Harmonização Orofacial com Fios de Sustentação: Vantagens, Desvantagens e Tendências

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. MARIA AUGUSTA FREIRE BARBOSA DE ALMEIDA. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

1. INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento faz parte do ciclo de vida de todos os seres, muito embora a espécie humana tenha buscado insistentemente, técnicas e métodos de se manter saudável e com boa aparência, de modo a atenuar os sinais de envelhecimento, reviver sua juventude e melhorar sua autoestima. A saúde foi definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS, ano), como uma perfeita condição de bem-estar físico, mental, social e emocional. Mas, por que emocional? Pensamento além das disfunções genéticas, cerebrais e hormonais que causam distúrbios emocionais, a civilização busca estar bem consigo, com sentimentos e emoções equilibradas que a levem à tão sonhada felicidade.

De acordo com Nogueira, Lins e Amorim (2020): “[…] o sorriso harmonioso comuma face equilibrada é vista como sinal de beleza e sinônimo de jovialidade”.

Mas, deixando os aspectos do bem-estar emocional de lado, há necessidade de se olhar mais de perto para a saúde física e fisiológica. É nesse sentido que os conhecimentos de harmonização orofacial ingressam em nossa civilização, em buscado alinhamento perfeito do rosto, correção do equilíbrio dos elementos faciais, restauração do processo correto de mastigação, melhoria da articulação da mandíbula, corrigindo assim os desvios de mordida, a respiração e redução de fenômenos alérgicos e dores de cabeça. A harmonização orofacial não trata apenas da estética, mas da saúde integral do paciente.

Esse conjunto de procedimentos, baseados em técnicas, vêm se tornando uma tendência e, por envolver estratégias e técnicas específicas, não pode ser realizado pelos profissionais de estética, sendo um serviço de saúde. A odontologia estética e seus profissionais, com especializações e estudos, buscam desta maneira, atender aos pacientes com a complementação dos tratamentos odontológicos, como por exemplo, atingindo níveis maiores de sucesso nas reabilitações orais. De acordo com a Resolução CFO-198, de 29 de janeiro de 2019, a Harmonização Orofacial foi reconhecida como uma especialidade odontológica, regulamentado sua prática entre profissionais atualizados com conhecimentos técnicos, habilidades e responsáveis pelos procedimentos realizados.

De acordo com a Resolução CFO-198 (BRASIL, 2019), a harmonização orofacial engloba um conjunto de procedimentos visando o equilíbrio da face e de suas funções, tais como: redução da papada com enzimas, bichectomia, uso de agregadosleucoplaquetários autólogos, uso de biomateriais indutores percutâneos, procedimentos biofotônicos, preenchedores faciais, microagulhamento, lifting e peelings, aplicação de toxina butolínica, bioestimuladores, processos de intradermoterapia, lipoaspiração facial, aplicação de laser e luz pulsada, técnicas de rejuvenescimento não ablativos (sem cirurgias e menos invasivos), instalação de fiosde sustentação cutânea.

O presente trabalho justifica-se pela necessidade de se apresentar a fundamentação científica em relação a aplicação dos fios de sustentação cutânea, seus tipos de fios, tipo de tracionamento, em especial quanto ao tempo de lifting dos fios espiculados, as complicações de cada material e técnica, buscando discutir sua importância na harmonização orofacial.

2. OBJETIVOS

O presente trabalho tem por objetivo geral descrever no âmbito da harmonização orofacial, as técnicas de instalação de fios de sustentação, discutindo sua importância na harmonização facial, suas vantagens, desvantagens e tendências.

Os objetivos específicos do presente trabalho foram:

• Discorrer sobre a harmonização orofacial empregando os fios de sustentação;
• Descrever os tipos de fios de sustentação existentes, técnicas de aplicação, resistência e tempo de permanência, efeitos positivos e negativos para a saúde e estética;
• Discutir sobre as vantagens e desvantagens dos fios de sustentação, bem como a sua resistência e tempo de permanência.

3. METODOLOGIA

O presente trabalho é do tipo de pesquisa bibliográfica, descritiva e explicativa, baseada no levantamento de artigos científicos sobre o assunto, nas bases de dados da Pubmed, Google Acadêmico, Scielo, Base de dados da legislação brasileira, dados encontrados no Conselho Federal de Odontologia, na Sociedade Brasileira de Dermatologia utilizando-se as seguintes palavras-chave: tipo de pele e sua estrutura, harmonização facial, fios de sustentação,lifting, fios de PDO, harmonização com fios, fios lisos e espiculados e tipos de fios.

Com base nas leituras e reflexões foi elaborado o presente trabalho.

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1. CONSTITUIÇÃO DA PELE

Considera-se a pele como o maior órgão do corpo humano, pois envolve todo o organismo externamente. Alguns autores descrevem a pele como sendo constituídapor três camadas, a epiderme, derme e hipoderme. Outros consideram apenas duas camadas, a epiderme e a derme, sendo a epiderme, a porção epitelial de origem ectodérmica e a derme, a porção conjuntiva de origem mesodérmica.

A hipoderme abaixo da derme possui a função de união e suporte dos órgãos subjacentes. Abaixo da pele encontram-se os vasos sanguíneos, os nervosos e as extremidades sensoriais, as glândulas sudoríparas, sebáceas, os folículos pilosos e uma camada de tecido adiposo.

De acordo com Benedetti (2019 In MSD, 2021), a epiderme sendo mais externa e em contato com vários agentes agressores, é formada por camadas estratificadas e queratinizadas. Em algumas partes da face, como pescoço, a sua espessura é mais fina, e, dependendo da etnia e características genéticas, a pele facial pode ser extremamente fina na testa, atrás do pavilhão auditivo, ou mesmo na região ao redor dos olhos. Por outro lado, as palmas das mãos e solas dos pés possuem epiderme mais espessa e queratinizada.

A Epiderme possui uma barreira de proteção, o manto hidrolipídico, contendo substâncias oleosas, ceramidas e aminoácidos, além de água, suor, os quais formamuma película de proteção.
Além do manto hidrolipídico, a epiderme possui na camada mais externa, células achatadas, ligadas entre si pelos desmossomos. Tais células não possuem núcleo, por este motivo, por muito tempo, foi considerada uma camada de células mortas, o estrato córneo. Tal camada de células possui a membrana muito espessa, unidas fortemente entre si devido às ceramidas. O seu citoplasma contendo queratina, torna tais células mais resistentes e impermeáveis, constituindo uma importantebarreira contra a invasão de microrganismos.

Entre o estrato córneo e a camada basal existem outras três camadas: camada espinhosa, com células cubóides e poligonais, com expansões de tonofibrilas, unidas pelos desmossomos; camada granulosa, com células de formato poligonal e achatada, contendo grânulos, os basófilos, responsáveis pela produção de fosfolipídeos associados a glicossaminoglicanas, os corpos lamelares importantes na sustentação da epiderme e na sua impermeabilidade; camada lúcida, formada por células eosinófilas relacionadas com a síntese de filamentos e de queratina.

Na camada basal, ou germinativa, as células prismáticas ou cubóides, chamadas de queratinócitos, realizam mitoses constantes, originando as novas células da pele que irão migrando paulatinamente para as camadas mais superficiais. Acima das células da camada basal localizam-se os melanócitos, importantes células que contém a melanina, pigmento que atribui ascaracterísticas de cor de pele, de acordo com código genético, etnia e modo devida, e que protegem as células reprodutoras contra a radiação ultravioleta. Embora a luz solar estimule a produção de vitamina D, em excesso e dependendo dos horários do dia, a luz ultravioleta do sol pode causar danos irreversíveis à pele.

Além dos melanócitos e queratinócitos da pele, existem as células de Langerhans, de formato prolongado dendrítico, presentes na camada espinhosa, responsáveis pela resposta imunológica e pelo acúmulo das células linfócitos T. As células de Merkel localizam-se na camada basal, são conhecidas pela função de percepção do toque ou mecânicos, por estarem associadas às fibras nervosas amielínicas. Estão em grande número nos folículos pilosos.

Na derme, formada por tecido conjuntivo de preenchimento, são encontradas as células fibroblastos (produção de elastina e colágeno), fibrócitos, as células do sistema imune – macrófagos, plasmócitos, linfócitos, e as células da camada adiposa. Na derme pode-se diferenciar duas camadas: a camada superior ou papilar é delgada, formada por tecidos moles e frouxos e,na camada mais inferior, chamada de reticular, encontra-se um tecido conjuntivo mais denso. Na derme encontram-se os anexos da pele: as glândulas sudoríparas, sebáceas, folículos pilosos, músculos eretores dos pês, vasos sanguíneos e nervos e terminações nervosas receptoras dos estímulos externos.

Abaixo da derme localiza-se o Tecido Subcutâneo ou Hipoderme, também conhecido como Fáscia Superficial, de tecido conjuntivo frouxo e com muitos adipócitos, cuja função é proteger contra variações de temperatura (choque térmico) e choques mecânicos (contusões). Alguns autores não consideram a hipoderme como uma das camadas da pele, muito embora tenha uma importante função de integração da pele aos músculos e vasos sanguíneos, servindo de meio de ligação entre a pele e as estruturas corporais mais internas.

De acordo com Fitzpatrick, a pele se classifica em seis fototiposde acordo com a concentração e síntese de melanina na pele e coloração dos olhos e cabelos, descritos no quadro 1.

De acordo com Benedetti (2019b), os filtros solares são substâncias muito importantes para a preservação das células da camada basal da pele, a qual é responsável pela produção de novas células e, a falta de proteção contra os raios UVA e UVB, faz com que a incidência de erros nas mitoses aumente, resultando num processo cancerígeno. Basicamente, quanto maior o fator de proteção solar FP, maior será a capacidade da substância aplicada na pele, refletir os raios UV, mantendo as camadas da derme protegidas. Alguns filtros solares possuem substâncias que ao invés de refletir, absorvem a radiação UV. São filtros à base de ácido para-aminobenzócio, cinamatos, salicilatos e benzofenonas. Também existem os filtros minerais à base de óxido de zinco e dióxido de titânio, que também atuam refletindo UVA e UVB.

A aceleração das mitoses acelera o envelhecimento cutâneo, fato que se observa nas pessoas trabalhadoras rurais, expostas ao sol durante sua rotina diária.

4.2.ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

a) Regeneração celular

A regeneração celular é desencadeada para a reposição de células mortas e quando ocorre uma lesão na pele. A reposição de células mortas é naturalmente denominada regeneração fisiológica e a reposição por agressão, denomina-se regeneração e cicatrização. As células localizadas ao redor das células mortas recebem uma mensagem bioquímica estimulando o fenômeno de mitoses, ou divisão celular, em que uma célula gera duas, morfofuncionalmente idênticas. Na pele, as células responsáveis pela reposição de células mortas naturalmente encontram-se nacamada basal, e as células jovens migram para as camadas mais superiores reponhoas células mortas. O mecanismo de regeneração por cicatrização ocorrerá nos casosde lesão, quando as células laterais suprem a falta das células lesionadas e mortas.

Tal regeneração depende de vários fatores, tais como faixa etária do paciente, grupo étnico, intensidade e gravidade da lesão, fatores nutricionais do paciente, entre outros.
Na figura abaixo, observam-se as células responsáveis pela regeneração celular. Figura 2 – Células da regeneração celular.

As três células envolvidas na regeneração celular são as dos tipos:
a) Células estáveis: permanecem estáveis e iniciam o processo de divisão celularsomente quando estimuladas;
b) Células lábeis: estão em constante multiplicação, em divisões mitóticas que ocorrem 24 horas por dia. É o que ocorre na camada basal da pele.
c) Células permanentes: são células e dificilmente se replicam, por estarem em fase madura ou adulta e somente em alguns casos raros retomam seu ciclo reprodutivo.

A partir da lesão e morte de algumas células, inicia-se um mecanismo de liberação de mediadores químicos de reprodução, sendo liberados pelas células inflamatórias (efeito parácrino), pela corrente sanguínea (efeito endócrino) e pelas próprias células (autócrino). São esses os estímulos da regeneração.

Clark, em 1985, classificou o processo de regeneração visando a cicatrização da pele, em três fases: a fase inflamatória, granulação ou proliferação de células e a fase final de remodelação também chamada de maturação. Após uma intervenção napele, seja invasiva ou minimamente invasiva, alguns fatores podem influenciar de forma negativa o processo de cicatrização: as técnicas aplicadas, invasão de microrganismos durante os procedimentos, presença de sujidades e corpos estranhos, pressão elevada nos tecidos, edema e isquemia.

Em termos bioquímicos, moléculas biológicas que regulam o ciclo celular são proteínas que influem nas membranas plasmáticas, ativando uma sequência de reações bioquímicas que iniciam a transcrição de RNA em DNA, gerando células específicas. Estudos brasileiros vêm desenvolvendo conhecimentos sobre fatores decrescimento em plasma rico em plaquetas. Existem sete fatores de crescimento relacionados com a cicatrização da pele descritos no quadro 2.

• Fator de crescimento transformador (TGF-α): produzido pelos macrófagos e células epiteliais;
• Fator de crescimento transformador β (TGF-β): produzido pelos macrófagos, endotélio e plaquetas; inibe o crescimento das células epiteliais; estimula a proliferação e quimiotaxia dos fibroblastos no papel da fibrinogênese;
• Fator de crescimento das plaquetas (PDGF): atua sobre os macrófagos, célulasepiteliais e o músculo liso; quimiotaxia (atrai macrófagos para a área deinflamação) e proliferação dos fibroblastos;
• Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF): produzido pelas próprias células endoteliais; é o mais importante estimulador da angiogênese;
• Fator de crescimento epidérmico (EGF): atua nas células epidérmicas, endoteliais e fibroblastos – estimula a angiogênese, a proliferação celular e a síntese de colágeno;
• Fator de crescimento dos fibroblastos (FGF): produzido principalmente pelos macrófagos; estimula a angiogênese, a proliferação celular e a síntese de colágeno;
• Interleucinas: células inflamatórias que induzem a proliferação e quimiotaxia de fibroblastos.

Para que as células se regenerem em número suficiente e não gerem um efeito neoplásico, entram em cena os estímulos negativos, como a inibição por contato, que é desencadeada quando as células reproduzidas entram em contato comas vizinhas, desenvolvendo ligações entre si.

Nesse processo de replicação celular, a matriz extracelular (MEC) tem um papel muito importante. Composta de proteínas estruturais fibrosas (colágenos e glicoproteínas de adesão) e de uma matriz intersticial de proteoglicanos, ela estimula a proliferação e a diferenciação celular, direciona a migração celular e coopera na adesão tecidual. Ligam-se às células parenquimáticas através de integrinas que, por sua vez, fazem contato com as proteínas da matriz (de colágeno e fibronetina), transmitindo os estímulos da matriz ao núcleo celular induzindo à proliferação, diferenciação e síntese das proteínas migratórias celulares. Assim demonstrada a importância da matriz extracelular na replicação das células.

Existem fatores que interferem na reposição celular e mecanismo de cicatrização, tais como: pacientes com diabetes e produção excessiva de radicais livres de oxigênio, redução do óxido nítrico, queimaduras, perda da barreira e fragilidades que possibilitem a invasão de microrganismos, sendo recomendada a utilização de terapias complementares como a utilização do plasma rico em plaquetas.

b) Envelhecimento

O envelhecimento cutâneo é um processo dinâmico, progressivo e diferencial, e com ele a pele sofre muitas mudanças. Ele se dá de duas formas: o envelhecimentointrínseco e o envelhecimento extrínseco.

O envelhecimento intrínseco, natural, que ocorre a partir do nascimento, de acordo com a hereditariedade, envolvendo o envelhecimento dos nervos e perda de funções, a redução da produção hormonal, o aumento dos radicais livres, a arterioesclerose e a perda dos telômeros cromossomiais. Com a redução da vascularização sanguínea na pele, ocorre a reabsorção muscular, gordurosa e de colágeno, com consequência da redução da absorção de nutrientes da corrente sanguínea.

Concomitantemente, a membrana celular é destruída pelo progressivo ataque dos radicais livres. A modificação da estrutura osteomolecular (perda óssea), bem como a redução de gordura causam a perda de sustentação da pele, podendo gerar, por exemplo, a dermatocalase das pálpebras superiores e flacidez da pele e músculos.

De acordo com Monteiro (2010 apud SANTOS e MEIJA, 2013), o envelhecimento causa outras modificações morfológicas, tais como: redução progressiva da produção de proteínas, redução da espessura da pele do rosto e do dorso das mãos, alterações das fibras elásticas com perda de elasticidade e engrossamento das fibras de colágenos, atrofia muscular e do tecido adiposo cutâneo, as glândulas sebáceas tem seu número reduzido, promovendo o ressecamento da pele, atrofia muscular, deslizamento da camada de adipócitos em direção à mandíbula, formando o efeito bulldog, aumento da permeabilidade do estrato córneo, atrofia dos melanócitos e surgimento de manchas na pele – melasmas.

Assim, Monteiro afirma que o rejuvenescimento facial não requer apenas a redução das linhas das rugas, aplicação de tensão na pele e sua tração para cima, mas a necessidade de restituição dos volumes e restauração dos contornos faciais.

O envelhecimento extrínseco, ou de origem externa, é um processo artificial, tendo como fatores geradores a poluição, fatores climáticos (vento, a radiação solar, temperatura), o uso de álcool, fumo e outras drogas e os medicamentos. A radiação solar é a mais frequente e irreversível, provocando a degradação do colágeno, alterações no DNA nuclear e mitocondrial e a o desencadeamento de processo inflamatório crônico e cumulativo. O metabolismo mitocondrial é o maior produtor de oxigênio livre danoso ou radicais livres, a interação entre o DNA mitocondrial e a radiação UV causam o processo de envelhecimento cutâneo.

As rugas então se formam, como resultado da perda de tônus, redução da síntese de colágeno e elastina. Essas rugas e as demais alterações estão vinculadas às alterações bioquímicas e fisiológicas que ocorrem em todas as camadas da pele. Por exemplo, a alteração na produção de colágeno e redução da ancoragem de fibrilas, geram as rugas do tipo 1 ou rugas estáticas. As rugas do tipo 2 ou rugas dinâmicas, surgem de acordo com os movimentos repetidos, como mastigação, sorrisos, formando as linhas de expressão,o famoso “bigode chinês”, os “pés de galinha” ao redor dos olhos e os “códigos de barras” ao redor dos lábios e sanfonas na testa.

As rugas podem ser classificadas de acordo com os danos produzidos na pele: Grau I -Leve, Grau II – Moderado, Grau III – Avançado e Grau IV – Intenso.

As rugas de Grau I surgem a partirdos 20 e 30 anos. São superficiais e quase imperceptíveis, pois não possuemalterações pigmentárias; as rugas de Grau II aparecem entre os 30 e 40 anos. São dinâmicas, com sinais de flacidez e ptose na região nasogeniana e região labial, comleves queratoses; as rugas de Grau III surgem após os 50 anos e são bem perceptíveis nas regiões da lateral da comissura labial e papada, com presença de discromia, perda de tônus; as rugas de Grau IV surgem as partir dos 60 anos, com sulcos estáticos profundos, dinâmicos acentuados, aumento da flacidez e ptose; amarelamento da coloração da pele e frequente ocorrência de lesões malignas.

O Dr. Richard Glogau criou a classificação e níveis de fotoenvelhecimento, a qual descreve as alterações da pele na face, em função dos efeitos cumulativos da exposição ao sol. Tal classificação auxilia no planejamento das técnicas e procedimentos a serem adotados na harmonização orofacial, em relação ao tratamento das rugas.

4.3. TRATAMENTOS ESTÉTICOS E PROCEDIMENTOS DE HARMONIZAÇÃO OROFACIAL

Souza, Braganholo, Ávila e Ferreira (2007) acreditavam que muitas técnicas eprocedimentos seriam desenvolvidos com base na pesquisa médica científica, em busca da boa aparência, com o intuito de amenizar os efeitos do envelhecimento cutâneo.

Crane e Hood, em 2005  já classificava os tratamentos como os não invasivos e os invasivos, com menos ou mais complexidade médica e terapêutica, com maior ou menor intervenção e, por consequência, risco à saúde.

A área da estética se utiliza de alguns procedimentos e recursos fisioterápicose cosméticos, pois não possuem autorização pela legislação brasileira, para a realização de procedimentos que requerem recursos médicos e cirúrgicos.

As análises em harmonização orofacial baseiam-se no conhecimento da anatomia facial, estrutura óssea, tegumentar e coxins gordurosos, de modo a realizar o planejamento dos procedimentos que atendam de forma completa as necessidades de harmonização orofacial, considerando as especificidades da face dos pacientes.

De acordo com a Dra. Daniela Chambrone, as tendências futuras baseiam-se no profundo conhecimento da face, nos procedimentos menos invasivos, mas com resultados positivos e, em termos de produtos, a redução do uso de produtos sintéticos-fármacos e a adoção de produtos mais autônomos que não interfiram de forma negativa na fisiologia e morfologia da pele. Torna-se importante o profissional identificar alguns transtornos psicológicos de pacientes com problemas de autoimagem, que os impulsionam a buscar procedimentos estéticos e de harmonização, quando na verdade precisariam buscar ajuda psicológica.

Cabe ressaltar que os procedimentos de harmonização orofacial requerem conhecimentos da odontologia integrativa também, incluindo as alterações hormonais dos pacientes, pois o conhecimento das condições de saúde interna interfere no preparo para os procedimentos de harmonização.

Outras tendências são: preenchedores e toxina botulínica mais modernos já utilizados no exterior, ainda não aprovados pela ANVISA, a ultrassonografia na harmonização orofacial e a integração de procedimentos.

No entanto, cabe citar alguns procedimentos já utilizados em nosso país:

• Aplicação de toxina butolínica: a toxina proveniente de seres vivos (sintetizadas a partir de princípios ou substâncias de microrganismos por exemplo), capazes de agir nas terminações nervosas de determinado músculo, inibindo a liberação de acelticolina e a passagem de informações aos músculos responsáveis pela contração naquela determinada área). Assim sendo, aplicada nas proximidades de uma ruga ou linha de expressão, a musculatura relaxa e deixa de apresentar as rugas ou sulcos.
• Ácido hialurônico no terço médio da face: é uma substância produzida pela membrana do fibroblasto ou do queratinócito, responsável pela manutenção do tônus e textura daquele tecido, ficando na matriz extracelular. Como o envelhecimento diminui a síntese desse ácido, formam-se alguns espaços entre as células reduzindo o tônus da pele. O preenchimento com o ácido hialurônico promove a volumização dessas depressões formadas, estimulando também a ativação dos fibroblastos, promovendo a sustentação, preenchimento e hidratação da pele
• Eeletrolifting (eletrocautério)
• Radiofrequência: aplicação de radiação eletromagnética que aumenta a temperatura da pele, causando sua contração, hiperemia superficial e profunda, aumento da irrigação sanguínea da pele, aumento da densidade do colágeno, diminuição da flacidez e aumento da espessura da pele
• Preenchedores rígidos: importante o conhecimento completo e a posição dos coxins de gordura da face, vasos sanguíneos e estruturas dos nervos.
• Bichectomia estético-funcional;
• Fibrina em fase líquida como agente redutor de melasmas;
• Tratamento enzimático de papada;
• Microdermoabrasão: peeling de diamante e de cristal, removem as camadas mais externas da pele, seguidas por hidratação profunda;
• Peeling químico: podem ser superficiais, médios ou profundos; quando substâncias químicas promovem a remoção de camadas da pele, de acordo com a profundidade. As substâncias mais utilizadas são os ácidos alfa-hidroxi, ácidos beta- hidroxi, ácido glicóico, ácido lático e solução de Jessner (resorcinol e ácido tricloroacético)
• Lifting com fios faciais ou dermossustentação;
• Fios de PDO (Polidioxanona), PLLA (Ácido Poli L-Lático), PCL (Policaprolactona) e PP (Polipropileno);
•  Micropigmentação labial;
• ozonioterapia;
• jato de plasma;
• Ulltrasson Doppler: uso do ultrassom Doppler para guiar a passagem dos
  fios de sustentação, reduzindo a ocorrência de complicações vasculares e nervosas, durante o levantamento dos fios.
• As técnicas não invasivas envolvem: uso de laser não ablasivo, luz intensa pulsadas e terapias fotodinâmicas com LED.

Outros procedimentos ablasivos devem ser realizados exclusivamente pela classe médica:

• Blefaroplastia – procedimento cirúrgico que visa a retirada do excesso de pele e gordura das pálpebras superiores e inferiores, posicionando-as corretamente, reduzindo assim o aspecto de cansaço e envelhecimento ao redor dos olhos;
• Lipoaspiração da papada – é realizada a aspiração da gordura localizada sob o queixo, da mandíbula e porção superior do pescoço. Os benefícios são a eliminação do queixo duplo que desta forma realinha o maxilar harmonizando e rejuvenescendo o contorno facial;
• Ritidoplastia ou Lifting Facial – procedimento cirúrgico consistindo em uma incisão na linha do couro cabeludo, por onde o excesso de pele é separadodo tecido de suporte e removido. As bordas da pele que sobram são puxadas para cima e para trás e suturadas na linha do cabelo, promovendoa elevação de toda a pele da face.

4.4. FIOS DE SUSTENTAÇÃO

Com o passar dos anos, a pele perde sua sustentação quando ocorre a Lipodistrofia dos coxins adiposos, alterando a forma do rosto, principalmente nos sulcos nasogenianos e na bolsa da gravidade, formado as ptoses teciduais. O efeito de lifting facial e suas técnicas visam promover a recuperação dos contornos faciais, reduzindoa flacidez.

Das técnicas e procedimentos de harmonização orofacial, o lifting facial com a instalação de fios envolve a realização de pequenas incisões, sendo por isso, considerado como não ablasivo ou minimamente invasivo. Nesta técnica não há necessidade de afastamento médico, semanas de recuperação, pois são mínimas as manifestações pós-aplicação, diferente do que se observa nas cirurgias.

A técnica de aplicação dos fios de sustentação foi criada pela primeira vez na década de 90, pelo cirurgião plástico russo Sulamanidze e seu filho Georges, que se utilizaram de fios de polipropileno (PP), denominados APTOS – antiptose. No Brasil, tais fios ficaram conhecidos a partir de 2001 como “fios russos”. Na Bulgária, o cirurgião Nikolay Serdev, desenvolve os fios de policaproamida que ficam conhecidos como “fios búlgaros” (por volta do ano 2004).

A diferença entre ambos consiste no fato de que os fios russos de polipropileno não são absorvidos pelo organismo humano, pois se tratade material sintético orgânico, derivado de petróleo, enquanto os fios búlgaros são feitos de um material que nosso organismo absorve e que se desfaz, sendo metabolizado em nosso organismo.

Os fios não absorvíveis já eram empregados em cirurgias plásticas desde 1956, embora fosse aprovado para uso pela FDA -Food and Drugs Association, norte americana, apenas em 2004.
O desenvolvimento dos fios absorvíveis, em especial os de Polidioxanona foi pesquisado, como forma de atender as necessidades das pessoas de etnias orientais,pois possuem estrutura óssea e morfologia dos ossos da face, de difícil ancoragem, diferentes das etnias ocidentais.

Criou-se a partir de 2010, mediante a publicação de vários artigos científicos, uma classificação dos fios de sustentação dérmica, chamados de fios inabsorvíveis eos absorvíveis. Nesta técnica, os tecidos subcutâneos são reposicionados e sofrem uma tração, por ação dos fios, suspendendo os tecidos moles, em direções anatômicas, respeitando as características faciais do paciente, sem intervenções cirúrgicas e, portanto, sem as consequências de procedimentos invasivos, como infecções, hematomas, lesões e riscos inerentes a qualquer cirurgia.

A suspensão cutânea evoluiu e atualmente conta com dois tipos de técnicas: a suspensão subcutânea com SMAS (sistema musculoaponeurótico superficial da face) servindo de base, propiciando o levantamento tecidual e, a segunda técnica, baseada no reposicionamento em blocos sentido vertical, após descolamento subperiosteal. Desta forma, por meio de incisões mínimas, os tecidos moles são reposicionados e fixados à fáscia temporal ou ao periósteo.

A instalação de fios de dermossustentação requer profundo conhecimento da pele, de suas camadas, estruturas e do posicionamento de nervos e vasos sanguíneos.

A instalação correta dos fios de sustentação deve ocorrer na camada subcutânea (Fig. 3), ou SMAS, sistema musculo aponeurótico superficial da face, pois se encontra acima dos vasos sanguíneos e dos nervos. O SMAS localiza-se abaixo do tecido adiposo e recobre os músculos, com uma estrutura esbranquiçada e fina que possui colágeno, importante elemento de sustentação da pele.

O procedimento de instalação dos fios não é cirúrgico, sendo classificado comonão ablasivo ou minimamente invasivo. O procedimento requer um estudo e anamnese completa do paciente, compreensão de suas necessidades e expectativas, as características de cicatrização, as contraindicações, se existem tratamentos anteriores, como por exemplo, os preenchedores definitivos com PMMA – polimetilmetacrilato não são recomendados para a realização do lifting com fios, se o paciente utiliza cuidados de home care, se faz uso de suplementação oral de colágenos, teste de flacidez da pele do rosto, tipo de pele (muito fina não é recomendada), etc.

Na anamnese, o profissional deve fotografar o cliente, para os registros do procedimento. Após a anamnese, o profissional elabora seu planejamento, mapeamento facial, seleção dos fios, das técnicas e traçados, determinando os materiais, se a aplicação utilizará cânulas ou agulhas, prescrição do pós-tratamento e esclarecimentos importantes para os pacientes.

O procedimento em si requer anestesia local, pois o profissional executará perfurações com a inserção de microcânulas ou agulhas, na camada SMAS.

Os fios de sustentação atuam no sentido de provocarem o processo inflamatório, de modo a estimular a produção de colágeno.  No caso dos fios espiculados, além da bioestimulação, existe o processo físico-mecânico de tração.Após o tratamento, o rosto pode apresentar edema e/ou alguns hematomas na região de entrada das microcânulas ou agulhas, sendo necessários cuidados especiais orientados pelo profissional, tais como: compressas geladas de 24 a 48 horas após a instalação dos fios, eliminação de fricções ou massagens no rosto, evitar pressões no rosto (não dormir sobre o rosto), evitar bocejos e risadas exageradas e exercícios físicos intensos.

Embora os fios russos (polipropileno inabsorvíveis) sejam resistentes e apresentem biocompatibilidade com as células humanas e sua inserção ocorra de forma segura e relativamente simples, não se aconselha o tratamento de toda a face de uma única vez, sendo mais usual a inserção em apenas algumas áreas.

Cabe ressaltar que existem contraindicações para essa técnica de lifting, devendo ser esclarecidas aos pacientes. Por exemplo, pessoas que possuem tendência à formação de quelóides não devem buscar esse tipo de tratamento, assim como mulheres grávidas ou que estejam amamentando, portadores de doenças autoimunes(AIDS), hepatites B e C, e pessoas muito sensíveis às infecções e em tratamento de anticoagulantes, pessoas que já fizeram preenchimentos faciais definitivos etc. Outros cuidados se fazem necessários, pois, a inserção em níveis superficiais não possui efeito de estimulador de colágeno tão eficaz, além de ser dolorido e, se muito profundo, corre-se o risco de danos em artérias, veias e nervos faciais. Como consequência, o paciente teria os efeitos secundários dos hematomas que desaparecem entre 15 à 30 dias.

Outros cuidados pós-tratamento: os pacientes não poderão utilizar cremes à base de ácidos pelo período de 3 a 4 semanas, nem realizarem outros procedimentosà base de fototerapias, ou tratamentos odontológicos que os forcem a abrir muito a boca. Também recomenda-se evitar a exposição direta ao sol, lavar o rosto com águamuito quente, evitar o consumo de alho, bebidas alcoólicas, evitar bocejos e gargalhadas muito exagerados, uso de vitaminas C e E. Importante o uso de protetorsolar com o mais elevado fator de proteção.

As pesquisas científicas e o desenvolvimento da tecnologia promoveram a criação de uma variedade de fios de sustentação e de novas técnicas de instalação dos fios.

a) Classificação dos fios de sustentação

Os fios de sustentação podem ser classificados de acordo com a sua composição, morfologia e tipo de instalação.

b) Composição dos fios de sustentação

Em relação à constituição, como mencionado anteriormente, pode-se separarem duas categorias:

Fios inabsorvíveis

Os fios inabsorvíveis são aqueles formados a partir de polipropileno (fios russos, búlgaros) ou de ouro, filamentos de natureza sintética, estéreis, com ou sem garras, cuja finalidade é agrupar os tecidos da pele, células adiposas e aponeurose, elevando-os tracionados (lifting) que ficarão ancorados nas fáscias musculares.

Os fios inabsorvíveis são considerados permanentes, pois são muito rígidos e não se dissolvem em nosso organismo, porém, devido justamente à sua rigidez e o fato de serem sintéticos, podem ser rejeitados pelo organismo, causando nódulos, inflamações, fenômenos de rejeição, riscos de deslocamento, quebra, desestruturação com efeitos indesejáveis de deformação do rosto. O tempo de liftingdos fios inabsorvíveis é variável, de acordo com a sua composição, oscilando de 1 a 5 anos.

Fios Absorvíveis

Os fios absorvíveis são compostos por materiais biocompatíveis, mais elásticose flexíveis, os quais estimulam a produção de colágeno, sem os riscos dos fios inabsorvíveis: polidioxanona (PDO), ácido poliglicólico, ácido Poli L-Láctico (PLLA), policaprolactona (PCL), caprolactona, poliamida trançada, carbonato de politrimetileno.

A estimulação da síntese de colágeno (Fig.8) por meio da instalação dos fios ocorre devido à composição dos fios absorvíveis, entre eles a polidioxinona, substância que influi no metabolismo dos fibroblastos, induzindo a síntese de colágeno. O tempo de lifting dos fios absorvíveis varia de 6 a 8 meses. Mesmo após a sua completa absorção pelo organismo, seus efeitos se mantêm por até 2 anos, sendo necessário o acompanhamento do profissional para monitorar os cuidados e anecessidade de nova instalação de fios.

De forma geral, os fios absorvíveis possuem dupla função: tração e bioestimulação (fios com espículas) ou somente a bioestimulação do colágeno (fios lisos).

c. Morfologia dos fios de sustentação

Em termos de estrutura, morfologia e forma de fixação, os fios de dermossustentação podem ser lisos ou espiculados, também chamados de farpados. A sua fixação ocorre por meio de:

• Autossustentação: Os fios lisos não possuem garras ou espículas de ancoragem e são mais indicados para casos de flacidez de leve à avançada, onde o tracionamento dos tecidos moles não seja o principal objetivo. A aplicação dos fios de autossustentação relaciona-se à bioestimulação, com a colagênese, elastogênese e angiogênese. São recomendados para o tratamento da flacidez das bolsas abaixo das órbitas, para rugas ao redor dos olhos, rugas frontais, suavização das linhas de marionete e sulco nasogeniano, suspensão das sobrancelhas, com redução da flacidez gerale ao redor dos lábios.
• Ancoragem: nesse caso, os fios se fixam devido à presença de espículas ou projeções dos fios, os quais se agarram aos tecidos, promovendo sua instalação local e fixação. Neste caso são os fios chamados de espiculados ou farpados.

Os fios lisos podem ser: screw (tipo parafuso), mono e twin. (VELASCO, 2021;INAESP, s/data). Existem fios lisos tipo Twin (fio trançado duplo ou triplo), mono (único filamento, fio longo e grosso) e fio screw ou parafuso (dois filamentos retorcidos entre si, como mola).

Os fios lisos são mais recomendados para a definição dos contornos da face, mandíbula, produzir o efeito bichectomia e bioestimulação. O fio liso tipo parafuso é o mais recomendado para a bioestimulação do colágeno, pois cria uma maior área de contato com as camadas subcutâneas.

Os fios espiculados ou farpados possuem um calibre maior, as espículas podem ser unidirecionais ou bidirecionais (sentido das cerdas ou espículas que funcionam como âncoras) e são mais indicados para casos de flacidez de níveis levese medianos, mais recomendados para instalação no rosto e pescoço, redução de bolsas mandibulares, linhas de marionete, assimetria facial e suavização de sulcos nasogeniano.

Os fios espiculados de ancoragem ainda se dividem de acordo com o sentido das espículas: espículas corte em faca e espículas cortes moldados.

Os fios do tipo “corte a faca” são subdivididos em espículas unidirecionais, bidirecionais e mistas. Os fios espiculados moldados ou modulados, também conhecidos como Press Cog e Molding Cog, possuem quatro tipos básicos: fish bone, shark teeth (muito indicado para reestruturação do malar e depois da mandíbula), whale teeth e Z type (Fig. 19). Esta nomenclatura pode variar de acordo com os fornecedores/fabricantes.

Em relação à posição das espículas, existem os fios 2D, duas direções (distanciamento de 180° entre elas), fios 3D (três direções, 120° entre elas), até 12D (30° entre elas).

O dispositivo de entrada dos fios na face também cria duas categorias de procedimento e fios.
Existe o dispositivo de entrada por meio de Cânulas e por meio de agulhas. No dispositivo com cânulas, o procedimento é relativamente mais seguro para os profissionais ainda pouco experientes, pois a cânula permite um tracejado que desviados vasos sanguíneos e nervos, deslizando sob a pele, sem causar danos. Os fios seguem dentro das cânulas e os profissionais selecionam para seus procedimentos, os diâmetros das cânulas e a espessura dos fios que estarão dentro dessa cânula, de acordo com a área de aplicação dos fios e suas necessidades.

As cânulas são classificadas de acordo com seu diâmetro interno. A denominação possui um número e a letra “G” relacionada a Birmingham Gauge – medida de calibre, denominação criada pela Becton Compány, em 1913. Quanto maior a numeração da cânula, menor é seu diâmetro interno e, portanto, mais finos deverão ser os fios em seu interior.

A nomenclatura dos fios, segunda coluna, segue padrão da United States Pharmacopeia. Para exemplificar, na região dos olhos recomenda-se cânula ou agulha 30G de 25 mm, fios finos para o tratamento de bolsas e flacidez leves. Na região das sobrancelhas, recomenda-se 21G/60 mm, que são fios de maior calibre.

Outra técnica se utiliza de agulha em substituição à cânula. Em relação às agulhas, os diâmetros e padrões são os mesmos. Os tipos de agulhas podem variar, de acordo com os objetivos da técnica selecionada pelo profissional.

4.5.INTERCORRÊNCIAS DA INSTALAÇÃO DE FIOS DE SUSTENTAÇÃO

Algumas complicações podem surgir como consequência da instalação dos fiosde dermossustentação.

Uma das consequências mais frequentes é a sensação de dor ao apalpar a região até quinze dias após o procedimento. Pode ser que a dor se mantenha por mais de quinze dias e, neste casso, há necessidade de se procurar o profissional, pois pode estar ocorrendo uma lesão, infecção ou pinçamento do nervo.

Outra intercorrência é a observação de assimetrias na face, após o procedimento, quando a contratura e tensão dos fios for diferente em cada lado da face. Neste caso pé possível a realização de ajustes.

O surgimento de pruridos e sensação de coceira também pode ocorrer até a segunda semana após o procedimento. O prurido e a coceira são manifestações comuns do processo de cicatrização. Caso a coceira persista pode ser um indício de infecção sendo necessária medicação antibiótica.

Os hematomas e equimoses também são frequentes no período pós- procedimento com fios de dermossustentação. Normalmente ocorre quando se instalam muitos fios, ou a área de abrangência é grande, ou quando se usam agulhas e cânulas de grande calibre. Alguns medicamentos também podem causar tal intercorrência, por isso é tão importante a fase de preparação do procedimento.

Nestes casos, recomenda-se a aplicação de compressas frias e bolsa de gelo sobre o local afetado, uso de pomadas cicatrizantes e uso de outros agentes como vitaminas A, C, K, Arnica e Zinco.
A extrusão ocorre quando as pontas dos fios ficam expostas e aparentes, nos casos de instalação dos fios numa camada muito superficial, podendo evoluir para infecção local.

Nas figuras de 26 a 28 observa-se, a extrusão da ponta de um dos fios de sustentação, e nas imagens seguintes, a instalação de fios na camada superficial do SMAS, e caso de fio que quebrou e se soltou, tornando-os aparentes.

As infecções são consequências do manuseio de mãos contaminadas ou exposição do paciente aos agentes biológicos sem proteção, ou mesmo devido ao manuseio durante o procedimento. Em alguns casos a infecção pode criar condiçõespara surgimento de herpes.

A inserção muito profunda dos fios pode aumentar os riscos de se atingir vasossanguíneos e nervos, provocando sangramentos e paralisia facial, enquanto a instalação muito superficial pode gerar efeitos indesejáveis visuais e granulomas.

Existem alguns fatores envolvidos nas intercorrências, incluindo nível de sensibilidade e características da pele, porém cabe ressaltar a importância para o pacienteque deseja ou necessite realizar procedimentos de harmonização orofacial, que procure por clínicas e profissionais especialistas, competentes e habilitados para tais procedimentos.

4.6.VANTAGENS E DESVANTAGENS DE CADA TIPO DE FIO DE SUSTENTAÇÃO

Comparando-se os fios não absorvíveis e os absorvíveis, numa primeira análise, poderia se dizer que os fios inabsorvíveis possuem um tempo de duração muito mais elevado, pois não ocorre sua metabolização nos organismos. Por outro lado, os fios absorvíveis possuem um tempo de duração, ou tempo de lifting que variade 60 a 238 dias, aproximadamente.

Por que motivo então, os pacientes e os profissionais foram aos poucos, deixando de utilizar dos fios inabsorvíveis?

De acordo com Medeiros, Araújo Filho e Carvalho (2016), um fio de sutura de boa qualidade para uso em cirurgias e na harmonização orofacial, precisa ter a resistência suficiente para causar o efeito de união e tensão, elasticidade e flexibilidade garantindo bons resultados, que mantenham suas características após a esterilização, que previnam ou minimizem os riscos de infecções cutâneas, ter um coeficiente de atrito capaz de promover um bom deslizamento, com mínima possibilidade de reação tecidual, que possua uma variedade de calibres em Gauge, permitindo sua instalação em áreas mais sensíveis e outras que requerem uma maior tração, que mantenham suas especificações garantindo o tempo de resistência informado pelos fabricantes, que tenha uma velocidade de absorção não influenciada pelos líquidos corporais, que não seja alergênico e nem mutagênico e que apresente uma boa relação custo/benefício para o paciente.

5.ANÁLISE DOS FIOS ABSORVÍVEIS E O TEMPO DE LIFTING

O procedimento de instalação de fios de sustentação é uma das práticas da harmonização orofacial, aplicável tanto à estética como à restituição dos contornos da face, em casos de derrame e paralisia parcial dos músculos da face e o profissional responsável deve ter o conhecimento e habilidades necessárias para selecionar matérias, estratégias de aplicação, traçados, tipos de fios, quantidades e tratamentos pós-procedimentos, bem como verificar a necessidade de tratamentos e preparos prévios e principalmente, orientar os pacientes quanto às necessárias manutenções posteriores.
No entanto, baseando-se na composição dos materiais dos fios de sustentação é possível tecer uma comparação limitada. No quadro 7 encontram-se listados quatro tipos de fios absorvíveis e suas características em relação à resistência à tração e tempo médio de absorção.

A diferença entre os fios baseia-se na sua composição que lhe confere maior ou menor resistência à tração. Essa resistência é a capacidade do fio manter os tecidos tracionados, em termos de % de resistência, ou manutenção da elevação e tração provocada pelos fios, os quais vão, ao longo do tempo, sendo absorvidos pelo organismo, portanto perdendo sua estrutura e rigidez, fazendo com que os tecidos voltem aos poucos, paulatinamente, reduzindo o efeito de tração e assumindo nova conformação. Por este motivo existem as manutenções e o profissional poderá verificar a necessidade de nova instalação, ou aplicação de outras técnicas conjugadas.

De acordo com o quadro 7, pode-se observar que os fios de ácido polilático possuem uma boa capacidade de manter a tração, ou sua resistência à tração, quandocomparados com os fios de PDO, no entanto, o seu prazo de absorção é mais curto, pois vai sendo absorvido mais rapidamente e por volta de 90 dias o efeito lifting e a tração causados pelos fios já foram totalmente reduzidos.

6. CONCLUSÃO

A harmonização orofacial utilizando instalação de fios de sustentação apresenta como benefícios a possibilidade de se realizar a definição e reestruturação do rosto e pescoço, por meio de procedimentos não invasivos ou minimamente invasivos, permitindo a tração da pele que gera o efeito lifting rejuvenescedor, além de promoverem a bioestimulação de colágeno e fibrina.

Os procedimentos são rápidos, seguros e suavizam os sinais de envelhecimento e rugas, sem cirurgias, com menor tempo de recuperação da paciente, deferente do pós-operatório das cirurgias plásticas.
Os fios de sustentação entram nesse cenário como instrumentos de trabalho dos profissionais de odontologia, especializados em harmonização orofacial, com uma variedade de classificação, em função da constituição, capacidade de serem absorvidos pelo organismo ou não, estrutura e morfologia, tipo de resistência à tensão,tipo de processo de instalação, sendo que tais conhecimentos devem fazer parte do dia-a-dia dos profissionais, no momento de anamnese e planejamento do procedimento, adequando os melhores materiais, técnicas e procedimentos às necessidades e expectativas dos pacientes, dentro de suas características de pele, faixa etária, entre outros fatores influenciadores no processo.

Somente citando GERGES et al. (2021):
[…] escala de classificação validada média para a pontuação da linha de marionete antes do tratamento foi de 3,30 ± 0,82, enquanto a pontuação média imediatamente após o tratamento foi de 1,70 ± 0,82. Houve melhora estatisticamente significativa de acordo com a escala de classificação validada da linha de marionete depois em comparação com antes. Esses resultados foram preservados após 1, 3 e 6 meses.

Neste estudo, Gerges et al. (2021) concluíram que a aplicação dos fios de PDO representam um procedimento relativamente simples, eficaz, possível de se realizar no consultório e que apresenta um índice de satisfação do paciente muito elevado.

Cabe ressaltar que cada paciente tem suas características, em termos de espessura e tipo de pele, flacidez, e tipo de harmonização necessária, pois cada paciente é único e, de acordo com as suas especificidades, um fio pode ser mais recomendável do que outro, não havendo um padrão de recomendações ou técnicas padronizadas.

Desta forma, não é possível listar o melhor fio, ou materiais mais adequados, diante da pluralidade de caracteres fenotípicos, genotípicos, étnicos e etários de cada pele.