Toxina Botulínica oferece Resultados Garantidos?

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. SIMONE REGINA MAIA. Orientador: Professor Rogério Gonçalves Velasco.

Veja no final deste artigo como assistir à apresentação do trabalho e baixar o arquivo em PDF com todas as imagens e referências através de nossa plataforma gratuita para profissionais da saúde.

1. Introdução

Na natureza os ciclos biológicos determinados pelos códigos genéticos e estilos e hábitos de vida operam no sentido de promover a renovação celular e o envelhecimento do organismos. Tal envelhecimento ocorre interna e externamente, quando a velocidade de substituição das células e suas estruturas perdem sua eficiência e velocidade de ação, causando efeitos na fisiologia do organismos e na sua aparência, influenciando não apenas o funcionamento do organismo, mas o bem-estar, a auto-estima e qualidade de vida (JORDÃO, 2021).

Ferreira, Gomes, Gragnani e Sobral (2007), descreveram algumas teorias sobre envelhecimento, discutidas por Harris (2003), como sendo resultante do desgaste natural do organismos, erros na duplicação do DNA (ácido desoxirribonuclêico componente dos cromossomos – em especial nos telômeros), resposta auto-imune, alterações do genoma e hereditariedade), acúmulo de metabólitos tóxicos, formação de radicais livres em ligações que sequestram boas moléculas, ligações cruzadas entre proteínas, além dos fatores do fotoenvelhecimento, cronobiologia, fatores ambientais e estilo de vida e alterações hormonais.

A busca por procedimentos estéticos faciais e corporais que retardem ou suavizem os efeitos do envelhecimento não se aplica apenas à população da terceira idade, cerca de 500 mil pessoas nessa faixa etária, representando 8% da população brasileira, de acordo com o censo demográfico de 2000. (FERREIRA, GOMES, GRAGNANI E SOBRAL, 2007). De acordo com Magalhães, Teodoro, Andrade e Dietrich (2018) vem ocorrendo um aumento pelo uso do Ácido Hialutônico e da Toxina Botulínica para a suavização de linhas e rugas de expressão em harmonização facial, em função de seu resultado propiciar uma aparência natural e por se tratar de procedimento não invasivo. Da mesma forma, aplicação da TBA – toxina botulínica tipo A é um dos procedimentos selecionados pelos profisisonais, por se tratar de uma técnica segura, com resultados imediatos e duraduros.

Entretanto, todas as técnicas e procedimentos requerem conhecimentos e habilidades dos profisisonais que as praticam, ampliando as possibilidades da eficácia do tratamento, com resultados mais satisfatórios. De acordo com o Dr. Fabrício Pessone (EXPODONTO, 2022), apesar de pouco frequentes, podem ocorrer alguns problemas na aplicação do botox, tais como: paralisia facial, em função do uso de doses elevadas, queda das pálpebras (má localização da aplicação), casos de contaminaçãoes e inflamações pela bactéria do botox e assimetria facial.

Em relação à assimetria, algumas pessoas sofrem de paralisia hemifacial e blefaroespasmos, de origens diversas, o que causam desconfortos e insatisfações pessoais. Clark e Berris, em 1989, publicaram um artigo sobre o uso da Toxina Boutlínica tipo A nos casos de lesão do nervo frontal e ramos dos nervos faciais, que causavam assimetria facial. Nesse artigo, encontra-se relatada a aplicação da TBA no músculo frontal funcional (ponto oposto ao lado com paralisia) do paciente, que promoveu um alívio da assimetria e elevação da sobrancelha, pelo período de 3 meses, com resultados de elevação da autoconfiança e autoamor da paciente (BORODIC, 1992).

Desta forma, a TBA possui algumas aplicações estéticas e terapêuticas, apresentando suas vantagens e pontos de melhorias.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Foi selecionado como objetivo desse trabalho apresentar conceitos sobre o uso da Toxina Botulínica na harmonização facial, melhores práticas e a discussão sofre efeitos indesejáveis.

2.2 Objetivos específicos

a)  Descrever a composição e produção da toxina botulínica;
b)  Apresentar os procedimentos e estratégias de aplicação facial;
c)  Detalhar alguns efeitos adversos e resultados indesejáveis,

relacionados à aplicação e as marcas existentes de Botox;
d) Discorrer sobre a importância do uso da técnica por profissionais devidamente capacitados.

3. METODOLOGIA

O presente estudo foi desenvolvido com o método descritivo e explicativo, utilizando-se da pesquisa bibliográfica, baseada em livros da área de estética e cirurgia plástica, artigos científicos da base de dados LILAC, SIBI USP, Pub Med, dissertações e teses de mestrado e doutorado, disponíveis na internet.

4. JUSTIFICATIVA

Embora os tratamentos estéticos apresentem uma grande diversidade de técnicas e procedimentos, dentre os considerados não invasivos, a aplicação da Toxina Botulínica é um dos mais frequentes, em função da facilidade de aplicação, baixo custo quando comparado com outros procedimentos, segurança e obtenção de excelentes resultados para os pacientes. No entanto, a eficácia do tratamento, seja estético ou terapêutico, encontra-se vinculada aos procedimentos do profissional, seu conhecimento, habilidade e a marca indicada do produto.

5. DESENVOLVIMENTO

5.1 Histórico

O Botulismo é uma doença causada pela ingestão de alimentos contaminados pela bactéria Clostridium botulinum, inicialmente identificada na Europa, por volta de 1822, século XVII, pelo físico alemão J. Kerner, que a descreveu com a “doença da salsicha”. A palavra “botulus” significa salsicha, em grego.

A descoberta do Dr. Kerner (GUERRA NETO, 2016) foi baseada no levantamento de mortes causadas pela ingestão de salsicha defumada. Dr. Kerner observou que as pessoas apresentavam ânsia e vômitos, espasmos intestinais, dilatação da pupila, contrações musculares, disfagia, falhas no ritmo respiratório, o que o fez concluir que se tratava de uma toxina que afetava o sistema nervoso motor.

A infecção por botulismo se manifesta de quatro formas diversas:

• As bactérias se fixam e proliferam no intestino, causando fortes diarréias e desidratação;
• Nas crianças, os esporos da bactéria liberam esporos que geram as toxinas que atingem todo o organismo;
• Uma pessoa que possua a pele com feridas ou cortes, pode se contaminar com a bactéria que permanece na epiderme, infectando-a;
• Algumas pessoas podem ingerir a toxina produzida pela bactéria

Clostridium botulinum, sendo chamada de botulismo alimentar, forma mais conhecida (MUNCHAU, 2000 apud GUERRA NETO, 2016).

A bactéria Clostridium botulinum (Figura 1) é um ser microscópico, unicelular, formador de esporos que produz as toxinas de ação neurológica, classificadas de A a G, num total de oito tipos (A, B, C1, C2, D, E, F, G), de acordo com a especificidade de cada uma. Os sorotipos A e B são os mais conhecidos e de funções semelhantes, embora tenham composições diversas. O sorotipo A possui a seguinte composição: carbono, hidrogênio, nitrogênio, oxigênio e enxofre, representados na fórmula molecular: C6760H10447N1743O2010S32. Trata-se de uma molécula orgânica longa, complexa e de grande peso molecular. Depois de ingerido o alimento, as neurotoxinas (A, B e E) são liberadas e começam a agir no organismo (GUERRA NETO, 2016).

Figura 1 – Bactéria Clostridium botulinum (100x).

Dr. Kerner pesquisou profundamente a ação dessa toxina e orientou seu uso, isolado, para o tratamento de problemas musculares, úlceras, delírios, hipersecreção de fluidos corporais e raiva. De acordo com Johnson (1992 apud GUERRA NETO, 2016), a toxina botulínica, uma proteína microbiana, foi isolada, purificada e aplicada injetada, para tratamento de doenças humanas.

Atualmente são conhecidos oito tipos de toxinas botulínicas, todas envolvidas com efeitos paralisantes da musculatura estriada esquelética – músculos voluntários, por meio da ação de bloqueio dos neurotransmissores presentes nas sinapses dos neurônios motores.

De acordo com o Instituto Velasco, as toxinas botulínicas empregadas na harmonização facial ou mesmo em diversos tratamentos (problemas cardíacos, disfunção erétil, depressão etc. – vide figura 2), devem ser aprovadas pela ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária, órgão do Ministério da Saúde que regulamenta produtos e serviços de saúde (VELASCO, 2022a). As marcas de toxina botulínica conhecidas no Brasil são: BOTOX®, DYSPORT®, XEOMIN®, PROSIGNE®, BOTULIFT®, NABOTA®, INNOTOX® e ISRADERM.

Durante muito tempo o nome da marca tem sido associado ao tratamento, sendo BOTOX® (Onabotulinun toxin A) o medicamento mais conhecido (Fig. 3), desde seu lançamento internacional em 1991. O medicamento é produzido pela ALLERGAN, comercializado em frascos de 100 e 200 U (units/vial) e tem indicações para distonia cervical, espasmos hemifaciais, hiperidrose (excesso de produção de suor), enxaqueca crônica, espasticidade e tratamento de linhas de expressão e rugas faciais.

A marca DYSPORT® (Abobotulinum toxin A) tem seu nome como a sigla do conceito Produto da Porton para distonia, pois foi criado pela empresa Porton Down Inglesa. Atualmente é produzido pela empresa IPSEN e comercializado pela GALDERMA, em frascos de 300 ou 500 U (units/vial).

Desde 2009 o medicamento XEOMIN® (Incobotulinum toxin A) tem sido comercializado no Brasil, como uma toxina mais pura de menor reação imunológica, pela ausência das proteínas acessórias. É também conhecido com o nome AZZALURE e tem sido comercializado em frascos de 100 U (units/vial) e dispensa de armazenamento em temperatura baixa antes de sua reconstituição.

PROSIGNE® (Ianbotulinum toxin A) é um medicamento biossimilar (Fig. 4) lançado em 1994 pelo laboratório chinês LANZHOU, muito conhecido nos países asiáticos. No Brasil tem sido comercializado pela Cristália, em frascos de 50 e 100 U (Units/vial).

BOTULIFT® é a marca fabricada pela MEDYTOX, empresa coreana, também muito conhecida e empregada nos países asiáticos. É um produto biossimilar e comercializado pela empresa representante Dermadream, em frascos de 50U, 100U, 150U e 200U.

BOTULIM® possui muitos nomes (ZENTOX®, MAGNION®, HUGEL TOXIN® etc.), foi lançado em 2018 pela empresa HUGEL Coreana (Fig. 5). Indicado para distonias dos membros superiores e marcas faciais da glabela e região dos olhos.

NABOTA® (Prabotulinum toxina A) passou a ser conhecida no Brasil em 2020, trazida pela Rennova da Coréia do Sul, e possui as concentrações 50U, 100U, 150U e 200U.

INNOTOX® ainda não disponível no Brasil, é produzido pela Medytox, possui a solução dos problemas de reconstituição, pois está sendo ofertada já reconstituída em 2,5 mL a cada 100U. Possui frascos 25U, 50U e 100U.

DAXXIFY® (Daxibotulinum A-Ianm) possui um peptídeo que auxilia o aumento da efetividade da atuação da toxina, nova tecnologia que aumenta a entrada das substâncias nas terminações nervosas, aumentando também, a sua efetividade (VELASCO, 2022 b) (Fig. 6).

ISRADERM® é produzida em Israel, mas que possui vários pontos de atenção, pela falta de informações que sejam confiáveis a respeito de sua produção, registro etc. O Instituto Velasco, em suas publicações em site, não recomenda o uso desta marca, pois um bom profissional sempre procura empregar produtos que sejam confiáveis, registrados na ANVISA e que atuem de forma segura (VELASCO, 2022a).

Os medicamentos denominados biossimilares são aqueles produzidos biologicamente por células vivas usando diferentes linhas celulares e sistemas de cultura, mas que “[…] são similares aos produtos de referência, apesar de pequenas diferenças nos compostos clinicamente inativos e sem diferenças significativas em termos de segurança, pureza e potência” (FDA apud WEISE, M. et al., 2012.).

5.2 Mecanismo de ação e aplicação

Os músculos da expressão facial, ou músculos da mímica (Fig. 7) são quarenta e quatro músculos estriados esqueléticos, presos aos ossos da face, os quais possuem flexibilidade e contrações voluntárias, conscientes ou inconscientes, coordenados pelo sistema nervoso central, sendo responsáveis pela articulação bucal, expressões faciais e mecanismo de mastigação.

As rugas podem ser classificadas como rugas dinâmicas e as rugas estáticas. As rugas dinâmicas se formam pelas contrações repetidas dos músculos da face, em especial entre as sobrancelhas e na testa. Tais músculos quando sempre tensionados, tendem a manter contraídos e formam rugas que permanecem, mesmo quando cessa a contração, em função de uma perda de consistência e estrutura da derme, em função da menor produção de colágeno e elastina. Nesse caso, o tratamento recomendado seria a técnica de aplicação de toxina botulínica (PEPINO, 2022).

As rugas estáticas são marcas presentes quando os músculos da face se encontram relaxados, e refletem um fenômeno de contrações sucessivas, exposição ao sol, fatores genéticos, abuso do álcool, tabaco e até a poluição. Nestes casos, recomenda-se o tratamento com preenchedores faciais, laser e peeling. A aplicação da toxina botulínica não é recomendada neste caso (PEPINO, 2022).

Os principais músculos envolvidos nas rugas de expressão ou de mímica são os músculos da fronte (testa), glabela (entre as sobrancelhas), zigomático maior e orbicular da boca (boca) e zona ao redor dos olhos (Fig. 7).

Ou seja, as contrações sucessivas da musculatura facial, além da perda de elastina e colágeno, colaboram com a formação das rugas na fronte, olhos e ao redor da boca.

Após ser consumida nos alimentos ou injetada, a toxina botulínica chega à corrente sanguínea e ao sistema nervoso periférico, se instalando nas terminações nervosas, as sinapses, pontos de encontro interneuronais, onde se encontram as terminações nervosas e cápsulas contendo os neurotransmissores. No neurônio ocorre a endocitose, ou assimilação da toxina por processos de pinocitose ou fagocitose.

Figura 7 – Músculos da expressão facial

No interior do citoplasma do neurônio, as toxinas realizam o processo químico de redução, pela atuação na quebra de proteínas. Nesse processo, ocorre o bloqueio do fenômeno de expulsão dos mediadores químicos ou neurotransmissores dos axônios. Neste caso, como os neurotransmissores não saem de suas vesículas, não passam o estímulo nervoso de uma célula à outra. Ou seja, o estímulo cessa nessa célula pré-sináptica (Figura 8).

Seu efeito inicia-se em 20 minutos e tem seu potencial máximo de ação após 90 minutos (GÖSCHEL, 1997 apud GUERRA NETO, 2016).

De acordo com Hambleton (1992 apud GUERRA NETO, 2016), a recuperação neuronal ocorre após um período em que o neurônio desenvolve, ou crescem outras terminações do axônio e nascimento de novas vesículas que voltam a produzir a acetilcolina, recuperando a ação de neurotransmissão de estímulos. O bloqueio provocado pela toxina botulínica varia de semanas a meses, de acordo com a faixa etária da pessoa, seu estado geral de saúde, doses e formulações dos sorotipos empregados. Esse modelo inibitório da ação acetilcolina, em função da toxina foi estudado para aplicação nos tratamentos do próprio botulismo e do tétano, além de tratamento de blefaroespasmos (contração dos músculos dos olhos), distonia cervical, trauma, derrame, esclerose múltipla, paralisia cerebral, distonias da face e membros, embora nem todos os tratamentos estejam aprovados pela FDA – Food and Drugs Association, organismos norte americano de controle de alimentos e medicamentos, similar à ANVISA, no Brasil (GUERRA NETO, 2016).

Conforme Guerra Neto (2016) resume, a acetilcolina por não ser lançada na fenda sináptica entre neurônio, deixa de excitar a membrana do terminal pós- sináptico do outro neurônio, e assim, a mensagem para que ocorra e contração muscular, não chega aos músculos efetores.

O bloqueio químico da acetilcolina no sistema nervoso periférico pode se estender por meses, pois o retorno das funções normais de transmissão de estímulos nervosos nas sinapses requer o desenvolvimento na célula neurônio, de novas terminações e ligações entre dendritos e axônios (JOHNSON, 1992 apud GUERRA NETO, 2016).

Quando injetada na pele, a toxina botulínica apresentará os efeitos de bloqueio neuromuscular e sua concentração é cerca de 200 milhões de vezes inferior ao efeito letal (CARTEE, 2011 apud GUERRA NETO, 2016).

5.3 Aplicação não-estética no Blefaroespasmos e Espasmos hemifacial

O blefaroespasmo representa as contrações involuntárias dos músculos da face, em especial ao redor dos olhos, o qual causa desconfortos ao paciente e dores. A aplicação da toxina botulínica tem sido uma prática importante, para amenizar os espasmos faciais. Este tipo de distonia facial foi estudado por Barbosa, Reis et al., em 1996, que realizaram testes em quatorze casos de homens e mulheres, com idades entre 33 e 76 anos, os quais foram submetidos ao tratamento pela aplicação de injeções de toxina botulínica do tipo A, com resultados muito bons, após três dias de aplicação (BARBOSA, REIS et al., 1996 apud LUCCI, 2002).

Sales et al. (2020 apud SILVA, 2022), Oyama (2002) e Clark (1989) consideram que a TBA é uma alternativa importante no tratamento das distrofias musculares faciais, paralisia hemifacial, mas ressaltaram que não deve ser adotada como uma primeira ou única opção, sendo importante buscar as técnicas mais conhecidas pela literatura e dominadas pelos especialistas, embora a TBA seja um excelente relaxante muscular capaz de amenizar dores.

5.4 Aplicação na harmonização facial e procedimentos estéticos faciais

O emprego da toxina botulínica na estética iniciou por volta dos anos 90, quando foi lançado internacionalmente o medicamento BOTOX®, e, os fatores que favoreceram sua utilização na especialidade da dermatologia e estética foram a busca pela beleza e perfeição do rosto e pele e a acessibilidade do produto em clínicas de beleza e consultórios odontológicos (PINHEIRO, 2016 apud SILVA, 2022).

De acordo com Santos et al. (2015 apud SILVA, 2022), a TBA é muito útil na suavização e amenização de linhas de expressão e rugas resultantes de contrações musculares repetidas, embora atue de forma invasiva, mas resultando em rejuvenescimento facial e satisfação dos pacientes.

Para Silva (2018 p. 538 apud SILVA, 2022):

O rosto é a região do corpo onde o envelhecimento da epiderme é mais evidente, sendo a parte mais exposta, a que mais recebe as agressões do meio externo, além de ser composta por muitas inserções musculares, o que favorece o enrugamento precoce.

Conforme esclarece Silva (2022):

A ação da toxina botulínica no músculo tem seu início entre 2 a 5 dias, se estendendo, em alguns casos, até duas semanas. O efeito da toxina dura entre 6 semanas a 6 meses, durante o período de efeito mais intenso, ocorre a atrofia muscular e alteração das fibras, após dois a três meses, gradualmente começa a diminuir sua ação marginalmente (COLHADO; BOENIG; ORTEGA 2019, p. 101, apud SILVA, 2022).

5.4.1 Aplicação da toxina botulínica

Para a aplicação segura da toxina botulínica, dentro do planejamento de harmonização facial visando minimizar os sinais e rugas de expressão, o profissional deve conhecer profundamente a anatomia e fisiologia dos músculos da face (Fig. 8). Alguns músculos faciais possuem a função de, ao se contrair, elevar a face, abrir os olhos, abertura da boca e lábios, movimentos esses que nunca devem ser imobilizados, pela atuação da toxina botulínica. Por este motivo, há pontos da face de segurança, em que nunca se deve aplicar a toxina.

Nesse sentido, em 2016 o Conselho Federal de Odontologia publicou a Resolução No 176/2016, a qual, em seu artigo 1o, autoriza “[…] a utilização da toxina botulínica e dos preenchedores faciais pelo cirurgião-dentista para fins terapêuticos funcionais e estéticos, desde que não extrapole a sua área anatômica de atuação.” Neste caso, o rosto. Ou seja, o profissional deve ser habilitado para o emprego da toxina, pois é fundamental seu conhecimento de anatomia e fisiologia dos músculos faciais, para a marcação dos pontos de aplicação.

A técnica de aplicação da toxina possui (didaticamente) algumas etapas:

• plano de aplicação: entrevista, observação das rugas dinâmicas e estáticas, verificação das condições do paciente, conhecimento de possíveis casos de contraindicação tais como alergia a alguns compostos (albumina e lactose), miopatias geral, esclerose lateral aneotrófica, uso de antidepressivos, anti-inflamatório, uso de drogas para artrites, ansiolíticos, drogas para tratamento de malária etc.;
• plano de definição dos pontos de aplicação;
• protocolo de fotografias antes da aplicação;
• seleção da marca do medicamento, dosagem por ponto, as agulhas e seringas;
• reconstituição da toxina;
• preparo do paciente: limpeza e higienização da face; – marcação dos pontos na face do paciente;
• aplicação de anestesia tópica e da toxina;
• retorno após 15 dias e, reaplicação caso necessário.

O preparo do paciente envolve os protocolos de limpeza e higienização da pele. De acordo com Dr. Paolo Rubez (2017), existem recomendações médicas que devem ser seguidas pelo paciente, como cuidados prévios: no dia do procedimento, recomenda-se que o paciente não se utilize de cremes faciais, protetores solares ou maquiagem. O protetor pode ser usado nos dias que antecedem o procedimento, mas nunca no dia. Recomenda-se não se utilizar de fumo ou bebidas alcoólicas nos dias que antecedem o procedimento e nem nos dias posteriores. Não se deve realizar atividades físicas, ginástica ou natação após a aplicação e aguardar, pelo menos 4 horas antes de se deitar, para que ocorra uma boa distribuição da toxina na musculatura. Recomenda-se a alimentação saudável e balanceada e a ingestão de muita água.

A limpeza da pele deve ser realizada com água e sabonete não- comedogênico, de pH neutro. Deve-se retirar todo excesso de sabonete. Após a limpeza, a higienização poderá ser realizada com solução alcoólica a 70%, friccionando por 30 segundos, aguardando a evaporação do produto por 30 segundos, eliminando assim os resíduos e excesso do álcool. Outros produtos poderão ser empregados, por orientação médica ou de dermatologistas.

Dr. Rubez (2017) ainda alerta sobre as contraindicações, pois existe a possibilidade de alguns pacientes serem alérgicos aos componentes da toxina, ou serem portadores de doenças neuromusculares, ou esteja passando por algum processo inflamatório, além das recomendações para se evitar a aplicação em grávidas e lactentes.

5.4.2 Definição dos pontos de aplicação da toxina botulínica

Na definição dos pontos de aplicação, por exemplo, a Dra. Elizabeth Almeida, professora de cursos de harmonização, em seu vídeo BOTOX® – Pontos de aplicação no terço superior da face (ALMEIDA, 2022), explica que as zonas ou pontos de segurança localizam-se ao redor do globo ocular (até 1,5 cm acima do globo ocular), com base na Linha do Limbo, linha vertical que sobe, marcada quando termina a íris (Fig. 9).

De acordo com Dr. Mineiro (2021), Especialista em Harmonização facial, deve-se respeitar a zona de segurança (em amarelo na figura 10), de modo a não comprometer a movimentação das pálpebras (músculo elevador da pálpebra – piscar dos olhos), podendo causar a pitose (interrupção do movimento de piscar). Por exemplo, há necessidade de se compreender que o músculo corrugador é pequeno e deve ser bem-marcado para que o profissional não aplique nas zonas de segurança. O tratamento do frontal deve ser realizado junto com a aplicação no músculo prócero (ou glabela) e corrugadores, para se obter um bom resultado.

De acordo com a Dra. Elizabeth Almeida, a distância ideal entre os pontos deve ser de 1,0 a 1,5 cm, pois após a injeção, a toxina possui um raio de atuação de 1,5 cm e pode difundir por 1,0 mm.

O músculo, após receber a toxina e a dessensibilização das terminações nervosas, terá um efeito contrário ao se seu movimento. O halo de atuação da toxina é de aproximadamente 1,5 cm de raio em relação ao ponto de aplicação, por este motivo a marcação correta do ponto é tão importante. Os músculos faciais não possuem a fáscia que os envolva e proteja, desta forma, é possível identificar sua posição, solicitando ao paciente que realize alguns movimentos de expressão, tais como raiva, nojo, susto, sorriso etc.

De acordo com Flávio (2019 apud MINEIRO, 2021), o plano de aplicação da toxina requer a definição da dosagem de toxina a ser aplicada, em cada ponto e músculo. A palavra Unidades (U) corresponde ao volume da toxina presente no frasco. Cada Unidade/vial corresponde a 0,02 mL, assim, 5 U possui 0,1 mL.

Nos músculos menores, mais fracos e responsáveis pela expressão facial, costuma-se aplicar de 2 a 4 U por ponto (Units/vial). Nos músculos da mastigação (masseter) que são mais volumosos e possuem a fáscia, a dosagem oscila entre 5 e 30 U (units/vial) por ponto. De acordo com a Dra. Elizabeth Almeida, a distância ideal entre os pontos deve ser de 1,0 a 1,5 cm (ALMEIDA, 2022).

Carruthers et al (2001; 2003) publicaram alguns trabalhos e pesquisas sobre a aplicação da toxina no terço inferior da face e pescoço, com muito sucesso.

Os músculos do terço superior são: orbicular do olho, nasal, frontal, corrugador e região da glabela. No terço médio estão os músculos: levantador do lábio superior, da asa do nariz, zigomático maior e menor.

Na região da fronte, recomenda-se respeitar o espaço sobre as sobrancelhas, de aproximadamente 1,5 cm, local onde se encontram os músculos elevadores das pálpebras. Nesta região, não se aplica a toxina botulínica. Assim, demarca-se a fronte, a partir dos olhos (centro das pupilas, traçando uma reta vertical para cima. Na zona frontal entre essas duas retas, podemos adotar alguns pontos de aplicação, entre seis e nove. Na zona muito próxima dos cabelos, área central, não se aplica a toxina (Figuras de 09 a 14).

Na região nasal, o conhecido “músculo do nojo” que promove a formação de rugas horizontais, existem de dois a quatro pontos de aplicação segura, na região nasal superior. Outros pontos interessantes localizam-se no músculo dilatador das narinas, ficando um ponto de cada lado, na narina. Não se recomenda a aplicação em pontos na base da narina, pois nesse local existem os músculos elevadores do sorriso (Figuras 16 a 18).

Para a correção do problema de sorriso gengival, no qual ao sorrir, o paciente expõe sua gengiva superior, recomenda-se a aplicação nos pontos em azul, da figur a 19, evitando-se os pontos em preto, que iriam interferir na elevação da boca ao sorrir.

Outros pacientes possuem uma reclamação bastante comum relacionada à elevação do septo nasal ao sorrir, o que promove o alongamento do nariz e a sua projeção para baixo

Para as rugas conhecidas como “código de barras” que surgem ao redor dos lábios, nos músculos orbiculares dos lábios, em nove pontos distintos (Fig. 22). Esta zona é muito delicada, pois a aplicação em pontos errados ou mal selecionados pode impedir a paciente de sorrir ou tornar seu sorriso desarmonioso e não simétrico. Os pontos de atenção encontram-se na figura 23. Não se deve aplicar nos músculos levantadores e depressores do ângulo da boca, e no depressor do lábio inferior.

No queixo existem o músculo mentoniano. Nessa área recomenda-se a aplicação da toxina botulínica em três pontos, conforme figura 24, com a dosagem de 2 U a 3 U. E no depressor do músculo da boca, em dois pontos distintos, um de cada lado.

5.4.3 Dosagem de aplicação da toxina botulínica

A dosagem da toxina a ser aplicada varia de acordo com a musculatura, faixa etária, sexo, tipo de medicamento e a reconstituição, no entanto, já existem protocolos de recomendação das concentrações, conforme tabela 2.

Tabela 2 – Relação entre os músculos faciais para aplicação da toxina e a dosagem com sugestão de pontos.

5.4.4 Reconstituição da toxina botulínica

Antes da aplicação há necessidade de se realizar a reconstituição da toxina. A toxina é vendida na forma de pó (Fig. 27), dentro do frasco. A reconstituição é realizada com a adição de soro fisiológico (1,1 mL de soro gelado) com uma seringa 22 G, por gotejamento, com a seringa posicionada a 45o, promovendo o giro do frasco, lentamente (não agitar bruscamente) e deixar descansar por 10 minutos. (PET ODONTO FOB USP, 2022).

A qualidade da preservação do soro fisiológico, verificação de sua validade, e a preservação da toxina após a reconstituição são fundamentais para se evitar reações desagradáveis na pele da paciente. Ao reconstituir a toxina, todo cuidado será necessário para não insuflar ar em seu interior, deixando o solo gelado verter lentamente.

Figura 28 – Reconstituição da toxina com soro fisiológico gelado.

Na preparação da toxina botulínica, por Oliveira (2022), são necessários os seguintes materiais: luvas descartáveis estéreis, um frasco de toxina botulínica de 100U, uma agulha 22 G, uma agulha 18G de 25 mm, duas agulhas Lebel 30G de 4 mm, uma seringa de 10 mL, duas seringas de insulina com agulha zero resíduos, soro fisiológico 0,9% com 10 mL refrigerado (não congelado) e algodão estéril.

Para a reconstituição da toxina deve-se calçar as luvas estéreis e preparar a seringa com soro fisiológico e agulha 22G. Inserir a agulha no frasco da toxina, sem tirar o lacre de proteção de borracha, para proteção da toxina, para eliminar o vácuo. Aspirar 2 mL de soro a 0,9%, com a seringa de 10 mL e agulha 18G. Introduzir a seringa com agulha 18G com inclinação 45o, com bisel voltado para cima, tendo o cuidado de segurar o êmbolo, para o vácuo não puxar todo o soro de uma só vez. Deixar fluir lentamente, gotejando o soro fisiológico na lateral do frasco de toxina, sem turbilhonamento, o que poderia inutilizar as moléculas da toxina. Retirar a agulha e seringa. Segurar o frasco pela tampa e movimente lentamente, em círculos, por sessenta segundos. Deixar descansar por um minuto, em geladeira, entre 2o e 8oC.

5.4.5 Aplicação da toxina botulínica

Após as etapas de limpeza e higienização da pele, marcação dos pontos, separação dos materiais (seringas e agulhas), reconstituição da toxina, ocorre o protocolo de analgesia, com aplicação de frio – gelox ou coolsense, e a aplicação de um anestésico local, como a tetracaína a 7%, a lidocaína a 23%, PP2 a 2%, em creme transdérmico quantidade suficiente para 40 gramas, e outras pomadas anestésicas como PLIAGLIS (lidocaína a 7% e tetracaína a 7%), pomada EMLA (lidocaína e prilocaína a 5%) e a LIDOCAINA 25 mg (MELO, 2022a).

Outra recomendação é a forma de inclinação quando se aplica, com uma pressão e o bisel da agulha voltado para a derme, assim, pode amenizar o processo, tornando a punção menos dolorida (MELO, 2022b).

A aplicação da toxina botulínica requer alguns cuidados que podem amenizar a dor (OLIVEIRA, 2022):

• Aspirar 1 mL do frasco da toxina com a seringa de insulina e a agulha 18G.
• Trocar pela agulha Lebel 30G de 4 mm e iniciar a aplicação no paciente. A agulha Lebel tem bisel trifacetado, o que reduz a dor e facilita a aplicação. A agulha deve estar com o bisel voltado para baixo.
• Segurarempinçaolocaldeaplicação(amenizaador);
• Recomenda-se trocar de seringas, 5 a 6 picadas para cada seringa/agulha;

Velasco (2021) esclarece que teoricamente uma agulha de Lebel poderia perfurar mais de 150 vezes, sem perder o corte, e sem causar dor no paciente. No entanto, é importante escolher a seringa ideal, para que não haja perda de material (Figura 29). No vídeo apresentado pelo Instituto Velasco, é possível perceber que nas seringas comuns há uma perda de aproximadamente 0,5 a 0,9 mL que ficam retidos no canhão da agulha e na seringa regular (com resíduo). Por este motivo, Velasco (2021) recomenda as seringas pré-agulhadas, trocando de seringas por regiões ou zonas, uma seringa a cada 6 ou 7 picadas (perda zero de produto), pois nas seringas regulares, cada vez que troca de agulha, perde produto no canhão da agulha.

A duração do efeito da toxina botulínica depende do fabricante e de sua concentração, bem como das características específicas de cada organismos. No período pós aplicação recomenda-se manter a posição da cabeça supina, evitar dormir antes de 4 horas da aplicação e preservar os movimentos faciais por cerca de 6 horas, após a aplicação (FERREIRA, FERREIRA, BLANES, 2007).

5.5 Toxina botulínica – efeitos adversos e riscos

Serra (2021 apud SILVA, 2022) declara que, apesar dos bons resultados com a aplicação da toxina botulínica, o uso indiscriminado e errôneo, por profissionais sem a habilidade, competência e conhecimentos, sem o respeito aos protocolos de segurança e inobservância das especificidades de cada paciente, podem resultar em riscos com consequências graves como a denervação química e paralisia facial.

Algumas reações adversas foram relatadas por Ferreira, Ferreira e Blanes (2007), tais como: dores de cabeça, náuseas, sintomas de gripe e resfriado, fadiga, e no local da picada podem ocorrer dores locais, edema, eritema, equimose e hiperestesia. Recomenda-se nesses casos, aplicação de compressas geladas. Na aplicação na glabela, podem ocorrer as ptoses palpebrais que se mantém por aproximadamente 4 semanas. Quando aplicada na região orbicular dos olhos, a toxina pode provocar a diplopia e ectrópio. Para se evitar tais eventos, recomenda- se marcar adequadamente os pontos de aplicação, a 1,5 cm lateral ao canto dos olhos (Fig. 30).

Barros e Oliveira (2017 apud SILVA, 2022) relataram que a aplicação na musculatura não específica pode causar uma assimetria facial, deformação da face. Quando necessária a padronização exagerada da face, a aplicação da toxina não será possível, pois deve se respeitar a especificidade do tratamento.

Bratz e Mallet (2016 apud SILVA, 2022) confirmam os benefícios do tratamento com a toxina botulínica tipo A – TBA, para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, porém, os riscos encontram-se associados ao desrespeito aos protocolos de segurança, normas, indicações, uso de dosagens adequadas, e a aplicação por profissional responsável.

Marciano et al. (2014 apud SILVA, 2022) ressalta que o cirurgião dentista possui os conhecimentos anato-fisiológicos de pescoço e cabeça, necessários para assumir as responsabilidades pelo tratamento ou harmonização facial com a TBA, desde que tenha realizado treinamento específico.

Oliveira (2019 apud SILVA 2022) admite que podem ocorrer efeitos adversos, apesar da aplicação ser segura, porém, os efeitos graves de menor escala são mais frequentes em pacientes de tratamentos terapêuticos, e não estéticos, cuja dosagem é diferenciada. Alguns dos efeitos adversos graves relatados por Guerra Neto (2016) são: paralisia do músculo reto lateral do olho, ptose palpebral severa, incompetência e perda da movimentação do músculo orbicular da boca, alteração do timbre da voz, síndrome do olho seco, dores de cabeça fortes, diplopia e disfagia.

Reis et al. (2020 apud SILVA, 2022) alerta quanto ao período entre uma aplicação e outra, em função da sensibilidade e individualidade dos pacientes, de modo a prevenir os efeitos indesejados.

Santos (2013 apud SILVA, 2022) confirma a eficácia clínica da aplicação da TBA nos tratamentos estéticos de marcas de expressão, porém alerta que a aplicação repetida pode causar a redução dos efeitos, devido a imunização e resposta do organismo frente a uma substância considerada estranha e, com efeitos, observa-se um processo inflamatório e inativação da toxina botulínica, ou seja, neutralização de seu efeito.

Serra (2021 apud SILVA, 2022) ressalta que os principais problemas resultantes de falhas na aplicação da TBA podem ser: edemas locais, ptose palpebral, início de manifestação de casos de olho seco, boca seca, paralisia e equimose locais, eritemas locais, sensação de peso local, desvio da linha bucal, ptose do supercílio e alteração da simetria facial.

Silva (2019 apud SILVA 2020) considera que a aplicação da TBA pode ser segura, caso seja realizada por profissional devidamente treinado e capacitado, seguindo os protocolos de segurança, com as dosagens adequadas, seguindo-se as indicações dos fabricantes.

Para Sposito (2009 apud SILVA, 2022), a TBA tem se demonstrado uma substância importante, no entanto, cita Paracelsus, ao afirmar que a diferença entre um potente veneno e um agente terapêutico é questão de dose.

Silva (2022) discute que os profissionais que se utilizam da técnica da TBA devem ter profundo conhecimento da anatomia e fisiologia facial, como forma de evitar reações indesejadas com o uso da injeção intravascular ou intravenosa “evitando áreas com grandes vasos sanguíneos com o intuito de prevenir reações inflamatórias, complicações vasculares e formação de nódulos” (SANTOS; MATTOS; FULCO, 2017).

Os efeitos variam desde imperfeições na simetria, inflamações e edemas, até paralisia facial permanente e morte do paciente.

São contraindicações absolutas as alergias aos excipientes e componentes da toxina botulínica (alérgicos a lactose, por exemplo), gravidez e aleitamento, pessoa com esclerose lateral amiotrófica, doenças relacionadas à coagulação do sangue, doenças neuromusculares etc. (GUERRA NETO, 2016).

De acordo com Klein (2001):

A maior preocupação com o uso do BOTOX é provavelmente a formação de anticorpos bloqueadores levando à não resposta do tratamento subsequente. A prevalência de resistência é inferior a 5%. A maioria das complicações associadas ao seu uso estético são poucas e anedóticas.

Paloma et al. (2001) descrevem como um efeito adverso a herniação da gordura orbitária.

Também existe a possibilidade de dispersão da toxina nos músculos laterais e adjacentes, causando a paralisia de alguns músculos que comprometem a fala, articulação e mastigação, dificuldades de movimentação dos lábios, boca seca, disfagia e dificuldade de movimentar o pescoço (SPOSITO, 2004).

Zagui, Matayoshi e Moura, em 2008, numa pesquisa realizada no Departamento de Oftalmologia da USP, SP, constataram que, dos 2.054 estudos encontrados, os efeitos adversos ocorreram em 17,74%, sendo a ptose palpebral a mais frequente.

Gassia (2009) ao estudar as complicações locais da aplicação da toxina botulínica tipo A, classificou-as em: raras, moderadas, transitórias, e as totalmente reversíveis.

Em 2021, Ahsanuddin et al. (2021) realizaram um levantamento no banco de dados da Food and Drug Administration, dos efeitos adversos associados ao uso da toxina botulínica, diante da problemática do uso generalizado. As marcas pesquisadas foram: Botox®/BotoxCosmetic, Dysport® e Xeomin®. Os principais eventos adversos relatados foram: ptose palpebral, astenia, fraqueza muscular, paresia facial, disfagia, botulismo e morte. A marca Botox®/Botox Cosmetic teve 38.367 registros de efeitos adversos, Dysport® teve 3.582 efeitos e Xeomin®, 1.405 efeitos adversos.

Althawadi et al. (2022) pesquisaram e publicaram no Jornal Odontológico Britânico, os perigos ocultos da toxina botulínica, e relacionaram os seguintes efeitos: cicatriz quelóide no local da picada, disfagia, constrangimento respiratório, ptose, dor, sangramento, inchaço, dores de cabeça, infecções locais musculares e fraqueza do nervo facial (masseter). Ascher et al. (2004) ressaltaram a importância da avaliação completa e uma boa anamnese do paciente, antes da seleção das técnicas e dosagens apropriadas, de modo a identificar algumas contraindicações.

Silva (2022) realizou um levantamento de casos de intercorrência após a aplicação da toxina tipo A, em trabalhos científicos publicados na base de dados LILACS, PUBMED, SCIELO e periódicos da CAPES, de 2013 a 2021, obtendo os seguintes resultados: dos 595 artigos sobre a aplicação da toxina botulínica, as intercorrências mais frequentes foram: olho seco, boca seca, ptose palpebral, edema local, paresia local, equimose local, eritema, desvio da linha bucal, ptose do supercílio.

6. Considerações finais

Muitas são as atribuições e vantagens da aplicação da toxina botulínica para tratamentos diversos, além do estético e, na harmonização facial. Trata-se de melhoria da qualidade de vida do paciente, elevação de sua autoestima e vontade de viver (DAVIS, 2010). Existem muitos casos de sucesso, em que a aplicação da toxina devolveu a saúde para pessoas com paralisia hemifacial e casos graves como blefaroespasmos, no entanto, existem também muitos relatos dos casos adversos, contraindicações e complicações que surgiram com a aplicação (BORODIC, 1992).

Apesar de ser um tratamento de harmonização que é reversível, ou mesmo de efeitos temporários, muitos autores como Ferreira et al. (2004) relataram casos de complicações advindas de seleção de medicamentos inadequados, superdosagens, escolha dos pontos de aplicação não recomendáveis, principalmente resultantes da atuação de profissionais não especializados, com habilidades e competências duvidosas.

Algumas complicações podem ser reversíveis, e tratadas com o uso de estimulação elétrica, uso de drogas anti-inflamatórias e antibióticos, drenagem linfática facial e outras técnicas específicas para cada caso. Porém, algumas complicações podem ser graves imobilizando definitivamente alguns músculos faciais. Hexsel (2002) recomenda que se decida pela menor dose e que haja um espaçamento entre as aplicações, de, pelo menos, 4 meses e meio.

De acordo com Vartanian (2003):

As complicações podem ser mais graves em pacientes com rítides mais severas (que requerem mais Botox), com cirurgia plástica facial prévia (anatomia alterada) e naqueles com doença neuromuscular preexistente. O médico pode reduzir as complicações usando técnicas de injeção adequadas, dosagem apropriada de Botox regional e sendo conservador na abordagem geral do rejuvenescimento facial mediado por Botox.

Pode-se então considerar que, a técnica possui suas vantagens e desvantagens, como qualquer outro procedimento estético ou de harmonização facial, cabendo ao paciente saber selecionar a clínica e o profissional que irá realizar a aplicação da toxina botulínica, acompanhando todas as etapas e, solicitando os esclarecimentos a que tem direito, para que junto do profissional habilitado possa decidir com segurança pela sua harmonização facial.