Aspectos do uso dos Bioestimuladores de Colágeno: Hidroxiapatita de Cálcio e Ácido Poli-L-láctico

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. SUZY LIPPERT FIGUEIREDO.  Orientador: Rogério Gonçalves Velasco

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF com todas as imagens e referências bibliográficas citadas neste artigo!

1. INTRODUÇÃO

Por muito tempo o envelhecimento foi um paradigma para toda a sociedade. O envelhecer é um processo inevitável, natural e independente do querer. Porém seus efeitos faciais e estéticos podem ser retardados por procedimentos estéticos diversos que essa área propõe nos dias de hoje. Diversos são esses procedimentos que os profissionais podem lançar mão para proporcionar aos seus pacientes tais resultados. A harmonização orofacial tem atingido grandes sucessos nesse caminho do rejuvenescimento facial, e seus procedimentos tem se tornado cada dia mais conhecidos e buscados.1,2

Como uma opção para a devolução da jovialidade facial, a harmonização oferece, entre outros, tratamentos com bioestimuladores de colágeno, produtos esses que aplicados sob a pele prometem estimular a formação de um novo colágeno, que por diversos motivos se perdem no processo do envelhecimento. O colágeno tem sua necessidade e importância para a sustentação facial, promover seu aumento de produção na pele tende a retardar os sinais que sua falta promoveria na face.2,3,4

O ácido poli-L-láctico (PLLA) e a Hidroxiapatita de Cálcio (CaHA) são excelentes produtos que prometem contribuir para a formação desse novo colágeno. Ambos apresentam compatibilidade com o tecido humano, apresentam a característica de serem volumizadores, embora apresentem suas diferenças estruturais bem como em suas indicações e manuseio, tem seu espaço dentro da harmonização orofacial.2,3,4

A anatomia facial, estrutura molecular e a correta técnica de aplicação desses produtos são fundamentais para o sucesso desses procedimentos estéticos. O PLLA e a CaHA requerem cuidados em seu manuseio, pois como qualquer produto injetável, eles podem apresentar danos à pele se aplicados incorretamente, e como se trata, principalmente, de procedimentos estéticos, ninguém está disposto a correr tais riscos. Saber tratar possíveis intercorrências causadas por essas aplicações, ocasionada ou não pela falha na aplicação, é fundamental para se trabalhar com esses produtos, assim como qualquer outro, logicamente.5,6

2. OBJETIVOS

O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre os aspectos fundamentais para a correta aplicação de dois bioestimuladores de colágeno utilizados dentro da harmonização orofacial, o ácido Poli-L-láctico (Sculptra) e a Hidroxiapatita de Cálcio (Radiesse). Como intuito busca-se apresentar suas formas de uso, as possíveis reações adversas oriundas de falhas no processo da aplicação, bem como as melhores técnicas para evitar ou reduzir tais danos. A discussão propõe uma análise que pode ajudar o profissional a oferecer tais procedimentos a seus clientes, em sua rotina clínica.

3. REVISÃO DE LITERATURA

O envelhecimento oferece grande preocupação a população, que vive uma busca incessante de prorrogar seus sinais, seja na aparência, seja na condição física. Aos que não se entregam à ação do tempo, o envelhecimento facial também é uma questão de grande preocupação, daí surge o interesse de estudo e a necessidade de se desenvolver técnicas, protocolos e medicamentos que ao mínimo previnam seus efeitos. Há muitos anos os pesquisadores, através de seus conhecimentos científicos buscam diferentes técnicas para minimizar ou até mesmo extinguir as indesejáveis rugas e linhas de expressão da pele, aspectos esses responsáveis por grande parte da característica de velhice, o que gera grande insatisfação.1

O processo de amadurecimento e envelhecimento da pele é complexo e multifatorial e esse envelhecer provoca alterações severas em termos estéticos e funcionais. Com o tempo tais mudanças levam a diminuição das funções biológicas da pele que perde a capacidade para se adaptar às constantes agressões. Essas alterações resultam do processo de envelhecimento cronológico intrínseco, e se associa ao processo de envelhecimento por fatores extrínsecos, como fatores ambientais e hábitos adquiridos durante a vida.1
Lima e Soares (2020), ressaltam ainda:

O envelhecimento extrínseco, também chamado de fotoenvelhecimento, se deve às excessivas e repetitivas exposições aos raios ultravioletas (UVA, UVB e luz visível), que estimulam a formação dos radicais livres, e de outros fatores como poluição, tabagismo, álcool e hábitos nutricionais.4 O envelhecimento intrínseco ou cronológico é influenciado por fatores genéticos, sendo natural e inevitável. Com a idade, inicia-se um declínio das funções vitais do corpo, a redução das renovações celulares, os déficits hormonais, a diminuição de melanócitos, a deformação das fibras elásticas e redução da síntese da principal proteína responsável pela sustentação da pele, o colágeno, resultando em uma pele mais fina, com rugas e linhas. (LIMA, SOARES, 2020. p.2)2

Lima e Soares (2020), dizem que quatro pilares estéticos estão ligados ao processo de envelhecimento da pele. Remodelação óssea, perda de gordura subdérmica, ação muscular e envelhecimento natural da pele. Dessa forma, é possível notar que qualquer mudança que ocorra a uma área, pode afetar tecidos vizinhos, considerando-o como um efeito cascata. Todas essas mudanças provocam alterações nas proporções de estruturas das faces.2
Com o passar dos anos, desenvolver produtos, protocolos e medicamentos para a prevenção dos sinais da velhice foi se tornando cada vez mais necessário. A sociedade se torna, a cada dia, mais vaidosa e quer se manter jovial pelo máximo de tempo que for possível. Essa urgência desencadeou diversos estudos e pesquisas que por sua vez foram criando e disponibilizando ao mercado várias opções de tratamento, que em suma, buscavam mascarar a velhice.1

A harmonização facial foi se desenvolvendo nesse contexto, e tendo a ciência de que a cada dia que se passa, a sociedade exigiria mais no caminho da fonte da juventude. Foram desenvolvidos então pesquisas com bioestimuladores de colágeno, para a reparação tecidual da pele flácida condicionada pela ação do tempo, pesquisas com toxinas botulínicas para limitação da ação muscular e a consequente redução das linhas de expressão bem como pesquisas de produtos preenchedores faciais, como o ácido hialurônico (AH), que apresenta o benefício de preencher regiões da face que sofrem com deformidades e/ou que precisam de contornos mais definidos para excelência na simetria facial entre outros.1

Uma das grandes oportunidades, técnicas e métodos usados pela harmonização facial, hoje é o uso de produtos que possam conduzir a pele a produzir estruturas de sustentação, com a intenção de prevenir as linhas e marcas de expressão. Os bioestimuladores de colágeno se caracterizam por serem essa categoria de produto/procedimento. Os bioestimuladores são produtos que não são usados apenas para a reparação de linhas de expressão e rugas, como os preenchedores convencionais da pele, eles atuam também proporcionando uma recuperação do volume da face que outrora foi perdida. Esse feito é possível pela estimulação da produção de colágeno feita por eles, assim esses produtos atuam ativamente nas camadas mais profundas da derme.2

3.1 BIOESTIMULADORES DE COLÁGENO

No âmbito da harmonização facial, o desenvolvimento de produtos que prometem o rejuvenescimento facial é de certo modo abundante. Uma categoria que, dentro da harmonização tem trazido grandes resultados, bem como estimulado uma área especifica de estudos da área são os bioestimuladores de colágeno.3

O colágeno é classificado como sendo uma proteína fibrosa que é muito abundante no organismo. Ele representa cerca de 25 a 30 por cento das proteínas totais do organismo, porém alguns tipos de colágenos são mais abundantes do que outros. O mais abundante é o colágeno tipo I, que constitui cerca de 80 por cento do colágeno do organismo. Em razão de suas propriedades e qualidades naturais que incluem baixa alergenicidade, antigenicidade e biocompatibilidade elevada, ele vem sendo usado como matéria-prima para a fabricação de biomateriais sob diversas formas.3

O colágeno possui três cadeias polipeptídicas e cada uma conta com mais de mil aminoácidos. Esses são organizados em sequencias que permitem a formação da tripla-hélice. Esse trio de aminoácidos, entrelaçados uns nos outros, formam uma estrutura semelhante a uma trança de forma helicoidal, formando uma cadeia extremamente resistente, sua melhor característica.3

Com o passar dos anos, a produção do colágeno vai sendo, gradativamente, reduzida. Suas fibras elásticas se tornam menos flexíveis e deformadas, o que leva a pele a perder seu suporte estrutural. Nesse momento já se pode observar uma pele menos elástica, mais fina e com a capacidade de resistir a alterações mecânicas reduzida. Grande responsável pelo decaimento da pele e aspecto de envelhecimento se dá pela ação do colágeno. Ele por sua vez muda, com o tempo em quantidade e qualidade. A má alimentação é um dos fatores que podem alterar a sua qualidade e quantidade no organismo.3

O processo de envelhecimento está fortemente ligado a presença de radicais livres, que nada mais são que moléculas instáveis que perdem elétrons nas interações entre moléculas. Nesse panorama, o organismo desenvolve mecanismos de defesa antioxidantes para limitar os índices intracelulares e impedir que hajam danos nas mesmas. Esses mecanismos antioxidantes são responsáveis por inibir e reduzir lesões que são causadas por esses radicais livres. Desse modo o organismo se torna incapaz de eliminar de forma adequada a energia produzida por esses radicais livres, onde as células do colágeno são afetadas, danificadas e seus efeitos se tornam clinicamente aparentes na face.3

Considerando que os radicais livres promovem o processo de oxidação, proporcionar ao organismo um antioxidante pode retardar e amenizar os efeitos proporcionado por eles. Um bom antioxidante endógeno é a melatonina, que é produzida pela glândula pineal durante o sono. A vitamina C e E são ótimos importantes antioxidantes exógenos.3
Muita informação já se tem do processo de envelhecimento, e a harmonização facial por muito tempo estendeu seu foco apenas para a correção de rugas e linhas de expressão, causados pelo tempo, nos efeitos já instalados na pele. Hoje se sabe que é possível agir para evitar o aparecimento desses sinais, melhorar o aspecto da pele. Os bioestimuladores de colágeno vão agir para esse fim, nas camadas mais profundas da pele, além de, logicamente, devolver certo volume facial, pelo estímulo à formação de novo colágeno dérmico.2,3

Os bioestimuladores podem ser classificados quanto à sua duração e absorção pelo organismo. Existem os bioestimuladores biodegradáveis, cujo o qual a absorção é feita pelo próprio organismo. Sua duração varia de dezoito meses a cinco anos. Nessa categoria estão o ácido Poli-L-Láctico (PLLA), Hidroxiapatita de cálcio (CaHA) e a policaprolactana (PCL). Os não biodegradáveis permanecem indefinidamente no corpo, e aqui temos o Polimetilmetacrilato (PMMA). 2

3.2 POLIMETILMETACRILATO (PMMA)

Por muito tempo o polimetilmetacrilato foi usado como cimento ósseo. Hoje está dentro da harmonização orofacial, é um produto purificado, considerado de terceira geração, é biocompatível com a pele, de ação permanente e não biodegradável, é um polímero de origem alemã, criado há mais de 20 anos. É composto por microesferas sintéticas com diâmetros que variam de 30 a 50 μm. Partículas menores são facilmente removidas pelo corpo por fagocitose, o que promove maior possibilidade de formação de granulomas. Já partículas maiores são difíceis de serem injetadas.2,4
O PMMA tem algumas características quanto a aplicação, como ser recomendado partes onde a pele se apresenta profunda, contraindicada para peles finas, como os lábios. É mais indicado para o sulco nasolabial. Alguns autores recomendam até o uso de preenchedores temporários antes de seu uso. É necessário fazer consultas de acompanhamento após aplicação para eventuais correções.4

Reações adversas quanto a aplicação do PMMA está frequentemente ligada a técnica de injeção. Podem se apresentar nódulos nos locais onde sua injeção não respeitar a profundidade necessária preconizada pelo produto. Pode ser apresentado hipersensibilidade e formação de granulomas. Se houver a necessidade de remoção, toda a lesão deve ser retirada para que não haja a continua estimulação de fibroblastos.4

3.3 POLICAPROLACTONA (PCL)

O PCL é da classe dos preenchedores biodegradáveis, sendo também um bioestimulador de colágeno. Foi introduzido ao mercado em 2009. Ele é composto por trinta por cento de microesferas sintéticas, suspenso em meio aquoso de gel transportador de carboximetilcelulose (CMC) à setenta por cento. Possuem diâmetro de 25 a 50 μm. As partículas são de tamanho uniforme, lisas e totalmente esféricas.2

Assim que aplicada sob a pele, imediatamente ocorre uma correção local, porem em algumas semanas esse volume se perde, pois, o gel transportador de CMC vai sendo reabsorvido por macrófagos, enquanto as microesferas de PCL vai desempenhando seu papel de estimular a produção do novo colágeno que por sua vez substitui o volume do transportador perdido. Em relação a sua durabilidade pode variar. A literatura relata duração de 1 a 4 anos, que varia pelo tipo de aplicação.2

A policaprolactana tem a condição de restituir áreas que necessitam de volume e preenchimento. É aplicável para reparação de pregas nasolabiais, no aumento da testa entre outros. Sua injeção não apresenta nenhuma complicação grave. É indicado que não se faça uso do produto em algumas regiões da face, como na região periorbital, glabela e lábios.2

3.4. HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO (CaHA)

Esse mineral está presente em excesso no corpo humano, como nos ossos e dentes. É também biocompatível e metabolizado em cálcio e fosfato. Esse bioestimulador é composto por moléculas de 25 a 45 μm de diâmetro. Sua concentração é de trinta por cento suspenso em um gel composto por água, glicerina e carboximetilcelulose sódica. Fornece a correção volumétrica na proporção de 1:1 e não requer sobrecorreção. Assim que injetado, o gel é absorvido de forma lenta durante meses. Nesse período há o crescimento interno de fibroblastos no arcabouço da microesfera que vai substituir o gel carreador, gradativamente. A medida que essas células vão substituindo o gel, elas aumentam a síntese de colágeno, o que faz as microesferas ancorarem no lugar. Por vários meses ocorre a reabsorção das microesferas, que foram estabilizadas no local da injeção pela formação do novo colágeno. Importante ressaltar que em tecidos moles ela não induz a osteogênese. 4

A Hidroxiapatita de Cálcio apresenta um modulo de elasticidade e viscosidade maior que o preenchedor à base de acido hialurônico. Esta conclusão oferece bases científicas para considera-la um preenchedor que serve como um implante líquido e um excepcional tecido de suporte para revolumização facial, especialmente para as áreas de difícil tratamento como testa e região mentual.5

Por muito tempo foi usado para correções de sequelas da lipoatrofia, relacionada ao vírus da imunodeficiência adquirida, HIV. Hoje é direcionado na correção de rugas e dobras faciais, mas apresenta indicação para diversas aplicações pelo corpo. 4

A longevidade do produto depende da idade do paciente, metabolismo, bem como da área injetada. Em geral, se espera que seu efeito seja satisfatório por doze a dezoito meses. Apresentam baixas complicações e na maioria das vezes estão relacionadas a técnica de injeção. Podem ser observados dor, vermelhidão e inchaço na região aplicada que passa em pouco tempo. Sua aplicação deve ocorrer na derme media ou profunda como sulcos moderados, área nasal, comissura labial, rugas peribucais, malar/zigomático, contorno mandibular, região temporal, prega mentoniana entre outros, contudo se preconiza que seja evitado nos lábios e glabela.2,4

3.4.1 APLICAÇÃO DA CaHA

A hidroxiapatita de cálcio é comercializada pronta para uso, em seringas descartáveis de 0,8 mL e 1,5 mL, não necessitando de manuseio especial, sendo apenas recomendado pelo fabricante a homogeneização do produto. Antes da aplicação é necessário apenas anestesiar a região tratada, por meio de infiltração ou bloqueio regional com anestésico local.2,4

Para tornar o procedimento mais agradável ao paciente, a Federal Drug Administration, FDA, aprovou um protocolo de aplicação que consiste em diluir o CaHA com lidocaína, trazendo a ideia de facilitar a extrusão do material através da cânula, sem contar que diminui a distorção local causada pela aplicação previa do anestésico local. Essa mistura se dá por meio de um conector, que ajudara na mistura e homogeneização do produto.2,4

Em se tratando de plano de aplicação, a hidroxiapatita de cálcio deve ser injetada na derme média ou profunda, para que o estímulo do colágeno seja eficaz, sendo assim injeções dérmicas intradérmicas ou superficiais não são recomendadas, devido grande risco de causarem nódulos visíveis na derme superficial. Além disso, os resultados devem ser alcançados de forma gradual ao longo de várias sessões, sendo desaconselhável a injeção excessiva do material.2

Ela apresenta boa indicação para criar volumes e preencher locais que necessitam de reparo, o qual é conseguido através da bioestimulação de um novo colágeno do próprio paciente. No entanto, por possuir uma tendência de mover se facilmente em áreas de extrema mobilidade, é muito comum a formação de nódulos não inflamatórios na região do músculo orbicular da boca e dos olhos.2

Sua aplicação apresentou alguns resultados positivos quando associados ao ácido hialurônico, porém sua combinação com preenchedores permanentes, como silicone e polimetilmetacrilato é contraindicada.2

3.4.2 REAÇÕES ADVERSAS DO USO DA CaHA

Algumas reações adversas se apresentam facilmente e são leves, e os mais comuns são hematomas, edema, eritema e dor, seu aparecimento está relacionado a injeção e são resolvidos espontaneamente entre 1 e 5 dias. Outros efeitos adversos, como formação de nódulos, granulomas, celulite e necrose também foram relatados em casos de tratamento com a CaHA, e assim como em todos os preenchedores dérmicos, grande parte desses eventos adversos podem ser evitados com planejamento e técnica adequada.2,4

Quando observados granulomas, desencadeado de forma tardia, esse pode ser tratado com esteroide intralesional, como prednisona, 60 mg/dia, ou nos casos de celulite com claritromicina 500 mg, via oral. Nos casos de necrose, é preconizado a aplicação de hialuronidase (Hial), inundando a área o mais rapidamente possível, usando 200UI, com aplicações diárias. Assim que aplicado, realizar massagens. Em casos extremos ministrar dois comprimidos de aspirina 500mg/dia, via oral, para evitar a formação de novos coágulos. O paciente deve permanecer em acompanhamento até cessarem todos os sinais e sintomas.6

A aplicação superficial de CaHA pode ocasionar formação de nódulos brancos, especialmente nos lábios. Esses nódulos podem resolver-se espontaneamente ou tornar-se permanentes. Nessa segunda hipótese a excisão pode ser considerada, bem como a aplicação de soro fisiológico no intuito de diluir o produto.12

Devido à viscosidade relativa da hidroxiapatita de cálcio, uma cânula de calibre 27, 0,5 ou 1 1⁄4 de polegada é recomendado. Esse produto deve normalmente ser injetado no plano subdérmico, especialmente ao preencher vincos, rugas e linhas. A profundidade de injeção pode ser apenas no espaço subcutâneo, mas superior ao periósteo. A injeção também pode ser colocada no periósteo se a intenção é aumentar o esqueleto ósseo facial. A colocação no periósteo não estimulará crescimento ósseo na área.7

Dependendo da área a ser tratada, esse bioestimulador pode ser injetado de forma retrógrada de forma linear, rosqueamento, em leque e/ou técnica de hachura. A colocação supraperiosteal geralmente envolve um tipo de injeção em bólus ou depósito, seguida de massagem ou moldagem do material para o efeito desejado. Os volumes de injeção variam com a localização do local de tratamento, o tamanho da área a ser tratada, e paciente individual características.7

3.5 ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO (PLLA)

Como destaque nessa revisão, temos o ácido poli-L-láctico (PLLA) que já é usado na Europa, desde 1999, e nos Estados Unidos, desde 2004 para tratamento de algumas condições adversas de saúde. Seu foco hoje está bastante atrelado à harmonização facial e a cada dia mais ganha destaque nessa área. Sendo seu objetivo final a devolução volumétrica de porções da face e a redução das marcas do envelhecimento, amparando a pele em sua estrutura colágena, esse produto tem grande indicação e aplicação dentro da área da harmonização.8

Esse polímero de ácido láctico tem sido usado há mais de 30 anos e tem seu uso liberado no Brasil, e em outras partes do mundo, como dito, não só na harmonização, mas como em outras áreas da saúde. Ele é composto por partículas de ácido poli-L-láctico carboximetilcelulose sódica e manitol apirogênico. É um bioestimulador de colágeno biocompatível.8

Descoberto no Centre National De La Recherche Scientifique em Lyon na França, em 1954, a molécula do PLLA é pesada, contendo 140 K Dalton, é cristalina e se apresenta com um diâmetro de 2 a 50 μm. É derivado da fermentação da dextrose do milho e sob hidrolise tecidual não enzimática sofre degradação em monômeros de ácido láctico, que por sua vez são fagocitados e degradados à glucose e gás carbônico, eliminado por via respiratória.8,9

Quando esse ácido é usado no reparo do volume tecidual, seu real mecanismo de neocolagênese não está claro e consistente. De qualquer forma se acredita, porém, que está relacionado à resposta do hospedeiro e à degradação do material que ocorre de maneira gradual. Acredita-se ainda que ele induz uma produção de colágeno através de resposta inflamatória subclínica que proporciona a pele e aos tecidos subjacentes uma remodelação. Desse modo atua contra a perda de elasticidade, tratamento de flacidez e cicatrizes.9

O uso do ácido poli-L-láctico é considerado seguro, pois além de reabsorvível, não apresenta resposta imunológica preocupante e apresenta bons resultados, de acordo com o esperado. Seus resultados perduram por aproximadamente 24 meses, sendo possível observar seus sinais até após isso. Os sinais são descritos como sutis, naturais, previsíveis, agradáveis e duradouros. Apresenta Na Europa ficou conhecido pelo nome comercial New-Fill e nos Estados Unidos como Sculptra.2,9

3.5.1 APLICAÇÃO DO PLLA

O ácido poli-L-láctico tem sido direcionado para aplicação em pele como um preenchedor sintético que é injetável em diferentes planos teciduais, podendo ser subcutâneo, subdérmico ou supraperiosteal, com o intuito de corrigir a hipotonia cutânea derivada do processo de envelhecimento. Faz a correção de volume de áreas que foram deprimidas, como cicatrizes atróficas, lipoatrofia, sulcos, rugas ou áreas de reabsorção óssea. O produto não é para aplicação direta em rugas, sulcos ou linhas de expressão, mas em regiões da face que apresentam graus de flacidez e atrofia, pois, desta forma implicará na correção volumétrica e na flacidez dérmica, promovendo uma face mais jovem. O ácido poli-l-láctico não deve ser aplicado nas regiões frontal e periorbital, por serem áreas de musculatura hiperdinâmica. 9,10,11

O ácido é apresentado como um pó liofilizado em frasco estéril que é composto por micropartículas de manitol não pirogênicas, croscarmelose e PLLA. Precisa ser reconstituído com água estéril e em seguida, após o tempo de hidratação adequado do produto, é obtida uma suspensão hidrocoloide que pode ser facilmente injetada na área apropriada. A dimensão da partícula é suficiente para ser injetada por agulhas de 26G, mas grandes demais para passar pelos capilares ou serem fagocitadas por macrófagos.10

Haddad et. al.5, 2017, escreve que o produto deve ser reconstituído com a diluição de 8 ml de água estéril. Recomenda-se que o frasco não seja agitado após sua reconstituição, para evitar o depósito de partículas ainda não hidratadas na parede do frasco. Assim que feita a reconstituição do produto, o mesmo deve ser deixado em repouso durante período de, no mínimo 24 horas e no máximo por 72 horas antes da aplicação, e seu armazenamento deve ocorrer em temperatura ambiente. O autor descreve ainda que quanto maior o tempo de repouso, maior é a hidratação e, por consequência, mais fácil a sua aplicação sem obstrução da agulha. Para que a aplicação seja realizada, é solicitado que se promova uma gentil agitação ao frasco, para a homogeneização do produto.11

Imediatamente antes da aplicação é recomendado a adição de mais 2 ml de lidocaína, com ou sem epinefrina, somando um total de 10 ml de volume para aplicação, ou seja, 8 ml de ácido poli-L-láctico hidratado com água destilada e o restante de anestésico. Em seguida, deve-se rolar o frasco sobre as mãos, sem que haja agitação vigorosa, para não formar espumas. Nesse momento o ácido está pronto para injeção.11

A correta aplicação requer que seja feita uma aspiração antes da injeção, para evitar o risco de uma dispensa intravenosa. Deve-se dobrar a atenção para essa questão quando se tratar de aplicação no terço médio da face e na região do temporal. Como dito, a aplicação do ácido poli-L-láctico deve ser sempre nos planos subdérmico e supraperiostal com agulhas de calibre entre 24 a 26 G, e no plano subcutâneo, com agulhas de 21 a 23 G. Ao final da aplicação o profissional pode realizar uma massagem na região que recebeu o produto.10,11

Esses planos de aplicação vão conduzir também a quantidade de produto a ser aplicada. No plano subdérmico recomenda-se a aplicação de 0,2 a 0,5 ml por trave, realizando uma retroinjeção linear. No plano supraperiostal recomenda-se a aplicação de 0,1 a 0,3 ml/cm2, aplicada em bólus. Já no plano subcutâneo, é preconizado a aplicação de 0,2 ml/cm2, feita por retroinjeção em leque. O autor ainda informa que a sessão deve usar no máximo um frasco por hemiface.11

Figura 2: Principais formas de aplicação: A – Supraperiostal, B – subdérmica e C – subcutânea. (HADDAD et. al.5, 2017)

O ácido poli-L-láctico deve ser injetado no plano supraperiostal em áreas que apresentem suporte ósseo, ou no subcutâneo onde não houver arcabouço ósseo. Devem ser evitadas injeções intradérmicas, pelo maior risco de formação de pápulas e nódulos, porém quando necessário, é preconizado em casos de frouxidão de pele.2,11
Haddad et. al.5, 2017 descreve ainda as melhores técnicas para a aplicação do produto:

No plano supraperiostal, a técnica de aplicação em deposito e a mais apropriada. O produto é injetado na forma de pequenos bólus, com a utilização de agulhas de calibre 24 G. A agulha deve ser introduzida na pele no ângulo de 90°, até o momento em que a mesma tocar o periósteo; em seguida, deve-se realizar a manobra de refluxo (aspirar), para evitar aplicação intravascular, e injetar um volume que varia de 0,1 a 0,3ml/bólus. No plano subcutâneo, recomenda-se a utilização de cânulas de calibre 22 G, com realização de pertuito prévio com agulha de calibre maior, utilizando-se a técnica de retroinjeção em leque, que consiste em injeção retrograda a partir de um único ponto de entrada para cobrir áreas mais extensas, como a região pré-auricular e malar, depositando lentamente 0,2ml/cm2 ou 0,2ml/retroinjeção.

Deve-se interromper a injeção quando três quartos da cânula estiverem aparentes, a fim de evitar superficialização do produto, o que poderia provocar o surgimento de pápulas e nódulos. A aplicação deve ser feita em ritmo continuo durante a retroinjeção, para evitar o deposito de bólus que, conforme a profundidade, pode levar ao aparecimento de pápulas ou nódulos. A seringa deve ser mantida paralela a superfície da pele durante a aplicação, o que mantem a agulha prévia durante o procedimento. O produto deve ser agitado intermitentemente na seringa durante o procedimento. (HADDAD et. al.5, 2017)11

Haddad et. al.5, 2017, diz ainda que são recomendadas 3 sessões por paciente que pode variar de acordo com a idade do paciente. Se for jovem, pode ser proposto um menor número de sessões, no contrário, pacientes que apresentarem um grau maior de envelhecimento podem receber até mais de três sessões. Deve haver certa atenção quanto aos intervalos entre as sessões. Recomenda-se que seja considerado o intervalo de quatro a seis semanas e que é preciso agir com parcimônia para evitar hipercorreção.10,11

3.5.2 REAÇÕES ADVERSAS DO USO DO PLLA

As aplicações de ácido poli-L-láctico não apresentam efeitos adversos de grandes proporções, são raros, considerando a normalidade na aplicação bem como nas condições de saúde do paciente. Os efeitos mais comumente observados foram hematomas, equimoses e dor transitória, que pararam após alguns dias. As possíveis complicações tardias são as pápulas e os nódulos nas regiões aplicadas.8

Na maioria dos pacientes, quando se apresentam, os nódulos, bem como as pápulas se resolvem espontaneamente, entre 2 a 4 meses após as aplicações. Em alguns casos, onde essas irregularidades perduram, observaram a remissão dos sinais clínicos num período de até dois anos após a aplicação, quando o efeito do bioestimulador for cessado.8,12
Para o melhorar o conforto do paciente no pós-operatório e na tentativa de reduzir possíveis efeitos adversos, os pacientes são orientados a realizar momentos de massagem nas zonas de aplicação. Recomenda-se que seja massageado por um período de aproximadamente 5 dias, por períodos de 5 minutos. Isso ajudou a aprofundar distribuir o produto, bem como estimular a resposta fisiológica às microesferas do ácido.13,14

O tratamento para os nódulos inflamatórios tardios está voltado para a tentativa de deter a secreção aumentada de substâncias intersticiais e a invasão de células inflamatórias na lesão. Isso inclui o uso corticosteroides intralesionais, como a prednisona, administrado por via oral, 60 mg por dia, com triancinolona acetonida 40 mg/ml a cada três semanas no total de uma a dez aplicações, inclui também o uso de antibióticos, como claritromicina 500 mg, administrados durante período de sete a dez dias, de uso sistemico, bem como de antimetabólitos como o 5-fluorouracil, administrado por por via parenteral ou tópica, que tem ação contra bactérias gram- negativas.6,11
Nódulos causados pela má distribuição do preenchedor, são considerados como não inflamatórios. Nesses casos se recomenda a incisão com lâmina número 11 ou agulha e expressão ou excisão cirúrgica. A injeção de soro fisiológico pode ser realizada na tentativa de diluir o material.6

Schierle e Casas, 2011, apresentaram os resultados de um estudo realizado com 106 pacientes, que apresentavam grandes indicações para uso do bioestimulador poli-L-láctico. Todos passaram por, no mínimo 2 sessões e foram acompanhados por 2 anos. Nessa pesquisa os autores atingiram 99,1 % de satisfação por parte dos pacientes. Quanto as reações adversas, 4,7% dos pacientes apresentaram nódulos sem apresentar outros tipos de reações, que nos mostra a eficácia e a vantagem de se optar pelo ácido poli-L-láctico.13

A boa aplicação do ácido se dá pelo conhecimento que o profissional deve ter, tanto do produto quanto da técnica de aplicação do mesmo. Efeitos adversos se apresentam em poucas ocasiões, afirmação essa que promove ao paciente maior peso na tomada de decisão pelo tratamento.13

4. DISCUSSÃO

Dentro da harmonização facial da atualidade se busca produtos que proporcionem resultados satisfatórios quanto a redução das linhas e marcas do sorriso, bem como devolver contornos. Buscar por tratamentos que proporcionem a pele melhores condições de suportar a ação do tempo é primordial. A hidroxiapatita de cálcio, assim como o ácido poli-L-láctico são grandes ferramentas que podem ser usadas para essa fialidade.2

A hidroxiapatita de cálcio, bem como o ácido poli-L-láctico são considerados biocompativeis, injetaveis. Ambos são classificados como semipermanentes, que vão permanecer por tempo consideravel em ação. O PLLA tem ação relatada por 24 meses, enquanto a CaHA é relatado a permanencia de seus efeitos entre 12 a 18 meses, necessitando de um menor intervalo entre aplicações.2

Os dois bioestimuladores promovem a neocolagênese a partir de uma resposta inflamatória localizada do organismo, que resulta no aumento de fibras colágenas pelos fibroblastos.2

Ambos requerem bom estudo de face para a correta aplicação e conhecimento anatômico. Mas considerando a dificuldade de aplicação, a CaHA apresenta maior facilidade de aplicação, considerando que a mesma não precisa ser reconstituida com antecedência, ja vem pronta para uso, necessitando apenas ser diluida com anestésico imediatamente antes do uso. O PLLA requer cuidados na reconstituição bem como no tempo de resguardo necessário para a aplicação.2

No quesito reações adversas, ambos apresentam algumas reações em comum, como o surgimento de nódulos/papulas tardias, hematomas, equimoses e dor transitória, porém houveram maiores relatos nódulos sob aplicação da CaAH, e ainda relatos de infecções, celulites e até mesmo necrose, embora em numero absurdamente pequeno. A Aplicaçao do PLLA não obteve casos de reaçoes maiores.2,6

O ácido poli-L-láctico tem indicação para a região do temporal, malar, sulcos nasolabiais, angulo da mandíbula, linha do queixo e correção de linhas de marionete, alem, de corrigir cicatrizes de acnes. Apresenta como contra indicação seu uso nos lábios, regiao perioral, periorbitária, região frontal e não deve ser usado em combinação com um preenchedor permanente.2

A hidroxiapatita de cálcio tem indicação na regiao nasal, comissura labial, rugas peribucais, regiao do zigomático/malar, contorno da mandíbula, temporal, terço médio da face, prega mentoniana, mento e também para a correção de cicatriz de acne. Seu uso é contra indicado para a glabela, área periorbicular, lábios e também não deve ser associada a um preenchedor permanente.2

Comercialmente o ácido poli-L-láctico é conhecido como Sculptra, pode ser aplicado em três planos distintos – supraperiosteal, subdérmico e subcutâneo, que vai depender da condição do paciente. Já a hidroxiapatita de cálcio, comumente conhecido por seu nome comercial Radiesse, vai ser preconizado sua aplicação na derme media ou profunda, para um bom efeito de neocolagênese, não sendo recomendado injeções dermicas, intradermicas ou superficiais.2,11

5. CONCLUSÃO

O envelhecimento é um medo constante e insaciável. A sociedade não quer envelhecer, mesmo que isso seja inevitável. Hoje há muita preocupação nos efeitos que o tempo causa no corpo todo, em especial na região da face. Os bioestimuladores de colágeno são considerados boas opções de tratamentos para pacientes que querem retardar todo esse processo.

A hidroxiapatita de cálcio é biocompativel, apresenta um módulo de elasticidade e viscosidade maior que o preenchedor à base de ácido hialurônico, o que o torna propicio como um transplante líquido e tecido de suporte para revolumização da face. Respeitando suas indicações bem como seu correto manuseio ele tende a desempenhar excelente papel na estimulação do novo colágeno e no retoque de volume que ele pode conferir à face.2,5

O ácido poli-L-láctico da mesma forma, apresenta a característica de biocompatibilidade, ele também induz uma produção de colágeno através de resposta inflamatória que causa no tecido, atua contra a perda de elasticidade da pele e trata flacidez. Se consolida na literatura como excelente bioestimulador de colágeno. Seus tratamentos apresentam ótimos resultados e ainda apresentam pouquíssimos riscos de reações adversas, se comparados com a hidroxiapatita de cálcio. Requer maiores cuidados para o preparo, em seu processo de reconstituição, precisa de um maior grau de conhecimento para aplicação. Quando o produto é aplicado de forma correta, respeitando todos seus aspectos de manuseio, pode também apresentar maior tempo de efeito que a CaHA.2,8,9

Quando por ventura, os produtos desenvolverem reações adversas, ambos apresentam grande incidência de resolução espontânea. Hematomas, eritemas bem como dor após os tratamentos foram relatados e ocorrem com mais frequências quando suas aplicações não respeitam alguns critérios de manuseio e injeção. É salutar ressaltar a importância do conhecimento do produto, da área anatômica a ser trabalhada. O uso de corticoides pode ser considerado quando o profissional julgar necessário.