músculo frontal tem somente uma pequena ação auxiliar de elevação da pálpebra superior. O músculo orbicular atua tanto na pálpebra superior como na inferior, promovendo a oclusão da fenda palpebral nos movimentos de piscar e o fechamento voluntário das pálpebras (PALERMO, 2012).

Os nervos da órbita e do olho podem ser divididos didaticamente em:

3.1.4.1 Motores somáticos

Inervam o olho e a pálpebra. O nervo oculomotor (III), divisão superior, inerva os músculos reto superior e levantador da pálpebra superior, e a divisão inferior, os músculos reto inferior e medial e oblíquo inferior. O nervo facial (VII) inerva os músculos da expressão facial. Seus ramos frontais e zigomático inervam o músculo orbicular e o ramo frontal inerva os músculos da testa (PATEL et al., 2013).

3.1.4.2 Sensorial

Nervo trigêmeo ou 5o par craniano (V), principal nervo sensitivo da face e parte anterior do couro cabeludo. Suas principais divisões sensitivas são os nervos oftálmicos, maxilar e mandibular, geralmente designados respectivamente por V1, V2 e V3 (SALASCHE, BERNSTEIN & SENKARIK, 1998).

Ramo oftálmico (V1) – ramo frontal: nervos supratroclear e supra-orbital, responsáveis pela inervação sensitiva da pálpebra superior, supercílio e fronte e região da glândula lacrimal (região lateral da órbita). O ramo nasociliar ramifica-se em nervos ciliares longos e curtos que inervam o olho e a região medial da órbita;
Ramo maxilar (V2) – n. infraorbital inerva a pálpebra inferior (Figuras 10 e 11).

Figura 10. Inervação sensitiva da face e pálpebra.

Figura 11. Inervação da pálpebra e órbita.

3.1.5 Anatomia arterial

3.1.5.1 Artérias carótida externa e interna (ACI e ACE)

A artéria carótida externa normalmente apenas contribui para o suprimento da artéria infraorbitária e do ramo orbital da artéria meníngea média. A artéria infraorbital, passa através da fissura orbital inferior no sulco infraorbital e dá ramos para a gordura e ramos musculares orbitais que irrigam o músculo reto inferior e músculos oblíquos inferiores. Lateralmente, o ramo temporal superficial da artéria carótida externa contribui para as arcadas arteriais palpebrais superior e inferior através das artérias zigomático- orbital e facial transversa (SALASCHE, BERNSTEIN & SENKARIK, 1988).
3.1.5.2 Artéria oftálmica
A artéria oftálmica é o primeiro grande ramo da artéria carótida interna e é a fonte principal de irrigação da região orbital. É responsável pelo fornecimento sanguíneo dos nervos, músculos, aparelho lacrimal, canal óptico, parte da irrigação palpebral, parte do dorso e região nasal superior e porção frontal da órbita (MARTINS et al., 2011).
A origem da artéria oftálmica é geralmente medial ao processo clinóide anterior, abaixo do nervo óptico por onde segue trajeto paralelo ao nervo óptico no canal óptico. Ela penetra na órbita pelo canal óptico, cruza da lateral para medial acima do nervo óptico em cerca de 80% dos casos e abaixo do nervo em cerca de 20%. Passa para a frente horizontalmente, abaixo da borda inferior do músculo oblíquo superior, e divide-se em dois ramos terminais: frontal e dorsal nasal (RENÉ, 2006).
Os ramos da artéria oftálmica são: Artéria central da retina, artéria ciliares, artéria lacrimal, artérias palpebrais medial superior e inferior, artérias etmoidal posterior e anterior (PALERMO, 2013) (figura 12 e 13).

Figura 12. Irrigação da região orbital.

Figura 13. Irrigação da região orbital.

E os ramos cutâneos da artéria oftálmica são: Artéria supra-orbital, artéria supratroclear e a artéria dorsal do nariz.

3.1.5.3 Áreas de anastomoses entre os sistemas ACE e ACI

A região orbital concentra alguns pontos de anastomose do sistema carotídeo externo com o interno, sendo que a mais importante é a anastomose da artéria dorsal nasal com a artéria angular. A artéria facial, ramo da carótida externa, termina como artéria angular, após cruzar superficialmente o tendão cantal medial, onde se anastomosa com o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica, ramo da artéria carótida interna. Um de seus ramos se une à artéria angular na raiz do nariz e o outro desce anastomosando-se à artéria nasal externa, que é ramo da artéria infraorbitária (PALERMO, 2013).

Outro ponto é a anastomose da artéria temporal superficial com ramos da artéria supra-orbital. Da artéria carótida externa, temos a artéria temporal superficial, que se anastomosa medialmente com ramos da artéria supra-orbital, ramo da artéria oftálmica que deriva da artéria carótida interna (MOJALLAL & COTOFANA, 2017).

A artéria zigomática que deriva da artéria lacrimal se anastomosa com a artéria facial transversa, ramo da artéria temporal superficial. A artéria lacrimal dá origem a um ramo meníngeo recorrente que se anastomosa com a artéria meníngea média, formando outro eixo de comunicação entre as artérias carótidas interna e externa (PALERMO, 2013).

As artérias palpebrais lateral e medial se anastomosam entre si formando dois conjuntos: as arcadas marginal e periférica. A artéria palpebral medial superior anastomosa-se com o ramo zigomático-orbital da artéria temporal no ângulo lateral da órbita. Esta artéria também anastomosa-se com a parte superior dos dois ramos laterais da artéria lacrimal (PALERMO, 2013) (Figura 14, 15 e 16).

Figura 14. Áreas de anastomose dos ramos da ACI e ACE.

Figura 15. Anastomose das veias temporal e intraorbitária.

Figura 16. Rede arterial da face e região periorbitária com conexões ao sistema da artéria carótida interna.

3.1.6 Anatomia dos ligamentos

Os ligamentos de retenção da face são anexos fibrosos que se original no periósteo ou na fáscia profunda e se inserem a derme. Atuam de forma a ancorar e manter uma estabilização da pele e do SMAS até a fáscia profunda subjacente e ao esqueleto facial em locais anatômicos definidos (Figura 17).

Figura 17. Localização anatômica dos ligamentos retentores da face.

3.1.6.1 Ligamentos de retenção da área temporal

Knize (2009) descreveu a zona de adesão, ou também conhecida como zona de fixação, como uma zona de 6mm de largura localizada medialmente à linha de fusão temporal superior onde a gálea e o periósteo são fixados ao osso. Na extremidade distal da zona de adesão na borda supraorbitária está um ligamento forte, chamado de ligamento orbitário, e descreveu também o ligamento orbicular-temporal como uma estreita faixa que está entre as fáscias temporais superficial e profunda.

Moss e colaboradores (2000) dividiram as inserções ligamentares da área temporal em septos, aderências ligamentares e áreas de espessamento ao redor da borda orbital, que denominaram espessamentos do septo periorbital. Dividiram também a linha de fusão temporal e a zona de adesão descrita por Knize (2009) em um septo superior (septo temporal superior) e uma adesão caudal (aderência ligamentar temporal)

Embora o ligamento temporal descrito por Moss et al. (2000) seja sinônimo de ligamento orbital de Knize (2009), cada um deles possui uma localização ligeiramente diferente. O ligamento temporal, ou adesão ligamentar temporal, foi descrito como uma área de adesão de 15 x 20mm localizada a 10mm da área cefálica ao rebordo orbitário, enquanto o ligamento orbital foi descrito como um ligamento localizado no rebordo orbitário.

O ligamento temporal (MOSS et al., 2000; KNIZE, 2009), é uma área fundamental para a comunicação de 3 ligamentos: o septo temporal superior, o septo temporal inferior e a adesão ligamentar supraorbitária (Figura 18).

Figura 18. Ligamentos de retenção da área temporal descritos por Knize, 2009 e Moss et al., 2000.

3.1.6.1 Ligamentos de retenção da área periorbital

O ligamento retentor orbicular, também conhecido como ligamento orbitomalar, é o principal ligamento da região periorbitária. Kikkawa e colaboradores (1996), foram os primeiros a descreverem anatomicamente e histologicamente esse ligamento e o denominaram como ligamento orbitomalar, e depois em 2002, Muzaffar et al. o renomearam como ligamento retentor orbicular.

É um ligamento osteocutâneo que se origina no periósteo do rebordo orbitário, atravessa o músculo orbicular do olho e se insere na pele da junção pálpebra-bochecha (Wong et al., 2012). Em análise histológica, foi analisado que este ligamento “se espalhava” de forma lamelar ao percorrer o orbicular do olho e o SMAS até a pele, semelhante à cútis reticular (KIKKAWA et al., 1996; HWANG et al., 2008).

Dessa forma, este ligamento é uma estrutura septal originária do periósteo do rebordo orbitário inferior, nas proximidades do septo orbital, e insere-se na superfície profunda do músculo orbicular dos olhos. O ligamento é mal definido na origem medial do orbicular, onde as fibras musculares estão fortemente aderidas ao periósteo da borda orbital até o nível do limbo corneoescleral medial. Lateralmente a este ponto, o músculo se separa anteriormente do periósteo da borda e fixa-se a ele através do ligamento retentor orbicular semelhante ao septo (MUZAFAR et al., 2002).
No estudo realizado por Wong e seus colaboradores (2012), pode-se confirmar a presença de um ligamento bem definido nessa área aderido medialmente ao orbicular, que eles chamaram de ligamento Tear Trough. Este ligamento origina-se do periósteo maxilar imediatamente inferior ao rebordo da órbita, separando as origens das porções palpebral e orbital do músculo orbicular do olho. Termina no limbo corneoescleral medial, onde se torna contínuo com o ligamento retentor orbicular.

O ligamento retentor orbicular alonga-se então na dimensão ântero-posterior até um comprimento máximo de 10 a 20mm e então se encurta até atingir o rebordo orbitário lateral, onde termina em uma área de espessamento fibroso denominada espessamento orbitário lateral (MUZAFAR et al., 2002; WONG et al., 2012).

A importância da área de espessamento orbitário lateral, também conhecido como “tendão cantal lateral superficial”, é que ele conecta indiretamente o ligamento retentor orbicular ao tendão cantal lateral através da fáscia orbicular profunda (septo orbital) e do tarso placa, formando uma única unidade anatômica (KNIZE, 2002).

Ghavami et al. (2008), confirmaram a natureza circunferencial do ligamento retentor orbicular em um estudo de cadáver usando um microscópio cirúrgico. O ligamento estava presente sobre a borda orbital superior como uma estrutura distinta, separada do septo orbital. Wong et al. (2012), denominaram essa porção superior do ligamento retentor orbicular de septo periorbitário da órbita superior (Figura 19).

Figura 19. Localização do ligamento retentor orbicular, zigomático e tear trought. 3.2 Processo de envelhecimento da região periorbital

O processo de envelhecimento abrange todas as camadas da face: pele, gordura subcutânea, músculos e esqueleto, e os sinais de envelhecimento dependem principalmente de qual camada é mais afetada (AVELAR et al., 2017).

As estruturas ósseas do rebordo da órbita e do terço médio da face entram em colapso. A remodelação do rebordo orbitário inferior e da abertura piriforme leva a uma perda de projeção anterior e a um maior alargamento, enquanto a face média (ou seja, maxila) perde em seu comprimento vertical. Consequentemente, todos os tecidos moles da região perdem o seu suporte e ocasionam clinicamente, a flacidez dos tecidos que dão a aparência de uma face média derretida e envelhecida (LIPP & WEISS, 2019).

No estudo de Avelar e colaboradores (2017), observaram que no crânio envelhecido a abertura piriforme torna-se maior, ocorrendo a remodelação das paredes laterais e inferiores, enquanto as cavidades superior e olfatória permanecem intactas, de modo que a cavidade nasal apresenta uma expansão lateral e anterior e o palato é realocado inferiormente. Com o processo de envelhecimento, o assoalho da órbita se expande inferior e lateralmente, perdendo a forma arredondada observada nos crânios mais jovens (Figura 20).

Figura 20. Órbita e abertura piriforme.

A forma de órbita arredondada inicialmente aumenta seu tamanho, mantendo a forma.Posteriormente a borda látero-inferior apresenta uma reabsorção mais pronunciada. A medida máxima da abertura piriforme aumenta com o envelhecimento, sendo proeminente em crânios >50 anos.
No entanto, nem todos os ossos da região sofrem reabsorção. Embora o terço médio da face retraia, a fronte sofre expansão contínua, devido à deposição óssea na parede externa do osso frontal, principalmente no rebordo supraorbitário (Figura 21).

Figura 21. Remodelação Óssea Craniofacial. Enquanto o terço médio da face retrai, a fronte sofre expansão contínua, devido à deposição óssea na parede externa do osso frontal, principalmente na borda supraorbitária.

Os compartimentos adiposos também sofrem alterações à medida que envelhecemos. Os coxins devem ser analisados separadamente para entendermos como irão se comportar, pois os compartimentos de gordura profundos tendem a hipotrofiar, ou seja, diminuem de tamanho, enquanto os superficiais a hipertrofiar, o que leva a um ganho de peso, desencadeando a ptose facial (LIPP & WEISS, 2019).

Topograficamente, a calha lacrimal é a concavidade que se origina no canto medial e continua lateralmente até aproximadamente a distância da linha pupilar média (Figura 22). Uma linha sutil na região é uma variação normal em indivíduos jovens, no entanto, com o envelhecimento, essa linha se torna mais profunda e acentuada, dando um aspecto de cansaço para o rosto (LIPP & WEISS, 2019).

Figura 22. Topografia da região infraorbitária e face média.

Ainda como agravante, se tem uma pele mais fina e uma gordura subcutânea aumentada, o que promove uma acentuação do músculo orbicular do olho, demarcando ainda mais a linha nesta região; e na intersecção da calha lacrimal com a linha da pupila, temos uma perda de volume da camada profunda (SOOF), que promove também um aprofundamento e sombreamento no local (ANDRE et al., 2011; DARCY et al., 2008).

Outra alteração que também observamos na figura 23, é o aprofundamento da linha palpebromalar que é ocasionada pela condição hipotrófica dos coxins gordurosos profundos e projeção externa da gordura infraorbitária.

Anatomicamente, o sulco palpebromalar coincide com os ligamentos retentores orbitais que estão fixados ao osso e continua como ligamento lacrimal medialmente (ANDRE et al., 2011; WONG, HSIEH & MENDELSON, 2012).

Figura 23. Fotografias de pacientes aos 47 anos e aos 72 anos demonstrando ptose, aprofundamento da calha lacrimal e do sulco palpebromalar.

Um fenômeno importante a ser avaliado no processo de envelhecimento orbital, é o enoftalmo, que é ocasionado pelas perdas de volume nos tecidos de sustentação, que levam a um posicionamento posterior do globo ocular e ptose da pálpebra superior (Figura 24) (SAUNDERS, SHANNON & NICOLITZ, 1980; GUYURON & HARVEY, 2016).

Figura 24. Fotografias de pacientes aos 30 anos e aos 50 anos demonstrando ptose e desenvolvimento de enoftalmia relativa.

O rejuvenescimento infraorbitário pode exigir modalidades de tratamento isoladas ou múltiplas para alcançar uma aparência mais jovem. Dentre os tratamentos, temos como opção o uso do ácido hialurônico como material de escolha para promover o preenchimento e reestruturação do local, suavizando os sulcos e devolvendo o ar de descansado para a região.

3.3 Preenchedores dérmicos

A utilização pelo homem de substâncias como cosméticos existe a milhares de anos. Inicialmente estas substâncias consistiam de pigmentos de origem animal ou vegetal aplicados topicamente. O advento da anestesia e a melhora dos procedimentos cirúrgicos, na segunda metade do século XIX, tornaram os procedimentos estéticos cada vez mais invasivos e também cada vez mais comuns (MONTEIRO & PARADA, 2010).

Desde a década de 1950, busca-se uma alternativa aos procedimentos cirúrgicos invasivos para realização de procedimentos estéticos, pois estes necessitam ser realizados sob anestesia geral, além de possuírem um custo elevado e lenta recuperação pós- operatória. No mesmo período, o silicone líquido foi introduzido por dermatologistas visando o aumento de volume em tecidos moles e o preenchimento de defeitos cutâneos. Entretanto, surgiram inúmeros problemas relacionados à sua permanência nos tecidos, tais como a formação de granulomas e migração do material (DE MAIO, 2004).

Nos anos 70 as pesquisas por um preenchedor dérmico de mais fácil aplicação e de efeito duradouro, no lugar da gordura, levaram a formulação de colágeno bovino que poderia ser colocada numa seringa e aplicada num determinado paciente para tratamento de linhas, rugas e sulcos faciais (MONTEIRO & PARADA, 2010).

A natureza temporária do implante com colágeno bovino e a necessidade de duplo teste cutâneo levaram ao desenvolvimento de produtos cujas características se aproximassem do implante considerado ideal, conforme relacionado na Tabela 1.

Tabela 1. Principais características paras um preenchedor dérmico.

Características do material

• Biocompatível;
• Não antigênico;
• Não tóxico;
• Não teratogênico;
• Estéril;
• Quimicamente inerte;
• Não ser modificado por líquidos ou tecidos orgânicos. Resultados reprodutíveis;
• Durável;
• Seguro;
• Sem migração;
• Capacidade de resistir às tensões mecânicas.
• Técnica simples;
• Fácil aplicação.
• Aprovado pelas autoridades sanitárias;
• Formulação estável, facilitando o transporte e o armazenamento;
• Boa relação custo/benefício;
• Reversível.
• Desempenho
• Técnica de aplicação
• Outras

A procura por métodos de fácil execução e indolores, sem as intercorrências inerentes a uma cirurgia cosmética invasiva, continua sendo um estímulo para o desenvolvimento de novas técnicas e substâncias de preenchimento facial (DE MAIO, 2004).

Muitos preenchedores têm sido usados mundialmente, sendo o principal material de escolha, o ácido hialurônico reticulado.

3.3.1 Ácido hialurônico

Esse material foi descrito pela primeira vez em 1934, por Meyer e Palmer, durante a análise do humor vítreo bovino, que em seu estado natural é um ótimo preenchedor, porém apresenta meia-vida curta. Após alterações químicas mínimas (crosslink), foi possível criar um material tolerado pelo sistema imune, não reativo e com maior longevidade. É encontrado naturalmente nos tecidos conjuntivos de mamíferos (pele, cartilagem, osso e fluido sinovial), de consistência gelatinosa, alta viscoelasticidade e alto grau de hidratação devido suas características estruturais (DAHER et al., 2020).

Desde a aprovação da FDA em 2003, o AH se tornou o preenchimento mais utilizado no mundo devido às suas propriedades, como biocompatibilidade e reversibilidade. Segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Plástica, em 2014, o preenchimento de tecido moles aumentou 253% quando em relação ao ano de 2000, sendo que o AH responde por 78,3% de todos os preenchimentos injetáveis (SANTONI, 2018).

A utilização de preenchedores faciais então foi um grande avanço para o cirurgião- dentista, se tornando uma ferramenta importantíssima no seu arsenal terapêutico e de grande acréscimo no tratamento estético orofacial, podendo ser usado de forma superficial e profunda nos tecidos faciais (THOME, LINS & AMORIM, 2020).

3.3.2 Características reológicas do ácido hialurônico

A reologia é o ramo da física que estuda como os materiais se comportam em resposta às forças aplicadas. Com base nesses dados, para um preenchedor à base de AH, passar pela seringa e agulha e se manter intacto é prova de boa estabilidade reológica (COSTA et al., 2013).

Muitos preenchedores dérmicos estão disponíveis hoje, diferenças como viscosidade, tamanho das partículas, densidade, capacidade de absorção de água, comportamento reológico, estabilidade à degradação enzimática e a capacidade de estimular a produção de componentes da matriz extracelular são determinantes de suas características e consequentemente influenciam seus efeitos (VASCONCELOS et al., 2020).

Os preenchimentos dérmicos à base de AH podem ser qualificados de duas formas: com reticulação, denominados crosslink, os quais são compostos pelas substâncias causadoras de ligações intermoleculares que criam maior estabilidade e durabilidade clínica do implante; e sem crosslink, no caso, aqueles que não contêm essas substâncias estabilizadoras.

Existem dois tipos de AH reticulados com características distintas: mono e bifásicos. Os monofásicos constituem mistura homogênea de AH de alto e baixo peso molecular, são fáceis de injetar e se classificam em monodensificados (mistura de AHs e reticulação em única etapa) ou polidensificados (AH reticulado com acréscimo de reticulação em segunda etapa). Os bifásicos são heterogêneos porque têm partículas de AH reticulado dispersas em veículo (AH não reticulado) que atuam como lubrificante, permitindo que a suspensão passe através de uma agulha fina (COSTA et al., 2013).

O ácido hialurônico tem inúmeras indicações, é possível realizar tanto correções estéticas como funcionais. As proporções faciais podem ser naturalmente restauradas e harmonizadas, compensando o volume e as perdas de fluidos dentro dos tecidos moles. Com ele é possível melhorar a estrutura e elasticidade da pele, remover rugas, realçar e restaurar o volume facial, criar volume labial, suavizar as linhas de expressão, proporcionando assim o rejuvenescimento facial (DAHER et al., 2020).

3.3.3 Técnicas para reestruturação da região periorbital com ácido hialurônico

3.3.3.1 Preenchimento região malar/zigomático

Quando pensamos em preenchimento na região de olheiras, um ponto muito importante a ser avaliado, é a reestruturação inicialmente da região malar ou zigomática, por ser considerada um importante pilar estrutural da face, devendo muitas vezes ser a primeira região a ser abordada (LEE & YEN, 2017; PARK et al., 2018).
Ao abordar essa região, preferencialmente deve-se preencher em plano supraperiosteal, com um AH de alta reologia, em bólus com agulha, para que assim se possa reestruturar a parte óssea reabsorvida (DIAS & BORBA, 2021). As marcações da sistematização do MD Codes, Ck1, Ck2 e Ck3 (Figura 25), promovem uma linguagem universal para os pontos de aplicação. Pode-se também realizar o procedimento com cânula com depósitos no subcutâneo profundo para amenizar qualquer irregularidade deixadas pelas projeções advindas dos bólus (DE MAIO, 2021).

Figura 25. Localização dos pontos Ck1, Ck2 e Ck3 da técnica MD Codes.

Para a marcação dos pontos de aplicação, deve-se inicialmente realizar dois traçados, onde o primeiro irá da comissura labial ao canto externo do olho, e o outro da asa do nariz ao trágus. Na intersecção dessa linha, traça-se uma bissetriz, o que irá nortear para as marcações dos pontos do preenchimento no osso zigomático.

Deve-se também preencher uma região conhecida como G-Point, onde que para encontrar o local, deve-se realizar os mesmos traçados anteriormente citados. Depois, marca-se uma linha de 90° do canto externo do olho até a linha da bissetriz. Nesta união, tem-se o primeiro ponto, onde será injetado um bólus justa-ósseo de 0,1ml, e a 1cm para cima na linha bissetriz, realiza-se mais um bólus de 0,05ml (Figura 26).

Figura 26. Preenchimento da região G-Point.

3.3.3.2 Preenchimento região temporal

Após a reestruturação do malar/zigomático, deve-se avaliar a região lateral da órbita, o temporal. O preenchimento dessa região confere homogeneidade ao local, fazendo uma projeção oblíqua, o que confere rejuvenescimento e beleza, e ainda contribui para o “efeito lifting” (JIANG et al., 2016).

O preenchimento do temporal pode ser realizado em planos diferentes, no subcutâneo, entre as fáscias profunda e superficial, e no justaperiosteal, sendo que a escolha do plano e da reticulação do AH deve ser de acordo com o conhecimento anatômico e habilidade do profissional (BREITHAUPT et al., 2015). A injeção pode ser realizada em bólus (T1 e T2 no MD Codes) (DE MAIO, 2021) (Figura 27) ou em retroinjeção (leque), dependendo do plano escolhido, sendo que em planos mais profundos deve-se utilizar AH com reologia alta e em planos mais superficiais, AH com reologia baixa (LAMBROS, 2011; BUCKINGHAN et al., 2015).

Figura 27. Localização dos pontos T1 e T2 da técnica MD Codes.

Para encontrar o ponto de aplicação do ácido hialurônico, deve-se demarcar a borda externa da órbita e o limite da fossa temporal. No encontro dessa marcação, mede- se 1cm para trás e depois 1cm para baixo. Neste ponto, injeta-se em bólus justa-ósseo em torno de 0,2 a 0,4ml. Este ponto equivale-se ao T2 do MD Codes, sendo a 1cm a gente dele, temos o T1 (Figura 28 e 29).

Figura 28. Preenchimento da região de têmpora.

Figura 29. Preenchimento da região de têmpora.

3.3.3.3 Preenchimento região supraorbitária

Outra região muito importante e comumente esquecida no momento da reconstrução da órbita, é a região supraorbitária, que irá promover uma abertura no olhar e eliminação de sombras indesejadas.

A técnica deve preferencialmente ser realizada com cânula e com material de alta reologia, onde o pertuito deve ser feito na cauda da sobrancelha. Deve-se elevar o supercílio com a mão não dominante, afastando-o do rebordo orbitário para facilitar a criação de um túnel em que o preenchedor será colocado. O plano de injeção é abaixo da parte orbital do músculo orbicular dos olhos, na ROOF. O material deve ser depositado aos poucos, por meio de retroinjeções, sempre acima do rebordo orbitário (pontos E1, E2 e E3 no MD Codes) (Figura 30) (ALMEIDA, SAMPAIO & QUEIROZ, 2017).

Figura 30. Localização dos pontos E1, E2 e E3 da técnica MD Codes.

A região supraorbitária também pode ser preenchida com uma marcação do ponto de pertuito exatamente na linha da pupila acima da sobrancelha.

A região C-Shape (cauda da sobrancelha), deve ser preenchida com três retroinjeções em forma de leque, de 0,05ml cada uma, onde a cânula precisa chegar até o final da cauda da sobrancelha. Para finalizar, deve-se realizar dois bólus justa-ósseo com agulha de 0,05ml cada, sendo os pontos localizados superiormente a cauda da sobrancelha (Figura 31).

Figura 31. Preenchimento da região C-Shape.

Pelo mesmo pertuito, realiza-se o preenchimento da região A-Frame (região medial da sobrancelha), sendo três retroinjeções de 0,05ml cada. Deve-se tomar muito cuidado com a incisura supra-orbitária (Figura 32).

Figura 32. Preenchimento da região A-Frame.

3.3.3.4 Preenchimento região infraorbitária

Na região infraorbitária, realiza-se o preenchimento das regiões do sulco palpebromalar e do sulco nasojugal.
Quando utilizada a cânula (mais recomendado), ela deve ser introduzida perpendicularmente à pele e dirigida para o sulco nasojugal, no plano intramuscular, e com um mínimo de pressão, a cânula desliza facilmente após ter atravessado o músculo orbicular. Tal depressão estende-se da porção superior do sulco nasojugal, até os pontos lacrimais. Em um segundo movimento, quando necessário, a cânula deve ser direcionada para o ângulo laterosuperior, alcançando as porções mais laterais do sulco malar. Deve ser realizado em retroinjeções no subcutâneo profundo, sendo o material de baixa ou média reticulação depositado de forma linear (Figura 33) (HIRMAND, 2010; CYMBALISTA, GARCIA & BECHARA, 2012).

Figura 33. Técnica de retroinjeção.

Na técnica MD Codes, o procedimento é realizado com agulha, onde aplica-se em bólus o material nos pontos Tt3, Tt2 e Tt1 (Figura 34), e em seguida, o material deve ser acomodado com os dedos (pressão leve) (DE MAIO, 2021).

Figura 34. Localização dos pontos Tt1, Tt2 e Tt3 da técnica MD Codes.

Pode-se realizar também como técnica para preenchimento da região com cânula, a realização da sustentação do ligamento retentor orbicular.

Deve-se realizar o pertuito fazendo a marcação a 2cm de distância do canto externo do olho e 1,5cm para baixo. Neste ponto realiza-se a introdução da cânula, onde o preenchimento deve ser realizado profundamente em leque com três retroinjeções de 0,1ml cada abaixo do ligamento orbicular (Figura 35 e 36).

Figura 35. Preenchimento da região de sustentação ORL.

Figura 36. Preenchimento da região de sustentação ORL.

Para o preenchimento da região pré-septal, deve-se entrar pelo mesmo pertuito, no entanto, o trajeto da cânula deve ser a cima do ligamento orbicular, realizando uma retroinjeção de 0,05ml (Figura 37).

Figura 37. Preenchimento da região pré-septal.

Ainda para melhorar a sustentação infraorbitária, deve-se preencher a região V- Deformity. O pertuito é realizado abaixo da linha da comissura labial ao trágus, entre a marcação do sulco nasojugal e o ligamento zigomático. Entre essas marcações, deverá realizar retroinjeções, onde não pode ultrapassar o limite do músculo orbicular do olho e um bólus central justa-ósseo. O total de material a ser depositado na região deve ser de 0,2 a 0,5ml (Figura 38).

Figura 38. Preenchimento da região V-Deformity.

E para finalizar, pelo mesmo pertuito, quando necessário, deve-se realizar o deslocamento da região anterior do ligamento orbicular com cânula, com movimentos de retroinjeções para melhorar o vinco ocasionado pelo aprofundamento da região (Figura 39).

Figura 39. Deslocamento do ligamento.

4. Discussão

O envelhecimento da região orbital afeta esteticamente muitas pessoas, sendo principalmente as mulheres, pois essa acarreta uma aparência cansada e depressiva (DIAS & BORBA, 2021). Sua etiologia é complexa e vários fatores intrínsecos e extrínsecos podem influenciar o envelhecimento da região. Entre os fatores intrínsecos que estão relacionados a anatomia do local, temos a genética, origem étnica, incluindo a quantidade e qualidade do pigmento melanina na pele, a estrutura óssea, grau de envelhecimento, alteração vascular, dificuldade drenagem, sinusite crônica que ocasiona um aspecto de olho fundo, mesmo em jovens, e alterações hormonais (HUSSAIN et al., 2019).

Observa-se que para a formação das olheiras, deve-se levar em consideração que a anatomia da região periorbital é complexa e é um fator contribuinte para o seu aparecimento, já que a gordura subcutânea infraorbital é mínima e a área é propensa a estase de sangue e edema. Além disso, as pálpebras têm a pele mais fina do corpo humano e por transparência vemos o plexo vascular que é bem denso nessa região e até mesmo o próprio músculo orbicular, e ainda como agravante, a estrutura óssea e o contorno da órbita podem causar efeitos de sombra ao redor do olho trazendo mais escurecimento para a região. Esse sombreamento é ocasionado pelo processo de envelhecimento, onde há um remodelamento do arcabouço ósseo, a cavidade orbital se altera, aumentando diagonalmente, principalmente por perdas dos ossos zigomático e maxilar (JIANG et al., 2016; MAC-MARY et al., 2019; PARK et al., 2018).

Autores relatam que têmpora, embora não leve a olheira, ajuda na queda da pálpebra, do tecido facial, deixando o olho mais fundo e contribuindo para o aspecto envelhecido (JIANG et al., 2016; SAWANT & KHAN, 2020).

De acordo com Lee e Yen (2017), e Sawant e Khan (2020), os ligamentos que separam os coxins gordurosos superficiais e profundos da região, irão promover com o processo de envelhecimento a formação de sulcos e sombras, e a demarcação de bolsas nas pálpebras, fato ainda prejudicado pela flacidez da pele na região.

Quanto a reestruturação do local, não há um consenso de qual é a melhor técnica a ser utilizada nos locais citados neste trabalho, mas sim, técnicas mais seguras e que o profissional se sinta mais confiante para executar. Existem diversos trabalhos que relatam diferentes técnicas de aplicação, com diferentes reologias de materiais, profundidades de aplicação e sobre a utilização de cânula ou agulha, por isso deve-se ressaltar a importância do conhecimento sobre anatomia e destreza do profissional, para que se possa escolher corretamente a técnica e material a ser utilizado, trazendo um resultado seguro e satisfatório para o paciente (COIMBRA, 2010; CYMBALISTA, GARCIA & BECHARA, 2011).

5. Conclusão

Dessa forma, conclui-se que as causas do envelhecimento da região periorbital são complexas e multifatoriais, por isso, o profissional deve ter uma compreensão abrangente da anatomia e do processo de envelhecimento da região. O uso de preenchedores de ácido hialurônico, permite recuperação dos volumes e das projeções locais, proporcionando um aspecto mais jovial e harmônico, de forma natural e segura, sendo que para isso, o profissional deve ter também o conhecimento de técnicas e materiais a serem utilizados.