Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP) nos Preenchedores Faciais

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. LUZIA ANES MARQUES.  Orientador: Rogério Gonçalves Velasco

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF com todas as imagens e referências bibliográficas citadas neste artigo!

1. INTRODUÇÃO

O envelhecimento acarreta vários efeitos para a pele, e a face recebe de forma significativa tais sinais, pois é responsável por refletir emoções, disposições, ganham então especial atenção do ponto de vista estético. Esse processo fisiológico ocasiona alterações bioquímicas e estruturais das fibras de colágeno, diminuindo sua síntese e elevando sua degradação, como resultado disso, há a modificação do volume facial, perda de elasticidade, rítides, sulcos e marcas de expressões. 1

Na contramão do envelhecimento a harmonização facial busca reduzir, minimizar ou simplesmente retardar as marcas do envelhecimento cutâneo, que tanto preocupa parte significativa da sociedade. Nesse contexto, lançar mão de produtos que ajam nessa demanda é crucial. O uso de preenchedores para fins estéticos tem aumentado drasticamente ao longo dos anos. Os preenchimentos de ácido hialurônico desempenham um papel fundamental na correção das alterações associadas à idade, especialmente na face média e inferior, é um dos principais preenchedores e um dos mais usados atualmente para corrigir linhas profundas de expressão, rugas e para o alinhamento do contorno facial. 2,3

Produzido pelo organismo humano o ácido hialurônico é responsável pela manutenção da estrutura de suporte da pele, e em decorrência do envelhecimento seu número vai se perdendo em quantidade o que ajuda no desenvolvimento de rugas e marcas profundas de expressão. A partir dessa premissa tem-se a injeção de ácido hialurônico, exógeno, com o intuito de preencher tecidos que perderam seu volume por razão da idade. Sendo biocompatível, estável, reversível e de fácil aplicação, tornou-se um dos preenchedores mais comumente utilizado com finalidade para tratar o envelhecimento. 2,4

Nos dias de hoje existe uma grande variedade de procedimentos não cirúrgicos e cirúrgicos disponíveis para melhora da aparência da face. A injeção de preenchimento com ácido hialurônico (AH) é uma opção não cirúrgica e popular, também reconhecida como uma opção segura e eficaz para preencher rugas, cicatrizes, realizar aumento de volume labial, preenchimento do sulco nasojugal e remodelamento do contorno facial. 4

No entanto, como qualquer produto que se submete a inserção subcutânea ele pode apresentar alguns efeitos não esperados na pele. Nesse momento se faz necessário a correta indicação, conhecimento do produto bem como o conhecimento anatômico da região a se trabalhar, pois a junção desses três aspectos pode reduzir as possibilidades de reações oriundas da má aplicação. 4,5,6

A ocorrência de eventos adversos (EAs) na realização do preenchimento é resultado da utilização indevida (imperícia, imprudência, reações alérgicas) de AH. Esses eventos são classificados de duas formas em eventos precoces e tardios. 7
Os eventos precoces são aqueles que aparecem horas ou dias após a aplicação, causando hematoma, eritema, edema e, em raras ocasiões, perda de visão e necrose. Já́ os edemas tardios surgem após um longo período de tempo, a partir de 30 dias após a aplicação, ocasionando biofilmes, granulomas, despigmentação cicatrizes e edema tardio intermitente persistente. 7,8
Um dos efeitos adversos tardios ocasionados pela aplicação do AH é o edema tardio intermitente persistente (ETIP) que se apresenta de forma recorrente e persiste até total absorção do ácido hialurônico no tecido. 8

Como enfoque, o edema tardio intermitente recorrente, ETIP, é uma reação que ocorre, principalmente, após o uso do ácido hialurônico, apresentando-se semanas ou meses após sua aplicação, e não está necessariamente atrelada à má aplicação do preenchedor. Alguns autores buscam essa relação, e outros atrelam ainda a infecções preexistentes, mas não se obtém consenso. Um fator primordial para o uso clínico dos preenchedores no dia a dia, além de todo o conhecimento anatômico, bioquímico do material e da sua aplicação é a capacidade do profissional de tratar e amenizar os danos que a injeção dos preenchedores podem promover ao tecido dérmico pois só por esse caminho se alcança a excelência, que é a exigência de qualquer paciente. 9,10,11,12

2. OBJETIVOS

O presente trabalho tem como intuito contribuir para o conhecimento de profissionais da saúde que fazem uso de preenchedores na área da harmonização orofacial, em especial o ácido hialurônico (AH).

Este estudo busca demonstrar a importância do conhecimento prévio dos possíveis efeitos adversos através de evidências científicas que subsidiem a melhor decisão clínica no manejo do AH. Aumentando assim a segurança e o crédito nos procedimentos. Esse é o alicerce para evitar reações adversas inesperadas, porém também existem outros fatores complementares, como o conhecimento da procedência do produto, capacidade do profissional que vai manuseá-lo, assim como a garantia dos requisitos básicos de biosegurança.

O foco é apresentar os conceitos atuais e aspectos do surgimento do edema tardio intermitente persistente, conhecido em português pela sigla ETIP.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um levantamento de artigos nas principais bases de dados bibliográficos eletrônicos: Pubmed, Scielo, Medline, Bireme e Google Scholar. As palavras usadas na pesquisa foram: ácido hialurônico, preenchedores dérmicos, bioestimuladores de colágeno, reações adversas, reações inflamatórias tardias, efeitos adversos, complicações, edema tardio intermitente persistente, conceito de ETIP, hialuronidase e em inglês: hyaluronic acid, dermal fillers, collagen biostimulators, adverse reactions, adverse effects, delayed infammatory reactions, complications, persistent intermittent late edema, hyaluronidase.

A estratégia para a seleção dos artigos foi buscar por palavras chave nas bases de dados selecionados, seguido da leitura dos temas e resumos dos artigos, de forma crítica. Trabalhos duplicados, aqueles que não apresentavam o texto na íntegra e conteúdo não relacionados aos objetivos deste trabalho ou desatualizados foram descartados nesse momento. Em seguida os artigos escolhidos foram lidos na íntegra para localização de pontos chave para o desenvolvimento do trabalho.

Foram usados artigos em português e em inglês. No total foram usados como referência no desenvolvimento deste trabalho 49 artigos.

4. PREENCHEDORES E BIOESTIMULADORES OROFACIAIS

O maior órgão do corpo humano, sem dúvidas é a pele e ela possui várias funções, como proteger o corpo de microrganismos, proporciona uma barreira contra o ambiente externo, é um órgão sensorial que regula a temperatura, controla a produção de vitamina D3, entre outros. A pele tem um importante papel no relacionamento do indivíduo com o ambiente externo, além das diversas funções fisiológicas, uma vez que reveste todo o corpo. Dada a importância é inevitável que a pele seja alvo de grande preocupação, tanto fisiológica quanto esteticamente. 2

O ato de envelhecer faz com que o corpo apresente diversas alterações no campo morfológico, bioquímico e fisiológico, que são inevitáveis e ocorrem de forma progressiva. A pele é afetada por esse processo e suas alterações são clinicamente visíveis, pois se apresentam por todo o corpo. Essas características do tempo ocorrem por alguns motivos, como a redução da capacidade das células de se reproduzirem, diminuição da capacidade de síntese da matriz dérmica, ação degradante dos radicais livres e assim como a potencialização da capacidade enzimática de destruição do colágeno. O conjunto dessas ações resultam na alteração da aparência dérmica. A pele então torna-se menos viçosa, apresenta redução de volume e elasticidade, o que promove o aparecimento de rugas e consecutivamente a aparência de envelhecimento. 2
Além das alterações morfológicas e fisiológicas expressas na pele, causadas pelo tempo, alguns fatores extrínsecos podem potencializar tais mudanças, como o excesso de exposição solar, o tabaco, a poluição, falta de cuidados dérmicos, entre outros. 2

A beleza sempre foi admirada pela sociedade e a ela está atribuída grande importância dada pelo mundo contemporâneo. Dessa forma, o envelhecimento se torna um grande paradigma, pois ninguém quer vivenciá-lo, e essa afirmação abre um grande campo de estudo na tentativa de inibi-lo, o que vai ser usado como base para o desenvolvimento de tecnologias que vão buscar, ao mínimo, reduzir tais sinais. 2

A harmonização facial, se faz a partir dessa constante necessidade estética do rejuvenescimento. Ela considera a inserção de produtos sob as camadas da pele para que sejam minimizados os efeitos do envelhecimento cutâneo. Por exemplo, por movimentação muscular, a pele pode desenvolver rugas e marcas na face, então aplicando uma toxina que consiga impedir a movimentação desses músculos, mesmo que por tempo determinado, pode-se prorrogar a formação dessas linhas de expressão e assim os sinais do amadurecimento. 13

Outras situações comumente observadas na face são linhas de expressão profundas, diminuição das estruturas de suporte, aspecto de flacidez da pele. Como opção de tratamento para tais condições existem os preenchedores faciais, que buscam promover o volume em determinadas regiões, bem como contornos mais delimitados nas regiões afetadas. Vários produtos para essa finalidade vêm ganhando destaque como o Ácido Poli-L-Láctico (PLLA), Hidroxiapatita de Cálcio (CaHa),

Policaprolactona (PCL), porém o de maior relevância em termos de popularidade e fama tanto entre profissionais como para pacientes nos últimos anos é o Ácido Hialurônico. Cada um dos produtos tem sua indicação e especificação individual. 5
É sabido que o produto ideal para o preenchimento deve ser seguro e eficaz, apresentar biocompatibilidade, não ser alergênico, carcinogênico, reprodutível, estável, que seja de fácil aplicação, tendo um bom custo benefício e de fácil remoção e reparação perante adversidades. Diante desses quesitos o ácido hialurônico (AH) é um dos que mais se aproximam do ideal. Utilizado para preenchimento de rugas, correção de cicatrizes, efeito lifting, aumento de volumes, preenchedor de sulcos e remodelamento do contorno facial. 5

Além do ácido hialurônico, os bioestimuladores ganharam popularidade no mercado dermatológico nos últimos anos, tendo esses, como principal objetivo melhorar o aspecto da pele, agindo de forma ativa nas camadas mais profundas da pele, pois prometem devolver o volume facial perdido pelo envelhecimento, através do estímulo à formação de novo colágeno dérmico. Dentro dessa categoria de preenchedores e bioestimuladores, estão o ácido Poli-L-láctico (PLLA), hidroxiapatita de cálcio (HaCa), a policaprolactona (PCL), que são classificados como semipermanentes e biodegradáveis, temos também o polimetilmetacrilato (PMMA), que se caracteriza por ser não biodegradável e assim manter-se indefinidamente no organismo, o que o define como bioestimulador permanente. 14

4.1 ÁCIDO POLI-L-LÁCTICO (PLLA)

Também conhecido comercialmente por Sculptra, é um polímero, injetável, biocompatível, se caracteriza por ser totalmente sintético. É composto por micropartículas biodegradáveis e reabsorvíveis, que através de uma provocada resposta inflamatória, estimula a neogênese do colágeno. Uma vez introduzido à pele, as partículas de PLLA atraem numerosos macrófagos, linfócitos e fibroblastos a região, processo que promove o aumento da deposição das fibras de colágeno por esses fibroblastos. Por resultado final temos o aumento da espessura da pele na região aplicada. 14

Indicado para rugas, sulcos e linhas de expressão, principalmente nas regiões do temporal e zigomático, esse preenchedor requer certo grau de cuidado para aplicação pois precisa ser reconstituído previamente à aplicação. Recomenda-se a diluição de 8 ml de agua estéril e em seguida ser colocado em repouso por no mínimo 24 horas e no máximo 72 horas. Seus efeitos podem perduram visíveis por aproximadamente 24 meses. 1

Quando alguns de seus critérios de manuseio não são respeitados podem desenvolver algumas reações adversas. Quanto ao uso do PLLA, os principais sinais que podem ser observados são: nódulos não inflamatórios, pápulas, granulomas e eventos vasculares, entretanto, complicações sistêmicas potencialmente mais sérias são muito raras. Na maioria das vezes esses efeitos regridem espontaneamente, quando não, o profissional pode lançar mão do uso de corticoides e até mesmo antibióticos. 13

4.2 HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO (HaCa)

Sintético, esse bioestimulador injetável, conhecido comercialmente por Radiesse, é composto por microesferas de hidroxiapatita de cálcio, que são uniformes e esféricas. Quando injetado, há uma correção cutânea imediata no local, onde o gel carreador começa a ser dissipado na região, e esse processo ocorre de 2 a 3 meses após a aplicação, deixando apenas as microesferas, as quais além de induzirem a uma resposta fibroblástica, estimulando a formação de novo colágeno, elas vão ainda formar um arcabouço para a sustentação de novos tecidos formados. 14

Classificado como preenchedor semipermanente, tem duração relatada de 12 a 18 meses, dependendo da aplicação pode durar ainda mais. O produto é comercializado pronto para uso, em seringas. Não requer processos prévios para sua aplicação, é solicitado apenas a homogeneização do produto imediatamente antes de seu uso. A diluição do produto com lidocaína pode ser adotada como método de conforto para o paciente, tirando a necessidade de anestesia prévia. 14

Com as características de criar volumes e preencher locais que necessitam de reparo, e a estimulação de novo colágeno, a hidroxiapatita de cálcio foi aprovada para uso em rugas e dobras nasolabiais, comissura labial, rugas peribucais, região de malar/zigomático, contorno mandibular, região temporal, terço médio da face, prega mentoniana mento entre outros. 14

Sua aplicação apresenta como possíveis complicações, comumente, o aparecimento de nódulos não inflamatórios, hematomas, edema, eritema e dor, os quais são resolvidos de forma espontânea, em períodos de 1 a 5 dias, estando mais relacionados a aplicação do que a respostas do organismo. Em poucos casos foram relatados necrose e celulite, que foram tratados com corticoides e antibióticos. A ineficiência na aplicação é um grande fator causal dos eventos adversos relacionados a esse preenchedor. 14

4.3 POLICAPROLACTONA (PCL)

Esse preenchedor, biodegradável, também se caracteriza por ser bioestimulador de colágeno, comercialmente conhecido por Ellansé, é composto por microesferas sintéticas de policaprolactona, que se apresentam lisas e esféricas, de tamanho uniforme. Assim que injetado na pele, há uma correção imediata, correção essa que se perde nas semanas seguintes quando parte de sua estrutura começa a ser reabsorvida por macrófagos, deixando assim as microesferas de PCL livres para a estimulação da formação do novo colágeno. 14

Sua longevidade esperada varia de 1 a 4 anos. É comercializada em seringas de 1 ml, dispensadas prontas para uso. A mistura do produto com lidocaína, também pode ser considerada evitando a necessidade de bloqueios anestésicos convencionais, o que evita possíveis distorções no momento da aplicação. Indicada para a correção de sulcos e rugas, nas pregas da região nasolabial e no aumento da testa. 14

Edema e equimose são relatados como as reações mais comumente observadas após a aplicação do PCL, porém os mesmos desaparecem de forma espontânea após alguns dias, não apresentam casos de eventos adversos graves, sendo estes geralmente relacionados a erros técnicos, como injeção superficial, injeção em bólus, ou ainda em caso de maior gravidade injeção intravascular. Granulomas foram relatados, e o uso de corticoides pode ser considerada. 14

4.4 POLIMETILMETACRILATO (PMMA)

Comumente conhecido como cimento ósseo, esse polímero é considerado um bioestimulador de colágeno é composto também por microesferas sintéticas de polimetilmetacrilato, pode precisar de um teste cutâneo previamente ao tratamento, com o intuito de evitar a hipersensibilidade. Ele depende da indução de uma resposta inflamatória para a formação de um novo colágeno. 14

Prontas para uso, as seringas do polimetilmetacrilato são disponibilizadas contendo entre 1 a 3 ml, de acordo com sua concentração. Tem indicação para preencher dobras nasolabiais, área periocular lateral, linhas horizontais da testa, pálpebras inferiores, irregularidades do nariz, para preencher o lábio entre outros. Por ser considerado um preenchedor permanente, seus resultados são observados por um enorme período. A Literatura apresenta casos de efeitos estáveis do preenchedor após 5 anos. 14

Dor, eritema e edemas, podem ser observados com maior frequência após a aplicação do produto sob a derme, que se resolvem espontaneamente após poucos dias. Alguns autores relatam ainda o aparecimento de nódulos tardios na região aplicada. Nessas ocasiões, corticoides intralesionais foram usados para o controle dos sinais dérmicos. Para evitar alguns efeitos tardios que podem ser desencadeados na pele, é prescrito que seja realizado uma avaliação sorológica previamente ao uso de preenchedores permanentes, afim de evitar ou no mínimo reduzir exacerbações granulomatosas. 14

4.5 ÁCIDO HIALURÔNICO (AH)

O ácido hialurônico (AH) é sem dúvidas o principal destaque entre os preenchedores no campo da harmonização facial. Ele possui propriedades que o tornam passível de aplicação em tecidos biológicos e ainda é fácil de manipulação. Apresenta características que conferem elasticidade, fazendo dele um preenchedor bom na resistência à compressão, assim a pele consegue proteger estruturas subjacentes dos danos mecânicos existentes no meio exterior. Além disso, permite que as fibras colágenas se movam facilmente através da substância intersticial. 4

O corpo humano tem, por natureza, a capacidade de produção do ácido hialurônico, porém a medida que envelhecemos, as células da pele diminuem sua produção, desse modo, a pele idosa sempre apresentará menor quantidade se comparada a uma pele jovem. Por essa razão, conseguimos atrelar o desenvolvimento de rugas também ao fato do ácido ter sua produção reduzida com o passar do tempo. É preciso mencionar que além do ácido hialurônico a produção de colágeno também é afetada pelo processo de envelhecimento do corpo humano, que também trará sua culpa no desenvolvimento de rugas e linhas de expressão. 4

A redução do ácido hialurônico no corpo humano promove uma diminuição da hidratação dérmica e consequentemente o aparecimento de rugas, linhas e marcas de expressão, além de perda volumétrica, não só na face, mas também em diversas partes do corpo. 4

Esse preenchedor, ganhou grande fama na indústria estética. Ele apresenta, como dito, facilidade de manipulação e injeção. Porém é imprescindível que se tenha total conhecimento anatômico, bem como de todas as estruturas corporais para que o produto seja aplicado no local correto, fazendo com isso que ocorra a redução de erros e intercorrências durante as aplicações. 4

No caminho de seu pleno conhecimento há também a necessidade de compreensão da estrutura molecular desse preenchedor, afinal seu resultado é dependente da aplicação correta, em quantidade e localização de aplicação. 4

O ácido hialurônico (AH) é responsável pelo volume da pele, ajuda a manter a elasticidade e a maciez desta dá forma aos olhos, é componente importante na lubrificação das articulações e, além disso, contribui para a sustentação dos tecidos, uma vez que as moléculas desse componente se entrelaçam e podem amortecer choques. O ácido hialurônico é um bi polímero composto por dois carboidratos, são eles o ácido D-glicurônico e N-acetil-D-glicosamina. Essa estrutura é produzida pelo organismo humano, e que apresenta a formula molecular (C14H21NO11) n, é altamente solúvel em água e hidrofílico.

Essa condição vai provocar o aumento de volume tecidual. Pode ter a capacidade de retenção de aproximadamente seis litros de água para cada 1 grama de ácido hialurônico, caracterizando-o como de grande hidratação, tensão e integridade tecidual. E sendo um polissacarídeo de alta viscosidade. Naturalmente é encontrado no líquido sinovial, no humor vítreo e no tecido conjuntivo de numerosos organismos. Do ponto de vista bioquímico, é classificado dentro dos grupos dos glicosaminoglicanos (GAG), sob condições fisiológicas, comporta-se como um sal, sendo, portanto, também denominado de hialurônico de sódio. 4,5,15

Ele está presente, de forma abundante na matriz extracelular das células da derme e epiderme, sendo produzido principalmente pelos fibroblastos que agem pela ação da enzima presente na membrana plasmática (ácido hialurônico sintetase) bem como pelos queratinócitos da epiderme. O ácido hialurônico apresenta uma consistência gelatinosa, possui alta viscoelasticidade, devido a sua estrutura molecular. Essa característica faz com que o ácido imobilize a movimentação da água no tecido, o que leva o volume da pele ser alterado bem como a viscoelasticidade da matriz extracelular. 4,5

Em 1989 o ácido hialurônico sintético foi desenvolvido pela primeira vez por Endre Balazs. Com boa biocompatibilidade, também apresentou ausência de imunogenicidade, mas a duração de seu efeito durou por volta de 24 horas no tecido cutâneo. Hoje, os sintéticos apresentam, além de biocompatibilidade todas as características já mencionadas, de um efeito com duração de seis a dezoito meses, que logicamente vai depender da concentração, reticulação e profundidade de aplicação. 5

Quanto à origem, o AH industrial é dividido em duas categorias, o de origem animal oriundo da derme de crista de galo, purificada e interligada quimicamente com divinil sulfona. E o de origem sintética obtido a partir da fermentação da bactéria Streptococcus spp, sendo este o mais utilizado nos últimos anos. O produto é vendido em forma de gel, não particulado, incolor, em seringa agulhada e não demanda teste cutâneo antes do seu uso. 5,16

Segundo Bernardes et. al.7, 2018, o uso de ácido hialurônico para preenchimentos é um importante recurso terapêutico no tratamento do rejuvenescimento cutâneo. Afirma também que a seleção do preenchedor varia de acordo com a necessidade do paciente e avaliação correta dos músculos faciais envolvidos no envelhecimento facial, colaborando para resultados instantâneos e satisfatórios. 4

O AH utilizado como preenchedor dérmico, pode ser injetado na pele ou sob a pele, e é capaz de restaurar volumes perdidos e corrigir imperfeições faciais, como rugas ou cicatrizes. Possui a maioria das propriedades que um preenchedor ideal que deve ter: biocompatibilidade, biodegradabilidade, viscoelasticidade, segurança, versatilidade, tornando-o agente mais popular para contorno e volumização de tecidos moles. 17

Sua aplicação tem indicação variada. Podendo ser usado em diversas áreas do corpo humano. Em se tratando especificamente do campo da harmonização facial, o ácido pode ser aplicado nos sulcos nasojugal, nasogeniano, labiomentoniano, nas regiões periocular e perioral, para aumento do volume e contorno facial, podendo ainda ser aplicado nas regiões de malar, mandíbula, mentual, pescoço, nariz para sua rinomodelação e cicatrizes que porventura o paciente possa apresentar na face. 4

Sua execução, de certa forma, é considerada simples e fácil, não é cirúrgica. Sendo necessário o exame clínico, diagnóstico, e correta indicação. Indica-se que seja usada uma pomada anestésica na região a ser preenchida, antes do procedimento. O profissional, pode ainda, escolher a cânula a ser usada na aplicação, de acordo com o local a ser injetado. Micro cânulas em regiões de maior chance de dano arterial. Tal situação vai requerer leveza no manuseio, por parte do profissional. Cânulas de menor calibre para impedir possíveis bloqueios do fluxo periférico dos vasos. Deve-se ainda seguir o cuidado de aspirar (refluxo) antes de injetar o produto, para que não haja risco de injeção intravenosa ou intra-arterial. Ainda sobre a aplicação, é salutar ressaltar que é necessário injetar pequenas quantidades do produto para que não haja desperdício nem possíveis intercorrências. 4

Embora apresente certa facilidade e simplicidade de aplicação, o produto pode apresentar algumas reações adversas e complicações como inflamação local, hiperemia, sensibilidade, hematomas, eritemas transitórios, edemas localizados entre outros. Embora sejam raras, há risco de necrose tecidual, causada por oclusão ou trauma vascular, que é mais propício a ocorrer na região nasolabial e na glabela. 5,6

A inexperiência e técnicas incorretas do aplicador podem também facilitar o desencadeamento de complicações. Dessa forma é de suma importância ressaltar a necessidade de um bom preparo e conhecimento técnico no momento do procedimento, saber aplicar o produto e proporcionar ao paciente uma boa experiência de tratamento. 5,6

Independentemente de ser considerado seguro e eficaz por sua biocompatibilidade, deve-se atentar para os riscos e as possíveis complicações, precoces e tardias como respostas inflamatórias, eritemas, edemas, sensibilidade, dor, nodulações, ulcerações, crostas, necrose, embolia vascular, cegueira, formação de biofilme, granuloma, entre outros. Por isso, para o uso adequado, necessita-se de profissionais habilitados, com extenso conhecimento da anatomia da face, técnicas de procedimentos e que compreendam a história clínica individual.

5. CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ADVERSAS

Bachour et. al.2, 2021, relata que na última década, o uso de preenchedores dérmicos para fins estéticos aumentou exponencialmente. Com mais de 2,5 milhões de procedimentos em 2018, foi o mais frequente procedimento não cirúrgico em cirurgia plástica realizado nos Estados Unidos. 18

Devido a esse absoluto crescimento no uso dos preenchedores, observa-se maiores números de casos de intercorrências, pois mesmo que, pela literatura sejam tidos como raros, precisam de certa atenção, pois eventos adversos indesejados podem ocorrem com todos os preenchedores. 18

A classificação das complicações dos preenchedores segue a linha de raciocínio de diversos autores, alguns de acordo com o grau de gravidade em leve, moderada ou grave; outros de acordo com sua natureza em isquêmicas e não isquêmicas; seu tempo de aparecimento em precoces, que aparecem em um período de horas a dias, e tardias, que ocorrem entre 6 a 24 meses após injeção. Alguns autores ainda dividem os efeitos adversos em intermediários, de um a doze meses depois da aplicação, e em longo prazo, mais de doze meses após o preenchimento.9,11,19,27

Rohrich et. al.2 sugeriram em 2009 classificar em imediatas (menos de 14 dias), precoces (de 14 dias a 1 ano) e tardias (mais de 1 ano).

O Painel Latino Americano de especialistas da área medica/estética, realizado em São Paulo, Brasil, no ano de 2016 teve como objetivo estabelecer uma classificação para melhor tratar as reações oriundas do uso do ácido hialurônico. Nesse evento foi proposto a classificação de acordo com o tempo de surgimento dos sinais, sendo início imediato, aparecendo em até 24 horas, início precoce, aparecendo de 24 horas a 30 dias e tardio, quando os sinais se estabelecerem após o primeiro mês.

Em relação aos efeitos adversos de início tardio relacionados ao uso de ácido hialurônico, o evento propôs o uso do termo edema tardio intermitente persistente, conhecido pela sigla em português como ETIP. 22
Para o desenvolvimento deste trabalho seguiremos a classificação proposta pelo consenso do Painel Latino Americano de 2016.

5.1 COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Antes de tudo precisamos nos ater a assepsia que o tratamento com preenchedores requer, uma vez que se trata de um procedimento cirúrgico não invasivo devendo assim seguir todos os requisitos antissépticos de biossegurança pré-operatórios. 18,23

Além disso a realização de procedimentos estéticos dentro da harmonização facial, requer do profissional um vasto conhecimento anatômico das áreas a serem trabalhadas, bem como dos produtos a serem aplicados. É necessário a preparação e cuidados para evitar ou simplesmente reduzir os possíveis erros e intercorrências que podem acontecer, tanto no trans quanto no pós-tratamento. Sabe-se que é de extrema importância a correta aplicação dos produtos preenchedores e maior ainda saber lidar com as possíveis complicações que o produto pode desenvolver na pele bem como dos danos que pode causar na região aplicada. 6,9

Após o uso do ácido hialurônico, podem se desenvolver, de forma imediata hematomas e equimoses, embora sejam indesejáveis pelos pacientes que recebem o preenchedor, são observados com maior frequência quando injetado na derme e plano subdérmico, realizados em leque, ou ainda por técnicas de rosqueamento. Uma técnica descrita para reduzir tais danos é a injeção do produto de forma lenta, além da realização de manobras hemostáticas imediatamente após o fim da aplicação, como uso de compressas. 11,24

O edema também pode ser observado no trans e pós procedimento imediato, é normal e ocorre com todos os preenchedores dérmicos, mas pode variar em tempo e gravidade, dependendo do produto usado. Por ser considerado corpo estranho, o preenchedor pode desenvolver hipersensibilidade a produtos devido a uma resposta imunológica mediada pela imunoglobulina E (IgE). Além disso, reações de hipersensibilidade tardias, que normalmente ocorrem 1 dia após a injeção, são caracterizadas por endurecimento, eritema e edema, e são mediados por linfócitos T, ao invés de anticorpos. 11,19,25

Imediatamente após a injeção, pode ocorrer alguma vermelhidão na pele e também é normal, porém isso pode aparecer como sinal de alguma contaminação local, e pode ser controlada com tetraciclina. Qualquer procedimento que rompa a superfície da pele gera riscos de infecção, e injetar preenchimentos dérmicos não é exceção. Infecções e inflamações agudas ou abscessos no local da injeção, são tipicamente devido a patógenos comuns presentes na pele, como Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes. 11,19

Mesmo que raro, a injeção do ácido hialurônico pode ainda levar à reativação do vírus da Herpes. A maioria das recorrências herpéticas ocorrem na área perioral, mucosa nasal e mucosa do palato. 11,25

Embora seja raro, a lesão de nervos durante o procedimento estético também pode ocorrer após a aplicação do preenchedor. Isso pode ocorrer por alguns fatores, como trauma, aplicação realizada dentro do nervo, compressão do tecido pelo produto. Essa lesão pode ser transitória, reversível ou permanente. A região infraorbitária é o local mais comum de se obter tal dano. 11,25

Nódulos e inchaços são uma das complicações mais comuns associadas às injeções de preenchimento. Eles podem ser classificados de acordo com seu tipo, em não inflamatório, inflamatório ou infeccioso. O comprometimento vascular após uma injeção de preenchimento de tecido mole é uma complicação imediata que é quase sempre apresentada como resultado da injeção intravascular em uma artéria, causando uma embolia que impede o fluxo sanguíneo. 11,21,25
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5.2 COMPLICAÇÕES PRECOCES

O desenvolvimento precoce de nódulos relacionados a aplicação do ácido hialurônico é relatado como frequentemente observado. Para a realização de um bom diagnóstico exames podem sem considerados para essa complicação, como: avaliação de alterações sistêmicas, na anamnese, solicitação de hemograma completo, proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação (VHS); ultrassonografia e biópsia. 22

Almeida et al, 2017, em seu artigo menciona os efeitos adversos do preenchedor, em acordo com o Painel Latino Americano de 2016. As alterações mencionadas são: eritema, equimose, hematoma, cianose, efeito Tyndall, nódulo, cicatriz, dor forte, edema grave, linfadenopatia com febre irregular, úlcera com pústula, crosta cutânea, telangiectasia e distúrbios neurológicos. 22
Os efeitos adversos de início precoce podem ser diagnosticados a depender de sua origem. Eles podem ter origem vascular, como isquemia, necrose, telangiectasia, podem apresentar alteração de cor, como eritema persistente, equimose, o efeito Tyndall e a hiperpigmentação pós-inflamatória. Podem apresentar ainda fator sistêmico, como infecção, inflamação e parestesia, e ainda apresentar cicatrizes hipertróficas e atróficas, além de celulites, sendo esse extremamente raro.

5.3 COMPLICAÇÕES TARDIAS

Além das reações imediatas e precoces, o uso de preenchedores, como o caso do ácido hialurônico, pode desenvolver reações dias ou meses após a aplicação, configurando assim as reações tardias. Embora hematomas sejam geralmente uma complicação de início precoce, podem surgir manchas persistentes na região administrada, que pode ser tratada com lasers vasculares, luz de corante pulsada ou lasers de fosfato de titânio e de potássio, para recuperação rápida. 11,19,25

Edemas, também podem ser observados, geralmente tem início precoce, no entanto, episódios que duram mais de 6 semanas podem ser observados. Estes casos são muitas vezes difíceis de tratar e têm uma resposta variável à medicação. O edema deve ser controlado com a menor dose de esteróides orais possível. Opções adicionais de tratamento, incluindo esteróides tópicos ou intralesionais, ou agentes imunossupressores, foram propostos. Já o edema malar é um problema grave, que pode acontecer quando o preenchedor for aplicado na região infraorbitária. A injeção de preenchedores pode causar esse edema por aumentar a barreira impermeável do septo malar (impedindo drenagem linfática) ou por pressão direta sobre o tecido linfático, em casos de quantidades excessivas do produto. 11,19

Reações de hipersensibilidade, caracterizadas por endurecimento, eritema e edema, geralmente ocorrem 1 dia após injeção, mas pode ser visto até várias semanas após injeção e pode persistir por muitos meses. 11

A descoloração da pele também é um efeito não desejado que pode ser apresentado após o uso do ácido hialurônico. O trauma tecidual causado, como resultado de expansão tecidual e/ou por excessiva moldagem e massagem do preenchedor, pode favorecer o aparecimento de novos capilares, arteríolas e vênulas. Esses novos vasos podem aparecer dias ou semanas após o procedimento mas desaparece dentro de 3 a 12 meses, sem tratamento adicional. O uso de laser pode ser considerado para a redução desse tempo. A hiperpigmentação da pele pode ser observada em alguns casos. Nesse contexto agentes clareadores como Hidroquinona, de 2 a 8% e a Tretinoína podem ser combinados e administrados. O laser vai ser considerado como última opção. 11

Quando as partículas de preenchimento de ácido hialurônico são implantadas inadequadamente na derme superficial ou na epiderme eles causam um tom azulado, conhecidos como efeito Tyndall, tal situação pode ser controlada com o uso da hialuronidase. 11

Infecções crônicas de início tardio, que geralmente se desenvolvem 2 ou mais semanas após a injeção, tendem a afetar uma área de forma generalizada e pode envolver um organismo atípico. Identificar as bactérias para melhor combate-las é a primeira medida a ser tomada. Abcessos podem ser encontrados, mesmo que sejam considerados muito raros, eles podem ocorrer de uma semana a alguns anos após a aplicação. Pode persistir por semanas e se repetirem periodicamente por meses. 11

Como sabe-se os nódulos e caroços podem se apresentar de forma comum após o uso de preenchedores dérmicos, podendo ser inflamatórios ou não inflamatórios. Os inflamatórios, relacionado à resposta imunológica, podem acontecer de 4 semanas a 1 ano ou mais após o tratamento preenchedor. 11

Granulomas de corpo estranho pode se formar à medida que o sistema imunológico responde a um corpo estranho que não pode ser decomposto pelo mecanismo. Embora possa acontecer com todos os preenchedores dérmicos a incidência é muito rara, de 0,01 a 1,0%. Esses granulomas podem manter-se em latência e aparecer após meses ou anos. 11

A necrose tecidual também é um efeito que pode ser originado pelo uso de preenchedores. Ela é rara, pode se apresentar por falhas na aplicação, quando a mesma afeta vasos que suprem a mucosa ou a pele. De forma secundária ela pode se apresentar após o edema local. 11

6. INCIDÊNCIA DOS EFEITOS ADVERSOS DOS PREENCHEDORES FACIAIS

O uso do ácido hialurônico apresenta baixa incidência de efeitos adversos. Como essas complicações não são tão frequentes, alguns profissionais não têm experiência em reconhecê-los, diagnosticá-los e administrá-los.
Friedman et. al.3 2002 em seu artigo estimou a incidência de complicações com o uso de ácido hialurônico em 1999 em 0,15% e 0,06% em 2000. Essa aparente redução pode ser explicada pela disponibilidade de um maior número de produtos no mercado com maior grau de pureza para fabricação do AH.26 Em 2015 a incidência foi estimada em 0,5% em uma análise retrospectiva de 4.702 pacientes. 22,27

HOMSY et al.4, 2017 constatou nódulos de início tardio ocorrem em 0,5% dos tratamentos com preenchimento de AH, normalmente quatro semanas a mais de um ano após o tratamento. Acredita- se que esses nódulos ocorram devido à inflamação de início tardio ou a biofilmes bacterianos. Frequentemente, esses nódulos têm gatilhos infecciosos ou imunológicos anteriores. Um possível mecanismo de ação é a quebra do AH ao longo do tempo. 28

7. EDEMA TARDIO INTERMITENTE PERSISTENTE – ETIP

7.1. DEFINIÇÃO DO Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP)

Almeida et. al.7, 2017, menciona que durante o Painel Latino Americano foi definido um novo termo para as reações adversas tardias, de caráter intermitente e persistente, relacionado ao uso de preenchedores, e a partir desse momento passou a se usar o termo conhecido como ETIP. Essas reações podem ainda apresentar-se no local injetado ou nas imediações. 22
Segundo Cavalieri et. al.4 2017, o ETIP consiste em episódios recorrentes de edema no local da injeção do ácido hialurônico, que apresentam períodos curtos ou longos de remissão, sem evidência de nódulos palpáveis definidos. É uma reação adversa tardia aos preenchedores dérmicos. 8

Há o surgimento de edema difuso, não depressível, localizado ao longo da área de onde o produto foi injetado, e essa ação pode se desenvolver normalmente após 30 dias do preenchimento, por essa razão, considerado tardio, e só vai acontecer pelo tempo em que o tecido estiver com o ácido hialurônico. Todas essas reações eram atribuídas, inicialmente, exclusivamente, a processos infecciosos em interação com o preenchedor, mas hoje acredita-se que possam ser desencadeadas por fenômenos imunológicos. 10

O ETIP pode ser caracterizado por um edema que ocorre tardiamente à aplicação do preenchedor e se apresenta de forma intermitente. Esse problema vem sendo observado ultimamente no cotidiano clínico bem como nas pesquisas relacionadas ao assunto. Caracterizado clinicamente, essa reação se dá em episódios redicivantes de edema no local onde foi injetado o produto preenchedor, como no caso do ácido hialurônico, que podem apresentar períodos curtos ou longos de remissão, sem evidenciar nódulos palpáveis definidos. 9

7.2 ETIOPATOLOGIA DO Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP)

A fim de entender melhor as possíveis causas do edema tardio intermitente persistente, seguiremos uma linha de raciocínio de diversos trabalhos através do tempo.

Christensen et al.4 2005, demonstrou o papel importante da presença bacteriana nos diferentes preenchedores, com contaminação aumentada no uso de preenchedores permanentes. Essa evidência da presença de bactérias ao redor do material de preenchimento dá suporte no papel primordial de desenvolvimento da ETIP. As bactérias Staphylococcus spp e principalmente Staphylococcus epidermidis e Propionibacterium acnes, foram relatados em grande número nos pacientes acompanhados. Embora a etiopatologia não seja exata, é possível que essas bactérias desempenhem papel na formação dessa reação. 18,29

Alijotas-Reig et. al.3 2012, menciona que os preenchedores podem atuar como adjuvantes, e não como antígenos. Os adjuvantes são definidos como substâncias que podem estimular respostas imunológicas sem ter propriedades antigênicas específicas. Tanto o sistema imunológico inato quanto o adaptativo são influenciados pelos efeitos dos adjuvantes. Os adjuvantes melhoram respostas do sistema imunológico inato, imitando moléculas evolutivamente conservadas capazes de se ligar a receptores Toll-like resultando na liberação de citocinas inflamatórias Th1. Eles também aumentam a atividade das células dendríticas, linfócitos e macrófagos. Certos gatilhos como infecção, trauma e vacinação podem induzir atividade adjuvante ou atuar como adjuvantes. 30

Em outro estudo Alijotas et. al.2 2013, selecionaram no Pubmed 235 artigos publicados no período de 2000 a 2012 referindo reações adversas a preenchedores. Os resultados mostraram que a maioria dos efeitos tardios é por natureza inflamatória ou imunomediada e que fatores como infecções sistêmicas podem agir como gatilhos
para essas complicações. 31

Callan et al.4, 2013 e Artzi et al., 2016 realizaram estudos para verificar se as diferentes marcas de AH disponíveis no mercado teriam relação a possíveis causas de ETIP e o que se notou foi que não se pode concluir relação de causa/efeito com alguma linha de produto, seria necessária casuística maior para chegar a conclusão mais precisa. 32,33

Beleznay et. al.3, 2015, em sua pesquisa verificou que 39% dos indivíduos acometidos por ETIP apresentavam infecção no trato respiratório ou haviam passado por algum procedimento odontológico, em outras palavras um gatilho para o aparecimento do ETIP. Concluindo asssim quando o ácido hialurônico é injetado em um indivíduo predisposto, gatilhos como infecções do trato respiratório, procedimentos dentários, infecções sistêmicas bacterianas ou virais, vacinação e traumas na face podem desencadear um processo inflamatório em correspondência à área injetada, dada a característica imunogênica do preenchedor, bem como sua capacidade de reter água, configurando assim o edema local. 12,34

A migração de preenchimento de locais distantes também pode causar nódulos de início retardado meses a anos após o tratamento. No entanto, esses nódulos não são inflamatórios. Esses nódulos de preenchimento deslocados podem ser tratados com hialuronidase. 35

No momento da injeção, o AH possui alto peso molecular, o que proporciona propriedades anti-inflamatórias. Porém com o passar do tempo, isso se degrada em fragmentos menores, que. podem ser apresentados ao sistema imunológico e resultar em inflamação de início retardado. Outro mecanismo de ação pode ser através da introdução da flora cutânea o que desencadearia a formação de nódulos inflamatórios.36

Cavalieri et. al.4 2017 em seu estudo publicou dados que corroboram com a hipótese do peso molecular do AH ser uma possível causa no aparecimento da ETIP. É possível que entre três e cinco meses após a injeção, período em que mais se observa a ativação dos nódulos inflamatórios tardios, ocorra uma quebra mais pronunciada do AH expondo fragmentos de baixo peso molecular que são pró- inflamatórios. Ainda nesse estudo sua casuística demonstrou tiveram o início de Etip concomitante a algum quadro de origem infecciosa como sinusite, infecção do trato urinário, do trato respiratório ou infecção dentária, trauma na face, história de vacinação e somente em um caso a paciente referiu recorrências do edema facial durante os períodos menstruais. 8

Santana et. al.1 2020, diz que o Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP) não apresenta uma etiopatologia clara. Afirma ele que existem muitos debates sobre a patogênese desse tipo de complicação. Reações tardias como caroços, nódulos, inchaços ou granulomas são os mais difíceis de tratar, uma vez que sua exata etiopatologia é desconhecida. Nódulos inflamatórios geralmente surgem entre várias semanas e até vários anos após o procedimento e, portanto, também são chamados de reações inflamatórias tardias. Alguns autores têm buscado nas técnicas de injeção e tipos de produtos a relação com o aparecimento da ETIP, porém não há consenso.10

Bachour et. al.2 2021, em sua revisão de literatura menciona que as reações granulomatosas tardias ocorrem de fato pela aplicação dos preenchedores, e promovem as reações de hipersensibilidade, uma resposta do sistema imunológico que deve afetar todos os locais injetados ao mesmo tempo. 18

Tanto no trabalho de Santana et. al.1 2020 como no de Bachour et. al.2 2021 alguns fatores foram identificados e caracterizados como agentes que podem facilitar o desenvolvimento dessa reação tardia, por exemplo infecções sistêmicas virais e ou bacterianas e até mesmo infecções locais como rinossinusites e infecções de origem odontogênicas, embora não seja um consenso é certo que o sistema imunológico desempenha um papel significativo no desenvolvimento da ETIP, muito embora não se possa mensurar a extensão dessa relação. 10,18

Para alguns autores o edema tardio intermitente é já considerado uma reação inflamatória imunomediada, decorrente de fenômenos imunogênicos ao próprio preenchedor e de sua capacidade em reter água, desenvolvendo dessa forma o edema local. Podendo ser desencadeada após infecções virais ou bacterianas. Recentemente alguns autores descreveram o processo desse edema, desencadeado pelo novo Coronavírus, o Sars-CoV-2, porém qualquer afirmação de envolvimento ainda é precoce e incerta. 10

7.3. DIAGNÓSTICO DO Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP)

As imagens ultrassonográficas são importantes em casos de ETIP pois são capazes de diferenciar processos inflamatórios e ou infecciosos do material preenchedor, assim como sobrecorreções e alterações compatíveis com tecido necrótico das células subcutâneas. Podem ainda auxiliar no reconhecimento do material preenchedor, bem como determinar seu tamanho e localização e avaliar os tecidos vasculares circunvizinhos. O exame ultrassonográfico é também uma importante ferramenta para guiar biópsias aspirativas e também, diretamente ligado à aplicação do ácido hialurônico, guiar a injeção da enzima hialuronidase e ou corticoides. 8,37

No estudo realizado em 2017 por Perez et. al., caracterizou-se como ETIP através da imagem ultrassonográfica uma área subcutânea focal com ecogenicidade aumentada, sugestiva de edema, e aumento da vascularização da área (paniculite).38
Cavallieri et. al.4 2017, menciona um método eficaz de identificação e avaliação do preenchedor bem como possíveis complicações, o ultrassom de tecidos moles. Esse método tem se mostrado útil nessa questão por não ser invasivo, de fácil acesso, por apresentar um bom equilíbrio entre a penetração e resolução da imagem, permitir também uma boa discriminação das diferentes camadas da pele, oferecer informações relevantes sobre reações adversas aos preenchedores cosméticos e não apresentar riscos ou desconforto para o paciente. Clinicamente caracterizou o ETIP como: edema difuso de início tardio, não depressível ao longo da área de injeção de AH, transitória e intermitente e, principalmente, persistente enquanto houver HA no tecido, pode aparecer entre semanas e anos após a injeção de AH. 8

Cavallieri et. al.4 2017 e Wortsman et. al.1. 2012, concordam que a percepção, característica da imagem ultrassonográfica do ácido hialurônico injetado na pele é de uma estrutura redonda ou oval, tem boa delimitação, é anecoica (preta), nomeada como “pseudocisto”. 8,37

7.4 REAÇÕES E SINTOMAS Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP)

Um dos principais sintomas dessa reação é a hipersensibilidade tardia que é caracterizada por endurecimento, eritema e edema da região aplicada, e são mediados por linfócitos T em vez de anticorpos. Algum inchaço transitório no pós- procedimento imediato é normal e ocorre com todos os preenchedores dérmicos, mas podem variar em tempo e gravidade, dependendo do produto utilizado. As áreas mais afetadas são os lábios e a região periorbitária. 11,12

A hipersensibilidade tardia após o implante de ácido hialurônico é a explicação mais provável dos eventos tardios. Esta rara resposta sistêmica é iniciada por linfócitos T e mediada por células CD4+ (Hipersensibilidade do tipo IV). A reação se manifesta como um edema facial persistente na área, às vezes acompanhada de nódulos inflamatórios. 39

Uma reação de corpo estranho é uma resposta natural do tecido após injeção de preenchimento de tecidos moles. A resposta imunológica ao redor do material de preenchimento envolve macrófagos, histiócitos (monócitos), linfócitos e células gigantes. Após certo tempo, essas células reduzem em número e causa uma inflamação crônica. Nesse contexto as células se acumulam ao redor e dentro do material de enchimento ocasionando o desenvolvimento de um nódulo inflamatório de caráter tardio. 18

As características do material de preenchimento e o estado imunológico do paciente parecem desempenhar um papel em seu desenvolvimento. Vários estudos mostram o envolvimento de vários tipos de células induzindo processos inflamatórios. Macrófagos (epitelióide), histiócitos (monócitos), linfócitos, células gigantes foram demonstrados, em alguns casos ainda neutrófilos, eosinófilos ou células dendríticas (plasmocitóides).1 8,23

Quando o organismo recebe um produto preenchedor ele faz a fagocitose das partículas e esse processo é uma reação tecidual normal a qualquer corpo estranho e parece ser o fator mais importante na determinação da longevidade dos preenchedores. Granulócitos movem-se para o tecido mole e são a primeira linha de defesa. Os monócitos se diferenciam em macrófagos que se tornam dominantes e nesse contexto as células polimorfonucleares são incapazes de fagocitar a partícula. O tamanho da partícula é um importante determinante da eficácia do processo de fagocitose. 31

Partículas maiores que 5 mm geralmente requerem macrófagos agregados para serem fagocitados (células gigantes de corpo estranho), e partículas maiores que 15 a 20 mm geralmente não estão sujeitas à ingestão por macrófagos nem transporte para os linfonodos locais. Materiais hidrofílicos, como o ácido hialurônico, são fagocitados com menor facilidade. A reticulação e a concentração crescente do produto têm um efeito inibitório sobre a fagocitose em implantes do ácido hialurônico. A falha na fagocitose efetiva leva a formação de granuloma, com agregados de macrófagos ativados assumindo uma morfologia epitelióide, células gigantes de diferentes tipos, e um infiltrado circundante de linfócitos T que secretam citocinas como fator de necrose tumoral alfa, interferon gama e IL-12, responsável pela ativação contínua de macrófagos. Eventualmente, o granuloma torna-se circundado por uma borda fibrosa e, no caso de infecções, o centro torna-se necrótico. Partículas com superfícies irregulares são mais propensas aos granulomas ativos porque eles são menos propensos a se tornarem encapsulados. 31

A inflamação ao redor de uma partícula do produto preenchedor é normal e sempre ocorre, o que eventualmente leva à sua reabsorção, como no caso de volumizadores biodegradáveis, pois esses devem ser imunologicamente inertes e precisam ainda estimular a neogênese do colágeno. O preenchedor ideal deve causar pouca reação tecidual, seja ela imediata ou tardia, a fim de prolongar a persistência do produto e evitar doenças crônicas ou recorrentes reações granulomatosas que podem se tornar incômodas para o paciente. 18,31

7.5 TRATAMENTO DO Edema Tardio Intermitente Persistente (ETIP)

Em 2010 De Boulle afirmou que a melhor abordagem, no entanto, continua sendo a prevenção. Por esta razão, as possíveis causas ou gatilhos de um processo infeccioso ou inflamatório devem ser evitadas. Os tratamentos de preenchimento devem, portanto, ser realizados sob condições assépticas por profissionais bem treinados com conhecimento da preparação da pele, anatomia facial, procedimentos e suas possíveis complicações. Devendo prestar especial atenção a pacientes com doenças autoimunes ou inflamatórias preexistentes. 40

De Melo Carpaneda E. e e Cartpaneda CA 2012, investigaram o efeito de corticosteroides intralesionais, esses pacientes relataram uma recuperação inicial com amolecimento regional, mas após alguns meses, o nódulo tornou-se mais difícil e a pele da região onde o produto foi injetado ficou esbranquiçado e deprimido indicando atrofia induzida por corticosteroides. 18,22

Em 2013, Alijotas-Reig et al.2, mostraram, com base em uma revisão da literatura que a maioria dos efeitos tardios é de natureza inflamatória ou imunomediada e que fatores como infecções sistêmicas podem agir como gatilhos para essas complicações, desencadeando uma resposta biológica. 31

Neri et. al.3, 2013, relataram um caso clínico da utilização de hialuronidase para o tratamento de um edema causado pela utilização do ácido hialurônico para preenchimento da face e concluíram que a utilização de hialuronidase se consolidou na prática clínica como uma droga eficaz na gestão de nódulos e granulomas resultantes da aplicação de ácido hialurônico, tanto no caso de cargas superficiais e no uso de substâncias para ganho de volume. 42

Balassiano et. al.1 2014 realizou um estudo retrospectivo com 50 pacientes submetidos ‘a hialuronidase e também concluiu que hialuronidase é uma ferramenta bastante eficaz para redução dos efeitos adversos agudos com o uso do AH e na reversão dos resultados insatisfatórios e diluição do biofilme. 43

Os anti-inflamatórios também têm sido investigados em vários estudos como possível terapia para o ETIP, embora exista grande controversa na comunidade científica. Para lesões granulomatosas, o Tacrolimus tem sido usado, em razão da sua função imunossupressora. Em seus testes, os resultados se apresentaram satisfatórios. 12

Beleznay et. al.2 2015, sugerem o tratamento de reações tardias com anti- inflamatórios e uso de hialuronidase e ainda é relatado que o tratamento da hipersensibilidade relacionada ao preenchimento de ácido hialurônico depende da gravidade. Em muitos casos, pode ser autolimitada e resolve-se espontaneamente após algumas horas ou dias. O edema pode responder aos anti-histamínicos e ao uso de corticoides, estes são os pilares do tratamento para o edema persistente e o tratamento de granulomas persistentes requer adicionalmente a injeção de hialuronidase para resolução. 12

Signorini et. al.9, 2016, relatam um tratamento empírico para o tratamento das reações tardias, após aplicação do ácido hialurônico, com Claritromicina 500mg e Moxifloxacina 400 mg duas vezes ao dia por 10 dias ou então Ciprofloxacina 500 ou 750 mg duas vezes ao dia por duas a quatro semanas ou Minociclina 100mg uma vez ao dia por 6 dias. Aplica-se de 10 a 20 U de Hialuronidase em áreas menores que 2,5 cm em injeção única, mas a mesma pode se repetir caso necessário. Em áreas maiores que 2,5 cm pode se aplicar de dois a quatro pontos com 10 a 20 U em cada. Ou também pode fazer injeção intralesional com corticoides. 44

Bhojani-Lynch, 2017, indica o uso de esteroides para tratamento, bem como da enzima hialuronidase. Reafirma que seu tratamento é necessário quando não há a regressão espontânea, mas se houver suspeita de infecção, os esteroides não devem ser prescritos. 39

Marusza et al. trataram pacientes com esquema antibiótico, todos com resolução dos sintomas e sem recorrência de sua complicação. No entanto, esses resultados devem ser interpretados com cautela, pois o antibiótico utilizado (claritromicina) também é conhecido por suas propriedades imunomoduladoras e o esquema de tratamento utilizado também inclui injeções intralesionais de hialuronidase. 45

Segundo Artzi O et al.18 2020 alguns gatilhos podem estar associados ao aparecimento da ETIP como infecções virais, sinusites ativas, qualidade do produto, a combinação de diferentes produtos, erros de técnica, procedimentos odontológicos atuais ou passados. 46

Apesar de já ter se discutido sobre a melhor abordagem de tratamento para as ETIPs, até o momento não existe nenhuma terapia eficaz baseada em evidências. Para isso, primeiro as incertezas etiopatológicas devem ser resolvidas, lembrando que talvez nem todas as ETIPs tenham a mesma etiopatologia ou causa. Além disso, embora a presença bacteriana possa não provar necessariamente um processo infeccioso, a contaminação bacteriana do material de preenchimento pode atuar como estímulo para outra resposta imune (inata). É por isso que muitos profissionais usam e continuarão usando antibióticos imunomoduladores como terapia de primeira linha no caso ETIPs induzidas por AH, tratando assim tanto uma reação infeciosa como uma inflamatória. 18

Bachour et. al.2 2021, menciona ainda que o colágeno bovino e o ácido hialurônico são os dois únicos principais constituintes de preenchedores relatados que são capazes de expelir reações de hipersensibilidade do tipo IV, comprovadas por testes cutâneos positivos. 18,20

Existem inúmeras opções de tratamento para os Etips. A maioria frequentemente usa antibioticoterapia, corticoesteróides oral e intra lesional assim como injeções de hialuronidase. Alguns autores, no entanto, preferem usar primeiramente hialuronidase ou esteróides intra lesional ou a combinação dos dois.

Não se chegou a um consenso no que tange o tratamento dos ETIPs. Muitos autores preconizam o uso de antibióticos imunomoduladores, anti-inflamatórios não hormonais a fim de tratar o processo infeccioso, corticoides sistêmicos e ou intralesional e a hialuronidase intralesional. O importante é avaliar cada caso individualmente para determinar-se o gatilho desencadeante e assim prescrever o melhor tratamento.

Para sua correta aplicação, uso e resultados do ácido hialurônico, bem como de todo material preenchedor, o profissional deve estar devidamente capacitado, apto a diagnosticar e solucionar quaisquer intercorrências, possuir conhecimento e ciência necessária para a diminuição de riscos que o procedimento pode ocasionar. Embora suas reações não sejam diretamente relacionadas a aplicação, deve-se buscar a melhor técnica e com isso promover o máximo conforto ao paciente. O conhecimento anatômico e a correta indicação do produto são igualmente importantes.

8. RELATO DE CASO

Relato de caso de Edema Tardio Intermitente Persistente vivenciado pela própria autora do trabalho.

Três dias antes da reação dia 15/02/22 apresentei um quadro de mal-estar gastrointestinal. Na manhã do aparecimento do ETIP, dia 18/02/22, senti no queixo um “carocinho” como se fosse uma “espinha interna”, no decorrer do dia senti um aumento de volume, assim como um incômodo dolorido e vermelhidão, já no fim do dia ao chegar em casa por volta das 19:00hrs percebi que o edema estava bem mais exacerbado, local bem mais dolorido e muito avermelhado, como podemos observar na primeira foto, pensei então na possibilidade de um caso de ETIP.

Na segunda foto observar que a região infraorbitária esquerda começava a apresentar os mesmos sinais e sintomas.
Já tinha conhecimento que era algo pouco comum resolvi então discutir o caso com a professora especialista na área a Dra Roberta Zaideman Azar, que concordou comigo tratar-se de um caso de ETIP. Discutimos então o possível tratamento, chegando a prescrição imediata de um anti-histamínico (Cloridrato de fexofenada 180mg), continuar com 1 comprimido via oral de 12/12hrs; um anti-inflamatório (Celecoxibe 200mg) 1 comprimido de 12/12hrs e corticosteroide (Predisona 20mg) 1 comprimido de 12/12hrs durante 5 dias e se necessário utilizaríamos a Hialuronidase intra lesional.

Na manhã seguinte (19/02/22) 12hrs após a ingestão das primeiras doses dos medicamentos a região mentual já apresentava uma redução de aproximadamente 50% do volume, pouco dolorida e a vermelhidão bem amenizada, como se pode verificar nas terceira e quarta fotos.

Nas fotos 5 e 6 observa-se a região infra orbicular esquerda com piora, maior vermelhidão, dolorida e edemaciada, segui tomando as medicações e com 24hrs após o início do tratamento medicamentoso o mento apresentava-se bem melhor com
redução em cerca de 70% do volume, enquanto a região infraorbitária com redução volumétrica em torno de 50%,
Na sétima foto se observa praticamente todo o processo resolvido em ambas as regiões com 48hrs após início da medicação, mostrando a eficácia do tratamento proposto.

Abaixo fotos 1 e 2 ao chegar em casa as 19:00hrs, observa-se o mento já acometido pela ETIP e a região infraorbitária esquerda iniciando o processo.

Fotos no dia seguinte após 12hrs do início do tratamento medicamentoso, nota-se a melhora na região do mento foto 3 e 4, e piora da região infraorbitária esquerda, fotos 5 e 6.

Foto 7 evidenciando praticamente o restabelecimento do mento e melhora da região infraorbitária esquerda.

9. CONCLUSÃO

Atualmente a aparência da face é extremamente valorizada podendo afetar tanto a vida pessoal quanto profissional de um indivíduo sendo diretamente relacionada a autoestima. O mercado da estética viu então um nicho, surgindo assim a necessidade de desenvolver a estética facial, desta forma o uso de preenchedores dérmicos se destaca e o mercado só aumenta nos últimos anos, e de forma proporcional, também o número de casos de reações adversas ao uso de tais preenchedores.

Nessa gama de preenchedores dérmicos o uso do ácido hialurônico ganhou notoriedade e fama dentro da harmonização facial, e por seu uso, observou-se que mesmo sendo raras, as reações adversas podem se desenvolver, tanto imediatamente como de maneira tardia.

Uma das reações adversas tardias no uso do AH é o aparecimento de ETIP que tem sua etiologia ainda incerta, alguns autores buscam a associação de sua causa com infecções preexistentes, podendo também estar atrelado ao sistema imunológico. É provável que seja uma combinação de várias causas, como diferenças anatômicas, erros de técnica, infecções, queda de imunidade e tipo de tecnologia de AH utilizada.

Portanto os especialistas habilitados para fazer uso do AH como preenchedores, em casos de reações adversas devem ter conhecimento de suas possíveis causas e ter em mãos um protocolo e o material necessário para uma intervenção precoce que se fizer necessária, embora pouco comuns, as complicações relacionadas ao uso de AH podem ser graves e irreversíveis como por exemplo as vasculares levando assim a sequelas irreversíveis, dessa maneira profissionais não capacitados tornam-se um risco adicional para aumento no número de reações adversas

É importante avaliar os riscos e benefícios da aplicação e informar ao paciente todas as possibilidades de efeitos adversos, para que seja feita uma decisão conjunta e consciente. Desse modo, esse estudo demonstra que os incidentes não devem ser subestimados e as técnicas corretas, sempre preconizadas, a fim de evitar agravos.