Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. CAROLINA MARTINS GUIMARÃES. Orientador: Rogério Gonçalves Velasco
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1. INTRODUÇÃO
A área da harmonização orofacial tem ganhado destaque na odontologia moderna, devido à preocupação cada vez mais presente com a saúde como um todo, não apenas visando procedimentos intraorais, com a finalidade de formar profissionais capacitados em promover o reestabelecimento da função, da harmonia da face e do sorriso do paciente [1].
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde pode ser descrita não somente como a ausência de patologias, mas sim, como um estado completo de bem-estar físico, social e mental [2].
Os preenchedores a base de ácido hialurônico (AH), são alguns dos materiais que têm sido utilizados com grande frequência na área da harmonização, devido à sua biocompatibilidade, praticidade e efetividade para preencher e reduzir a aparência de vincos faciais, amenizando sinais de um rosto com aparência envelhecida [3]. O AH pode ser definido como um polissacarídeo de apresentação viscosa e gelatinosa, que é naturalmente encontrado em diversos organismos, sendo essencial para o desempenho da matriz extracelular de tecidos não mineralizados e mineralizados, como cartilagens, peles, fluido sinovial e ossos [4].
O preenchimento a base de AH, pode ser eficaz em procedimentos que envolvam rugas verticais na região da glabela, que muitas vezes incomodam por serem facilmente visíveis, devido à sua localização adjacente aos olhos no centro do rosto, gerando uma aparência de cansaço ou expressão de braveza, como consequência da tração dos músculos prócero, corrugador e orbicular do olho [3,5].
Contudo, a glabela é considerada uma das regiões de maior risco para preenchimento, e requer cuidado e atenção especialmente pela sua interação com as artérias oftálmicas, que estão ramificadas e conectadas através de conexões anastomóticas nas regiões supraorbital e glabelar, com grande envolvimento das ramificações das artérias supratroclear e supraorbital [4,6].
O uso do AH é consideravelmente seguro e possui um alto índice de sucesso, porém, podem ocorrem intercorrências como oclusão vascular, que eventualmente, se não for interrompida, pode evoluir para necrose tecidual com consequências permanentes, como por exemplo, cegueira [7]. A região de glabela, possui alta susceptibilidade a complicações vasculares por procedimentos de preenchimento com AH. Glaich, 2006, relatou em um estudo comparativo, que 56% das necroses teciduais após a realização de procedimentos estéticos com preenchedores para aumento de tecidos moles, foram decorrentes da região glabelar [8].
Esse alto índice, pode de estar relacionado ao fato de que a glabela, possui o suprimento sanguíneo através de pequenos vasos das remificações das artérias supratroclear e supraorbital, e a obstrução dos vasos pode acontecer com maior facilidade com injeções de materiais preenchedores devido à sua localização superficial e proximidade com os ramos das artérias e os vincos que formam as rugas na região [8,9].
2. OBJETIVOS
Este trabalho teve como objetivo reunir informações relevantes que estão presentes na literatura, como uma revisão documental e discussão, sobre as características e possíveis intercorrências dos procedimentos de preenchimento com ácido hialurônico na região de glabela, dentro da área da harmonização orofacial.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Anatomia: glabela, músculos e feixes neurovasculares
A glabela pode ser definida como o espaço entre as sobrancelhas [10], e está situada na porção superior da face, que engloba a área localizada entre os limites traçados a partir da linha de implantação dos cabelos, seguindo para o tragus até a lateral externa dos olhos, delimita a raiz nasal, e eventualmente, em pacientes calvos, compreende a extensão do músculo frontal, como limite superior, as têmporas, como limites laterais, e as sobrancelhas e o dorso nasal, como limite inferior [11,12].
Os músculos corrugador do supercílio, prócero, e orbicular do olho, possuem ação na área glabelar (Figura 2) [13].
Figura 1: Adaptada de Altruda Filho, 2005. Setas pretas indicam os músculos: frontal, prócero, corrugador do supercílio e orbicular do olho.
Devido à tração das sobrancelhas nas porções medial e inferior, esses músculos fazem parte nas expressões faciais, onde se formam rugas que deixam o indivíduo com aspecto de braveza, cansaço e preocupação, muitas vezes com as rugas estáticas, que são as principais queixas dos pacientes que buscam suavizar essas marcas com o preenchimento na área da glabela (Figura 2) [14,15].
Figura 2: Adaptada de Kamat, 2018 [15]. Rugas de braveza e de preocupação respectivamente.
A fim de se reduzir as chances de possíveis danos a nervos e vasos da face, é necessário o conhecimento das estruturas anatômicas, com ênfase em cada região com a finalidade de preenchimento. Dessa forma, a face pode ser dividida em zonas de risco de acordo com a inervação e irrigação sanguínea do local a ser preenchido como demonstrado na Figura 3
A região da glabela é considerada de alto risco para preenchimento, pois, é uma área irrigada por anastomoses dos ramos das artérias oftálmicas, e intercorrências como uma injeção intravascular, podem ocorrer, acarretando em consequências devastadoras, como por exemplo, cegueira [6]. Os principais feixes neurovasculares nessa região são o supratroclear e o supraorbital, sendo o primeiro de aproximadamente 17 a 22mm da linha central facial, e o segundo emerge do forame supraorbitário localizado na linha médio-pupilar como representado nas Figuras 4 e 5 [6,12,17,18].
Figura 4: Adaptadas de Almeida, 2015 [12] e Carruthers, 2015 [17], respectivamente. Complexo anatômico dos feixes neurovasculares em região de glabela e orbital. Destaque para os feixes: supratroclear e supraorbital.
Figura 5: Adaptada e traduzida de Lee, 2020 [18].
3.2 Ácido hialurônico
O AH, é encontrado em tecidos ósseos, cartilagens, peles e fluido sinovial, e pode ser descrito como um polissacarídeo de alta viscosidade com aspecto gelatinoso [4]. O uso crescente de preenchedores a base de AH na atualidade, é consequente da sua efetividade na performance estética para amenizar as linhas de expressão, contorno e volume na face, praticidade na utilização, e sua biocompatibilidade [12].
As mudanças da face que acontecem com o decorrer do envelhecimento são naturais, porém, podem ser evitadas ou atrasadas com a utilização do AH, que possui um grande peso molecular, provido por fibroblastos e outras células do tecido conjuntivo. O AH é distribuído pelo corpo, porém, com o passar da idade, ocorre a degradação e diminuição da sua produção orgânica [19].
Como consequência da redução do AH, ocorre perda de elasticidade e flexibilidade da pele, que podem acarretar em aparecimentos de rugas e desidratação [20]. Após a injeção do AH na pele, o mesmo é metabolizado em água e dióxido de carbono e eliminado pelo fígado [21].
O AH pode ser de origem animal, derivado da derme de crista de galo purificada, ou sintética, proveniente da fermentação bacteriana de Streptococcus. É industrializado e comercializado com aspecto de gel, incolor, não particulado, e sua utilização se faz eficaz para amenizar e corrigir rítides e rugas [22]. É comumente aplicado em sulco nasogeniano, preenchimento labial, área periauricular, olheiras, entre outras áreas e finalidades como tentativa de diminuir cicatrizes de acne, volumização por perda de coxins de gordura. O uso na região da glabela é restrito devido à maior probabilidade de ocorrer necrose por compressão ou injeção acidental intravascular nos ramos da artéria supratroclear [21,22].
3.3 Preenchimento em glabela
Devido as possíveis intercorrências secundárias decorrentes de um preenchimento em glabela com ácido hialurônico, que ocorrem devido à anatomia das artérias supratroclear e supraorbital, o material injetado intravascular, possui capacidade suficiente para fazer a obstrução do vaso e levar a complicações como necrose e cegueira na região dos olhos [23].
O ramo supratroclear, está situado relativamente no longo eixo do canto medial, raramente desvia em mais de 5mm lateral ou medial do eixo vertical, começando profundamente e segue para subcutâneo em 15 a 25mm acima da borda supraorbital. A artéria supraorbital, emerge sobre a borda supraorbital em um eixo vertical correspondente a linha média da córnea, e assim como a supratroclear, se inicia profunda, e segue para mais superficial em aproximadamente 15 a 20mm acima da borda supraorbital e se mantém subcutâneo até a região da testa. Diante disso, as injeções em região glabelar e em até 2cm de área circundante, devem ser superficiais, a fim de se diminuir a chance de obstrução vascular [24].
Ali Sahan, 2019, em um estudo, avaliou cerca de 50 pacientes que foram submetidos ao preenchimento em região de glabela a fim de se estudar uma técnica mais segura para o procedimento. As rítides glabelares foram avaliadas e três pontos foram separados equidistante. Uma agulha de calibre 23 foram inseridas nos três pontos para orientação do preenchimento e a agulha de punção foi inserida perpendicularmente até encostar no periósteo do osso frontal e depois foi retirada.
Dessa forma, foi avaliado o sangramento, se foi pontual e de pouca quantidade, se assumiu que foi originado de capilares nas papilas dérmicas, e não havia acertado a artéria supratroclear e seus ramos abaixo da linha glabelar [3].
Com essa técnica, o profissional poderia seguir com o preenchimento estético na área, pois, foi estimado o caminho dos vasos subjacentes e dessa forma conseguiria injetar de acordo. Para o preenchimento, uma cânula (50mm de calibre 25) é inserida perpendicularmente ao periósteo do osso nas três marcações feitas previamente, e o AH 20mg/mL reticulado com 0,3% de lidocaína é injetado para o periósteo. É feita uma aspiração antes da injeção do AH para se assegurar de que não estaria dentro de um vaso. O AH é introduzido em poucas quantidades (0,05-0,2mL) de forma lenta até que as rugas glabelares sejam amenizadas e é feita uma massagem suave no local da aplicação (Figura 6) [3].
Figura 6: Adaptada de Ali Sahan, 2019. Antes do preenchimento com AH na área glabelar na imagem à esquerda e imediatamente após o preenchimento com AH na imagem à direita.
Em outro trabalho feito por Lee, 2020, 42 pacientes foram selecionados e fizeram ultrassom Doppler antes do preenchimento com AH para correção de rugas em região de glabela para verificar a relação entre as marcas de expressão e a artéria supratroclear. Os indivíduos que apresentaram rugas visíveis em glabela foram então submetidos ao preenchimento com AH e toxina botulínica. Preenchimento com AH de G’ relativamente baixo (reologia) foi feito para amenizar as rugas glabelares com injeções de preenchimento de tecidos moles com agulha de calibre 30 utilizando a técnica de rosqueamento linear como representado na figura 7 [18].
Figura 7: Adaptada de Lee, 2020[18]. Preenchimento de AH injetado nas linhas de rugas glabelares.
Como conclusão, o autor relata que a ultrassonografia Doppler deveria ser utilizada para determinação da localização da artéria supratroclear antes de se fazer preenchimento com AH para correção de marcas de expressão em região glabelar, e quando a artéria é detectada fora da área da linha da ruga, pode ser feita injeção de AH de baixo módulo de armazenamento na camada subdérmica como recomendação (Figura 8) [18].
Figura 8: Adaptada e traduzida de Lee, 2020. Ultrassonografia Doppler demonstrando a localização da artéria supratroclear lateralmente à linha de expressão glabelar e localizada no subcutâneo imediatamente acima do músculo corrugador.
3.4 Intercorrências
Um estudo feito por Beleznay et. al., 2015, demonstrou que de 98 casos de complicações envolvendo a visão, 38,8% foram decorrentes de preenchimento em região de glabela, seguido por 25,5% da região nasal, 13,3% de região do sulco nasolabial, e 12,2% na fronte. Com relação aos preenchedores utilizados, 47,9% foram feitos com gordura autóloga e 23,5%
com AH. As reações mais frequentes relatadas foram a perda da visão imediata e dor, com a maioria não recuperando a visão após alguma tentativa de tratamento, 23,5% dos casos apresentaram alguma alteração no sistema nervoso central, e nenhum tipo de tratamento foi considerado ser de fácil aplicação e sucesso para a cegueira [23].
Tabela 1: Intercorrências decorrentes do preenchimento em glabela com gordura autóloga e AH e suas consequências. Adaptada e traduzida de Beleznay et. al.,2015 [23].
Os relatos de cegueira após preenchimento em região de glabela cresceram muito nos últimos anos, quando os procedimentos estéticos por preenchedores se tornaram cada vez mais populares, mas, existem relatos desde 1961. Em maio de 2015, a “Food and Drug Administration” (FDA) fez uma comunicação de segurança sobre esses procedimentos, onde a injeção de gordura autóloga é responsável por quase metade dos casos de cegueira irreversível, enquanto os preenchimentos com AH, em alguns casos, são parcialmente reversíveis [17,25,26].
A oclusão embólica das artérias que irrigam o olho, deve ser revertida dentro de 90 minutos para evitar perda permanente da visão [27]. Se o preenchedor a base de AH for injetado via periorbital e ocorre perda de visão, se presume que houve oclusão vascular, e nesses casos, é proposto que se injete hialuronidase em altas doses via retrobulbar ou peribulbar. Estudos in vitro, demonstraram que a hialuronidase é capaz de degradar, “dissolver” o gel de AH intravascular, mesmo que seja injetado adjacente ao vaso obstruído [17].
Para a técnica de injeção retrobulbar, deve ser feita anestesia tópica com tetracaína 0,5% ou outro anestésico tópico para injeção transconjutival, seguido de lidocaína 0,1-0,2mL a 1% injetada na pálpebra inferior entre a pálpebra inferior central e a lateral, e a injeção de hialuronidase retrobulbar deve ser feita a partir da superfície da pele com uma agulha de calibre 25 de 1,5 polegadas de comprimento com pelo menos 500U [17].
A agulha deve avançar lentamente no quadrante inferotemporal da órbita, paralela ao assoalho orbital para a primeira polegada e em seguida deve ser direcionada para o espaço posterior ao globo ocular, e assim, pode ser movida suavemente no plano horizontal enquanto o paciente olha para cima para garantir que o nervo óptico não está sendo afetado pelo movimento. Apertar lentamente o embolo para injetar hialuronidase no espaço retrobulbar, visto que a órbita feminina é mais rasa que a masculina, e pacientes asiáticos também possuem a órbita mais rasa em comparação com caucasianos. Reinjetar se necessário e encaminhar urgentemente para um oftalmologista experiente ou cirurgião oculoplástico.
4. DISCUSSÃO
Os preenchedores a base de AH se tornaram uma importante alternativa de tratamento para quem busca um rejuvenescimento ou harmonização facial de maneira menos invasiva do que uma cirurgia plástica, por exemplo. Contudo, complicações vasculares que podem levar à necrose e/ou cegueira, podem ocorrer como consequência de um preenchimento em áreas de risco [23]. Como se pode observar através da figura 3, a glabela está entre as áreas de maior risco para esses tipos de procedimento [16].
A região da glabela, possui interação com as artérias supratroclear e supraorbital (Figura 4), que são ramos da artéria oftálmica e apresentam probabilidades de estarem envolvidas em intercorrências decorrentes de uma injeção intravascular durante procedimento estético com preenchedor de AH [12]. Apesar dos riscos eminentes, muitas pessoas buscam procedimentos para amenizar as linhas de expressão da face, e na região glabelar, estão presentes as rugas que deixam a pessoa muitas vezes com o aspecto de brava, cansada ou preocupada [17]. Dessa forma, alguns autores propuseram técnicas para um preenchimento seguro na região da glabela, e outros, preferem fazer a parte preventiva com toxina botulínica, onde o relaxamento dos músculos, evitariam a presença de rugas na área [28].
Dentre as técnicas para um preenchimento com AH com maior segurança, Ali Sahan, 2019, sugeriu fazer marcações equidistantes nos pontos de interesse, onde uma agulha é inserida para fazer marcação e mensurar o sangramento. Se o sangramento for pouco e pontual, não teria acertado nenhum ramo ou artéria supratroclear, se o sangramento fosse abundante e de difícil cessamento, a agulha teria acertado um dos ramos ou o lúmen da artéria supratroclear e um novo ponto seria determinado.
Dessa forma, o procedimento estético poderia ser feito com maior segurança, porém, nesse mesmo estudo, 16% de 50 pacientes, mesmo com essa técnica de segurança, apresentaram algum tipo de complicação como: equimose (4%), edema e eritema (10%) e infecção local (2%). Nenhum relato de cegueira ou necrose foi feito [3].
O uso de cânula é preferível na região, pois, a glabela é uma área de alto risco, e a agulha possui corte e bisel que poderiam romper alguma parede de vaso com maior facilidade, na literatura, ao se utilizar uma cânula, as injeções são feitas na derme médio-profunda para a subderme e é feita a técnica de rosqueamento linear retrógrado, já para agulhas, o produto deve ser injetado de forma lenta e retrógrada na derme ou subderme, dependendo da marca de expressão. Um outro método seria inserir a agulha de forma perpendicular até que toque o osso e se injetar o preenchedor em pequenas quantidades no nível pré-periósteo [17,23].
Outro autor, propôs a ultrassonografia Doppler para se averiguar a posição da artéria supratroclear com relação às rugas glabelares (Figura 8), e o preenchimento de AH foi feito em cerca de 42 paciente com agulha através da técnica de rosqueamento linear. As complicações relatadas foram de contusão (em 3 pacientes) e peso transitório da sobrancelha (em 1 paciente), sem nenhum relato de necrose ou cegueira. Assim sendo, o autor recomendou se fazer ultrassonografia Doppler para evitar intercorrências antes de se realizar um procedimento de preenchimento em área glabelar [18].
Beleznay, 2015 demonstrou que de 98 casos de complicações como cegueira pós preenchimento estético, 38,8% eram decorrentes da região de glabela, onde 47,9% foram feitos com gordura autóloga, e 23,5% com AH. Os relatos eram de perda de visão instantânea e até morte.
A gordura autóloga foi considerada o preenchedor com maior índice de complicações, pois, não teria um material para se diluir em caso de obstrução vascular, contudo, para o AH possui a enzima hialuronidase, que é capaz de hidrolisar o AH [23]. O uso “off- label” da hialuronidase, compreende em dissolução dos preenchedores a base de AH para se evitar acidentes vasculares ou reverter algum preenchimento indesejado e/ou fora do plano [29].
Em caso de obstrução vascular de algum ramo da artéria oftálmica decorrente de preenchimento com AH, deve ser feita alguma ação de tratamento, em até 90 minutos para se evitar a perda permanente da visão. É proposto que se injete via retrobulbar, altas doses de hialuronidase (500U no mínimo) para tentar reverter o caso (figura 9) e encaminhar para um médico especialista [17,23].
Cada caso deve ser avaliado de forma individual e os riscos devem ser mensurados para se proceder com o procedimento. O profissional deve estar ciente das técnicas propostas para se minimizar as possíveis intercorrências, e saber como agir caso aconteca alguma.
5. CONCLUSÃO
Apesar das técnicas existentes para se minimizar as possíveis complicações decorrentes do preenchimento com AH em região de glabela, a área ainda é considerada de alto risco para procedimentos estéticos e podem ocorrer necrose e/ou cegueira de maneira irreversível.
O profissional deve estar ciente dos possíveis riscos e saber as técnicas para se reverter um quadro de obstrução vascular. O AH é considerado mais seguro do que a gordura autóloga para preenchimento glabelar, pois, possui a hialuronidase como antagonista.
A prevenção seria uma maneira mais segura de se evitar as rugas na região glabelar, e mais estudos devem ser feitos na área para que os métodos estéticos sejam feitos cada vez com menos complicações durante e após a realização dos procedimentos.