O Uso do Ácido Hialurônico no Preenchimento de Papilas Interdentais.

É com grande entusiasmo que apresentamos nosso trabalho sobre a reconstrução da papila interdental utilizando ácido hialurônico. Em um mundo em que a odontologia moderna se torna cada vez mais preocupada com aspectos estéticos, é essencial explorar avanços técnicos que possam atender às demandas dos pacientes tanto em termos de função mastigatória quanto de restauração estética, concorda?

Neste trabalho, realizado por nossa aluna, hoje especialista em Harmonização Orofacial Dra. VIVIAN HLAVAI COMUNIAN,  nos é apresentado uma revisão abrangente de estudos clínicos e revisões sobre o uso do ácido hialurônico na correção das papilas interdentais deficientes.

Lembramos que o artigo original, em PDF com todas as imagens, tabelas (que merecem particular destaque neste trabalho) e a apresentação em video deste trabalho estão em nossa plataforma gratuita para profissionais da saúde: Instituto Velasco PLAY.

Porque tratar papilas com preenchedores de ácido hialurônico?

As deficiências gengivais, também conhecidas como “black spaces”, são muitas vezes o resultado da perda de inserção na área interproximal. Isso pode ocorrer por várias razões, como a idade do paciente, espessura do tecido mole, presença ou ausência de doença periodontal, forma da coroa dentária, angulação da raiz e contato interproximal. Em alguns casos, pode ser o resultado de um trauma cirúrgico, algo comum em coroas suportadas por implantes.

Os “black spaces”, especialmente na região anterior da maxila, são esteticamente desagradáveis para a maioria dos pacientes. No entanto, eles também podem causar problemas funcionais, como impactação alimentar, além de problemas fonéticos, como passagem de ar ou saliva.

As técnicas cirúrgicas têm aprimorado os resultados estéticos das intervenções periodontais. Contudo, nem sempre se obtém resultados previsíveis e satisfatórios, uma vez que as papilas interdentais são estreitas, dificultando o acesso e o suprimento sanguíneo. Existem ainda outros fatores limitantes, como a posição do dente, a forma do espaço interdental, o biótipo periodontal e a localização da crista óssea. Por isso, a reconstrução da papila interdental é considerada um dos procedimentos de cirurgia plástica periodontal mais desafiadores.

Neste cenário, outras opções de tratamento, como a ortodontia ou intervenções restauradoras, são frequentemente propostas para fechar uma abertura gengival. Porém, são procedimentos que podem ser demorados.

Resultados promissores referentes ao aumento de papilas deficientes foram relatados, incluindo em alguns casos clínicos, com a aplicação de ácido hialurônico como preenchimento injetável para a reconstrução de papilas interproximais. Graças à sua capacidade de se ligar à água, o ácido hialurônico pode atuar como lubrificante, preenchedor de espaços e amortecedor de impactos.

Na cavidade oral, o ácido hialurônico está presente na saliva e no periodonto, sendo encontrado em maiores quantidades na gengiva e no ligamento periodontal. Produtos que contêm ácido hialurônico são amplamente utilizados na medicina estética/cosmética como preenchimentos faciais, para reduzir rugas ou restaurar o volume perdido da pele.

Nos últimos anos, o ácido hialurônico tem sido cada vez mais utilizado na odontologia, principalmente por sua ação bacteriostática, fungistática, anti-inflamatória, osteoindutora e angiogênica. Nesse contexto, uma técnica não cirúrgica, minimamente invasiva e simples para a reconstrução de papilas interdentais por injeção de ácido hialurônico é uma abordagem de tratamento interessante, com poucas complicações em comparação com as técnicas cirúrgicas mais invasivas.

Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura dos estudos clínicos e revisões sobre o uso do ácido hialurônico na correção das papilas interdentais deficientes.

Papila Interdental

A gengiva é formada por gengiva marginal inserida e papila interdental. A regeneração do suporte periodontal perdido representa um dos objetivos fundamentais da terapia periodontal. Contudo, em comparação com outras partes da gengiva, a papila interdental apresenta um potencial limitado de regeneração. Além disso, ela é mais vulnerável ao crescimento excessivo da gengiva, indicando que possui características celulares e moleculares distintas em relação a outras partes da gengiva.

No que diz respeito à classificação da papila interdental, ela é classificada como um tecido gengival não queratinizado ou paraqueratinizado, revestido por um epitélio escamoso estratificado. Na região anterior da boca, a papila interdental tem um formato piramidal e ocupa o espaço localizado entre dois dentes adjacentes, acima da crista óssea alveolar e logo abaixo do ponto de contato. Na região posterior, a papila é mais larga e apresenta uma área côncava não queratinizada, conhecida como “área de col”, que une a papila vestibular à lingual.

A papila interdental é uma estrutura com suprimento vascular sanguíneo mínimo, o que dificulta a sua reconstrução. A ausência desta estrutura deixa espaços abertos na gengiva, que podem provocar problemas fonéticos, impactação alimentar e desconforto estético.

As demandas crescentes por estética na odontologia geraram a necessidade de manter e restaurar as diferentes partes do complexo gengival, em especial o espaço interdentário. A perda da papila interdental leva a preocupações estéticas, pode afetar a fala e promover a impactação alimentar, gerando problemas periodontais.

Deficiência da Papila Interdental

Existem diversos fatores que podem levar à perda da papila interdental, uma condição caracterizada pela formação de “triângulos negros” entre os dentes. A principal causa dessa situação, especialmente em adultos, é a perda do periodonto de sustentação por conta de lesões causadas pela placa bacteriana.

Outras condições que podem provocar a perda da papila interproximal incluem a anormalidade na forma dos dentes, o contorno inadequado das restaurações e os procedimentos de higiene oral realizados de maneira traumática. Quando a papila interdental é perdida devido a doença periodontal, cirurgia ou trauma, sua capacidade de regeneração torna-se limitada, especialmente se comparada com a gengiva marginal ou inserida. A gengiva marginal, incluindo o epitélio juncional e sulcular, pode se formar ao redor de implantes dentários colocados em áreas edêntulas, enquanto a capacidade de regeneração da papila interdentária continua limitada.

A distância entre o ponto de contato de dentes adjacentes e a crista óssea tem uma relação direta com a presença ou ausência de papila interproximal. Em um estudo analisado, quando essa distância era de 3, 4 ou 5 milímetros, a papila estava presente em quase 100% dos casos. Quando a distância aumentava para 6 milímetros, a papila estava presente em pouco mais da metade das vezes. Com o aumento da distância do ponto de contato para a crista óssea, a presença da papila diminui. Outras variáveis, como o grau de inflamação gengival, a profundidade da bolsa dos dentes adjacentes, a natureza do tecido (fibroso ou edematoso), a localização dos dentes (anteriores ou posteriores), o histórico de terapias cirúrgicas e não cirúrgicas, e a presença de restaurações proximais, também podem influenciar na presença ou ausência da papila.

Para facilitar o entendimento, uma classificação simplificada da perda de papila interdentária foi proposta, que considera a perda de altura das papilas interdentárias. A papila interdentária é classificada como normal quando preenche todo o espaço interdental, desde a junção cemento-esmalte (JCE) até o ponto de contato interproximal. Em outras situações, a classificação é feita da seguinte forma:

• Classe I: a extremidade da papila está entre o ponto de contato interproximal e o nível da JCE na superfície proximal do dente;
• Classe II: a extremidade da papila está no nível da JCE na superfície proximal do dente, mas coronal ao nível JCE vestibular;
• Classe III: a ponta da papila está no nível da JCE vestibular.

Diversos fatores estão associados à perda da papila interdentária, com a perda do periodonto de sustentação devido a lesões por placa bacteriana sendo a causa mais comum. Outras causas possíveis incluem a forma anormal dos dentes, a higiene dental inadequada, a presença de diastemas, entre outros. A localização do ponto de contato muito deslocado para o lado incisal, em dentes com raízes divergentes, é outro fator determinante para a presença ou ausência da papila e está relacionado com o posicionamento dentário. Isso resulta em um aumento da distância entre o ponto de contato e a crista alveolar, assim como um aumento do espaço a ser preenchido pela papila.

A espessura dos tecidos moles e a idade também parecem estar relacionadas com a presença ou ausência da papila interdentária. À medida que o tempo passa, a diminuição da espessura do tecido conjuntivo queratinizado provoca uma redução da papila a uma taxa média de 0,012mm por ano.

Ácido Hialurônico

O Ácido Hialurônico (AH) é um componente natural de carboidrato encontrado na matriz extracelular de vários tecidos do corpo humano, incluindo a pele, as articulações, os olhos e o periodonto. O AH possui propriedades físico-químicas e biológicas singulares, como ser higroscópico, viscoelástico, bacteriostático, antiinflamatório, antiedematoso e osteoindutor.

Naturalmente presente no corpo humano, o AH compõe uma quantidade aproximada de 15g em um homem adulto. Sua síntese ocorre na matriz extracelular de diversos tecidos, onde, devido à sua capacidade de se ligar à água, desempenha funções de lubrificação, preenchimento de espaços e absorção de impacto.

A maioria do ácido hialurônico natural é encontrada na derme, onde atua como substância fundamental, controlando a hidratação da pele e proporcionando uma aparência de jovialidade. Na cavidade oral, o AH está presente na saliva e no periodonto, sendo mais abundante na gengiva e no ligamento periodontal do que no osso alveolar.

De forma geral, o ácido hialurônico apresenta uma variedade de benefícios para o corpo humano, sendo utilizado em diversas áreas da medicina. Na odontologia, o ácido hialurônico tem sido usado, por exemplo, no tratamento de doenças periodontais e na regeneração de tecidos moles e duros. Ele também é apontado como um promotor de cura no tratamento da gengivite e de outros processos inflamatórios intraorais. O AH pode desempenhar funções fisiológicas e biológicas importantes, como a proliferação molecular, o reconhecimento e a locomoção, contribuindo para propriedades de cicatrização.

O AH possui propriedades anti-inflamatórias, que são atribuídas à ação do AH exógeno como um captador de metaloproteínases e de prostaglandinas, entre outras moléculas bioativas. Ele também é capaz de induzir as células sanguíneas a atuar na resposta inflamatória por meio da quimiotaxia e da fagocitose, auxiliando na migração e na diferenciação durante o processo de reparação tecidual.

Ácido hialurônico nos tecidos periodontais

A gengiva é composta principalmente por tecido epitelial e conjuntivo. Este último é mais predominante e é onde o gel de ácido hialurônico é geralmente aplicado. Os principais componentes do tecido conjuntivo incluem fibras de colágeno (compondo 60% do volume), fibroblastos (cerca de 5%), vasos sanguíneos, nervos e matriz extracelular (aproximadamente 35%). Esta matriz contém glicosaminoglicanos como o ácido hialurônico. Aplicar este produto na gengiva pode ser um desafio devido à sua estrutura, que é pobre em fibras elásticas e rica em fibras de colágeno, tornando-a pouco elástica e, portanto, menos propensa a aumentar de volume. A aplicação de gel de ácido hialurônico, no entanto, é um método minimamente invasivo e uma alternativa eficaz para o preenchimento da papila interdentária.

Recentemente, na odontologia, o ácido hialurônico tem sido usado para tratar doenças periodontais e auxiliar na regeneração de tecidos moles e duros. Além disso, ele tem sido destacado como um promotor de cura no tratamento de gengivite e outros processos inflamatórios intraorais.

A estrutura da papila gengival difere um pouco da pele. A pele se conecta ao tecido subjacente, que pode ser preenchido com mais gel de ácido hialurônico para recuperar o volume perdido de tecido mole. A gengiva, por outro lado, é relativamente compacta. A espessura gengival é um fator crítico no biótipo gengival. Avaliações histológicas revelam que a principal diferença entre os biótipos gengivais espesso e fino é a espessura da camada de tecido conjuntivo. Isso sugere que há mais fibroblastos gengivais e fibras colágenas na camada de tecido conjuntivo em pacientes com biótipos gengivais espessos. Portanto, a injeção de ácido hialurônico pode acelerar a proliferação de fibroblastos gengivais, promover a formação de fibras de colágeno e, por fim, resultar em um maior aumento do tecido mole.

Estudos literários foram conduzidos para avaliar o efeito do uso do hialuronato no tratamento de animais ou humanos com doenças periodontais, em associação com terapias cirúrgicas ou não cirúrgicas, comparando-as com o uso isolado dessas terapias. A maioria dos estudos avaliados descreveu um efeito positivo, embora moderado, do ácido hialurônico como complemento às terapias periodontais não cirúrgicas e/ou cirúrgicas, com relação ao sangramento à sondagem e à profundidade da sondagem, em comparação com os grupos de controle. No entanto, ainda não está claro o efeito do hialuronato em relação ao ganho do nível de inserção clínica no tratamento de defeitos intraósseos quando comparado com a terapia cirúrgica isolada.

O uso do ácido hialurônico no tratamento das deficiências das papilas interdentais

Os primeiros relatos sobre o uso de ácido hialurônico (AH) na correção de pequenas deformidades da papila interdental foram feitos por Becker et al. em 2010. Eles analisaram 11 pacientes, 7 mulheres e 4 homens, com idade média de 55,8 anos, em 14 sítios tratados. O AH foi aplicado em uma quantidade menor que 0,2 ml, em uma região de 2-3 mm apical à ponta da papila. Os participantes foram avaliados de 3 em 3 semanas e repetiram o mesmo processo por três vezes. Os resultados foram promissores, mostrando melhora no espaço interdental com o gel de AH injetável.

Mansouri et al. (2014) realizaram a aplicação clínica de gel de ácido hialurônico para a reconstrução da papila interdental na zona estética. Foram selecionados 11 pacientes com 21 deficiências de papila interdental. Menos de 0,2 ml de gel de ácido hialurônico foi injetado apicalmente à ponta coronal da papila. O procedimento foi repetido após 3 semanas, se necessário, e os pacientes foram avaliados após 3 meses e 6 meses. Os resultados mostraram que o gel de ácido hialurônico foi eficaz na reconstrução da papila interdental, com mais de 50% de melhora em 43% dos casos após 6 meses de acompanhamento.

Awartani e Tatakis (2015) realizaram um ensaio clínico prospectivo com 10 pacientes saudáveis que apresentavam perda de papila interdental classe I ou II. Menos de 0,2 ml de ácido hialurônico foi injetado diretamente na base da papila, sendo repetido duas vezes após 21 dias. Os pacientes foram acompanhados por 6 meses, e observou-se um aumento significativo no volume da papila. Houve redução de 62% a 41% do triângulo negro após 4 a 6 meses, com 50% de redução em 3 papilas e preenchimento completo em 2 papilas. Os pacientes mostraram alto grau de satisfação, apesar do desconforto durante o procedimento.

Göttfert e Striegel (2015) desenvolveram uma técnica de injeção chamada de técnica de três passos (TST), que pode ser usada na maioria dos casos em que o uso de ácido hialurônico é indicado. O primeiro passo consiste na injeção de barreira em gel de ácido hialurônico na margem gengival, direcionada ao local desejado para aumentar o volume. O segundo passo consiste na injeção dentro da gengiva inserida, e o terceiro passo é feito 2 mm abaixo do ponto mais alto da papila, para estabilização. Foram apresentados três casos clínicos com melhora clínica visível na reconstrução de papila interdental necrótica, tratamento de periodontite agressiva e reconstrução de papila ao redor de implantes.

Lee et al. (2016) trataram pacientes com deficiências de papila interdental usando uma técnica de injeção de ácido hialurônico combinada com cirurgia a retalho coronal. O ácido hialurônico foi injetado na papila 1 semana após a cirurgia a retalho coronal. A altura da papila interdental foi medida antes da cirurgia e em intervalos de 3 meses após a injeção de ácido hialurônico. Os resultados mostraram um aumento significativo na altura da papila interdental após 6 meses, com melhora estética evidente.

Ni e Li (2019) conduziram um estudo comparativo entre o efeito do Radiesse e do gel de ácido hialurônico no tratamento de papilas interdentais deficientes. Foram avaliados 30 pacientes com idade entre 25 e 35 anos e perda de inserção clínica de até 2 mm. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo A (gel de ácido hialurônico) e Grupo B (Radiesse). Foi observada melhora significativa em ambos os grupos, porém, o grupo que recebeu Radiesse apresentou uma melhora mais duradoura em comparação ao grupo do gel de ácido hialurônico.

Ni e Li (2019) também analisaram o efeito do ácido hialurônico na altura da papila gengival em mulheres com perda de papila gengival Classe I ou II. O ácido hialurônico foi injetado na base da papila deficiente em duas aplicações realizadas em 3 e 6 semanas após a injeção inicial. Os resultados mostraram um aumento significativo na altura da papila gengival e uma redução na área do triângulo negro, especialmente em pacientes com biótipo gengival espesso.

Singh e Vandana (2019) avaliaram a eficácia de diferentes concentrações de ácido hialurônico (1%, 2% e 5%) no tratamento de papilas interdentais deficientes. Os resultados sugeriram que o uso de 5% de ácido hialurônico é eficaz para o tratamento da deficiência interdental, com mínima recidiva após 6 meses.

Abdelraouf et al. (2019) realizaram um estudo com oito pacientes para comparar o efeito do ácido hialurônico com uma solução salina placebo no tratamento de papilas interdentais deficientes. Os resultados mostraram uma redução significativa na área do “black space” nos pacientes que receberam ácido hialurônico.

Alhabashneh et al. (2020) estudaram o efeito do ácido hialurônico na redução do “black space” em pacientes com deficiências papilares. Os resultados mostraram uma redução média do “black space” após 3 semanas e 3 meses de tratamento.

Patil et al. (2020) avaliaram a eficácia clínica da injeção de gel de ácido hialurônico na melhoria da papila interdental deficiente. Os resultados mostraram uma reconstrução completa da papila interdental em alguns casos e melhorias significativas em outros.

Kim et al. (2020) examinaram as alterações morfológicas e histológicas na papila interdental após a injeção de ácido hialurônico. Os resultados sugeriram que o ácido hialurônico pode reconstruir com segurança e sucesso as papilas interdentais.

Kapoor e Dudeja (2020) relataram a eficácia da injeção de ácido hialurônico na melhoria da papila interdental deficiente.

Mendel et al. (2020) compararam a eficácia de dois produtos diferentes de ácido hialurônico na redução do tamanho dos “black spaces” em recessões de Nordland-Tarnow. Os resultados mostraram que o produto Revident teve efeitos mais duradouros em comparação ao Flex Barrier.

Ni et al. (2021) compararam o uso de solução salina fisiológica com ácido hialurônico na restauração de papilas gengivais deficientes em pacientes. Os resultados mostraram que a injeção de ácido hialurônico aumentou a altura da papila gengival em 6 e 12 meses.

Zhang et al. (2021) investigaram o efeito histológico do ácido hialurônico na papila interdental em um estudo com ratos. Os resultados revelaram que o ácido hialurônico promoveu a formação regular de fibra colágena e osso alveolar.

Bal et al. (2023) avaliaram a eficácia da injeção de ácido hialurônico com e sem plasma rico em fatores de crescimento (PRGF) na papila interdental de pacientes. Os resultados mostraram que o grupo que recebeu ácido hialurônico com PRGF apresentou uma melhora significativamente maior em comparação ao grupo que recebeu apenas ácido hialurônico.

Fechando o assunto…

A gengiva é composta por tecido epitelial e tecido conjuntivo, sendo este último o mais predominante e onde é aplicado o gel de ácido hialurônico. A papila interdental é uma estrutura localizada entre dois dentes adjacentes, com formato piramidal na região anterior e uma área côncava não queratinizada na região posterior. A deficiência da papila interdental pode ocorrer devido a vários fatores, como idade do paciente, espessura do tecido mole, presença de doença periodontal, forma da coroa dentária, angulação da raiz e contato interproximal.

O tratamento da deficiência das papilas interdentais pode ser realizado por meio de abordagens cirúrgicas ou não cirúrgicas. No entanto, as opções cirúrgicas nem sempre têm resultados previsíveis e satisfatórios devido à natureza estreita das papilas e ao suprimento sanguíneo limitado. O uso de gel de ácido hialurônico injetável foi introduzido como uma abordagem minimamente invasiva e previsível para a reconstrução da papila interdental. O ácido hialurônico é um componente natural do corpo humano e apresenta propriedades de preenchimento de espaços e absorção de impacto.

Estudos demonstraram resultados variados em relação à eficácia do ácido hialurônico na reconstrução da papila interdental. Alguns estudos relataram melhora significativa na altura e volume da papila, enquanto outros não encontraram diferenças significativas. A resposta ao ácido hialurônico pode depender do biótipo gengival do paciente e da presença de fibroblastos gengivais e fibras colágenas na camada de tecido conjuntivo.

No entanto, é importante considerar que existem relatos de reações adversas ao ácido hialurônico, como inchaço, sensibilidade extrema e descoloração da pele. A qualidade das evidências disponíveis sobre o uso do ácido hialurônico na reconstrução da papila interdental ainda é limitada, e mais estudos são necessários para entender melhor o comportamento histológico do tecido gengival e a duração dos efeitos do produto.

Em conclusão, a perda da papila interdental pode ser tratada com o uso de ácido hialurônico, especialmente em casos de defeitos menores e quando a distância entre a crista óssea e o ponto de contato interproximal não é superior a 5 mm. A técnica de aplicação e a quantidade de ácido hialurônico também são fatores importantes para obter resultados satisfatórios. No entanto, é necessário ter cautela em relação às reações adversas e entender melhor os efeitos histológicos e a duração do tratamento com ácido hialurônico na papila interdental.