Como evitar complicações no uso de preenchedores injetáveis, à base de ácido hialurônico, em tratamento estético na região de têmpora

Aqui você encontra a transcrição do Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto Velasco, como requisito para obtenção do título de Especialista em Harmonização Orofacial da Dra. Daniela Venturoli Lunardi Curcio Orientador: Professora Rogério Gonçalves Velasco

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1. INTRODUÇÃO

A perda de volume dos tecidos moles da face é considerada precedente à ptose gravitacional no envelhecimento facial1. Muitas das mudanças no envelhecimento podem ser entendidas pela observação das alterações no peso facial, sendo que algumas faces ganham peso, embora desigualmente, do topo até a base e parecem estar colapsando; outras afinam com o envelhecimento e à medida que isso ocorre, alteram a arquitetura apresentando depressões nas bochechas, órbitas e têmporas2.

O entendimento do processo de envelhecimento sugere que ocorram mudanças complexas em todos os níveis de tecidos desde os ossos, passando pela gordura, músculos e chegando até a pele3. A perda de volume na região temporal pode resultar da flacidez da pele, atrofia do músculo temporal e ou dos compartimentos de gordura superficial ou profunda4.

Preenchedores naturais e sintéticos têm revolucionado as técnicas de rejuvenescimento estético facial, tratando a perda de volume dos tecidos moles, doenças dermatológicas, mudanças relacionadas à idade como tear troughs, rugas, depressões por cicatrizes e para aumentar lábios, bochechas e mento5.

A injeção de ácido hialurônico (AH) tem se tornado popular por ser um procedimento minimamente invasivo, que reduz o tempo de recuperação e a inatividade comparado às técnicas cirúrgicas. O ácido hialurônico é um polissacarídeo endógeno encontrado naturalmente na matriz extracelular e está presente na pele, no líquido sinovial das articulações, líquido vítreo do olho e cartilagens. Os polímeros do AH têm a capacidade de se ligar a água formando uma substância viscosa que auxilia na hidratação e turgor da pele, mantendo-a com aspecto jovem e saudável6,7.

Com o uso crescente do ácido hialurônico o número de efeitos indesejáveis relatados na literatura tem aumentado, esses efeitos vão de suaves e transitórios, como hematomas, dor de cabeça, veias mais proeminentes, dor e desconforto ao mastigar e telangectasia1,2, até uma rara e severa complicação, a embolização intravascular, que pode causar necrose de pele, cegueira e até acidente vascular cerebral8-10.

2. OBJETIVO

Apresentar os fatores que podem minimizar os efeitos adversos decorrentes do uso de preenchedores à base de ácido hialurônico no tratamento estético na região da têmpora.

3 MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Delineamento da pesquisa

A revisão da literatura possui uma abordagem metodológica que permite a inclusão de diversos métodos, proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação dos resultados de estudos significativos na prática. Envolve a sistematização e publicação dos resultados de uma pesquisa de literatura teórica, que possam ser úteis na prática profissional, além de contemplar vários propósitos, entre eles, definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análises de problemas metodológicos de um tópico particular.

Neste estudo foi realizado um levantamento bibliográfico apoiado em leitura exploratória e seletiva do material de pesquisa, contribuindo para o processo de síntese e análise dos resultados encontrados nas publicações que abordassem a temática em questão.

Foram realizadas buscas em bases de dados eletrônicas nacional (LILACS e SciELO) e internacional (PubMed), utilizando-se as combinações de palavras-chave, extraídas dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), considerando os termos equivalentes no idioma inglês: preenchedores dérmicos (dermal fillers), ácido hialurônico (hyaluronic acid) e estética (esthetics). As referências bibliográficas dos artigos identificados também foram utilizadas como fonte de pesquisa.

A construção desta revisão narrativa foi baseada nas seguintes etapas:

• Identificação da questão do estudo e busca nas bases de dados de acordo comas palavras-chave selecionadas;
• Seleção da amostra e determinação dos critérios de inclusão e exclusão;
• Categorização dos estudos, organização e sumarização das informações dosartigos revisados;
• Avaliação dos estudos clínicos selecionados;
• Apresentação da revisão de literatura e síntese dos dados obtidos;
• Discussão e interpretação dos resultados.

3.2 Critérios de inclusão e exclusão

Os artigos foram selecionados para elegibilidade com base nos seguintes critérios:

• Artigos publicados no período de 2017 a 2022, nos idiomas português e inglês, e que abordassem a temática proposta;
• Todos os tipos de estudos, incluindo randomizados e prospectivos realizados em seres humanos com o propósito bem definido de apresentar os efeitos adversos causados por preenchedores a base de AH usados no tratamento estético na região da têmpora.
• Foram excluídos artigos publicados anteriormente ao período pré-determinado e em outros idiomas; que não incluíam especificamente a região da têmpora e a injeção de AH, e fontes não indexadas (dissertações e teses).

3.3 Coleta de dados e avaliação dos artigos

O processo de seleção dos artigos foi dividido em duas etapas. Na primeira, o refinamento ocorreu pela leitura analítica dos títulos e respectivos resumos. Em cada estudo, os dados extraídos incluíram autor e ano de publicação, desenho do estudo, efeitos adversos e resultados.

Na segunda fase, foram selecionados os artigos que atenderam ao desfecho primário e aos critérios de inclusão estabelecidos.

4. REVISÃO DA LITERATURA

De Maio et al.11 apresentaram os possíveis efeitos adversos que podem ocorrer com a administração de preenchedores injetáveis de AH utilizados no rejuvenescimento facial. Complicações precoces e autolimitadas comuns incluem eritema, edema, dor e hematomas. Caroços e inchaços, ou descoloração cinza- azulada sob a pele causada pelo efeito Tyndall podem ocorrer se o preenchedor for injetado muito superficialmente. Reações alérgicas, inflamação crônica, infecção, granuloma e cicatrizes hipertróficas são eventos raros. Alguns cuidados devem ser tomados para minimizar o risco de complicações locais. Maquiagem e outros contaminantes devem ser removidos antes do procedimento, e evitados por pelo menos 12 horas. A pele deve ser avaliada quanto a presença de distúrbios dermatológicos locais (acne ativa), infecções bacterianas ou processos inflamatórios (lúpus eritematoso cutâneo). A agulha de injeção deve ser trocada regularmente para minimizar o risco de infecção e o aumento do desconforto causado pelo uso de agulha romba. É importante ressaltar que a anatomia da região de tratamento e a profundidade das estruturas vitais subjacentes devem ser constantemente revisadas pelo profissional durante a administração de ácido hialurônico.

Scheuer et al.12 descreveram a técnica empregada para minimizar o risco de complicações e maximizar a segurança do procedimento ao se injetar AH em zonas consideradas críticas, como a região da têmpora. O preenchedor é injetado, primeiramente, na linha pré-triquial e prossegue lateral para medial no plano subcutâneo superficial, abaixo da derme. A agulha deve estar em constante movimento, injetando anterógrada e retrógrada para deslocar qualquer estrutura vascular para minimizar a chance de injeção intravenosa/intra-arterial. Girar a cabeça do paciente medialmente ajuda a destacar as veias superficiais, que podem ser evitadas. O produto deve ser massageado ao redor dos vasos para fornecer um preenchimento uniforme. Os autores destacaram, ainda, a importância de se identificar as complicações para que possam ser tratadas precocemente.

Tansatit et al.13 investigaram possíveis situações em que a cânula pode causar danos arteriais durante o procedimento de preenchimento estético. Os experimentos foram realizados em 100 segmentos arteriais de 10 cadáveres, sendo injetado látex vermelho nas artérias. O ramo frontal da artéria temporal superficial com diâmetro entre 1,2 e 1,5 mm foi selecionado para o experimento com cânula 25G. Cinco situações foram criadas para simular qualquer possibilidade da cânula penetrar na parede arterial. Os resultados mostraram que o ângulo perpendicular entre a artéria e a cânula é um dos fatores causador de lesão vascular. Durante a inserção da cânula “às cegas”, pode ocorrer perfuração arterial devido à resistência exercida por um feixe fibroso.

Yang et al.14 apresentaram um caso clínico em que a administração bilateral de 6,5mL de ácido hialurônico na têmpora induziu dor persistente na região do couro cabeludo, seguida de progressão para lesão cutânea isquêmica tópica. Embora a dor tenha sido aliviada no 9o dia após injeção de 600U de hialuronidase na têmpora esquerda, a paciente desenvolveu alopecia localizada na região temporoparietal esquerda com necrose central da pele no 15o dia. Após aplicações tópicas de gel de fator básico de crescimento de fibroblastos recombinante bovino e pulverização de minoxidil 2%, a ferida necrótica foi curada após 42 dias. O crescimento e a densidade capilar foram restaurados no 74o dia. Os resultados da ultrassonografia com Doppler e do exame histopatológico de pele sugeriram que a isquemia da região temporoparietal esquerda ocasionou a alopecia reversível, enquanto a perda permanente de cabelo na área parietal esquerda foi associada a isquemia cutânea grave. A administração de medicação farmacêutica com o objetivo de melhorar a perfusão tecidual, é fundamental para o tratamento da alopecia induzida por preenchimento com AH.

Henderson et al.5 descreveram o caso de uma paciente que se auto aplicou um gel a base de AH em ambos os lados da face ao redor da têmpora proximal. Imediatamente após o procedimento, apresentou perda auditiva esquerda e dor intensa. Foi realizado tratamento com hialuronidase, pasta tópica e compressas quentes. Após nove dias, a paciente apresentou agravamento do quadro com sinais de alterações isquêmicas no lado esquerdo da face e região retroauricular, e perda auditiva, mas sem outros sintomas vestibulares. A angiotomografia da cabeça mostrou oclusão de um ramo superficial da artéria temporal esquerda. Prosseguiu-se, então, o tratamento com enoxaparina, aspirina, dexametasona 10mg IV, piperacilina/tazobactam, lidocaína intradérmica 1% e oxigenoterapia hiperbárica (HBO2). Após três dias do início da terapia, a paciente apresentou diminuição da descoloração isquêmica e restabelecimento da audição.

Heydenrych et al.15 desenvolveram o plano de 10 pontos (10 Pts) com o objetivo de minimizar possíveis complicações decorrentes do uso de preenchedores dérmicos no tratamento estético. Esse sistema foi baseado em fatores relacionados ao paciente que incluem anamnese detalhada, condições da pele, doenças sistêmicas, medicamentos utilizados e procedimentos cosméticos anteriores; características do produto, como concentração de AH e processo de reticulação (capacidade de unir quimicamente duas ou mais moléculas por uma ligação covalente), e fatores relacionados ao procedimento, como documentação fotográfica, protocolo de tratamento, técnica de assepsia e conhecimento anatômico da região alvo. Informações sobre a possível ocorrência de complicações vasculares são de suma importância, pois podem causar sérios danos na pele e comprometer a visão. Uma etapa final é dedicada a algoritmos e protocolos para o manejo e tratamento de complicações como hipersensibilidade, eventos vasculares, infecção e nódulos de início tardio. O plano 10 Pontos é uma estratégia sistemática e eficaz destinada a reduzir o risco de complicações do preenchimento dérmico.

Philipp-Dormston et al.4 investigaram o risco potencial de penetração intracraniana acidental durante injeção de material de preenchimento no tecido mole temporal, em uma amostra composta por 20 hemifaces recém congeladas. A forma do ptério e a estabilidade óssea da fossa temporal testada por meio de indentação mecânica uniaxial (18G, 1,25 mm de diâmetro, dispositivo de ponta romba com 15 mm de comprimento) até que a perfuração intracraniana ocorresse, foram os parâmetros avaliados. Variações na forma do ptério, espessura óssea e correlações de densidade foram detectadas, porém, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas acerca da simetria lateral. A força mínima necessária para penetrar intracranialmente foi de 40,4N. Os resultados mostraram que existe risco de penetração intracraniana quando as injeções são realizadas perpendicularmente à superfície óssea. O conhecimento detalhado da anatomia temporal e o emprego de uma técnica que permita o contato com o periósteo, são fatores que podem minimizar a ocorrência desse efeito adverso.

Thanasarnaksorn et al.16 descreveram os mecanismos envolvidos na perda de visão secundária à injeção de AH e avaliaram a eficácia dos tratamentos para restaurar a visão e a funcionalidade ocular associada. Realizaram um estudo retrospectivo a partir de seis casos de pacientes receberam injeções de AH no nariz (n=4), testa (n=1) e têmporas (n=1). O diagnóstico precoce do comprometimento visual pode ser feito pelo reconhecimento dos sinais e sintomas de início súbito de dor intensa acompanhada de perda total ou parcial da visão, visão turva, defeito do campo visual, náusea, vômito e cefaleia. No entanto, a oclusão da artéria central da retina pode se apresentar sem dor ocular e é necessário estar ciente de outros sinais oculares incluindo ptose, oftalmoplegia internuclear (lesão no fascículo longitudinal medial), exotropia (estrabismo) e defeito pupilar. Nesta série se casos clínicos, a recuperação da visão foi dependente do tipo, frequência e duração do tratamento subsequente. A perda de visão é uma complicação rara que ocorre secundária à embolização de AH em artérias retinianas ou oftálmicas, devido ao fluxo retrógrado das anastomoses vasculares faciais. A terapia sugerida incluiu injeção precoce de hialuronidase supratroclear/supraorbital e massagem ocular. As estratégias para diminuir o risco vascular da injeção de AH incluem conhecimento profundo da anatomia facial e plano de injeção (especialmente a anatomia vascular e variações); histórico completo do paciente; uso de cânula romba, agulha e seringa pequenas; aspiração antes da injeção e a necessidade de uma injeção de baixa velocidade com pequena quantidade do produto. Além disso, a seleção adequada do paciente e o acompanhamento durante o procedimento são fatores essenciais.

Zhu et al.17 mapearam as variações arteriais da face usando tomografia computadorizada (TC) tridimensional, com o objetivo de tornar os protocolos de injeção de preenchimentos dérmicos mais seguros. As artérias carótida (n=22), e facial e temporal superficial (n=12) de cadáveres foram infundidas com contraste de óxido de chumbo em ordem sequencial. A TC tridimensional mostrou claramente o trajeto, a profundidade relativa e a anastomose de todas as principais artérias em 63 hemifaces. A artéria temporal superficial corre consistentemente ao longo da prega pré-auricular e na camada superficial próxima à pele, e se ramifica nos ramos parietal e frontal em todos os espécimes, e na artéria zigomático-orbital em 89,5% das 39 hemifaces com infusões de contraste da artéria carótida. As artérias frontal e zigomático-orbital formam extensas anastomoses com ramos da artéria oftálmica nas regiões superior e lateral da órbita. As pregas faciais foram em geral correlacionadas com as artérias profundas subjacentes. As variações das artérias facial e angular foram identificadas em alta resolução e reclassificadas em tipos clinicamente relevantes para orientar a prática médica.

Pavicic et al.18 mensuraram e compararam a força necessária para que agulhas e cânulas de tamanhos distintos possam perfurar as arteriais faciais. Duzentos e noventa e quatro procedimentos foram realizados usando agulhas (20G, 22G, 25G e 27G) e cânulas (calibre 22, 25 e 27), sendo que uma força continua e crescente foi aplicada até que as artérias facial e temporal superficial fossem transfixadas. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas acerca da força média necessária para perfurar a artéria facial em relação aos lados direito e esquerdo da face (1,03 ± 0,43N vs. 0,93 ± 0,36N), ramo anterior da artéria temporal superficial e artéria facial (1,01 ± 0,38N vs. 0,97 ± 0,41N), e entre os gêneros masculino e feminino (1,02 ± 0,41N vs. 0,95 ± 0,38N). A força necessária para que a perfuração ocorresse diminuiu significativamente com agulhas (20G, 1,12 ± 0,29N; 22G, 1,08 ± 0,25N; 25G, 0,69 ± 0,24N; 27G, 0,70 ± 0,29N) e cânulas (22G, 1,50 ± 0,31N; 25G, 1,04 ± 0,36N; 27G, 0,78 ± 0,35N) com diâmetros menores. As cânulas, em todos os tamanhos medidos, exceto no calibre 27, exigiram forças maiores para penetração intra-arterial em comparação com as agulhas de tamanho correspondente, confirmando a segurança das cânulas 22G e 25G.

Zhao et al.10 avaliaram a distribuição e as variações nos ramos dos vasos sanguíneos periorbitais em 42 hemifaces de cadáveres usando tomografia computadorizada 3D, com o propósito de fornecer orientações para a injeção segura do preenchedor dérmico. As artérias carótidas externas (n=10) foram infundidas com e óxido de chumbo, e as artérias facial e temporal superficial (n=11) com contraste em ordem sequencial. Os padrões dos principais ramos da artéria oftálmica (AO) dividiram o tronco orbital em três tipos. Dez espécimes (50%) apresentaram os mesmos padrões de distribuição arterial em ambas as hemifaces. O tipo A, encontrado em 65% das hemifaces, tem apenas o ramo troclear na fossa orbital. O tipo B (30%) é caracterizado por um ramo troclear e a artéria supra orbital na fossa orbitária. Por fim, o tipo C (5%) apresenta o ramo supra orbital na fossa orbitária. A órbita lateral e o plexo malar podem ser classificados com base na artéria tronco em: artéria zigomático-orbital (27%), artéria facial transversa (23%), ramo pré-massetérico da artéria facial (19%) e todas essas três artérias contribuem igualmente em 31%. O padrão de ramificação da artéria oftálmica, o angiossoma oftálmico frontal, e a distribuição da órbita lateral e do plexo malar foram identificados em alta resolução para orientar a prática clínica.

Kapoor et al.19 realizaram uma revisão sistemática da literatura para fornecer informações detalhadas sobre o trajeto, profundidade e tamanho da veia temporal média (VTM). Os estudos clínicos mostraram que a VTM apresenta trajeto e profundidade consistentes na região temporal, apresentando alta variabilidade no diâmetro (0,5 a 9,1mm). A VTM surge de múltiplas veias periorbitais menores e penetra na fáscia temporal superficial e profunda próximo a extremidade superior da borda orbital lateral, percorrendo entre as duas camadas da fáscia temporal profunda. Duas a quatro veias tributárias superficiais do músculo temporal descem em direção ao tronco principal da veia temporal média. Os procedimentos de preenchimento da fossa temporal precisam ser realizados com cautela, e o conhecimento da profundidade e do curso da VTM é essencial para evitar a ocorrência de embolia pulmonar não trombótica. Uma injeção em ponto único, cerca de 1cm acima e lateral ao ‘ponto K’ (junção da borda orbital lateral e início da crista temporal) é ideal para a realização de preenchimento supraperiosteal na região temporal.

De acordo com Kapoor et al.20, durante a administração de preenchedores dérmicos, determinadas manobras (por exemplo, levantar o tecido com a mão ou pinça) são realizadas para facilitar o procedimento. Entretanto, podem causar algumas mudanças na anatomia dos tecidos mantidos em aperto. Durante a chamada “manobra de pinça”, as artérias importantes nessa região podem ser puxadas para cima nas camadas de tecido presas na pinça ou permanecer em posição inalterada. A pinça também pode aumentar o espaço tecidual para as injeções, afastando as camadas de tecido móvel das fixas. Neste estudo, a profundidade da pinça na pele foi testada por meio da aplicação de compressão suave ou profunda. A área da pele pinçada foi seccionada em ambas as situações para determinar se havia alguma diferença no movimento das camadas de tecidos com base na força da pinça. Na presença de pressão suave, apenas a pele e a camada de gordura subcutânea foram cortadas sem danos a fáscia temporal superficial (FTS) e a artéria temporal superficial (ATS). Quando a pressão realizada pela pinça foi aprofundada, verificou-se que a FTS foi cortada, além da pele e da gordura subcutânea, e a ATS foi exposta, mas não danificada. O conhecimento da “anatomia de pinça” na têmpora pode ser usado para evitar que algum vaso sanguíneo arterial ou venoso possa ser transfixado inadvertidamente e para que o preenchedor seja administrado no plano correto de forma segura e eficaz.

Lee et al.21 avaliaram o comprometimento visual secundário à injeção de preenchimento tecidual e discutiram a anatomia vascular relacionada e as estratégias de prevenção. Foram analisados 50 casos clínicos que demonstraram que os locais de injeção mais comumente associados às complicações oculares foram nariz (42,0%) e glabela (28%). Menos casos envolveram a testa (10%), sulcos nasolabiais (8,0%), área periocular (6,0%), pálpebras superiores (4,0%) e face média (2,0%) Não foram relatados casos de cegueira por injeções na têmpora ou mento. Preenchimentos associados à cegueira incluíram ácido hialurônico (74%), hidroxiapatita de cálcio (12,0%), polimetilmetacrilato (6,0%), ácido poli-L-láctico (6,0%) e hidrogel de poliacrilamida (2,0%). Não existe tratamento definitivo para complicações oculares secundárias à injeção de preenchimento em tecidos moles. Embora a eficácia ainda não tenha sido confirmada, a injeção retro bulbar de hialuronidase é o primeiro tratamento que deve ser considerado quando há sintomas de comprometimento visual. A dosagem adequada ainda não foi determinada, mas é recomendada uma dose inicial alta (3.000 UI).

Modarressi et al.22 realizaram um estudo retrospectivo envolvendo 26 pacientes (idade média 57,8 anos) submetidas a biópsia de nódulo facial três meses após as injeções de preenchimento. Os nódulos foram observados em diferentes localizações: lábio (n=14), pregas nasolabiais (n=6), bochechas (n=5), região infraorbitária (n=5), glabela (n=2), têmpora (n=1) e emento (n=1). Apenas cinco pacientes (19,2%) sabiam informar o tipo de preenchedor utilizado, e em outros quatro casos o profissional forneceu a informação. A análise histopatológica revelou nódulos granulomatosos em 30 sítios e não granulomatosos em quatro casos que continham apenas AH. O conhecimento das propriedades de cada preenchedor, indicação e técnica adequada de injeção é essencial para que o tratamento seja realizado de forma segura. Efeitos adversos tardios são mais propensos a ocorrer com preenchedores permanentes ou semi-absorvíveis. Considerando-se que a maioria das pacientes (65,4%) não sabia informar o tipo de preenchedor aplicado, a análise histopatológica resultante de biópsia minimamente invasiva pode se tornar essencial para orientar o profissional na escolha do tratamento ideal com o arsenal terapêutico mais adequado, evitando a cirurgia sempre que possível.

La Padula et al.23 testaram a eficácia da técnica de transiluminação em termos de sensibilidade para localizar veias subcutâneas nas áreas em tratamento e reduzir as complicações vasculares pós-injeção. O estudo prospectivo foi realizado com 72 pacientes que receberam injeções de AH para tratamento de rugas faciais. O método foi utilizado em um lado da face para mapeamento vascular. A sensibilidade para localizar a temporal superficial foi de 100%; 91% para as veias supratroclear, supraorbital e infraorbital, e 95% para as nasais dorsais. A taxa de complicações foi maior no lado da face onde não foi utilizada a técnica para identificação da vasculatura local (22,2% vs. 2,7%). Esses achados preliminares validam a hipótese sobre a vantagem da técnica de transiluminação em identificar veias superficiais antes da realização de procedimentos de preenchimento estético.

A metanálise conduzida por Wollina e Goldman24 teve como desfecho primário identificar a anatomia vascular nas faces superior, média e inferior, considerando-se que o comprometimento vascular (embolia intravascular, compressão extravascular e espasmo vascular) é uma complicação incomum, porém grave, que pode causar necrose tecidual e, em casos raros, perda da visão. De acordo com a literatura consultada, são consideradas “áreas de perigo” as regiões temporal e infraorbitária, glabela, nariz, sulcos nasolabiais, triângulo nasal, lábios e mento. Os resultados mostraram que o efeito adverso mais comum foi a embolia intravascular, sendo que dor durante a injeção foi um dos sintomas observados. Cânulas rombas ou agulhas finas podem causar injeções intravasculares acidentais. É importante evitar a pressão exagerada no êmbolo da seringa e a administração rápida do produto. Injeções lentas e com volumes menores são uma medida preventiva. O uso precoce e intensivo de hialuronidase no caso de preenchedores a base de AH é altamente recomendado para limitar a extensão e a gravidade do dano tecidual após comprometimento vascular.

Müller et al.25 compararam a mudança de volume, efeitos adversos e satisfação de 30 pacientes submetidas a volumização temporal bilateral com AH suplementado com lidocaína. Efeitos adversos e satisfação foram avaliados após três e seis meses. A imagem 3D da superfície foi realizada no início e após duas semanas, três e seis meses para avaliar as alterações volumétricas. Um total de 31 efeitos adversos foi observado em 13 pacientes. A satisfação das pacientes ao procedimento foi considerada alta e os avaliadores mostraram uma concordância significativa em sua avaliação acerca da melhora estética. Foi observada diferença estatística significativa no coeficiente superfície-volume no período compreendido entre o 14o dia e três meses após a injeção do preenchedor apenas em pacientes na pré-menopausa. No geral, o produto mostrou uma boa longevidade ao decorrer de seis meses, com 2/3 do volume inicialmente injetado ainda visível. A administração de produtos de preenchimento de tecidos moles na têmpora é segura e proporciona uma melhora estética duradoura.

Wang et al.26 apresentaram as manifestações clínicas e mecanismos propostos de embolia cerebral induzida por preenchimento (ECIP). Foram selecionados 43 pacientes (37 do gênero feminino e seis do masculino) que foram submetidos ao tratamento com injeção de AH (n=12) e lipoenxertia (n=29). Na maioria dos pacientes que desenvolveu embolia cerebral, o preenchimento foi realizado na região da glabela, seguida pelas áreas temporal, frontal e nasal. Em relação às manifestações neurológicas, os principais sintomas apresentados foram distúrbios de consciência (n=18) e hemiplegia (n=16). Dos 30 pacientes que receberam anestesia local, 43,33% apresentou sintomas neurológicos durante o procedimento e 16,67% em até 2 horas. Para confirmar o diagnóstico de embolia cerebral, os pacientes foram a ressonância magnética, tomografia computadorizada, angiotomografia e angiografia cerebrovascular seletiva. A maioria dos locais de embolização foi na artéria cerebral média (n=29), seguido de infarto do lobo frontal (n=14) e da artéria cerebral anterior (n=11). Três pacientes desenvolveram hemorragia cerebral após embolia e 26 apresentaram perda de visão recém-adquirida. O manejo dos casos ECIP incluiu embolectomia, trombólise, craniectomia, terapia antiplaquetária/anticoagulante e tratamento sintomático e nutricional. Praticamente metade dos pacientes se recuperou ou apresentou melhora das manifestações neurológicas.

5. DISCUSSÃO

Os preenchedores faciais têm se tornado uma alternativa popular no rejuvenescimento da face, ao invés de procedimentos cirúrgicos invasivos, devido aos resultados imediatos e a fácil recuperação. Segundo Wollina e Goldman24, a popularidade dos preenchedores injetáveis visa abrandar os sinais de envelhecimento facial, como correção de rugas e dobras, restauração de volume perdido e melhora na flacidez da pele.

Essa revisão, dentro de suas limitações, teve o intuito de estudar como evitar as complicações relacionadas ao uso de preenchedores sintéticos, à base de ácido hialurônico, uma vez que atualmente está sendo mais usado de acordo com La Padula et al.23. O ácido hialurônico é um polissacarídeo endógeno encontrado naturalmente na matriz extracelular do nosso organismo e possui características muito próximas de um preenchedor ideal, inclusive a reversibilidade, que acreditamos ser uma vantagem quando se usa esse tipo de produto12,15.

A região da têmpora foi escolhida nesse estudo, por se tratar de uma área crítica e com uma anatomia complexa, onde uma infinidade de mudanças relacionadas à idade contribui para o seu afundamento, o que confere uma aparência envelhecida e esqueletizada. Para Müller et al.25, os fatores que contribuem para esse afundamento são a remodelação óssea, a atrofia do músculo temporal, o afinamento e a flacidez da pele, além da redução da gordura temporal subcutânea e profunda. Esses autores também relatam que estudos prévios têm relacionado a esqueletização facial e o afundamento temporal à sarcopenia pós-menopausa.

Os efeitos adversos mais comuns podem ser leves e temporários como edema, hematoma, eritema, infecção, dor, desordens mastigatórias, sobre contornos e descoloração24-26. Para Pavicic et al.18, além desses efeitos adversos locais e transitórios, são citados também surto herpético, nódulos e granulomas, que para De Maio et al.11, esses dois últimos são considerados complicações tardias, assim como as inflamações crônicas e cicatrizes hipertróficas, que são raras. Já para Modarressi et al.22, os nódulos podem ser classificados de acordo com o tempo em que aparecem após a injeção do preenchedor em: precoce que surgem em horas ou dias, e subagudo ou tardio, que pode aparecer meses ou anos após o procedimento.

Ainda segundo Moderressi et al.22, os nódulos precoces não são eritematosos ou doloridos e aparecem logo após a administração da injeção como provável resultado de uma distribuição irregular do produto por ser injetado muito superficialmente ou em grandes quantidades. Esses nódulos deveriam ser distinguidos de processos inflamatórios, que podem ocorrer devido à uma infecção ou reação imunológica. Acreditamos que os preenchedores dérmicos têm o potencial de produzir uma resposta inflamatória que poderá ter uma reação de corpo estranho e sua intensidade e o tipo dependem das características de cada preenchedor como por exemplo, o tamanho da partícula e a biocompatibilidade.

Quando o produto é a base de AH pode ser usada a hialuronidase, pois esta enzima hidrolisa esse complexo polissacarídeo Yang et al.14, Heydenrych et al.15, La Padula et al.23 e Wollina e Goldman24, porém, muitas vezes, o paciente não sabe o tipo de preenchedor que foi utilizado, então uma biópsia minimamente invasiva pode ser essencial para orientar o profissional na escolha dos arsenais terapêuticos, evitando uma cirurgia sempre que possível22.

Além dos efeitos adversos suaves e transitórios, complicações graves e permanentes podem ocorrer, como a necrose tecidual e a cegueira4,13,16,18,26; acidente vascular cerebral26 e até mesmo a morte12,22.

Outras complicações, porém, menos relatadas na literatura incluem a alopécia14, embolia pulmonar não trombótica19,24 e a perfuração da têmpora4.

Com intuito de prevenir as complicações advindas desses procedimentos estéticos, um plano de 10 pontos foi desenvolvido por Heydenrych et al.15, por meio de uma cuidadosa avaliação de fatores causais relacionados aos pacientes, produtos e procedimentos.

Os fatores relacionados ao paciente incluem histórico detalhado, condições da pele, doenças sistêmicas, medicações e procedimentos cosméticos prévios, o que nos faz entender que uma detalhada anamnese é indicada, onde critérios de exclusão para o tratamento devem ser considerados como doenças autoimunes e alergias múltiplas.

Acreditamos que a proximidade com tratamentos dentários ou procedimentos médicos de rotina, como infecção do trato geniturinário ou intestinal e dos seios maxilares devem ser evitados, pois estes tratamentos podem causar bacteremias, geralmente não virulentas, mas que podem levar a vinculação de uma possível resposta imune e a formação de nódulos tardios.

Reiterando a necessidade de uma anamnese bem dirigida fatores como a etnia, gênero e necessidades gerais são também de suma importância, sendo que características próprias de etnia e gênero podem demandar necessidades diferentes e nesse quesito, nem sempre o que se deseja pode ser feito.

Lembramos que o Consentimento Livre e Esclarecido é de suma importância, devido ao crescente aumento de complicações, principalmente as vasculares, onde o paciente deve ter todo o procedimento explicado detalhadamente quanto aos riscos e complicações que podem ocorrer, devendo o mesmo ser aprovado e assinado por ele15.

Os fatores relacionados aos produtos incluem serem biodegradáveis, reversíveis, biocompatíveis e conhecidos quanto sua concentração, onde essas características devem ser entendidas no contexto da profundidade ideal de injeção durante o procedimento, tal como o tempo de permanência do AH no tecido14.

Ainda segundo Heydenrych et al.14, fatores relacionados com o procedimento envolvem a documentação fotográfica, plano de tratamento, técnica asséptica e principalmente domínio da anatomia e da técnica a ser empregada. Sendo que uma sessão final é dedicada a algoritmos e protocolos para monitoramento e tratamento das complicações, como alergias e hipersensibilidades, eventos vasculares, infecções e nódulos de início tardio.

Para De Maio et al.11, o tratamento deve ser individualizado onde para evitar complicações é fundamental o profundo conhecimento da anatomia regional acompanhado de uma técnica de injeção precisa e cuidadosa. A velocidade de injeção deve ser lenta, suave e sem pressão sendo imperativo em todo tratamento. A aspiração, embora não seja uma garantia de localização extravascular, é prudente em muitas situações para garantir o adequado local de inserção da agulha. O uso de volume tido como ótimo é crítico para obter o efeito desejado do tratamento, pois nem sempre é o melhor, uma vez que a volumização pode deixar a estética indesejável e desencadear complicações, como a descrita por Yang et al.14, onde uma alopécia ocorreu, provavelmente pela quantidade de material injetado (6.5ml de AH em cada Têmpora), o que aumenta o risco de compressão e induz a isquemia do tecido.

A isquemia do tecido pode levar a necrose por isso La Padula et al.23 enfatizam que somente com diagnóstico precoce e tratamento rápido, dentro dos primeiros 2 dias, é possível evitar a necrose completa da pele. Por isso, acreditamos na colocação de um volume adequado para cada região (0,5-3ml por Têmpora)14, sendo cada caso individualizado e se necessário completar esse volume posteriormente. Corroborando com Heydenrych et al.15, esses autores indicam sempre técnica asséptica, sendo a pele livre de infecções bacterianas ou virais e processos de doenças inflamatórias. Portanto, o tratamento através da pele irritada ou inflamada deve ser evitado.

A agulha de injeção deve ser trocada regularmente para minimizar o risco de infecção e diminuir o desconforto causado por uma agulha “cega”. Embora a agulha de gauge menor possa carregar o risco de penetrar pequenos vasos inacessíveis às agulhas de gauge maior, a velocidade de injeção mais lenta com agulhas de menor calibre é essencial para evitar espalhamento do produto quando a agulha é colocada intravascularmente. Agulhas menores também tendem a causar poucas infecções e efeitos adversos locais. Em tratamento de áreas com variação anatômica ou risco elevado de complicações, pode ser aconselhado o uso de cânulas rombas, ao invés de agulhas11.

Para Wollina e Goldman24 tanto cânulas rombas como agulhas afiadas podem causar acidentes intravasculares e é necessário evitar pressão exagerada sobre o êmbolo da seringa e injeção muito rápida.

Pavicic et al.18 avaliaram a força requerida para penetrar a parede arterial, representada pela artéria temporal superficial e pela artéria facial, usando diferentes tamanhos de cânulas e agulhas. A força requerida para penetrar uma artéria diminuiu de forma estatisticamente significante com a diminuição do diâmetro de ambas, agulhas e cânulas. Quando comparadas os mesmos tamanhos de agulhas e cânulas (22 e 25 Gauge), cânulas requeriam significantemente mais força para penetrar a parede arterial do que as agulhas, porém quando comparadas cânulas e agulhas de mesmo calibre (27 Gauge) a mesma força foi requerida. Quando definimos a segurança de penetrar a parede arterial, baseados nos resultados do presente estudo, pudemos deduzir que cânulas de 22G são mais seguras que as de 25G e as de 25G mais seguras que as de 27G, porém refutando a crença geral de que todas as cânulas são seguras esse estudo demonstrou que é possível penetrar a artéria temporal superficial com uma cânula de 25G.

Tansatit el al.13 investigaram possíveis situações nas quais a cânula poderia injuriar uma artéria e permitir uma complicação vascular. A cânula deve deslizar no plano superficial subcutâneo ou no plano pré-periosteal ou na superfície da fáscia temporal profunda. O ângulo perpendicular entre a artéria e a cânula foi uma das situações essenciais para a injuria vascular, seguida da área de bifurcação arterial, portanto essas situações devem ser evitadas, acessando a punção longe da artéria principal da região de interesse.

Philipp-Dormston et al.4 descrevem que o tratamento para a reconstrução da perda de volume temporal pode ser alcançado pelo uso de preenchedores injetáveis dentro de dois diferentes planos: um superficial, dentro do plano subcutâneo, superficial para artéria temporal superficial e ramo motor do nervo facial, e outro profundo, no músculo temporal, em contato com o osso, profundo para o ramo motor do nervo facial e para a veia média zigomático-temporal (veia sentinela).

Para a região da têmpora, área de preenchimento selecionada para esta revisão, Philipp-Dormston et al.4, De Maio et al.11 e Müller et al.25 citam dois tipos de técnica de aplicação para esta região, uma superficial e outra profunda. Na injeção profunda, o material deve ser depositado supraperiostealmente e para isso é necessário ter precisão, que é melhor obtida com agulha, enquanto na superficial com cânula, seguindo os princípios de utilização de cânulas 22G, 23G ou 25G, com injeções anterógradas ou retroinjeção.

Estudos prévios têm descrito pontos de acesso, para volumizacão da região da Têmpora, com referências cutâneas, como a cauda de sobrancelha e a linha de cabelo temporal4, no entanto outros enfatizam a guia baseada em “one up, one over “, a qual se relaciona com a crista temporal e o rebordo orbital superior, que são referências ósseas, o que acreditamos ser mais seguro, pois a referência cutânea pode mudar com a idade (flacidez da pele e mudanças na linha do cabelo ou até a utilização de produtos cosméticos prévios, que podem alterar a posição da sobrancelha), desta forma uma referência em base óssea seria mais segura, por ser mais estável4.

Segundo Philipp-Dormston et al.4, De Maio et al.11, Kapoor et al.20 e Müller et al.25, a referência óssea segura “one up, one over” seria na junção da crista temporal ou a linha de fusão desta com o rebordo orbital, identificando a área de maior perda de volume. A posição da agulha deve ser 1cm superior lateralmente ao rebordo orbital e 1cm lateral à crista temporal. A agulha deve ser inserida perpendicularmente até tocar o osso suavemente, aspiração prévia deve ser feita e a injeção deve ser supraperiosteal, com velocidade de injeção muito vagarosa e em “bolus”.

Na técnica superficial é utilizado cânulas. O acesso deve ser feito na porção média do arco zigomático e a cânula deve deslizar na fáscia temporal superficial, com o orifício da cânula voltado para derme, com retroinjeções em leque na área temporal, que apresenta perda de volume.

Para Kapoor et al.20 é essencial conhecer os termos pinch, gliding plane, deep pinch ou pinch and pull para se entender o conceito de pinch anatomy. Esse conceito pode atuar como guia de injeção para o uso de preenchedores e evitar uma injeção inadvertida nos vasos sanguíneos, podendo com isso promover potencialmente um preenchimento mais seguro, preciso e efetivo na região da têmpora.

O uso de epinefrina na anestesia local antes de qualquer injeção subcutânea, vem sendo uma das ferramentas mais poderosas para evitar penetração acidental de artérias e veias, o que para Heydenrych et al.15 a adição de anestésicos locais as formulações de preenchedores é comum, mas podem camuflar sinais importantes para identificação de injeção intravascular, como a dor e a mudança de coloração da pele. Acreditamos que o anestésico local deve ser usado somente no local da injeção e em pequena quantidade, para não mascarar esses sinais importantes, uma vez que estando no plano correto, o paciente não deveria sentir dor.

Muito se fala sobre as artérias da região, mas pouco sobre a veia temporal média (VTM), sendo que ela exibe alta variabilidade de diâmetros entre 0,5 e 9,1mm em vários estudos19. Essa veia recebe muitas tributárias subfasciais da superfície do músculo temporal e na maioria do seu curso correm no compartimento de gordura, entre as camadas superficial e profunda da fáscia temporal profunda.

Segundo ainda Kapoor et al.19 devido ao grande calibre da VTM, no caso de injeção acidental do preenchedor intravenosamente na região temporal, o ventrículo direito pode bombear êmbolo de preenchedor com sangue para os ramos da artéria pulmonar causando embolia pulmonar não trombótica pós-procedimento e o paciente pode subsequentemente apresentar falha respiratória aguda, petéquias, alterações neurológicas, e até mesmo coma. Por isso, a região da fossa temporal, no mínimo 34mm, sobre o arco zigomático, não é um local seguro para injeção nessa região, devido à grande variabilidade da posição dessa veia, seu curso e seu calibre.

A pressão pré-tragal no ponto de confluência vascular tem sido sugerida como uma manobra preventiva e para evitar espalhamento do produto, mas não elimina o risco de complicações11.

A ocorrência de complicações oculares após injeção acidental na veia temporal média pode ser considerada como mínima, pois a presença de válvulas venosas funcionais pode ser um importante fator a prevenir o fluxo retrógrado de sangue da VTM para a circulação oftálmica.

Atualmente, nenhuma estratégia totalmente efetiva tem sido demonstrada para evitar ou tratar a cegueira decorrente da injeção intravascular de agentes preenchedores, porém para La Padula et al.23, a transiluminação, procedimento que envolve a criação de um trajeto de luz virtual sob a pele, onde a luz transmitida é absorvida pela deoxihemoglobina do sangue e dependendo do diâmetro dos vasos subcutâneos, estes são visualizados com um forte contraste nas profundidades de 5 a 6mm e com isso, a injeção com o preenchedor poderia ser colocada simultaneamente à utilização da transiluminação. A TL é uma técnica válida, pois ela revela estruturas venosas, que na maioria das vezes não são vistas a olho nu e por ser ela, uma técnica de custo acessível e fácil uso, acreditamos que ela possa ser facilmente integrada na prática clínica diária dos profissionais que rotineiramente injetam preenchedores, para minimizar o risco de complicações. Mesmo que as artérias sejam mais difíceis de localizar, na maioria dos casos identificando as veias permitiria manter uma distância segura para evitar as artérias, que geralmente estão localizadas mais profundamente e das quais elas são muitas vezes satélites.

Lee et al.21 mostraram que o procedimento com maior risco foi o aumento nasal, seguido do tratamento das rugas glabelares. Nesse estudo, não houve comprometimento visual por injeção na têmpora ou mento, e poucos casos envolvendo a região da fronte. Isto confronta com a opinião de Pavicic et al.18, pois para esses autores a face é altamente vascularizada, com uma grande quantidade de anastomoses entre as artérias localizadas, ambas sobre os lados ipsilateral e contralateral. Então, é plausível que preenchedores injetados acidentalmente dentro de um sistema arterial possa obter acesso à circulação oftálmica e causar sérios efeitos adversos; o que ocorreu, segundo Thanasarnaksorn et al.16, em um caso de preenchimento na região da têmpora, de um paciente do gênero feminino, que apresentou após preenchimento, com 0,4ml de AH em um ponto, sem sintomas e depois mais 0,1ml de AH nessa mesma região, visão borrada do campo visual esquerdo e incapacidade de elevar a pálpebra esquerda. Imediatamente nesse caso 600 U/ml x 7,5ml de hialuronidase foram injetadas na região da fronte e têmpora, sem evidências de melhora nos sintomas visuais. Foi então injetada na área da supratroclear e ao redor dela mais 600 U/ml x 1ml, o que trouxe alívio imediato dos sintomas visuais, mas com borramento residual da visão no campo central esquerdo. A paciente foi encaminhada ao oftalmologista e durante a transferência dela, massagem ocular foi sendo feita durante todo trajeto e ela foi respirando num saco plástico para aumentar o CO2, que causa subsequente vasodilatação. Tratamento com oxigênio hiperbárico por 90 min também foi realizado. Nesse caso, a paciente teve recuperação total da visão, o que vai contra a maioria dos trabalhos, nos quais a cegueira é permanente. Isso ocorre porque o período de ouro para reverter a oclusão da artéria retinal é de no máximo 90 minutos15,16,23.

Thanasarnaksorn et al.16 relataram que devido as anastomoses existentes, preenchimentos na região da têmpora podem levar ao comprometimento visual se ocorrer acidente intravascular com preenchedor, embora em uma incidência menor do que em áreas como dorso nasal e glabela e reforçam a necessidade de percepção precoce dos sinais e sintomas, e tratamento imediato.

Philipp-Dormston et al.4 confirmaram que a penetração intracraniana na região de têmpora, durante o preenchimento profundo, é uma complicação que pode ocorrer, devido a variações no formato, espessura e densidade da região do pterion, e reforçam que as medidas para evitar essa grave complicação é um profundo conhecimento da anatomia dessa região, bem como uma técnica de injeção gentil para tocar o periósteo, mas sem pressão direta no osso.

Embolia cerebral induzida por preenchimento (ECIP), foi descrita por Wang et al.26, onde 43 casos foram pesquisados em 35 artigos e destes 12 casos, o preenchedor foi o AH, os outros casos foram de preenchimento com gordura. Esses autores estabelecem que a glabela, a região da têmpora, a fronte e a área nasal são regiões bem estabelecidas como zonas de perigo, onde há numerosas conexões arteriais entre a carótida externa e a interna, bem como suas ligações com os ramos arteriais da artéria oftálmica. A maioria destes casos ocorreu na Ásia Oriental e esses autores chamam atenção para os casos de ECIP, que nos últimos 8 anos, aumentou para 27 casos, mais que 3.5 vezes o número de casos no período de 1993-2010 e justificam esse aumento, pelo número de clínicas ilegais, com profissionais não qualificados nessas regiões.

Embora este trabalho não seja focado no tipo das complicações existentes e como tratá-las, mas sim, em como evitá-las. Para Henderson et al.5, assim como para Thanasarnaksorn et al.16, o manejo das complicações é de extrema importância e a utilização do oxigênio hiperbárico tem indicação de utilização nas complicações relacionadas à isquemia de tecidos pelos seguintes mecanismos: oxigenação dos tecidos isquêmicos, redução do edema, amenização da lesão isquêmica, reperfusão da injúria, promoção de angiogênese e maturação do colágeno. Apesar de poucos casos similares de complicações com preenchedores tratados por oxigênio hiperbárico reportados na literatura, esses autores acreditam que todos os cursos sobre preenchedores, no quesito do manejo das complicações, deveria incluir essa terapia, a qual geralmente só é citada. Acreditamos que diante de complicações severas todos os recursos com evidência científica na literatura que possam trazer benefícios devem ser estudados, ensinados e aplicados quando necessário.

Zhao et al.10 avaliaram sistematicamente a distribuição e as variações dos ramos arteriais periorbitais. Três tipos de vasos sanguíneos foram encontrados derivando da artéria oftálmica, tipo A 65% originário do ramo troclear, na fossa orbitária, onde somente esse ramo origina a artéria supra troclear (AST), a artéria supra orbitária (ASO) e a artéria palpebral superior (APS) , na parte superior do rebordo orbitário medial (ROMS), tipo B 30%, caracterizado pela presença do ramo troclear e do ramo supra orbitário, na fossa orbital e o tipo C 5% caracterizado pelo desenvolvimento do ramo supra orbital, na fossa orbital. Na testa, a artéria oftálmica, originária da artéria carótida interna faz anastomoses com o ramo frontal da artéria temporal superficial, originária da artéria carótida externa, e com os ramos profundos e superficiais das artérias supratrochear e supraorbital.

Zhu et al.17 em estudo semelhante ao realizado por Zhao et al.10, mapearam as variações arteriais da face, encontraram que a artéria temporal superficial corre consistentemente ao longo da prega pré auricular próxima à pele e se ramifica, nos ramos parietal e frontal em todos os espécimes, então, frente a esta anatomia complexa, demonstradas nos estudos acima, justifica a preocupação em prevenir complicações leves e severas, nos procedimentos estéticos na região de têmpora.

Apesar de existirem complicações, como demonstramos nessa revisão da literatura, acreditamos que para evitá-las os profissionais devem seguir um protocolo rígido, respeitando e conhecendo profundamente a anatomia e a técnica utilizada, tornando estes procedimentos factíveis e seguros.

6 CONCLUSÃO

Dentro das limitações desse estudo, pudemos concluir que uma anamnese completa e bem dirigida, um profundo conhecimento da anatomia da região de têmpora, bem como das propriedades e indicações dos preenchedores, aliado ao domínio da técnica, são fatores que podem prevenir as complicações provenientes desses procedimentos.