Propriedades, Características e Usos da Policaprolactona (Ellansé®) na Harmonização Orofacial

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial do Dr. Erick Pereira Gesualdi. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF.

1. INTRODUÇÃO

A procura por um tratamento estético funcional na odontologia vem crescendo nos últimos tempos. Pacientes que estão descontentes com algo na sua face ou que precisam de um tratamento complementar a outro tratamento, procuram um especialista em harmonização orofacial.

A busca de métodos não invasivos, assim como novas tecnologias, drogas e outros produtos para a correção das alterações cutâneas relacionadas ao envelhecimento é tendência cada vez mais expressiva. A técnica de preenchimento cutâneo inclui-se entre os procedimentos não cirúrgicos mais utilizados e quando feita com o ácido hialurônico (AH) ocupa o segundo lugar dos cinco procedimentos mais realizados nessa nova área da Odontologia(AWAN KH, 2017;SAGRILLO DP, 2008).

Ultimamente novos produtos vêm sendo pesquisados, afim de complementar essa ação do acido hialurônico, atuando não só como preenchedores ou volumizadores, mas também como bioestimuladores de colágeno. Dentre os mais usados podemos citar o ácido polilático, e a Policaprolactona(BORDES, 2010).

A Policaprolactona (PCL) é um Poliéster Alifático pertencente ao grupo dos Poli-Alfa-Hidroxiácidos, obtido a partir da polimerização da Caprolactona. Sua fórmula molecular é (C6H10O2)N. O PCL é frequentemente usado como aditivo pra outros polímeros como o ácido Poli-l-lático e o ácido poliglicólico(ALVES, 2008).

O PCL tem recebido grande atenção devido seu uso como biomaterial para implantes no corpo humano, também como bioestimulador, muito usado atualmente como um injetável na harmonização orofacial(PITT CG et al., 1987; PITT CG, 1990).

Em 2006 começou a ser desenvolvido na Holanda, o primeiro preenchedor dérmico e bioestimulador baseado em microesferas de PCL associadas a um carreador a base de Carboximetilcelulose (CMC), esse produto comercialmente chamado de ELLANSÉ®.

A CMC é o componente que promove o efeito de volumização imediata e a PCL é o componente que promove o efeito de sustentação dérmica(GRITZALAS K, 2011; QIU & HU, 2013).

A partir do exposto, o presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura acerca das propriedades, características e usos da Policaprolactona na bioplastia e volumização na harmonização orofacial a fim de gerar informação da nova utilidade como preenchedor dérmico desse material.

2. OBJETIVO

Realizar uma revisão de literatura acerca das propriedades, características e usos da Policaprolactona na bioplastia e volumização na harmonização orofacial a fim de gerar informação da nova utilidade como preenchedor dérmico desse material.

3. METODOLOGIA

Este trabalho consiste de uma revisão de literatura feita a partir de artigos obtidos por pesquisas em bases de dados. A pesquisa foi realizada nas seguintes bases de dados: SCIELO, BIREME, PUBMED, GOOGLE ACADEMICO e www.ellanse.com.br. Foram usadas as seguintes palavras- chave: polycaprolactone, neocollagenesis, dermalfiller, Biostimulator, tissue augmentation. Foram selecionados e utilizados artigos, que relatavam o tema abordado.

4. REVISÃO DE LITERATURA

4.1 USOS DO POLíMERO PCL

A Policaprolactona(PCL) por ter ponto de fusão baixo, entre 59o e 64o, é usado como plástico com capacidade de ser moldado a mão, útil para fabricação de protótipos, reparação de peças plásticas e de artesanato. Ele é sintetizado através da abertura do anel de polimerização da Caprolactona, pelo uso do catalisador octoato de estanho.

O PCL tem um grande variedade de usos na medicina, sendo esse polímero empregado originalmente como sutura reabsorvível (ALBERTSSON & VARMA, 2003), e também seu largo uso na áreabiomédica para incluir sistemas de liberação controlada de medicamentos (BREITENBACH et al., 2000) e outros propósitos como dispositivos de fixação em cirurgia (AN et al., 2000).

Vários fármacos foram encapsulados em microesferas de PCL assim como:

Drogas anticâncer – taxol(DORDUNOOet al., 1995); Colchicina (DAS et al, 2000)
Anti-inflamatórios – Betametasona; Ibuprofeno, (CARRERAS et al., 2013); Ketoprofeno, (GIUNCHEDI et al., 1994); Indometacina (BODMEIER&CHEN, 1989)
Microesferas de PCL contendo ciclosporina (ABERTURAS et al., 2002) e clorpromazina (CHANG et al., 1986).

O PCL também pode ser usado como veículo de vacina, pois tem boa permeabilidade e a proteínadegrada lentamente e não gera um ambiente ácido que pode afetar adversamente a antigenicidade da vacina.

• Dispositivo contraceptivo – a biocompatibilidade do pcl tem sido muito estudada especialmente no Capronor, que é um dispositivo contraceptivo valido durante 18 meses, composto de PCL contendo Levonorgestrol.
• Suturas – usada no monocryl, sutura sintética e absorvível, fabricada e patenteada pela Ethicon INC. Compõe-se de poliglecaprona 25 e e- caprolactona; em dispositivos de fixacão de implantes cirúrgicos.
• Poliésteres alifáticos tem sido usados para o design de dispositivos de fixacao interna. (KULKARNI et al., 1971)
• Material restaurador em odontologia- usado como material de preenchimento de canal radicular, como parte do compósito RESILON®.
• Efeito no menisco em animais – estudo onde pesquisadores da universidade de Columbia conceberam uma maneira de substituir o menisco de ovelhas, usando um implante personalizado impresso em 3D, infundido com fatores de crescimento humano que estimulam o corpo a regenerar por conta própria. A terapia testada com sucesso em ovelhas pode fornecer o primeiro reparo efetivo e duradouro de meniscos danificados que ocorrem em milhões de pessoas a cada ano e pode levar a artrite debilitante.
• Dispositivos de PCL de impressão em 3D no tratamento da traqueobroncomalacia em humanos – uso médico de dispositivos 3D que foi projetado na universidade de Michigan(2013) que salvou a vida de um recém nascido que estava sofrendo de traqueobroncomalacia. Foi criado um dispositivo reabsorvível que interrompeu essa condição de risco de vida. O material usado Policaprolactona e uma boa escolha, pois o mesmo demora de 2 a 3 anos para a traquéia remodelar e crescer em um estado saudável, que é aproximadamente o tempo que o material leva pra se dissolver no corpo.

Com o mesmo tipo de dispositivo feito de Policaprolactona, especialistas americanos salvaram a vida de outro recém nascido no final de 2014. O bebê tinha uma condição chamada de tetralogia de fallot com ausência de válvula pulmonar, o que gera uma tremenda pressão nas vias aéreas. Pesquisadores criaram e implantaram uma tala traqueal feita de Caprolactona.

4.2 CARACTERÍSTICAS DO POLIMERO PCL

Policaprolactona foi testado em diferentes condições experimentais nos seguintes testes:

Citotoxicidade e biocompatibilidade

Um estudo in vitro avaliando a toxicidade dos produtos de degradação de seis polímeros incluindo PCL e ácido hidroxicapróico, o produto de degradação do PCL mostrou-se não tóxico. (TAYLOR et al., 1994).

Citocompatibilidade

Filmes de PCL foram testados in vitro em fibroblastos de ratos, tendo boa adesão, crescimento, morfologia e atividade mitocondrial de células nestes filmes de PCL. (SERRANO et al., 2004)

Sensibilizacão, pirogenicidade e toxicidade sistêmica aguda

PCL mostrou-se ser não sensibilizante, não pirogênico, e nenhuma toxicidade aguda foi detectada. (DUAN et al., 2006)

Toxicidade subaguda, subcrônica e crônica

Cilindros de PCL testados durante um estudo de oito semanas não mostrou efeitos tóxicos locais ou sistêmicos. (RUTLEDGE et al., 2003)

Segurança, biocompatibilidade, biodegradabilidade e bioreabsorção são os principais fatores que devem ser considerados antes da seleção de materiais a serem usados em um produto, qualquer que seja o campo de aplicação, incluindo estética a qual aborda assuntos direcionados a saúde.

PCL é Biocompatível

A biocompatibilidade do PCL foi demonstrada em vários testes direcionados , em particular nos fibroblastos. No entanto, sua ampla utilização em variadas formas nas numerosas aplicações biomédicas traz uma evidência muito forte de sua biocompatibilidade quando injetada em humanos.

PCL é Biodegradável

A propriedade de biodegradabilidade da Policaprolactona foi identificada pela primeira vez em 1973. PCLé degradado por hidrólise através de um processo interno que ocorre quando a água penetra todo o volume do polímero causando hidrólise através de toda a matriz do polímero que significa que a absorção da água é mais rápida que a taxa de hidrólise.

PCL é Bioabsorvível

A Policaprolactona não e apenas biodegradável, mas é também totalmente bioabsorvível, pois o processo final de degradação leva a eliminação dos subprodutos de degradação não tóxicos CO2 e H2O do corpo, que são realmente bioreabsorvíveis, são materiais poliméricos e dispositivos que apresentam degradação em massa e reabsorvem ainda mais com total eliminação e sem efeitos colaterais residuais.

4.3. PCL ASSOCIADO A CARBOXIMETILCELULOSE(CMC)

ELLANSE®é o primeiro preenchedor e bioestimulador cutâneo baseado em microesferas, associadas a um carreador a base de carboximetilcelulose. O produto final é um gel branco estéril e não pirogênico apresentados em seringas de 1 ml com as apresentações S, M, L, E, de acordo com sua duração de 1, 2 ,3 ou 4 anos respectivamente . Isto é conseguido utilizando diferentes comprimentos iniciais das cadeias (ou peso molecular) que definem o tempo de reabsorção das microsferas de PCL como descrito acima.

As microesferas de policaprolactona, tem superfície lisa e regular,com diâmetro de 25 a 50 micrometros e representam 30% do volume de ELLANSÉ®.

O gel de carboximetilcelulose, representa 70% do volume de ELLANSÉ®. A CMC, um polissacarídeo é um conhecido derivado da celulose com grupos carboximetil(-CH2-COOH) .e proveniente de fontes não animais, humanas ou bacterianas e não é reticulada, evitando qualquer toxicidade potencialmente relacionada. A celulose é o mais abundante polímero natural da glicose, achados em fibras naturais como algodão e linho.

4.4 PROPRIEDADES E USOS DA CMC

A carboximetilcelulose é um dos mais importantes derivados da celulose, tendo váriasaplicações. Esse polímero é usado como agente espessante e emulsificante na indústria alimentícia farmacêutica e cosmética devido a sua não toxicidade. E também um excipiente farmacêutico usado na formulação de várias drogas.

CMC é higroscópico formando um gel com água e essa propriedade de absorção de água é de particular interesse na área dos cosméticos. O CMC pode produzir preenchimento dos tecidos já em seu estado nativo. CMC é o componente de ELLANSÉ* que exerce a capacidade de criar volumização imediata após sua injeção.

A literatura disponível mostra que o CMC é uma substância inerte extremamente segura, não alergênica e livre de potencial mutagênico ou carcinogênico(MCELLIGOT & HURST, 1968).

Alguns estudos demonstram um efeito bactericida dentro dos tecidos tornando a substância absolutamente segura(KEIPERT & VOIGT, 1979).

No campo estético recente estudos clínicos avaliaram a eficácia e segurança do hidrogel de carboximeticelulose reticulado com BDDE(1,4- butanediol diglycidyl ether) e na volumização de tecidos moles.Estudos clínicos concluíram que o CMC prova ser um agente ideal devido a sua segurança e facilidade de aplicação. Não foi notado infecção, extrusão, migração ou reações adversas em pacientes que foram acompanhados por 2 anos(LEONARDIS et al., 2010).

O gel de CMC é gradualmente absorvido por macrófagos num período de 4 a 6 semanas, que é o tempo aproximado em que as microsferas de Policaprolactona começam a neocolagênese, começando dessa maneira a restituição do volume perdido com a reabsorção do gel transportador de carboximetilcelulose. As microesferas de PCL não são fagocitadas por causa do tamanho e das características de sua superfície.

A neocolagênese é um processo que tem influência direta na longevidade dos preenchedores dérmicos. Os bioestimuladores usam a resposta natural do corpo pra encapsular corpos estranhos e estimular a formação de colágeno em torno das microesferas formando um implante de longa duração.

Existem múltiplos tipos de colágeno, porém os mais significantes tipos de colágeno na pele são os colágenos tipo I e tipo III.

Colágeno tipo III é comum em tecidos de crescimento rápido e o primeiro a ser produzido na cicatrização de feridas. Com o tempo, a pequena fibra de colágeno tipo III é substituída por uma maior e mais forte fibra de colágeno tipo I.

Um estudo feito em animais,avaliou a neocolagênese depois da injeção deum preenchedor dérmico a base de policaprolactona em coelhos e o objetivo era avaliar o efeito bioestimulatório das microsferas de PCL do produto ELLANSE-S®(policaprolactona; PCL-1) e ELLANSE-M (policaprolactona; PCL-2) através de análise histológica depois da injeção em um modelo animal.Nove meses pósinjeção, as microsferas de PCL do PCL-1 foram totalmente bioreabsorvidas e colágeno novo foi formado. PCL-2 revelou formação de colágeno tipo I e tipo III ao redor das microsferas de PCL. Vinte e um meses pós injeção as microsferas de PCL do PCL-2 ainda estavam presentes no tecido. Testes confirmaram a presença de principalmente colágeno tipo I.Com isso concluiu-se que os preenchedores dérmicos a base de PCL estimulam a formação de novo colágeno ao redor das microsferas de PCL, levando a um arcabouço de colágeno maduro, principalmente de colágeno tipo I.

A limitação desse estudo piloto foi o pequeno número de animais usados, e o uso de modelos não humanos. Independentemente do tamanho do estudo, dados mostraram a presença a longo prazo de colágeno e a substituição do tipo III pelo tipo I, similarmente observado na cicatrização de feridas .

Um estudo em humanos verificou que o preenchedor dérmico a base de PCL e CMC (ELLANSE-M®), induz neocolagênese no tecido humano, o que foi comprovado através de analises histológicas.

Dois pacientes envolvidos no estudo que estavam dispostos a submeterem-se a cirurgia de lifting facial foram injetados intra-dermicamente com o preenchedor dérmico a base de PCL. Treze meses pós injeção, biópsias foram obtidas para subseqüente analise histológica. Essas análises revelaram, treze meses depois da injeção, que o produto mostrou formação de colágeno ao redor das partículas de PCL e , portanto, corrobora os resultados mostrados em tecido de coelhos. Da mesma maneira que no estudo citado anteriormente, as partículas de PCL foram mantidas em seu estado original 13 meses após a injeção. Essas partículas estavam distribuídas principalmente na camada intra-dérmica aparecendo como microsferas brancas, redondas e perfeitamente lisas, medindo cerca de 30 a 40 microns em média.

O Estudo em Humanos comparando a policaprolactona (ELLANSE –S®) ao preenchedor com base no ácido hialurônico (PERLANE®; Galderma)para tratamento do sulco nasolabial(SNL), demonstrou que após 6,9 e 12 meses pós tratamento os SNL tratados com o PCL, tiveram melhoras estatisticamente significantes na escala de classificação de gravidade de rugas e uma maior melhoria na escala de melhoria de estética global comparados com os SNL tratados com preenchedores dérmicos a base de ácido hialurônico.Assim, ambos os produtos foram considerados igualmente seguros e bem tolerados, mas o preenchedor dérmico a base de PCL oferece um resultado mais duradouro que os preenchedores a base de ácido hialurônico no tratamento do sulco nasolabial.

5. Informações Técnicas do ELLANSÉ

Indicações:

É indicado pra injeções subdérmicas (camada subcutânea), e também pode ser usado na camada supraperiosteal.

Na face superior, pode ser usado na área das sobrancelhas (subcutâneo) e na área temporal (supraperiosteal).

Na face média – pode ser usado na remodelação do nariz, no aumento do malar, nas bochechas e dobras nasolabiais (subcutâneo).

Na face inferior – pode ser usado nas comissuras orais, nas linhas de marionete, sulco pré-mandibular (subcutâneo), definição e volumização do mento, definição do ângulo mandibular (supraperiosteal).

Modo de Aplicação:

Associada a lidocaína

Um número grande de profissionais tem usado a técnica de misturar um agente anestésico ao preenchedordérmico antes do tratamento, aumentando dessa forma o conforto do paciente, e também com o objetivo de diminuir o tempo de tratamento, pois reduz a necessidade de bloqueios nervosos ou infiltrações locais, prevenindo também a distorção tecidual que pode ser causada pela injeção de anestésicos locais . O agente de escolha tem sido a lidocaína a 2%, em diferentes volumes. Concluiu-se que a viscosidade, a elasticidade e a força de extrusão diminuiu com o aumento da quantidade de lidocaína misturada, e resultou também numa redução do inchaço, eritema e hematomas o que pode ser um atrativo tanto para o profissional quanto para o paciente .

Técnica da anestesia tumescente

Nessa técnica, uma solução tumescente é injetada, seguida da injeção do preenchedor a base de PCL, o que preserva a propriedade original do carreador carboximetilcelulose. Isso é feito depois da sedação do tecido e dissecção do mesmo com o objetivo de criar espaço pra injeção de PCL em seguida. Após a pré injeção (injeção de teste ou de hidro-dissecção) com solução tumescente, a análise histológica indicou que o tecido não se irritou em resposta ao material de corpo estranho (preenchedor de PCL) ou ao trauma mecânico causado pela agulha. Dez minutos após a injeçãoda solução tumescente a mesma será submetida a dispersão e a alteração de volume será minimizada. Portanto, não é necessário se preocupar com a mudança de volume após a solução tumescente. Conclui- se que houve menos dor, edema e equimose na fase inicial pós injeção do preenchedor, porém concluiu-se também que a eficácia de ELLANSE® não foi comprometida por esse método, e essa reação tecidual menos intensa foi confirmado com análise histológica , amostras de biópsias e achados clínicos.

Segurança do produto:

ELLANSE® foi avaliado de acordo com as regras do ISO 10993. A segurança do produto foi avaliada biocompatibilidade in vitro e in vivo e testes de toxicidade, como citotoxicidade, irritação intracutânea (por injeção intradérmica em coelhos), sensibilização (cobaias), sistema de toxicidade aguda (em ratos por via intraperitoneal), toxicidade subcrônica (28 dias de toxicidade em ratos Sprague Dawley),genotoxicidade (Ames teste por contato direto), tolerância local (2 semanas depois de injeção intradérmica em coelhos), degradação e pirogenicidade.

A biocompatibilide do produto depende da composição das microsferas , mas também do seu formato, estrutura da superfície e tamanho de partícula. As microsferas de ELLANSE® com sua superfície lisa e regular e formato esférico, tamanho de 25 a 50 microns contribuem pra biocompatibilidade do produto.

As características dessas microsferas também explicam a distribuição regular da camada de colágeno em volta delas , formando um arcabouço com reação inflamatória mínima (LAESCHKE, 2004).

De acordo com o estudo prospectivo, randomizado, controlado de MOERS-CARPI MM et al, 2013(40 pacientes e acompanhados os resultados em diferentes tempos pós injeção = 3,6,9,12,15,18 e 24 meses), onde foi realizada a primeira administração de ELLANSE® em humanos, avaliando a eficácia, segurança, satisfação e longevidade do ELLANSE-S® versus ELLANSE-M®, na correção de sulco nasolabiais.

No que diz respeito a segurança do produto nenhum evento sério foi reportado em qualquer momento da pesquisa. Foram reportados alguns eventos relacionados a injeção como edema, na maioria leve a moderado, e equimose, todos resolvidos sem nenhuma intervenção. Nenhum nódulo, granuloma ou outras complicações foi reportada. Concluiu-se que ELLANSE- S*® e ELLANSE-M® são seguros e bem tolerados(MOERS-CARPI & SHERWWOD, 2013).

Reações como vermelhidão, edema, logo após a injeção de preenchedores dérmicos são na maioria temporários e podem ser afetados por inúmeros fatores externos como: técnica de aplicação, local da aplicação, número de injeções, profundidade de aplicação, etc.; e fatores específicos como: intolerância pessoal, histórico médico e tratamento prévio.

A agência francesa (ANSM) listou os efeitos colaterais que podem ocorrer após o tratamento com preenchedores dérmicos da seguinte maneira:

• Efeitos colaterais imediatos (1 a 15 dias) – hematoma, eritema, edema de duração estimada de ate 8 dias.
• Efeitos colaterais semi-tardios(15 dias a 3 meses) – infecção (relativo a condições de assepsia), necrose inflamação não especifica com duração de 1 a 6 meses .
• Efeitos Tardios (3 a 24 meses) – alergia, eritema, pigmentação estimada de 1 a 12 meses.
• Efeitos Tardios Raros (> 3 meses – anos)- Granuloma que vai de meses a permanente

Baseado em dados disponíveis da ANSM de 2012 estimou-se que os efeitos colaterais afetaram entre 0.1 e 1% das pessoas injetadas.

Uma Revisão de Efeitos Adversos feito entre 2009 (ano do lançamento do ELLANSE®) e dezembro de 2015, houve 155 casos de efeitos adversos entre 323.726 seringas vendidas, somando uma taxa de 0.048%(edema: 0.017%; nódulos: 0.016%; inflamação e ou infecção: 0.002%) das seringas usadas.

Em relação a gestão de Eventos Adversos para preenchedores dérmicos em geral, numerosas publicações descreveram as modalidades de tratamento das complicações (BAILEY et al, 2011; LEMPERLE et al,2009; OZTURK et al, 2013). Para tratamento de nódulos, o uso de corticóides é frequentemente proposto a injeção de pequenos volumes de 0.01ml a 0.05 ml dentro do nódulo, dependendo do volume a ser tratado. Esse tratamento deve ser continuado até a inflamação ter desaparecido.

Para a prevenção de nódulos, no caso do ELLANSE®, deve ser evitado grandes volumes, com bólus de 0.2 a 0.4 ml, injetado lentamente, evitando injeção dentro de músculos, nos lábios e pálpebras. Não injetar em camadas superficiais da pele, nem na mesma área em que preenchedores permanentes foram injetados previamente.

6. DISCUSSÃO

ELLANSÉ® utilizado em estética tem dois componentes principais; a carboximetilcelulose e as microsferas de policaprolactona, respectivamente classificadas como substâncias Geralmente Reconhecidas como Seguras (GRAS) e aprovados pela FDA para uso em diversos dispositivos médicos. Ambos são produtos bem conhecidos, encontrados na composição de muitos produtos biomédicos utilizados em seres humanos, durante muitos anos e, portanto, a sua segurança tem sido amplamente investigada. Em uma recente revisão sobre preenchimentos, Carruthers escreveu que ambos os componentes de ELLANSÉ® têm uma longa história de segurança nas indústrias médicas e farmacêuticas e que a segurança e a eficácia clínica avaliadas em um estudo de 2 anos, randomizado prospectivo, têm demonstrado excelentes resultados quando usado nas pregas nasolabiais, sem efeitos adversos graves (CARRUTHERSet al, 2015).

ELLANSÉ® é um produto biocompatível, biodegradável e bioreabsorvível apresentado em gel pirogênico não estéril numa seringa pronta para uso. Não contém qualquer componente animal, bacteriano ou humano, o que significa que nenhum teste de alergia precisa ser feito antes da injeção. Ele foi submetido a todos os testes de acordo com as normas ISO exigidas pelas autoridades de saúde e sua segurança, demonstrando resultados satisfatórios em ensaios clínicos e vigilância pós-comercialização durante os 5 anos desde o seu lançamento. Um acompanhamento e um sistema para relato de eventos adversos estritos estão sendo colocados à disposição, o que permite a avaliação da evolução dos efeitos colaterais, numa base regular e a taxa de eventos adversos calculada. Até agora, nenhum efeito colateral específico envolvendo ELLANSÉ® foi relatado; o perfil está de acordo com o descrito para outros agentes preenchedores.

Não obstante, as precauções concernentes ao uso têm de ser respeitadas, assim como todas as recomendações sobre a seleção dos pacientes, a sua história médica, a área a ser tratada, as técnicas de aplicação, o volume e a profundidade da injeção, bem como condições do ambiente injetado, de modo a evitar efeitos colaterais. A formação de profissionais em anatomia, o conhecimento das características do produto e mecanismo de

ação que integram são essenciais , integrando-se o fato de ELLANSÉ® ser um estimulador de colágeno , o que mostra-se essencial para prevenir sobre-correções.

7. CONCLUSAO

De acordo com o exposto acima, conclui-se que a PCL associada a CMC (ELLANSE*) tem se mostrado um revolucionário produto, de uma nova geração de preenchedores dérmicos com ação bioestimuladora de colágeno, e tempo de duração de ação mais longo ,que pode ser controlado, de acordo com a necessidade individual do paciente, com vasto uso na Harmonização Orofacial devido as suas características e apresentação comercial inovadora.