Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Sabrina Mariel Principi. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.
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1. INTRODUÇÃO
A Acne é um distúrbio inflamatório muito comum da unidade pilossebácea que consiste em comedões, pápulas inflamatórias, pústulas e nódulos envolvendo a face, tórax e costas (1).
A acne vulgar está entre as 10 condições mais prevalentes no mundo e é uma das condições mais comuns da pele. Algum grau de acne afeta quase todos os adolescentes entre 15 e 17 anos de idade, sendo que até 80% dos adolescentes e até 5% dos adultos sofrem de acne (2).
A patogênese da acne é complexa e envolve inflamação e liberação de citocinas ao redor da unidade pilossebácea; queratinização anormal, resultando em formação de comedões; aumento da produção de sebo; alteração da qualidade dos lipídios do sebo; atividade androgênica e proliferação de Propionibacterium acnes (P. acnes) no folículo (1, 3, 4).
Apesar da resolução da acne ativa, muitos indivíduos, permanecem marcados com cicatrizes residuais (5), e podem ser causadas por todos os tipos de acne, desde pápulas, pústulas e comedões até acne nodulocística (6).
Os efeitos prejudiciais das cicatrizes de acne não se limitam somente à aparência estética prejudicada, como também, tem sido associada a depressão e outros distúrbios da saúde mental, ideação suicida, debilitação emocional, constrangimento, baixa auto-estima e comprometimento social geral (7) e levando muitos pacientes a procurarem tratamento (8).
A fisiopatologia das cicatrizes da acne não é totalmente conhecida. No entanto, as lesões inflamatórias da acne, que podem resultar em cicatrizes permanentes, parecem estar associadas à duração da condição, à gravidade da inflamação, à fatores genéticos (4, 9), características individuais do paciente (5), bem como após apertar ou retirar as lesões com as unhas (2), entre outros.
Assim, a alta prevalência, o impacto significativo na qualidade de vida e o desafio terapêutico que as cicatrizes da acne representam, levaram ao desenvolvimento e implementação de várias opções de tratamento, cada um com graus variados de eficácia e segurança.
Dentre os tratamentos que serão relatados, e que se mostram promissores, dentro da Harmonização Orofacial, para as cicatrizes de acne atróficas são: Laser, Radiofrequência, Preenchimento dérmico, Peeling químico, Microagulhamento, Subcision, Plasma rico em plaquetas e Terapias combinadas. (1,2,3,4,7).
2. OBJETIVO
O presente estudo tem como finalidade apresentar opções de tratamentos e suas combinações, disponíveis dentro da Harmonização Orofacial, para cicatrizes de acne, com foco nos três tipos de cicatrizes atróficas.
3. MÉTODOS
Foi realizada pesquisa nas bases de dados Pubmed e foram definidos como critérios de inclusão estudos que relacionassem as cicatrizes atróficas pós acne, sua etiopatogenia, tratamentos e combinações de modalidades de tratamentos, passíveis de serem realizados na Harmonização Orofacial. Utilizou-se então as palavras-chave: “cicatriz atrófica de acne” combinada com “tratamento” e “combinação de tratamentos. As referências dos artigos selecionados foram utilizadas para localizar outros estudos que interessassem ao trabalho.
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Morfologia
De acordo com Jacob et al. (6), as cicatrizes da acne podem ser divididas em três categorias principais, dependendo da perda ou ganho de colágeno: atrófica, hipertrófica e quelóide (2,6,10).
Sendo que, 80% a 90% das pessoas têm cicatrizes associadas à perda de colágeno (cicatrizes atróficas), em comparação com uma minoria que desenvolve cicatrizes hipertróficas e quelóides (mais comumente vistas no peito, costas e nos ombros) (2,10).
As cicatrizes atróficas, clinicamente, se apresentam como depressões na pele devido à perda de colágeno e pela inflamação destrutiva, que pode chegar a derme profunda com contração subsequente. As cicatrizes atróficas são sub-classificadas em:
- Icepick: são estreitas, com aproximadamente 2mm de diâmetro, profundas, em forma de “V”, com margens demarcadas que se estendem verticalmente à derme profunda ou tecido subcutâneo,
- Boxscar: são depressões ovais ou redondas com bordas verticais nitidamente demarcadas, são mais largas na superfície do que as cicatrizes do tipo icepick e não afilam a um ponto na base, podendo ser rasas ou profundas e,
- Roling: apresentam uma aparência irregular e ondulada que ocorre devido a amarração fibrosa da derme até o subcutâneo, e podem atingir em torno de 5 mm de diâmetro.
Ocorrendo em 60% a 70%, 20% a 30% e 15% a 25% dos pacientes, respectivamente (2).
Os três tipos diferentes de cicatrizes atróficas podem ser observados nos mesmos pacientes e pode ser muito difícil diferenciar entre eles, especialmente em quadros mais graves (2,4,10).
As cicatrizes hipertróficas são geralmente elevadas, rosadas e firmes, que permanecem dentro das bordas do local original da lesão. Enquanto, que as cicatrizes quelóides, formam pápulas e nódulos roxo-avermelhados que se estendem além das bordas da ferida original (10).
O eritema e a melanogênese também podem ser estimulados após a resolução da lesão da acne; portanto, as cicatrizes atróficas, quelóides ou hipertróficas podem ser eritematosas, hiperpigmentadas ou hipopigmentadas (11). Sendo que o eritema pós-inflamatório (EPI) é tipicamente persistente em indivíduos com pele clara e a hiperpigmentação pós inflamatória (HIP) é mais típica em indivíduos com pele escura (3).
A classificação das cicatrizes de acne segundo suas características clínicas é importante, pois ajuda a orientar as opções de tratamento.
Figura 1: Subtipos das cicatrizes de acne (6).
4.2 Etiopatogenia
A acne ativa envolve uma série de eventos como: processo inflamatório intrainfundibular, ruptura folicular e formação de abscesso perifolicular, que estimulam o processo de cicatrização de feridas (4).
A cicatrização das lesões de acne, assim como de qualquer cicatrização tecidual, é um dos processos biológicos mais complexos e envolve mediadores químicos, componentes da matriz extracelular, queratinócitos, fibroblastos, células nervosas e células sanguíneas infiltradas como linfócitos, monócitos e neutrófilos. O processo de cicatrização progride em três estágios:
(a) Inflamação: após vasoconstrição para hemostasia, ocorre a vasodilatação e o eritema. A melanogênese também pode ser estimulada neste estágio, por isso, pode ocorrer o desenvolvimento de eritema, hiperpigmentação e hipopigmentação pós-acne. Uma variedade de células sanguíneas, incluindo granulócitos, macrófagos, linfócitos, neutrófilos, fibroblastos e plaquetas, são ativadas e liberam mediadores inflamatórios, preparando o local para a formação do tecido de granulação.
(b) Formação de tecido de granulação: os tecidos danificados são reparados e novos capilares são formados. Há liberação de fatores de crescimento derivado de plaquetas, fatores de crescimento de fibroblastos e fatores de crescimento transformadores α e β, que estimulam a migração e proliferação de fibroblastos. A nova produção de colágeno pelos fibroblastos começa aproximadamente 3 a 5 dias após a criação da ferida. No início, ocorre formação de colágeno tipo III em maiores quantidades, com uma pequena porcentagem (20%) de colágeno tipo I. No entanto, quando as cicatrizes se tornam maduras, o colágeno tipo III é substituído pelo tipo I (com aproximadamente 80%), para ser semelhante a pele normal.
(c) Remodelação matricial: os fibroblastos e os queratinócitos produzem as metaloproteinases da matriz extracelular (MMPs) e inibidores teciduais das MMPs. As MMPs são enzimas degradantes da matriz extracelular (MEC) que interagem e formam uma cascata lítica para remodelação da matriz. Como consequência, se ocorre um desequilíbrio na proporção dessas enzimas, resulta no desenvolvimento de cicatrizes atróficas ou hipertróficas. Assim, uma resposta insuficiente dos inibidores das MMPs resulta em deposição diminuída de colágeno e formação de uma cicatriz atrófica, enquanto, se a resposta de cicatrização é exacerbada, forma-se uma cicatriz hipertrófica (4).
4.3 Histolopatologia
Quanto as características histopatológicas da cicatriz da acne atrófica, há uma diminuição na espessura dérmica e perda de unidades pilossebáceas quando comparadas com a derme normal adjacente. Também são encontrados infiltrados celulares inflamatórios na derme de 77% das cicatrizes atróficas. A deposição de fibras de colágeno densas e insuficientes são encontradas em toda a derme em 29% das cicatrizes atróficas (12).
As cicatrizes da acne resultam de uma resposta alterada na cicatrização à inflamação cutânea, e o processo inflamatório persiste durante todo o ciclo de vida da lesão, desde micro-comedões a comedões fechados, em lesões inflamatórias e, eventualmente, no eritema pós-inflamatório (EPI), hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) e na cicatriz (3).
4.4 Classificação
A fim de monitorar a progressão das cicatrizes de acne e tratá-las adequadamente, várias escalas de classificação foram utilizadas em estudos clínicos. Atualmente, poucos sistemas de classificação levam em consideração a profundidade das cicatrizes ou os subtipos de cicatrizes (6).
O sistema de Classificação Qualitativa de cicatrizes proposto por Goodman e Baron é um índice simples de gravidade que pode ser comparado ao longo do tempo entre os profissionais, e pode ser utilizado diariamente, devido ao seu uso prático e rápido. De acordo com essa classificação, quatro graus diferentes, baseados na morfologia e na visibilidade da lesão a 50 cm, são definidos (4) são eles:
-
- O grau 1 refere-se a doença macular, e são lesões eritematosas, hiperpigmentadas ou hipopigmentadas;
- O grau 2 descreve cicatrizes levemente atróficas ou hipertróficas, que não são tão proeminentes a olho nu e o uso de maquiagem geralmente cobre essas marcas;
- O grau 3 compreende cicatrizes moderadas de acne, com recuos significativos na borda, e podem ser achatadas através do alongamento, mas não podem ser disfarçadas com maquiagem; os exemplos incluem: cicatrizes do tipo roling, cicatrizes rasas do tipo boxscar e cicatrizes hipertróficas e papulares leves a moderadas;
- O Grau 4 é a forma mais grave e perceptível de cicatrizes de acne, e não podem ser achatadas através do alongamento, nem ocultadas pela maquiagem. As cicatrizes atróficas profundas, como o tipo icepick e boxscar profundas, são consideradas cicatrizes de grau 4. Quando ocorre uma mistura de dois padrões, são classificadas de acordo com o padrão mais grave (6,13).
Esse sistema é simples e universalmente aplicável naqueles com acne leve, no entanto, na observação de casos graves, diferentes padrões estão presentes simultaneamente e podem ser difíceis de diferenciar e classificar adequadamente com essa escala (6).
A Escala Quantitativa de Goodman avalia a gravidade com base no tipo de cicatriz e no número de cicatrizes (4). Essa escala de pontuação numérica, varia de 0 a 84 pontos e é subdividida com base na gravidade da seguinte forma: cicatriz macular e cicatrizes atróficas leves recebem 1 ponto; cicatrizes atróficas moderadas, 2 pontos; cicatrizes atróficas severas, 3 pontos; cicatrizes hiperplásicas, 4 pontos. O escore de gravidade é então multiplicado por um fator, dependendo da contagem de lesões (1 ponto se a contagem for 10, 2 pontos entre 11 e 20 e 3 pontos se for maior que 20) (6).
Um estudo que avaliou a confiabilidade da escala Quantitativa encontrou uma diferença na concordância entre os avaliadores, com base no nível de treinamento. Também há certa dificuldade na reprodutibilidade deste sistema na aplicação clínica, sendo necessário o desenvolvimento de um sistema de classificação mais objetivo (6), mas dentre as escalas disponíveis atualmente, esta é a mais aplicada.
Dreno et al. introduziu a escala da ECCA (Echelle d’Avaliação Clínica de Cicatrices d’Acne) (4), baseado na soma do número e tipo de cicatriz (4). Nesse sistema de classificação, o tipo de cicatriz é subdividido com base na morfologia. A extensão da cicatriz é baseada no número de lesões e é categorizada em uma escala de 4 pontos. O escore total é a soma do tipo de cicatriz e extensão da lesão. Os escores variam de 0 a 540. Apesar da alta confiabilidade relatada por um estudo, essa ferramenta apresenta deficiências. A complexicidade, necessidade de treinamento para seu uso e a natureza tediosa e demorada na prática clínica são algumas limitações dessa escala (6).
Apesar de não existir um padrão ideal, os sistemas de classificação atuais, permitem uma definição consistente e padronizada de cicatrizes de acne que são adotadas na pesquisa clínica e auxiliam nos regimes de tratamento (1).
4.5 Tratamentos para cicatrizes atróficas de acne
4.5.1 Laser
Os Lasers são uma opção de tratamento para cicatrizes de acne. Existem vários tipos de modalidades de lasers, e cada uma delas apresenta eficácia variável nos três tipos de cicatrizes atróficas da acne, como também riscos variados e tempo de inatividade (1).
Os lasers ablativos, como o de CO2 10,600-nm e de 2,940-nm Er: YAG, oferecem ótimos resultados clínicos com apenas um tratamento. Eles funcionam removendo a epiderme e parte da derme das cicatrizes, levando a neocolagênese e remodelação subsequentes; no entanto, a associação dos lasers ablativos com períodos de recuperação prolongados e outros efeitos adversos, incluindo eritema persistente, hipopigmentação, hiperpigmentação, infecções e cicatrizes, levaram ao aumento do uso dos lasers fracionados (2,7,14).
Os lasers fracionários (FLs) tratam apenas frações da pele criando colunas de lesão térmica, conhecidas como zonas microtérmicas, permitindo assim a desnaturação em coluna da epiderme e derme (lasers ablativos) ou somente derme (lasers não ablativos). As áreas intermediárias da pele não atingidas iniciam um rápido processo de reparo das colunas que sofreram ablação com neocolocologênese, levando a uma melhora na cicatrização (2). Esse processo é conhecido como fototermólise fracionada (FP) e limita ainda mais os efeitos colaterais e leva a tempos de recuperação significativamente mais rápidos quando comparados ao laser ablativo tradicional (7,14).
Sardana e col. registraram a resposta de cada subtipo de cicatriz ao tratamento com o laser não-ablativo fracionado de 1.540 nm. Após 6 tratamentos, as cicatrizes do tipo boxscar e roling responderam melhor que as cicatrizes do tipo icepick, com uma melhoria de 52,9% e 43,1%, nas cicatrizes boxscar e roling, respectivamente, enquanto as cicatrizes de icepick responderam apenas 25,9% (porcentagem de redução) (15).
Os Lasers não-ablativos são uma maneira não invasiva de tratar cicatrizes de acne. Os lasers não ablativos comumente usados incluem o Nd YAG 1.064- nm, Nd YAG 1.320-nm e o laser pulsado (PDL) 585/595 nm. Os lasers não- ablativos visam os tecidos da derme por fototermólise seletiva estimulando a remodelação do colágeno e reduzindo a aparência da cicatriz da acne. Eles funcionam melhor para cicatrizes tipo boxscar rasas e cicatrizes tipo roling e são ineficazes no tratamento de cicatrizes profundas e tipo icepick (1).
Existem vários estudos usando diferentes tipos de laser não ablativos para cicatrizes de acne com benefício leve a moderado, e geralmente são necessários de 4 a 6 tratamentos. O laser Nd YAG 1064-nm, mostrou uma melhora cumulativa média de 29,4% na cicatriz pós acne após oito sessões de tratamento, as quais, embora lentas, foram associadas a um tempo de inatividade mínimo (7).
Osman et al, em um estudo (30 pacientes), que comparou o uso do laser Er YAG fracionário ablativo ao microagulhamento, para tratamento de cicatrizes de acne atrófica, houve melhora de 70% nas áreas tratadas com laser, e 30% nas áreas tratadas com microagulhamento. Histologicamente, o laser Er-YAG mostrou um aumento maior no colágeno dérmico do que o microagulhamento. Além disso, o laser Er-YAG produziu escores de dor significativamente mais baixos; no entanto, os pacientes relataram maiores taxas de eritema, inchaço, crostas superficiais e tempo de inatividade (16).
Em outro estudo comparativo, Rongsaard e Rummaneethorn descobriram que o Laser fracionário de érbio (não-ablativo) de 1550-nm e a Radiofrequência fracionária são igualmente eficazes, com um maior escore de dor com o laser (17).
A realização de ablação pontual (focal), isto é, a remoção da cicatriz da acne deixando a pele normal circundante sem tratamento, pode diminuir os efeitos adversos causados pelos lasers (7).
Em um estudo, Ahmed et al. (28 pacientes) consideraram a eficácia da irradiação pontual a laser de CO2 superior à técnica TCA CROSS (reconstrução química das cicatrizes da pele por ácido tricloroacético) (18).
Kim et al. compararam o laser Er-Glass fracionado não–ablativo com o método TCA CROSS de 100%, onde houve uma melhora média geral das cicatrizes de 2,51% e 2,44%, respectivamente. Quanto aos subtipos de cicatrizes, o tipo roling respondeu significantemente melhor ao laser, no entanto, no tipo icepick, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois tratamentos. Nos lados tratados com laser, os graus de dor foram significativamente maiores que os tratados com o método CROSS. No entanto, os tempos de inatividade e duração de eritema foram significativamente mais longos com o método CROSS (19).
Num estudo de Mohammed, utilizando a técnica pontual de laser de CO2, com ou sem microagulhamento, nas cicatrizes de acne tipo icepick, demonstrou diferença estatisticamente insignificante nos resultados, podendo a técnica de irradiação focal com o laser de CO2 ser usada sozinha. Os efeitos adversos foram mínimos, consistindo de eritema transitório leve e edema imediatamente após o tratamento. Este estudo concluiu o uso seguro e eficaz da técnica de irradiação pontual por laser de CO2 (20).
4.5.2 Radiofrequência
A Radiofrequência também é uma alternativa aos métodos convencionais de tratamento de cicatrizes de acne, e pode ser usada como monoterapia ou de forma combinada. Existem três tipos principais de Radiofrequência: unipolar, bipolar e fracionária (21).
Os dispositivos de radiofrequência (RF), possuem uma corrente elétrica que flui através da derme, gerando aquecimento dérmico profundo, produzindo defeitos de colágeno e assim, estimulando a remodelação do mesmo e suavizando as cicatrizes (3,14).
Dentre os aparelhos, a RF unipolar é a mais básico e consiste em um único eletrôdo com penetração profunda na derme, mas está associado a um aumento da dor e desconforto. A RF bipolar fornece uma corrente mais focada na derme, com menos dor devido ao uso de quantidades mais baixas de energia para obter o mesmo efeito térmico, com maior precisão no fornecimento de energia a tecidos mais profundos e com diminuição da lesão na epiderme subjacente (21). A Radiofrequência Fracionária usa uma série de eletrôdos que criam lesões micro-térmicas dérmicas com zonas intermitentes de pele não afetada, estimulando a neocolagênese e neoelastogênese (3,7).
Existem variações de Radiofrequências fracionárias que empregam microagulhas (RFM) para fornecer corrente elétrica a uma profundidade específica diretamente à derme e diminuindo os danos à epiderme. Assim, ao contrário dos lasers ablativos e não ablativos, o tratamento com RFM pode ser controlado variando-se a profundidade das agulhas, permitindo coagulação eletrotérmica discreta em diferentes níveis da derme (3,14,22).
Quando comparado aos Lasers fracionados (FLs), a RF é tão eficaz quanto, causa menos dor, menos efeitos colaterais, e o tratamento tem um tempo de inatividade mais curto. Além disso, devido ao seu menor risco de hiperpigmentação pós-inflamatória, a RF pode ser segura em tipos de pele Fitzpatrick IV a VI, pois não são cromóforo dependentes, como o laser (1,7,14).
Os tratamentos com RF com microagulhas e com RF bipolar fracionada oferecem os melhores resultados para cicatrizes de acne, principalmente cicatrizes tipo icepick e boxscar. Uma melhoria de 25 a 75% pode ser esperada após 3 a 4 sessões de tratamento. As reações adversas incluem dor transitória, eritema e crostas que desaparecem dentro de 3 a 5 dias (3,7).
Num trabalho que avaliou a resposta dos tipos de cicatrizes de acne atrófica, Ramesh e cols., utilizaram RF bipolar fracionada, no qual mais de 73% dos pacientes observaram a melhora em todos os tipos de cicatrizes, sendo que o tipo icepick responderam melhor ao tratamento seguido das cicatrizes tipo roling e boxscar, respectivamente (23).
Gold e Biron usaram a RF bipolar fracionária para tratar cicatrizes de acne leves a moderadas. O estudo foi capaz de mostrar “muita” melhora em 60% dos pacientes e “melhora” em 30%. O grau de satisfação foi alta em 67-92% dos indivíduos e os efeitos adversos foram limitados a eritema transitório (24).
Cho e cols., (com 30 pacientes), utilizou RF fracionária com microagulhas em cicatrizes de acne leves a moderadas, e 70% do pacientes apresentaram melhora nas cicatrizes após 8 semanas (25).
Min et al. (20 pacientes), avaliaram a eficácia da FRM contra a FR bipolar e consideraram a FMR superior, especialmente em cicatrizes icepick e boxscar. Ambos os tratamentos não mostraram efeitos adversos graves além do eritema (26).
Um estudo de Zhang et al., (33 pacientes), comparou a tecnologia de radiofrequência de microplasma (Jato de Plasma) com o laser fracionário de CO2, no tratamento de cicatrizes de acne atróficas, sendo que ambas as modalidades tiveram um efeito aproximadamente equivalente, com uma melhora de 56,4% com microplasma e de 59,2% com CO2. O PIH não foi observado com a RF de microplasma (27).
O Jato de Plasma (PSR), utiliza radiofrequência para converter o gás nitrogênio em um estado de matéria de alta energia, chamado plasma é (28). O PSR não depende de um cromóforo para seu uso e não vaporiza o tecido como os lasers ablativos. Essa modalidade de recapeamento forma uma camada de epiderme desidratada, criando uma barreira natural que facilita a cura acelerada com a formação de nova epiderme. O PSR também penetra na derme superior, resultando na desnaturação térmica do colágeno circundante, aumentando assim a atividade do fibroblasto, até um ano após o tratamento. O resurfacing com plasma foi usado com segurança nos tipos de pele de Fitzpatrick I-IV (29).
O sistema PSR tem sido defendido como uma alternativa aos lasers ablativos e fracionados, com os benefícios de menor custo e melhor perfil de segurança. A maioria dos pacientes é capaz de retornar às suas atividades dentro de 5 a 7 dias após o tratamento, e o eritema pós inflamatório não parece ser um risco significativo (28).
Num estudo de Gonzalez, houve melhora de até 41% nas cicatrizes de acne facial 6 meses após um único tratamento com o sistema PSR. A reepitelização foi concluída em 4 – 6 dias, e nenhum evento adverso sério foi encontrado. Estudos futuros são necessários para explorar o potencial de tratamentos repetidos para aumentar ainda mais os benefícios vistos neste estudo e para demonstrar a segurança e eficácia do dispositivo (28).
4.5.3 Preenchedores Dérmicos
Os preenchedores oferecem uma opção minimamente invasiva para tratar as cicatrizes de acne, adicionando volume à cicatriz e também estimulando a produção de colágeno para melhorar a textura da pele (1).
Podem ser usados de forma independente ou em conjunto com outras técnicas. O preenchimento ideal para esse fim seria duradouro, biocompatível e não provocaria mais inflamação ou formação de granuloma na pele já danificada (5,30).
Preenchedores injetáveis são indicados, particularmente em cicatrizes atróficas do tipo roling ou boxscar (3). Mas não há evidências suficientes para apoiar o uso de preenchedores para cicatrizes atróficas de acne mais profundas, tanto como monoterapia quanto em combinação (31).
A hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é uma carga semipermanente, biocompatível, composta por microesferas de 25 a 45 mm de CaHA sintético em um gel aquoso contendo água, glicerina e carboximetilcelulose, e adequada para uso na correção de cicatrizes de acne (5,30).
A CaHA adiciona volume imediato à área tratada e estimula a produção de colágeno, pois as microesferas criam uma estrutura através da qual os fibroblastos podem se infiltrar e permitir a neocolagênese. Seus efeitos podem durar até 18 meses (9,31).
Em um estudo (10 pacientes), as cicatrizes atróficas de acne foram tratadas com injeções de CaHA e 30% dos pacientes apresentaram melhora superior a 75% e 60% dos pacientes apresentaram melhora entre 50% a 75% após 12 meses. Não houve benefício demonstrável para as cicatrizes atróficas do tipo icepick, mas demonstrando eficácia no tratamento de cicatrizes de acne boxscar e roling. Embora tenha sido observada melhora em todos os indivíduos aos 12 meses, a duração do benefício cosmético pode ser ainda maior. Estudos adicionais devem fornecer uma melhor visão da longevidade do resultado (5).
O Ácido hialurônico (AH) é um material de preenchimento temporário, produzido por fermentação estreptocócica e consiste em um polissacarídeo glicosaminoglicano (31), retentor de água, que é um componente natural do tecido conjuntivo do corpo. Os ácidos hialurônicos são cargas temporárias que duram de 3 a 12 meses (1,30).
Hasson e Romero, num estudo (12 pacientes), com cicatrizes atróficas de várias etiologias que foram tratadas com injeções de AH, 74% dos pacientes, tiveram resultados bons a excelentes 1 mês após o tratamento (1).
Embora poucos estudos investigaram o uso de ácido hialurônico na cicatriz de acne, todos demonstraram melhora na aparência, com efeitos colaterais mínimos ou transitórios, como eritema leve (31).
O Ácido poli-L-láctico (PLLA) é um polímero sintético não imunogênico, composto por micropartículas sintéticas biocompatíveis e biodegradáveis de ácido poli-L-láctico sintético que induz a produção de colágeno, aumentando o número de fibroblastos por meio de uma reação de corpo estranho (1). Após a injeção, as micropartículas de ácido lático são circundadas por uma cápsula de tecido conjuntivo vascularizado, que consiste em macrófagos, linfócitos e fibroblastos. O tamanho da cápsula diminui gradualmente enquanto o número de fibras de colágeno aumenta ao longo do tempo, sendo responsável pelo efeito volumizante. Demonstrou ser seguro, com efeitos duradouros de até 2 anos (31). O PLLA foi aprovado pela primeira vez para uso no Canadá em junho de 2006 e é amplamente utilizado para aprimoramento cosmético, além de tratar a perda de gordura facial associada ao HIV (8).
Foi demonstrado, em um estudo com 20 pacientes, que o PLLA melhora as cicatrizes de acne e varicela. Após 7 tratamentos, houve uma redução cumulativa de 46,4% na gravidade das cicatrizes atróficas(1).
Sapra e col. realizaram um estudo com 22 pacientes, mostrando eficácia do ácido poli-L-láctico no tratamento de cicatrizes do tipo roling associadas à acne e obtendo resultados muito bons em 54,4% dos pacientes, com 3 a 4 sessões de injeções de PLLA (8).
O Plasmagel é uma formulação de PRP com propriedades biológicas, derivada de uma composição inicial de sangue que compreende proteínas em estado gelificado como resultado do tratamento térmico de aquecimento e resfriamento. O gel de plasma é adequado para uso como agente de preeenchimento, podendo ser injetado na derme e na camada subcutânea, reduzindo as chances de complicações e efeitos adversos da resposta imune, por ser um produto auto-derivado. O Plasmagel é injetado diretamente sob as cicatrizes para atuar como agente de preenchimento, célula-tronco e bioestimulador do fator de crescimento e produzir colágeno ao mesmo tempo (32).
Num estudo de Elfar e Hasby (60 pacientes), comparou o tratamento com injeção intradérmica de plasmagel, microagulhamento (dermaroller) e a combinação de plasmagel tópico e microagulhamento. Houve melhora estatisticamente significativa nas cicatrizes pós-acne após o tratamento em todos os grupos estudados com graus variáveis; porém a técnica combinada mostrou o melhor resultado clínico nas cicatrizes pós-acne (32).
4.5.4 Microagulhamento
O Microagulhamento ou terapia de indução de colágeno, tem sido associado à melhora da aparência das cicatrizes de acne. Um dispositivo é usado sobre a pele e inúmeras perfurações na epiderme e derme são formadas, com o objetivo de estimular o novo colágeno (2).
O trauma na derme inicia uma complexa cascata de cicatrização de feridas e liberação de fatores de crescimento, levando à produção e deposição de colágeno na derme (3,4,7).
Os dispositivos comuns de microagulhamento incluem dispositivos de roletes manuais com agulhas (dermarollers), dispositivos automáticos de caneta e dispositivos de radiofreqüência fracionados microagulhada (32).
O microagulhamento ajuda a reduzir a gravidade das cicatrizes atróficas em um ou dois graus em quase todos os pacientes. A indução de colágeno e elastina por agulhamento melhora as cicatrizes, mas a deposição de novo colágeno acontece lentamente, e o resultado final pode aparecer apenas após 8 a 12 meses. Várias sessões são normalmente necessárias (7).
Pode ser realizado com segurança para todos os padrões de Fitzpatrick e existe um menor risco de hiperpigmentação pós-inflamatória do que outros procedimentos, como o laser e peeling (4,7), possui baixo custo e um período de recuperação relativamente curto (dois a três dias) (2).
O microagulhamento também tem sido usado para melhorar a penetração na pele de medicamentos aplicados topicamente (33), incluindo plasma rico em plaquetas (PRP), que podem melhorar os resultados cosméticos (3,7).
A microagulhamento demonstrou benefício na redução de profundidade em cicatrizes rasas do tipo boxscar e tipo roling (1,3).
Majid tratou seus pacientes com microagulhamento e relatou resposta boa a excelente em 88,7%, com excelente resposta nos tipos de rolling e boxscar (34).
Num estudo realizado por Garg et al., relataram 47,06% de redução nas cicatrizes do tipo boxscar, 37,25% nas cicatrizes roling e 05,88% nas icepick (35,36).
Em um estudo com 36 pacientes, (Fitzpatrick de IV-V), submetidos a cinco sessões de microagulhamento, houve uma diminuição média da cicatriz de acne de 11,73 para 6,5, e uma melhoria de 50 a 75% na maioria dos pacientes (36,37).
El-Domyati et al., mostraram uma melhora de 51% a 60% nas cicatrizes de acne após 6 sessões de microagulhamento. Histologicamente, houve um aumento estatisticamente significativo nos colágenos tipos I, III e VII (36,38).
O Microagulhamento foi tão eficaz quanto o TCA CROSS de 100% em um estudo randomizado de Leheta e col. (39).
Cachafeiro et al. (42 pacientes), obteve resultados semelhantes para cicatrizes de acne atróficas ao comparar o microagulhamento com o laser de Er-Glass (1340-nm fracionado não-ablativo). Aproximadamente 14% dos pacientes no grupo laser experimentaram hiperpigmentação pós-inflamatória e nenhuma alteração pigmentar foi observada no grupo do microagulhamento (40).
Estudos analisando a cor de pele, mostraram que o microagulhamento para cicatrizes de acne era seguro e eficaz, com efeitos colaterais apenas incluindo eritema e ressecamento (41,42).
4.5.5 Peeling Químico
Os peelings químicos melhoram as cicatrizes de acne através da destruição das camadas epidérmica e/ou dérmica, levando à esfoliação, rejuvenescimento e remodelação da pele (33). Lesões leves de acne e cicatrizes de acne atrófica superficiais podem responder bem a peelings leves e de profundidade média, como de TCA a 20% a 35%, alfa hidroxiácidos, ácido salicílico e solução de Jessner. No entanto, esses peelings químicos geralmente funcionam melhor para cicatrizes maculares, e tem uso limitado para cicatrizes atróficas mais profundas, devendo ser usado com cautela em pacientes de pele mais escura, devido ao potencial de alterações pigmentares (1).
Os peelings químicos são usadas no tratamento de cicatrizes rasas, mas não do tipo icepick ou cicatrizes profundas (2).
O peeling de ácido glicólico (GA) a 35% foi tão eficaz quanto o de ácido salicílico a 20% e de ácido mandélico a 10%, para cicatrizes do tipo icepick, mas menos eficaz para cicatrizes de boxscar (7).
O TCA CROSS é uma alternativa no tratamento focal de cicatrizes atróficas de acne, que consiste na aplicação de ácido tricloroacético de alta concentração, resultando em melhora significativa clínica e histológica das cicatrizes profundas do tipo icepick, roling e boxscar. As complicações raras do TCA CROSS incluem discromia, eritema, formação de cicatriz e atrofia. No entanto, o TCA CROSS de alta concentração tem sido usado em pacientes de pele escura com o mínimo ou nenhuma alteração prolongada pigmentar ou cicatricial (1).
As altas concentrações de TCA causam necrose coagulativa da epiderme e derme, que resulta no aumento na produção de colágeno e melhora na aparência da cicatriz. O método CROSS permite um tempo de recuperação menor do que os peelings químicos médios a profundos, porque este peeling é aplicado apenas em áreas selecionadas da pele. Geralmente, são necessários várias sessões, e o grau de melhora clínica é proporcional ao número de tratamentos (1).
Um estudo com 53 pacientes (Fitzpatrick IV e V), tratados com TCA CROSS a 70%, constatou que o tratamento de cicatrizes tipo boxscar e icepick foram associados a melhores resultados. PIH das áreas tratadas foi observada em 34,0 % e com maior probabilidade de ocorrer no tipo V de Fitzpatrick (43).
Num estudo de Garem at al, com 30 pacientes, para avaliar a eficácia e segurança da aplicação focal de ácido tricloroacético a 50% nos três tipos de cicatrizes atróficas de acne, encontrou diferença estatisticamente significativa no escore total de Goodman, entre as cicatrizes, antes e depois do tratamento, obtendo melhoras nas cicatrizes do tipo icepick, seguido pelas do tipo boxscar e depois roling. Demonstrando que a técnica de reconstrução química de cicatrizes cutâneas com TCA a 50% é segura no tratamento de cicatrizes atróficas de acne, com mínimos efeitos colaterais e curto tempo de inatividade (44).
Kim et al compararam o laser Er: Glass fracionado não–ablativo com o método TCA CROSS a 100%, onde houve uma melhora média geral das cicatrizes de 2,51% e 2,44%, respectivamente. Embora o laser fracionado ablativo tenha apresentado resultados melhores nas cicatrizes de acne quando comparado ao TCA CROSS, o estudo revelou que o método TCA CROSS tem um efeito melhor nas cicatrizes do tipo icepick quando comparado ao laser fracionado não-ablativo, provavelmente devido ao fato dessas cicatrizes serem profundas e o efeito térmico da fototermólise fracionada não alcançar sua base, a fim de induzir a estimulação da derme e levar à remodelação do colágeno. No laser, o grau de dor foi significativamente maior do que o método CROSS. No entanto, os períodos de inatividade e os dias de eritema foram significativamente maiores com o método CROSS (19).
4.5.6 Plasma Rico em Plaquetas
O Plasma rico em plaquetas (PRP) pode ser usado como monoterapia ou como terapia adjuvante para correção de cicatrizes de acne, e consiste em uma modalidade que utiliza o próprio sangue do paciente. PRP contém uma infinidade de fatores de crescimento, como fator de crescimento derivado de plaquetas, fator de crescimento transformador (TGF) e fator de crescimento endotelial vascular (33), que promovem a regeneração tecidual, ativando fibroblastos e acelerando a deposição de colágeno e elastina (7).
O PRP é útil em cicatrizes do tipo boxscar e rolling, mas mostra eficácia limitada em cicatrizes icepick (33).
A maioria dos estudos demonstrou um efeito sinérgico quando o PRP é combinado com outras modalidades, pois o PRP pode diminuir o tempo de inatividade (33).
Chawla comparou o microagulhamento com PRP tópico e o microagulhamento com vitamina C tópica, em 30 pacientes com cicatrizes atróficas de acne graus 2 a 4 na escala de Goodman e Baron. A terapia dupla com microagulhamento e PRP demonstraram excelente resposta em 18,5% do pacientes, em comparação com 7,4% que foram tratados com o microagulhamento e vitamina C (45).
Asif et al. compararam o microagulhamento com PRP e o microagulhamento com água destilada no tratamento de 50 pacientes com cicatrizes de acne atróficas graduadas de 2 a 4 na escala de Goodman e Baron. A área tratada com microagulhamento e PRP mostrou uma melhora de 62,20% enquanto a área tratada com água destilada mostrou uma melhoria de 45,84% (46).
Na maioria dos trabalhos, a terapia combinada com PRP intradérmico mostrou resultados significativamente melhores nos escores qualitativos de Goodman e Baron, favorecendo o PRP intradérmico em detrimento da aplicação tópica do PRP (47).
Gawdat et al., (30 pacientes), avaliaram a eficácia do laser de CO2 ablativo fracionado combinado com solução salina (excelente melhora em 26,7%), plasma rico em plaquetas intradérmico (excelente melhora em 66,7%) ou PRP tópico (excelente melhora em 60%) (48).
Abdel Aal et al. examinaram o uso do laser de CO2 fracionado ablativo com e sem PRP intradérmico, em um estudo com 30 participantes com os tipos de cicatrizes de acne. Ambos os tratamentos apresentaram melhora na cicatrização, mas o lado tratado com PRP mostrou durações mais curtas do eritema pós-procedimento, assim como maior pontuação de satisfação do paciente (49).
Por outro lado, nos estudos de Faghihi et al. e Ibrahim et al. mostraram que não há vantagem em adicionar PRP ao laser de CO2 fracionado ou ao microagulhamento, respectivamente (7).
Nofal et al. compararam PRP intradérmico, o TCA CROSS e combinação de PRP e microagulhamento para vários tipos de cicatrizes de acne atróficas, e mostraram resultados comparáveis entre os tratamentos, sendo que 50% dos pacientes tiveram uma melhora de um grau na cicatriz de acne (50).
4.5.7 Subcision
A subcision é um procedimento cirúrgico simples que foi inicialmente descrito por Orentreich e Orentreich em 1995, no qual uma lâmina, agulha ou cânula é inserida sob a cicatriz e paralela à superfície da pele para romper os componentes fibróticos que ancoram a cicatriz, formando uma bolsa de sangue sob a mesma. O sangue não apenas atua como um espaçador de curto prazo para impedir que o tecido se prenda precocemente, como também, para a formação de tecido conjuntivo novo durante o processo de cicatrização da cicatriz subcisada, e consequentemente a correção do defeito (51).
Vários tratamentos podem ser necessários para alcançar um resultado ideal (1,7).
A subcision é mais adequada para cicatrizes de acne tipo roling, com menos eficácia para cicatrizes do tipo icepicks e boxscar (1,3,52).
Pode ser realizada com agulha hipodérmica de calibre 18 ou 20, agulha Nokor TM, cuja ponta triangular permite a separação suave e completa das amarras, e cânulas (53,54).
Os eventos adversos incluem recorrência da depressão, inchaço, hematomas, sangramento e infecção (2,3). Tem um tempo de inatividade curto, sem complicações significativas (52).
Um estudo com 34 pacientes submetidos a 1 a 3 tratamentos com subcision, relatou diminuição da gravidade da acne grave e moderada para grau leve em 53% dos pacientes, com efeitos colaterais mínimos (55).
A complicação mais comum, quando se realiza subcision, é a alta taxa de recorrência, especialmente nas primeiras 2 a 3 semanas após o procedimento. Um estudo de Harandi, demonstrou que a terapia combinada de subcision e sucção repetida (utilizando um dispositivo de microdermoabrasão), obteve melhora de 60 a 90% (média: 71,73%) (51).
Ramadan et al. compararam os resultados da subcision e de TCA CROSS a 100% em cicatrizes de acne tipo roling. Seus resultados mostraram que em pacientes com pele tipo III e IV de Fitzpatrick, a subcision mostrou melhores resultados com menos efeitos colaterais do que a técnica com TCA CROSS 100%, embora uma diminuição adicional na profundidade da cicatriz com o tempo ocorreu mais significativamente após o TCA CROSS (56).
Um estudo demonstrou moderada a acentuada melhora em 83% dos pacientes após subcision realizada com cânula e hidrodissecção, principalmente nas cicatrizes de acne tipo rolling, mas também observou-se melhora nas cicatrizes profundas tipo boxscars e icepicks (57).
Em um estudo de Balighi et al, foi realizado a subcision e implante subdérmico de sutura absorvível de tamanho 0. Seu resultado após 6 meses de seguimento revelou que a adição do implante subdérmico não traz benefícios adicionais (58).
Um estudo de Gadkari, mostrou que a combinação de subcision e crioterapia (criorroller), alcançou uma média de melhora de 57%, enquanto que na subcision e microagulhamento combinados, a melhora foi de 40%. A hiperpigmentação pós-inflamatória no lado do criorroller e a formação de eritema, edema e hematoma devido à subcision foram transitórias (59).
4.5.8 Combinações de Tratamentos
As cicatrizes atróficas pós-acne geralmente exigem associações de tratamentos devido aos diferentes subtipos de cicatrizes que um mesmo indivíduo pode apresentar.
Zaleski-Larsen et al., mostrou que as modalidades combinadas podem ser executadas com segurança, e o sinergismo entre várias modalidades contribui para ótimos resultados (60).
As cicatrizes superficiais do tipo roling e boxscar respondem bem aos preenchimentos dérmicos, e foram combinadas com subcision para melhorar os resultados (1).
Num estudo de Taylor e col., as cicatrizes do tipo roling foram tratadas efetivamente com uma única sessão de peeling de TCA a 20%, anestesia tumescente, subcision e laser fracionado de CO2 (61).
Garg e cols. avaliaram a eficácia da terapia combinada usando subcision, microagulhamento e peeling de ácido tricloroacético a 15% (TCA), e mostraram excelentes resultados para cicatrizes do tipo roling e boxscars (62).
Um estudo de Kaur et al. usou uma combinação de subcision seguida de TCA CROSS a 50%, para tratar pacientes com cicatrizes atróficas graves de acne, e obteve melhora em todos os pacientes, com excelentes resultados nas cicatrizes do tipo icepick e boxscar profundas (63).
A realização de subcision prévia ao laser de CO2, produziu melhores resultados para todos os tipos de cicatrizes (7,52).
Faghihi e col., combinou subcision com RFM, obtendo melhores resultados do que a RFM sozinha, e mostrando ser uma combinação segura em pacientes asiáticos (64).
Atualmente, as evidências sugerem que o microagulhamento em combinação com outros tratamentos, como o peeling de ácido tricloroacético, ácido glicólico ou laser de CO2, levam a melhora na aparência da cicatriz da acne, alem de benefícios adicionais (36).
A terapia dupla de microagulhamento e subcision mostrou-se eficaz (36), embora a terapia dupla com crioterapia e subcision demonstrou ser mais eficaz (59).
Uma revisão e metanálise demonstraram que a subcision ou microagulhamento associado ao PRP, produziu melhora estatisticamente significativa com resultados validados em relação ao microagulhamento ou subcision sozinhos (47).
Neste trabalho de Bhargava et al., com 45 pacientes, submetidos a subcision e microagulhamento, a melhora geral foi observada em 95,6 % dos pacientes (melhora de pelo menos 1 grau na classificação de Goodman e Baron). As cicatrizes do tipo roling e boxscar responderam melhor em comparação com as cicatrizes do tipo icepick. Esta combinação é bem tolerada em tipos de pele III, IV e V de Fitzpatrick. Observou-se um alto nível de satisfação do paciente e tempo mínimo de inatividade (65).
Hassan conduziu um ensaio (70 pacientes), comparando o microagulhamento sozinho ao microagulhamento com subcision em pacientes com cicatrizes atróficas de acne. Houve melhora em 77% dos pacientes que receberam somente o microagulhamento, em comparação com 100% dos pacientes que receberam o tratamento combinado. Os efeitos adversos foram limitados a eritema, edema e formação de crostas transitórias após o tratamento (42).
Um estudo de Leheta et al. (39 pacientes), comparou o Laser Er: Glass fracionado de 1540 nm não ablativo (melhora de 59,79%) ao microagulhamento (melhora de 61,83%) e a combinação de microagulhamento e peeling de ácido tricloroacético a 20% (melhora de 78,27%) (66).
Em outro estudo comparativo de Leheta et al., para avaliar o uso de peeling profundo de fenol a 60% em comparação com microagulhamento e peeling de ATA a 20%, no tratamento de cicatrizes de acne atróficas, resultou em melhora de 75,12% no grupo fenol e 69,43% no grupo de microagulhamento mais ATA, sem diferença significativa entre os grupos. Os efeitos adversos no grupo fenol incluíram eritema e hiperpigmentação, enquanto os eventos adversos no grupo de microagulhamento e TCA, incluíram dor transitória, edema, eritema e descamação (67).
Outro estudo comparou o uso de peeling de ATA a 15% e microagulhamento, com o PRP e microagulhamento, e o microagulhamento sozinho no tratamento de cicatrizes de acne atróficas, sendo que o microagulhamento associado a TCA e microagulhamento associado ao PRP foram significativamente mais efetivos do que o microagulhamento sozinho; no entanto, o peeling de TCA a 15% com microagulhamento resultou no maior aumento do espessamento epidérmico. Os pesquisadores concluíram que o uso combinado de peeling de TCA a 15% e microagulhamento foi o mais eficaz no tratamento de cicatrizes atróficas da acne (68).
Num estudo de Lee e Rullan, com 139 pacientes, sendo que 64% dos mesmos tinham padrão IV-VI de Fitzpatrick, foi realizado uma técnica combinada de CROSS com fenol, subcision e microagulhamento para o tratamento de cicatrizes de acne, que resultou em alta satisfação dos pacientes e melhora significativa nas cicatrizes. Os eventos adversos típicos desses procedimentos incluíram hematomas, pequenas crostas, descamação e edema. A hiperpigmentação pós-inflamatória (HIP) foi rara (69).
Em um trabalho de Saadawi et al. (30 pacientes), para avaliar e comparar a eficácia e segurança da terapia com peeling de ácido glicólico (GA), microagulhamento (dermapen) e uma combinação dos dois procedimentos no tratamento de cicatrizes atróficas de acne, resultou numa diminuição estatisticamente significativa no grau das cicatrizes após o tratamento entre os grupos estudados, mas foi maior no grupo que recebeu o tratamento combinado. Houve melhora nas cicatrizes do tipo boxscar, icepick e roling em todos os grupos (70).
Elfar e col. (60 pacientes), comparou o tratamento com injeção intradérmica de plasmagel, microagulhamento (dermaroller) e a combinação de plasmagel tópico e microagulhamento. A técnica combinada mostrou o melhor resultado clínico nas cicatrizes pós-acne todos os tipos de cicatrizes, observando-se melhorias muito boas a excelentes nas cicatrizes de tipo roling e boxscar e boas nas cicatrizes icepicks. Quanto aos resultados histopatológicos, a técnica combinada mostrou fibras de colágeno mais organizadas e mais densas. A adição de plasmagel tópico ao microagulhamento proporcionou um tempo de recuperação mais rápido quando comparado ao microagulhamento sozinho (32).
Num estudo (30 pacientes), com cicatrizes de acne atrófica grau 4, de acordo com o sistema de classificação de severidade de cicatrizes de acne de Goodman e Baron, mostrou que o grupo submetido a subcision, microagulhamento e PRP tópico, apresentou melhora em dois graus da cicatriz de acne em 53,3% dos pacientes, enquanto que os pacientes que receberam tratamento com subcision seguido de microagulhamento, houve melhora de dois graus das cicatrizes de acne em 13,3% dos pacientes. A duração média do eritema e edema pós-procedimento também foi menor no grupo que recebeu o tratamento com PRP tópico (média de 16,1 horas) do que no grupo que não recebeu PRP tópico (média de 32,9 horas). Uma melhora substancial foi observada nas cicatrizes do tipo roling e de boxscars, com apenas uma leve alteração nas cicatrizes do tipo icepick (71).
Em um estudo de Lee et al, mostrou que o tratamento com PRP após o laser ablativo fracionado de CO2 proporciona melhora clínica geral e acelera a recuperação da pele danificada pelo laser. O eritema e o edema tiveram melhora mais rápida. E quatro meses após o tratamento final, o grau geral de melhora na aparência clínica da cicatriz de acne foi significativamente melhor no lado com PRP (72,73).
A combinação de Radiofrequência fracionada microagulhada e injeção intradérmica de hidróxido apatita de cálcio alcançou melhorias substanciais na aparência da cicatriz 90 dias após uma única sessão (9).
Waibel et al., em um estudo usando PLLA aplicado topicamente após tratamento com laser de CO2 fracionado ablativo, para o tratamento de cicatrizes atróficas da acne, constatou que, 3 meses após o tratamento, 95% das cicatrizes apresentaram melhora (74).
Em um estudo piloto da combinação de MFU-V (Ultrassom microfocado com visualização) e injeção intradérmica de CaHA para o tratamento de cicatrizes de acne atróficas, alcançou melhorias substanciais na aparência da cicatriz 90 dias após uma única sessão e uma alta satisfação do paciente com os resultados estéticos. Foi observada uma melhor resposta entre os indivíduos com maior severidade da cicatriz. Um estudo maior é essencial para confirmar a eficácia e segurança desta técnica (9).
A FRF pode ser combinada com o laser fracionado de CO2 para sinergia [113], e existem dispositivos que combinam as duas tecnologias e produzem excelentes resultados (7).
Em um trabalho, (352 pacientes), foram usados alguns dispositivos baseados em energia como: laser de CO2 , laser fracionado ablativo (FACL), radiofrequência bipolar (RF), laser fracionário não ablativo 1540 nm (NAFL), como monoterapia ou em combinação com injeção de hidroxiapatita de cálcio diluída (CaHA). A combinação de uma injeção de preenchimento à base de CaHA diluída seguida por FACL, em sessões de tratamento separadas, mostraram os melhores quando comparados com os outros tratamentos testados. No entanto, os pacientes tratados com FACL relataram mais efeitos adversos e maior tempo de inatividade e duração do eritema (75).
Em um estudo para investigar a combinação de PRP e PSR, teve um efeito sinérgico na terapia para cicatrizes de acne facial, com melhora efetiva total de 86,36%. O tratamento foi bem tolerado por todos os participantes e não foram observadas hiperpigmentação, despigmentação e agravamento da cicatriz. O PRP em combinação com PSR foi mais propício à penetração dos componentes bioativos do PRP e aliviou a dor após o tratamento. Mais estudos controlados são necessários para abordar essas comparações (76).
5. DISCUSSÃO
O tratamento das cicatrizes atróficas de acne, deve ser feito com a abordagem determinada pelos tipos de cicatrizes presentes, e a combinação ou não de procedimentos, ajustada para cada paciente.
Basicamente, as cicatrizes atróficas do tipo icepick podem se estender profundamente na derme, o que as torna resistentes às opções que não atingem as camadas mais profundas da pele, e respondendo de maneira mais efetiva ao tratamento com a técnica CROSS e Radiofreqüência Microagulhada, por ter a capacidade de alcançar camadas mais profundas. Esse tipo de cicatriz responde também, porém de maneira menos efetiva, ao peeling, laser ablativo, subcision, Radiofreqüência Fracionada e laser fracionário/não-ablativo. E não respondem de maneira eficaz ao microagulhamento, preenchimento dérmico e plasma rico em plaquetas como monoterapia.
As cicatrizes tipo roling são mais largas com bordas inclinadas e rasas, com uma textura normal da pele na base e possuem ancoragem fibrosa da derme ao subcutâneo, que resulta em sombreamento superficial e uma aparência ondulada, necessitando de tratamento que visa corrigir a ancoragem fibrosa anormal dessas cicatrizes, respondendo de maneira mais efetiva à subcision, microagulhamento, laser ablativo, laser fracionado/não-ablativo, preenchedor dérmico. Respondem de maneira menos efetiva a Radiofreqüência fracionada, Radiofreqüência fracionária Microagulhada e PRP, e não respondendo ao peeling e Técnica CROSS.
As cicatrizes tipo boxcar rasas (0,1 a 0,5 mm), são mais fáceis de serem tratadas com o tratamento da superfície, enquanto as cicatrizes mais profundas (≥0,5 mm) são mais resistentes a esses tratamentos superficiais. Essas cicatrizes rasas respondem de maneira mais efetiva ao microagulhamento, laser ablativo, laser fracionário/não-ablativo, preenchimento dérmico, Técnica CROSS, e radiofreqüência fracionária e Microagulhada. Respondem também, porém de maneira menos efetiva, ao peeling, subcision e PRP.
Quanto as cicatrizes tipo boxscars profundas, estas respondem de maneira mais efetiva ao laser Ablativo, Radiofreqüência Microagulhada e técnica CROSS. E respondem, porém de maneira menos efetiva, ao microagulhamento, subcision, preenchimento dérmico, PRP, laser fracionário/ não-ablativo e radiofreqüência fracionária. E de maneira não efetiva ao peeling.
Segue uma Tabela de Modalidades de Tratamento e Subtipos de cicatrizes atróficas de acne, servindo de resumo das informações acima e baseada em artigos apresentados na revisão de literatura.
Os pacientes costumam ter diferentes subtipos de cicatrizes atróficas, podendo ser observado os três tipos no mesmo paciente, demandando diferentes intervenções e combinando-as, tem-se a chance de obter melhores resultados.
Assim, a escolha da terapia multimodalidade depende, entre outros fatores, da gravidade, tipo e quantidade de cicatrizes de acne, tipo de pele e perfil de segurança das modalidades(7).
Embora vários sistemas de classificação diferentes tenham sido propostos para padronizar a classificação de cicatrizes de acne, não existe uma escala universal aceita. Da mesma forma, não existe um dispositivo amplamente aceito para medir a melhora da cicatriz da acne de maneira reproduzível e objetiva. A falta dessa padronização levou a uma grande variabilidade na avaliação, interpretação e comparação dos dados em diferentes estudos. Além disso, há uma falta de evidências de alta qualidade em relação aos efeitos de diferentes intervenções, devido à falta de metodologia, estudos insuficientes e diferentes subtipos de cicatriz sendo avaliados.
Quanto às opções de tratamentos passíveis de serem realizados dentro da Harmonização Orofacial, os lasers ablativos atingem o mais alto grau de eficácia entre todos os tratamentos, embora isso esteja associado a dor e tempo de inatividade significativos e ao risco de alterações pigmentares a longo prazo.
Os laser não ablativo tem um perfil muito mais seguro, mas não obtém bons resultados cosméticos, enquanto o laser fracionário ablativo fica entre as duas opções. A eficácia do FRM e RF é ligeiramente inferior à do FP (ablativo), mas oferece um perfil ainda mais seguro, sendo uma alternativa para o tratamento de cicatrizes de acne em pacientes de todos os tipos de pele, pois como a energia de RF, diferentemente dos lasers, não é absorvida pela melanina, torna essa modalidade potencialmente mais segura em indivíduos com padrão de Fitzpatrick mais altos. Além do tratamento ser minimamente invasivo e permitir tempos de recuperação mais rápidos (14), assim como o Jato e plasma. Investigações adicionais que analisam tratamentos de RF e PSR com resultados específicos para o subtipo de cicatriz são necessárias para determinar quais tipos de cicatrizes de acne respondem melhor aos tratamentos de RF e PSR (21).
A subcision é um procedimento importante e pode ser incluído em todos os regimes de multimodalidade minimamente invasivos, pois libera a amarração da epiderme à derme, que está presente em muitas cicatrizes atróficas, especialmente em cicatrizes do tipo roling. É um procedimento fácil de aplicar, barato e apropriado para o tratamento de cicatriz de acne. Tem um tempo de inatividade curto sem complicações significativas (52).
O Microagulhamento ou indução percutânea com agulha de colágeno (ICP) melhora a neocolagênese, que continua por alguns meses após o procedimento; fornecendo mais do que um benefício transitório para as cicatrizes da acne. O microagulhamento estimula a produção do fatores de crescimento tumoral, que tem efeitos anti-inflamatórios, e do TGF-3, que restringe a produção de pigmentos através da regulação negativa da tirosinase. Esses efeitos podem explicar por que a hiperpigmentação pós- inflamatória não é observada após o microagulhamento e pode ser usada com segurança em indivíduos de pele mais escura (36).
O plasma rico em plaquetas demonstrou aumentar a tolerabilidade e diminuir o tempo de inatividade, práticas que tornam o PRP uma terapia apropriada para incluir em esquemas de multimoalidade, como a subcision, o microagulhamento e o laser. O microagulhamento pode ter um efeito sinérgico com o PRP, e isso se deve ao aumento da absorção do PRP pela ação do microagulhamento. Os fatores de crescimento gerados pelo PRP otimizam a cicatrização após subcision e microagulhamento, contribuindo para a melhora da cicatriz e menor duração do edema e eritema. É uma modalidade minimamente invasiva, de baixo custo e bem tolerado nas peles de Fitzpatrick tipos III a V (47,71).
Porém, mais pesquisas e estudos comparativos são necessários para avaliar a eficácia do PRP para cicatrizes de acne(1). Os peelings químicos, tem um papel benéfico nas cicatrizes de acne e tem sido amplamente utilizados e podendo ser combinados com outras terapias. O estímulo de colágeno e remodelamento da derme melhoram a aparência da cicatriz atrófica pós acne. Os peelings oferecem a vantagem de serem realizados com facilidade e eficiência, mas devem ser usados com cautela e conhecimento do profissional, e de acordo com o tipo de pele do paciente, a fim de evitar efeitos adversos, como hiperpigmentação pós- inflamatória ou hipopigmentação (7).
A Técnica CROSS pode ser um método útil para gerenciar as cicatrizes do tipo icepicks e boxscar profundas, que são especialmente difíceis de tratar. Essa técnica pode evitar cicatrizes e reduzir o risco de hipopigmentação ou hiperpigmentação, poupando a pele normal adjacente e as estruturas anexas. As complicações raras da Técnica CROSS incluem discromia, eritema, cicatrizes e atrofia(7).
Quanto ao uso do ATA na técnica CROSS, vários artigos encontrados sugerem o uso deste em alta concentração, outros demonstraram que uma concentração mais baixa de TCA, apresenta resultados semelhantes e muito menos reações adversas (4,7) .
A grande variedade de preenchimentos dérmicos disponíveis podem ser usados no tratamento de tipos específicos de cicatrizes de acne, principalmente tipo roling e boxscar, podendo ser usados em regimes de combinação, obtendo ótimos resultados. A literatura que avalia o uso de preenchedores para cicatrizes de acne é limitada e são necessários mais estudos para determinar o tipo ideal de preenchimento e o número de tratamentos para aumento de cicatrizes de acne nos tecidos moles(1).
Assim, como as cicatrizes atróficas da acne geralmente são uma mistura dos tipos icepick, boxscar e roling, ao realizar um único tratamento, seu resultado final depende mais dos subtipos das cicatrizes predominantes do que do tratamento efetuado, por isso, uma combinação de tratamentos, visando tratar cada subtipo de acne, são os que dão melhores resultados.
A dificuldade deste trabalho foi o fato dos artigos possuírem heterogeneidade nos desenhos de estudo, nas escalas de avaliação, classificação e nível de evidência sobre a eficácia das várias opções de tratamento, tornando difícil as conclusões comparativas.
6. CONCLUSÃO
As cicatrizes da acne são difíceis de tratar, e vários tratamentos foram desenvolvidos para melhorar a aparência das cicatrizes atróficas. A escolha do tratamento depende da morfologia da cicatriz e do grau e extensão das mesmas, fototipo do paciente, histórico de hiperpigmentação ou cicatriz, tolerância à dor e tempo de inatividade. Os tratamentos sempre envolveram o uso de técnicas únicas, como lasers, radiofrequencia, subcisão, microagulhamento, peelings químicos, dentre outros. Atualmente, os tratamentos disponíveis dentro da harmonização orofacial, priorizam os procedimentos menos dispendiosos, com o mínimo de efeitos adversos, e que podem ser eficazes em regimes de combinação. Por ser evidente que algumas modalidades são mais eficazes em certos tipos de cicatrizes atróficas de acne, e o fato de que vários tipos de cicatrizes podem estar presentes num mesmo paciente, a combinação de várias modalidades de tratamento, oferece resultados substancialmente melhores e com menos complicações.
O gerenciamento de expectativas é importante na abordagem da discussão das opções de tratamento com o paciente. Resolução completa de cicatrizes de acne é a exceção e não a regra. Os pacientes devem ser bem informados sobre os eventos adversos, incluindo EPI, HIP, infecção e paradoxalmente cicatrizes, dentre outros.
Uma variedade de opções de tratamento está disponível para os três tipos de cicatrizes atróficas da acne, mas há uma escassez de estudos clínicos de alta qualidade para muitas dessas terapias. Além disso, os estudos usam muitos escores díspares de gravidade da acne, o que dificulta a comparação entre elas.
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